domingo, 19 de fevereiro de 2017

Estudo PURE: novas evidências sobre alimentação e saúde

Semana passada, na tarde do dia 12 de fevereiro de 2017, o cardiologista Dr. Salim Yusuf, fez uma apresentação memorável em um simpósio de cardiologia em Davos, Suíça.

O Dr. Yusuf é o chefe de medicina cardiovascular na McMaster University, Canadá, e presidente da Federação Mundial de Cardiologia.

Ele é o investigador principal do maior e mais amplo estudo epidemiológico sobre as causas das doenças cardiovasculares - o PURE Study (Prospective Urban and Rural Epidemiological Study), que segue de forma prospectiva mais de 150 mil pessoas em 17 países de renda baixa, média e alta, e que está expandindo para ainda mais países e mais de 200 mil pessoas.

Com isso em mente, por favor reserve 20 minutos do seu tempo e assista à palestra do Dr. Yusuf (em inglês, por ora sem legendas):




  • Envie o vídeo para profissionais de saúde.
  • Se você é profissional da saúde, mande para seus colegas.


P.S.: Sim, é um estudo epidemiológico, e não um ensaio clínico randomizado. Sim, isso significa que possui todas as limitações dos estudos não randomizados. Mas vamos relembrar um ponto importante, sobre o qual já escrevi no passado:

"Quando uma coisa efetivamente CAUSA a outra, obrigatoriamente haverá também uma associação entre elas. Ou seja, a associação não implica necessariamente que haja relação de causa e efeito, mas a relação de causa e efeito, quando de fato existe, evidentemente engendra a existência de uma associação.
Corolário lógico? A ausência de associação entre variáveis, mesmo em estudo observacional, sugere fortemente a inexistência de uma relação de causa e efeito entre elas.
Entenda: correlação não implica necessariamente causalidade, mas causalidade implica necessariamente correlação. Assim, a AUSÊNCIA de correlação efetivamente REFUTA a existência de causalidade.
Em bom português: não há como gordura ser uma CAUSA de doença cardiovascular e, ao mesmo tempo, não estar associada com doença cardiovascular em dezenas de estudos epidemiológicos."

Assim, o fato de o estudo PURE indicar uma importante associação positiva entre o consumo de carboidratos e doenças cardiovasculares bem como uma associação inversa entre o consumo de gorduras e doenças cardiovasculares não implica necessariamente que carboidratos causem doença cardíaca ou que gordura proteja contra doença cardíaca. CONTUDO, se gordura FOSSE a causa das doenças cardiovasculares, não poderia ao mesmo tempo estar INVERSAMENTE associada às mesmas. Se FOSSE saudável consumir 60% de carboidratos, se isso fosse PROTETOR contra doença cardíaca, não seria possível que o consumo de carboidratos estivesse associado a AUMENTO do risco na coorte.

Em 2017, você pode alegar que não gosta da abordagem low carb; que acha restritiva; que acha que não é sustentável. Essas são questões de opinião, e se prestam a debates bizantinos. Eu discordo, mas eu entendo. Mas, em 2017, alegar que não é eficaz (contra dezenas de ensaios clínicos randomizados) ou que não deveria ser feita em virtude do fato de reduzir os carboidratos e aumentar, proporcionalmente, as gorduras dietéticas é, oficialmente, irracional.

quarta-feira, 15 de fevereiro de 2017

Ainda sobre arroz e diabetes

Há poucas semanas, escrevi aqui sobre o lamentável fato de que um hospital universitário de Porto Alegre tenha permitido que uma entidade que representa a cadeia produtiva do arroz fizesse campanha dentro da instituição afirmando que o arroz (glicose) poderia auxiliar no tratamento do diabetes (intolerância à glicose).

Tomei conhecimento de que a entidade publicou uma resposta em seu site. O texto contém os seguintes trechos relevantes:

"A partir de citações recentemente divulgadas em redes sociais que apontam o arroz como alimento não adequado a diabéticos, viemos por meio deste apresentar, com base em estudos e artigos científicos, que este cereal possui moderado índice glicêmico entre outras qualidades e sempre que consumido em quantidades orientadas não agrava a condição do diabético. "
Vejamos:
  • O texto não elenca NENHUM estudo científico.
  • O índice glicêmico do arroz é elevadíssimo. O arroz branco tem índice glicêmico próximo de 100. Você pode conferir aqui: http://www.glycemicindex.com/
  • Além disso, a CARGA glicêmica do arroz é alta, mesmo quando suas versões integrais têm índice glicêmico um pouco menor --> continua sendo glicose.
  • A última parte do parágrafo deve ser repetida: "sempre que consumido em quantidades orientadas não agrava a condição do diabético." --> mas VEJA: a campanha NÃO dizia isso! A campanha dizia "Arroz é saúde: auxilia no tratamento do diabetes". Não conheço nenhum ensaio clínico randomizado que tenha demonstrado que o ACRÉSCIMO de arroz à dieta de um diabético MELHORE os desfechos. Dizer que pequenas quantidades de glicose (arroz) NÃO AGRAVAM a condição do diabético é MUITO diferente de dizer que alimentar-se com glicose quase pura AUXILIA no tratamento do diabetes. A campanha está ERRADA, e o correto seria simplesmente admitir isso.

Mais um trecho:
"A ingestão dietética de carboidratos para pessoas com diabetes segue recomendações semelhantes às definidas para a população em geral, respeitando concentrações entre 45 e 60% do requerimento energético. Embora o carboidrato seja um importante preditor da glicemia pós-prandial, os alimentos que contêm esse nutriente são também fontes importantes de energia, fibra, vitaminas e minerais, contribuindo ainda com a palatabilidade da dieta."
Vejamos

  •  "Embora o carboidrato seja um importante preditor da glicemia pós-prandial, os alimentos que contêm esse nutriente são também fontes importantes de energia, fibra, vitaminas e minerais". Vamos traduzir: --> Embora a pessoa com diabetes seja diagnosticada justamente pelo fato de que, ao consumir alimentos como arroz, sua glicemia passa de 200 em duas horas, as pessoas com diabetes deveriam comer arroz? Por quê? Porque arroz é fonte de energia (peixe, frango e ovos também são, mas não alteram a glicemia); porque é fonte de fibra (couve e espinafre também, mas não aumentam a glicemia); porque é fonte de vitaminas (vegetais de baixo amido também, mas não aumentam a glicemia). E nem vamos entrar na questão da POBREZA nutricional do arroz (péssima fonte de qualquer coisa que não seja amido)
  • "contribuindo ainda com a palatabilidade da dieta". --> Vejamos: arroz é amido. Amido é glicose. Glicose na dieta deve ser evitado por pessoas com intolerância à glicose (que é sinônimo de diabetes, quando tal intolerância é mais grave); de que forma afirmar que o gosto é bom justificaria seu uso nessa situação? Se sim, porque não açúcar? 
  • Enfim, se o arroz (e coisas nutricionalmente semelhantes, como batata, polenta, mingau de aveia, pão ou açúcar mascavo) fossem as únicas fontes disponíveis de energia, fibra, vitaminas ou minerais, a solução seria medicar o diabético para que ele tolerasse um pouco melhor o excesso de glicose que o adoece, e torcer para que as amputações, cegueira e infartos demorassem um pouco mais a chegar. Mas não são. Há muitos alimentos muito mais ricos em "energia, fibra, vitaminas e minerais", e que não são compostos fundamentalmente de glicose.
  • Finalmente, vamos à seguinte afirmação: "A ingestão dietética de carboidratos para pessoas com diabetes segue recomendações semelhantes às definidas para a população em geral, respeitando concentrações entre 45 e 60% do requerimento energético". O fato de que, efetivamente, as diretrizes vigentes afirmam isso é embaraçoso e, de fato, não é um motivo para recomendar arroz para diabéticos, e sim para questionar veementemente as diretrizes. Primeiramente, vamos deixar claro que as diretrizes não recomendam consumir alimentos de alto índice glicêmico (como o arroz) para AUXILIAR no tratamento do diabetes. Elas partem de premissas errôneas (de que as pessoas precisariam consumir uma quantidade maior de carboidratos do que realmente precisam) e tentam então LIMITAR O DANO causado por estes carboidratos (usando suas versões de menor índice glicêmico, por exemplo, e estimulando o exercício físico). No entanto, este blog se pauta por evidência, ou seja, pelos ESTUDOS, que mostram que restrições maiores de carboidratos produzem melhores desfechos. Para uma revisão que pode lhe levar aos estudos em questão, clique aqui.
Mas aqui, vou reproduzir um artigo publicado no site da clínica Joslin em 2015. A Joslin é maior centro mundial para a pesquisa e tratamento da diabetes, em Boston, Massachusetts, uma instituição afiliada à Universidade de Harvard. O texto original pode ser lido aqui.

Revolução na Nutrição: O Fim da Era de Alto Carboidrato para a Prevenção e Manejo do Diabetes Tipo 2.

"Em 1977, o Comitê Especial de Nutrição e Necessidades Humanas do Senado dos EUA recomendou que as pessoas aumentassem seu consumo de carboidratos para 55 a 60% de suas calorias, reduzindo ao mesmo tempo o consumo de gordura de 40 para 30% das calorias totais. O objetivo destas recomendações era reduzir os crescentes gastos com saúde e maximizar a qualidade de vida dos americanos, como explicou o senador George McGovern, o presidente daquela comissão.

A suposta redução de custos seria o resultado de uma possível redução na incidência de doença cardíaca, câncer e derrames, assim como de outras doenças letais. A despeito de controvérsias sobre fato de que tais recomendações eram baseadas em evidências científicas fracas, o Departamento Americano de Agricultura (USDA) criou em 1980 uma pirâmide alimentar para representar o que seria o número ótimo de porções a ser consumido a cada dia, de cada um dos grupos alimentares básicos. Os carboidratos foram colocados na base da pirâmide (perfazendo a maior porção da ingestão calórica - 6 a 11 porções por dia), e as gorduras foram relegadas ao ápice da pirâmide, a fim de mostrar que deveriam ser consumidas em pouca quantidade.


O que foi descrito corretamente como um "experimento nutricional em âmbito nacional"contribuiu, como agora sabemos, para aumentar a prevalência da obesidade. E, contrariamente aos principais objetivos das recomendações, a prevalências do diabetes tipo 2 e de doenças cardiovasculares também aumentou significativamente.

Por que isso aconteceu? Fisiologicamente, um aumento no consumo de carboidratos resulta em um aumento da resposta da INSULINA aos carboidratos e, devido à ação promotora do armazenamento de gordura deste hormônio, promove a obesidade. E, como já foi demonstrado, este acúmulo de gordura abdominal ("gordura visceral") está associado com inflamação crônica, que é diretamente ligada à diabetes tipo 2 e ataques cardíacos.

"um aumento no consumo de carboidratos resulta em um aumento da resposta da INSULINA aos carboidratos e, devido à ação promotora do armazenamento de gordura deste hormônio, promove a obesidade. E, como já foi demonstrado, este acúmulo de gordura abdominal ("gordura visceral") está associado com inflamação crônica, que é diretamente ligada à diabetes tipo 2 e ataques cardíacos."

O problema é igualmente ruim para aquelas pessoas que já são portadoras de diabetes tipo 2. Hoje nós sabemos que aumentar a quantidade de carboidratos na dieta de um diabético aumenta a chamada toxicidade da glicose (ou "glicotoxicidade") e, consequentemente, aumenta a resistência à insulina, os triglicerídeos e reduz o benéfico HDL.


"Hoje nós sabemos que aumentar a quantidade de carboidratos na dieta de um diabético aumenta a chamada toxicidade da glicose (ou "glicotoxicidade") e, consequentemente, aumenta a resistência à insulina, os triglicerídeos e reduz o benéfico HDL."

No início do século 20 (portanto muito antes das recomendações do USDA representados na pirâmide alimentar), aquilo que hoje conhecemos como diabetes tipo 2 era predominantemente definido como uma doença de intolerância os carboidratos, e era tratado fundamentalmente através da redução dos carboidratos. A restrição dos carboidratos era uma forma particularmente bem sucedida de tratar o diabetes antes da descoberta da insulinaOs Drs. Elliot P. Joslin e Frederick Allen, os pais da ciência do diabetes, tratavam com sucesso seus pacientes diagnosticados com "diabetes gorda" (mais tarde conhecida como diabetes tipo 2) com uma dieta de muito baixo carboidrato ("very low carb diet"). Hoje, a dieta de Joslin seria considerada excêntrica, como se pode ver pela reação da comunidade médica à Dieta Atkins, que nada mais é do que a sua reencarnação.

"Hoje, a dieta de Joslin seria considerada excêntrica, como se pode ver pela reação da comunidade médica à Dieta Atkins, que nada mais é do que a sua reencarnação."

Tal redução extrema dos carboidratos, embora fosse altamente bem sucedida em tratar o diabetes tipo 2 antes da descoberta da insulina, era associada a alguns efeitos colaterais desconfortáveis, tais como constipação, dor de cabeça, mau hálito e cãibras. Mas, embora a recomendação quanto à quantidade de carboidratos tivesse sido um pouco afrouxada após a descoberta da insulina em 1922, tal recomendação nunca excedeu 40% das calorias, uma quantidade que já demonstrava reduções na glicemia e nos triglicerídeos. Assim, foi um grande absurdo o fato de que, quando as recomendações do USDA foram publicadas, várias sociedades médicas passaram a recomendar um aumento dos carboidratos e uma redução do consumo de gordura para os pacientes com diabetes.

"(...) foi um grande absurdo o fato de que, quando as recomendações do USDA foram publicadas, várias sociedades médicas passaram a recomendar um aumento dos carboidratos e uma redução do consumo de gordura para os pacientes com diabetes."

Desde 2003, muitos ensaios clínicos confirmaram que reduzir os carboidratos é superior à reduzir as gorduras, tanto na redução do peso, quanto em melhorar o controle da glicose. Também foi demonstrado que reduzir os carboidratos em pacientes com diabetes tipo 2 melhora a sensibilidade dos mesmos à sua própria insulina, reduz a gordura abdominal, os triglicerídeos, e aumenta o HDL (colesterol "bom").

"Desde 2003, muitos ensaios clínicos confirmaram que reduzir os carboidratos é superior à reduzir as gorduras, tanto na redução do peso, quanto em melhorar o controle da glicose. Também foi demonstrado que reduzir os carboidratos em pacientes com diabetes tipo 2 melhora a sensibilidade dos mesmos à sua própria insulina, reduz a gordura abdominal, os triglicerídeos, e aumenta o HDL (colesterol "bom")."

Recentemente uma análise de vários estudos (metanálise) mostrou que reduzir a carga glicêmica (quantidade de glicose) e o índice glicêmico (o efeito de um determinado alimento na glicemia) estava associado com uma redução no risco de desenvolver diabetes tipo 2. Após a redução do peso, manter uma dieta com redução de alimentos de alto índice glicêmico e com mais proteína demonstrou ser uma estratégia superior em manter a perda de peso já atingida, por um tempo maior do que qualquer outra composição de dieta.
(...) 
Recentemente, a maior parte das sociedades médicas afastou-se das recomendações de alto consumo de carboidratos e passaram a recomendar a individualização das necessidades nutricionais. Na Clínica Joslin nós temos prova de que esta é uma decisão acertada. Desde 2005 nós temos seguido a diretrizes Joslin para manejo do peso (N.T.: redução de carboidratos). Os 44 grupos de pacientes com diabetes tipo 2 que passaram pelo programa e seguiram as diretrizes Joslin perderam um total de 5 mil quilos, melhoram seu controle do diabetes e cortaram significativamente sua necessidade de medicamentos.

"Recentemente, a maior parte das sociedades médicas afastou-se das recomendações de alto consumo de carboidratos (...)"

Infelizmente, muitos profissionais de saúde e nutricionistas em todo o país ainda recomendam uma dieta de alto carboidrato para pacientes com diabetes, uma recomendação que pode prejudicá-los e contribuir para o aumento de sua obesidade e piora do controle de seu diabetes, consequentemente aumentando sua chance de vir a desenvolver complicações da doença no futuro.

"Infelizmente, muitos profissionais de saúde e nutricionistas em todo o país ainda recomendam uma dieta de alto carboidrato para pacientes com diabetes, uma recomendação que pode prejudicá-los e contribuir para o aumento de sua obesidade e piora do controle de seu diabetes, consequentemente aumentando sua chance de vir a desenvolver complicações da doença no futuro."

Agora está CLARO que um GRANDE ERRO foi cometido nos anos 1970 quando se recomendou um aumento dos carboidratos para mais de 40% das calorias totais. Este período precisa terminar, se nós realmente queremos reduzir a epidemia de obesidade e de diabetes tipo 2."

References:

1- U. S. Government Printing Office: Stock No. 052-070-03913-2/catalog No. Y 4.N95:D 63/3 accessed at http://zerodisease.com/archive/Dietary_Goals_For_The_United_States.pdf

2- U.S. Department of Agriculture and U.S. Department of Health and Human Services. Nutrition and Your Health: Dietary Guidelines for Americans. Home and Garden Bulletin No. 232, 1980.

3- Flegal KM1, Carroll MD, Kuczmarski RJ, Johnson CL. Overweight and obesity in the United States: prevalence and trends, 1960-1994. Int J Obes Relat Metab Disord. 1998;22(1):39-47.

4- Hedley AA1, Ogden CL, Johnson CL, Carroll MD, Curtin LR, Flegal KM Prevalence of overweight and obesity among US children, adolescents, and adults, 1999-2002. JAMA. 2004;291(23):2847-50.

5- Flegal KM1, Carroll MD, Kit BK, Ogden CL. Prevalence of obesity and trends in the distribution of body mass index among US adults, 1999-2010. JAMA. 2012;307(5):491-7.

6- Aldhahi W, Hamdy O. Adipokines, inflammation, and the endothelium in diabetes. Curr Diab Rep. 2003;3(4):293-8.

7- Osler W & McCrae T, The Principles and Practice of Medicine, 1923; Westman EC, Perspect Biol Med, 2006

8- Yancy WS Jr1, Olsen MK, Guyton JR, Bakst RP, Westman EC. A low-carbohydrate, ketogenic diet versus a low-fat diet to treat obesity and hyperlipidemia: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 2004;140(10):769-77.

9- Gannon MC1, Nuttall FQ, Saeed A, Jordan K, Hoover H. An increase in dietary protein improves the blood glucose response in persons with type 2 diabetes. Am J Clin Nutr. 2003;78(4):734-41.

10- Foster GD, Wyatt HR, Hill JO, McGuckin BG, Brill C, Mohammed BS, Szapary PO, Rader DJ, Edman JS, Klein S. A randomized trial of a low-carbohydrate diet for obesity.

N Engl J Med. 2003;348(21):2082-90.

11- Stern L, Iqbal N, Seshadri P, Chicano KL, Daily DA, McGrory J, Williams M, Gracely EJ, Samaha FF. The effects of low-carbohydrate versus conventional weight loss diets in severely obese adults: one-year follow-up of a randomized trial. Ann Intern Med. 2004;140(10):778-85.

12- Gardner CD, Kiazand A, Alhassan S, Kim S, Stafford RS, Balise RR, Kraemer HC, King AC. Comparison of the Atkins, Zone, Ornish, and LEARN diets for change in weight and related risk factors among overweight premenopausal women: the A TO Z Weight Loss Study: a randomized trial. JAMA. 2007;297(9):969-77.

13- Miyashita Y1, Koide N, Ohtsuka M, Ozaki H, Itoh Y, Oyama T, Uetake T, Ariga K, Shirai K. Beneficial effect of low carbohydrate in low calorie diets on visceral fat reduction in type 2 diabetic patients with obesity. Diabetes Res Clin Pract. 2004;65(3):235-41.

14- Larsen TM1, Dalskov SM, van Baak M, Jebb SA, Papadaki A, Pfeiffer AF, Martinez JA, Handjieva-Darlenska T, Kunešová M, Pihlsgård M, Stender S, Holst C, Saris WH, Astrup A; Diet, Obesity, and Genes (Diogenes) Project. Diets with high or low protein content and glycemic index for weight-loss maintenance. N Engl J Med. 2010;363(22):2102-13. doi: 10.1056/NEJMoa1007137.

15- Ludwig DS. Clinical update: the low-glycaemic-index diet.Lancet. 2007;369(9565):890-2.




domingo, 12 de fevereiro de 2017

AHA 1995: comam mais açúcar para comer menos gordura

Recentemente, conversando com colegas médicos, surgiu por parte dos mesmos a ideia de que as pessoas passaram a consumir muito açúcar e carboidratos refinados por força de uma má interpretação das diretrizes nutricionais. Ou seja, embora meus colegas também achassem que a ênfase em reduzir a gordura na dieta fora equivocada, afirmavam que "nunca se disse que as pessoas deveriam consumir açúcar e farinha refinada" no seu lugar. Será mesmo?

O problema é que a memória nos trai. Embora o passado molde muito das nossas atitudes presentes, nossas lembranças são editadas pelo cérebro à luz do que hoje sabemos, e determinadas coisas parecem jamais ter acontecido. Felizmente, em tempos de internet, as fontes primárias podem ser garimpadas. Esta pérola foi tuitada pela jornalista australiana Maryanne Demasi:



O documento da Associação Americana de Cardiologia, de 1995, é intitulado "Um plano alimentar para americanos saudáveis".

Ali, se lê:

"Para controlar a quantidade e o tipo de gordura, gorduras saturadas e colesterol da dieta, você deve comer:"


  • Frutas e SUCOS DE FRUTA
  • Vegetais crus e MOLHOS LOW FAT (ou seja, high carb)
  • BISCOITOS LOW FAT (muito açúcar e farinha)
  • BISCOITOS SALGADOS LOW FAT (muita farinha)
  • PIPOCA SEM MANTEIGA E SEM SAL
  • PRETZELS SEM SAL
  • BALAS DURAS, BALAS DE GOMA
  • AÇÚCAR, XAROPE, MEL, GELEIA, GELATINA, DOCES DO TIPO GOIABADA / MARMELADA
E, para beber, a primeira escolha é:
  • SUCOS DE FRUTAS
  • Outra opções: REFRIGERANTES.

Sim, é chocante. E não faz tanto tempo assim. Eu já era formado há 2 anos quando essa cartilha circulou em 1995. Toda essa geração de médicos teve como ÚNICA formação nutricional este tipo de informação. Depois, foram estudar suas respectivas especialidades, e continuaram propagando permutações dessa cartilha, pois foi o que aprenderam. 

Foi justamente a esse propósito que o Dr. David Ludwig publicou, ano passado, editorial na revista científica JAMA, cuja íntegra pode ser vista aqui.

Naquele editorial, o Dr Ludwig diz:
  • Pesquisas recentes sugerem que o foco na redução da gordura dietética contribuiu diretamente para o fardo crescente de doenças crônicas.
  • De particular importância, os principais estudos de dieta com baixo teor de gordura, como os ensaios clínicos randomizados Women's Health Initiative e Look Ahead, não conseguiram reduzir o risco de doença cardíaca, apesar do uso de intervenções de baixa intensidade no grupo controle. Em contraste, o estudo PREDIMED foi encerrado precocemente quando a incidência de doença cardiovascular diminuiu mais rapidamente do que o esperado nos grupos de dieta com maior teor de gordura em comparação com o grupo controle com baixo teor de gordura (low fat).
  • Estudos preliminares sugerem que a redução da secreção de insulina em dietas com baixo índice de carboidratos e baixo índice glicêmico pode atenuar [a fome e a redução do metabolismo característicos das dietas de restrição calórica simples], facilitando a manutenção da perda de peso a longo prazo e reduzindo as doenças associadas à hiperinsulinemia (modelo carboidratos-insulina).
  • O foco na substituição da gordura dietética por carboidratos não atingiu os objetivos de saúde pública pretendidos e, sem dúvida, causou danos, mas esses resultados adversos não foram claramente e consistentemente reconhecidos [pela comunidade médica e acadêmica]. Consequentemente, muitas pessoas nos Estados Unidos ainda evitam ativamente comer gordura. De fato, a política nacional de nutrição continua promovendo a redução de gordura nas escolas (por exemplo, proibindo o leite integral e permitindo o leite achocolate desnatado adoçado com açúcar), nos programas governamentais de aquisição de alimentos e na linha de "gordura total" na tabela nutricional dos alimentos. De acordo com um relatório recente sobre a indústria do açúcar, os efeitos cardiovasculares adversos do açúcar adicionado permanecem amplamente sub-reconhecidos por causa de um programa de pesquisa patrocinado pela indústria nos anos 1960 e 1970 "que lançou com êxito dúvidas sobre os perigos da sacarose, promovendo gordura como culpado dietético na cardiopatia coronariana".
  • Alguns especialistas sustentam que há muito tempo já existe consenso sobre os componentes de uma dieta saudável; que a recomendação de dieta de baixo teor de gordura sempre pretendeu aumentar o consumo de vegetais, frutas e grãos inteiros ao invés de carboidratos processados; e que a responsabilidade por quaisquer resultados adversos deve recair sobre a indústria alimentícia, por comercializar alimentos insalubres, com baixo teor de gordura, processados; e sobre o público por sucumbir a este marketing. Mas esses argumentos desconsideram as convocações no sentido de aumentar o consumo de todos os carboidratos, independentemente da qualidade (incluindo o açúcar), explicitamente por causa de sua menor densidade energética do que a gordura; a ênfase da pirâmide alimentar em pão, cereais e outros produtos transformados de grãos; a chamada do governo para que a industria desenvolvesse milhares de novos alimentos processados ​​de gordura reduzida; e esquemas de marketing envolvendo a indústria, sociedades nutricionais e funcionários governamentais que promovem produtos alimentícios de baixo teor de gordura de qualidade extremamente baixa.
O trecho mais importante deste editorial é o seguinte: "Alguns especialistas sustentam (...) que a recomendação de dieta low fat sempre pretendeu aumentar o consumo de vegetais, frutas e grãos inteiros ao invés de carboidratos processados; e que a responsabilidade por quaisquer resultados aversos deve recair sobre a indústria alimentícia (...) e sobre o público, por sucumbir a este marketing. Mas esses argumentos desconsideram as convocações no sentido de aumentar o consumo de todos os carboidratos, independentemente da qualidade (incluindo o açúcar), (...) a ênfase da pirâmide em pão, cereais e outros produtos transformados de grãos; a chamada do governo para que a industria desenvolvesse milhares de novos alimentos processados ​​de gordura reduzida; e esquemas de marketing envolvendo a indústria, sociedades nutricionais e funcionários governamentais que promovem produtos alimentícios de baixo teor de gordura de qualidade extremamente baixa."

Se alguém tinha dúvida de que isso realmente aconteceu, reveja o panfleto da AHA, no início dessa postagem.

A culpa não é das pessoas; elas apenas seguiram as diretrizes.

Leituras adicionais para essa postagem:

domingo, 29 de janeiro de 2017

Arroz para diabetes?

Cerca de 10 dias atrás, uma colega endocrinologista enviou-me, pelo WhatsApp, uma foto:



Ela estava exasperada. Eu, nem tanto, pois a ganância há muito já recrutou a ignorância a seu favor. Mas então eu li o resto da mensagem: a foto estava sendo enviada, ao vivo, da mesa do refeitório de um grande hospital universitário de Porto Alegre. Como é possível?

Veja, a placa em questão não esconde em nenhum momento que trata-se de peça publicitária. Está ali, em baixo, o logotipo de um Instituto cuja função é promover a produção e o comércio do arroz. Mas que um hospital universitário permita isso em seu refeitório, é outra história. Isso confere um aparente verniz de verdade sobre a afirmação "arroz: auxilia no tratamento da diabetes".

Já escrevi sobre diabetes em outra postagem. Vamos nos focar especificamente na questão arroz e diabetes.

Qual a composição do arroz?

Arroz é uma das formas mais puras de amido disponível na alimentação humana. Não difere muito nem mesmo da farinha de trigo refinada (mas nem mesmo a farinha branca de trigo contém tanta glicose):
Dados para arroz branco, cozido


Como se vê, é praticamente PURO amido, com uma quantidade homeopática de outras coisas.

E o que é amido?

Amido é glicose, na forma de um polímero. Quando várias moléculas de glicose são unidas umas às outras (por um tipo de ligação covalente chamada de ligação glicosídica), a isto chama-se AMIDO. Sob pena de ser repetitivo: AMIDO é GLICOSE em sua forma PURA.

Isso é glicose: 

Isto é amido:

Para quem não gosta de química: faça de conta que cada tijolo de Lego na foto abaixo é uma molécula de glicose:

Então, a foto abaixo (um "polímero" de Legos) seria o amido:

Eu imagino que não escape à percepção da maioria das pessoas que esta pequena estrutura feita de vários tijolinhos de Lego pode, fácil e rapidamente, ser transformada em tijolinhos individuais de lego. Do ponto de vista fisiológico, não há diferença entre consumir glicose pura ou amido. Amido É GLICOSE PURA! A única diferença é de natureza gustativa e culinária, não fisiológica!! Os tijolinhos de lego não se transformam em outra coisa quando são ligados uns aos outros. Quando a estrutura é desmontada (o que, no nosso corpo, chama-se digestão), os tijolinhos voltam a ser tijolinhos individuais, indistinguíveis daqueles que nunca fizeram parte de um amido antes. 

Como se diagnostica o diabetes?
1) glicemia de jejum > 126 mg/dl (jejum de 8 horas)
2) glicemia casual (colhida em qualquer horário do dia, independente da última refeição realizada (> 200 mg/dl em paciente com sintomas característicos de diabetes.
3) glicemia > 200 mg/dl duas horas após sobrecarga oral de 75 gramas de glicose.

Vamos nos focar no item 3. Se dermos 75 de glicose para uma pessoa, e sua glicemia estiver acima de 200 após 2 horas (este exame chama-se curva glicêmica ou teste de tolerância oral à glicose), isto caracteriza diabetes. Então, qual seria uma forma de dar 75 gramas de glicose para uma pessoa, na forma de comida?
Que tal 300g de arroz? Não apenas arroz é praticamente amido puro, mas seu índice glicêmico é elevadíssimo. A glicemia de uma pessoa elevar-se-ia mais e mais rapidamente com 75 de glicose na forma de arroz (ou seja, 300g de arroz cozido, visto que a maior parte do mesmo é água) do que com 75 de açúcar puro, retirado do açucareiro.

Então, vamos ver se conseguimos entender:

  1. Existe uma doença chamada diabetes, caracterizada por níveis extremos de intolerância à glicose;
  2. Isto pode ser verificado em um exame chamado de Teste de Tolerância Oral à Glicose;
  3. Neste teste, uma pessoa que consumir 75g de glicose pura (equivalente a 300g de arroz preparado) será considerada diabética se a glicemia de 2h for superior a 200, pois o que define a doença é a capacidade prejudicada de tolerar tais doses de glicose;
  4. Aliás, se a glicemia após 2h ficar entre 140 e 200, é feito o diagnóstico intolerância à glicose.
Certo. Então, vamos supor que uma pessoa seja diagnosticada com diabetes após obter valores de glicemia superiores a 200 duas horas após consumir a quantidade de glicose pura presente em um prato de arroz. De que forma comer arroz auxiliaria no tratamento deste paciente? DE QUE FORMA? Não é o MESMO arroz que desencadeou uma elevação de tal monta da glicemia que levou ao seu diagnóstico? Como isso pode ser terapêutico?

Isso é absolutamente bizarro e acintoso. Poderia ser enquadrado no mesmo naipe das seguintes afirmações:

  • Leite: auxilia no tratamento da intolerância à lactose;
  • Cigarro: auxilia no tratamento da doença pulmonar obstrutiva crônica;
  • Montanha russa: auxilia no tratamento da labirintite;
  • Camarão: auxilia no tratamento da alergia ao camarão;
  • Bebidas destiladas: auxiliam no tratamento da cirrose;
  • Glúten: auxilia no tratamento da doença celíaca
Vejamos um exemplo: existe um teste para asma no qual o paciente é nebulizado com uma medicação chamada metacolina, que induz um ataque de asma em pessoas suscetíveis. Então, o consumo de arroz por um diabético faria tanto sentido quanto utilizar metacolina no tratamento de um paciente com asma, cujo diagnóstico foi feito porque a metacolina desencadeou uma crise de asma. Percebem??

Para deixar ainda mais claro: como algo que se usa para fazer o diagnóstico de uma doença, justamente por causa uma resposta aberrante no corpo da pessoa doente, poderia ser apregoado para "auxiliar no tratamento" justamente da doença que se carateriza por sua intolerância? Percebem?? É tautológico, é auto-evidente, não precisa ser um Einstein para perceber isso.

Desculpe-me, mas há coisas que não precisam de um ensaio clínico randomizado. Basta pensar.

Dito isso, qual ensaio clínico randomizado já mostrou que arroz possa auxiliar no tratamento da diabetes? Nenhum que eu saiba. E quais já mostraram que a restrição de carboidratos auxilia no tratamento do diabetes? Vários! Sugiro a leitura deste artigo de revisão.

Veja bem: mesmo os profissionais que não adotam a estratégia low carb para o manejo dos pacientes diabéticos, compreendem que alguns alimentos ricos em carboidratos são melhores do que outros. Sim, uma cenoura contém carboidratos, mas é uma fonte incrível de nutrientes, além ter carga glicêmica baixa. Sim, o feijão contém carboidratos, mas contém proteína, fibras, nutrientes e tem baixo índice glicêmico. Mas ninguém indica especificamente o arroz. O arroz é extremamente pobre em nutrientes, algumas variedades têm índice glicêmico próximo de 100. O máximo que você ouvirá de um profissional de saúde que não adota a estratégia low carb é que "modere" a quantidade de arroz e de outras fontes concentradas de amido como pão e batata, por exemplo, dando preferência para vegetais de menor índice e carga glicêmica.
Não consigo conceber que alguém que tenha passado pelos bancos de uma universidade possa, de fato, recomendar que um diabético consuma MAIS arroz (isto é, mais glicose pura), pois isso iria auxiliar no tratamento da doença (que se define por intolerância à glicose).

***

De quem patrocina esta campanha, obviamente eu espero que promova seu produto. Mas mesmo isso tem limite.

De uma montadora de automóveis, por exemplo, eu espero todo o tipo de argumentos no sentido de aumentar a venda de carros. Comprem mais carros porque:
  • Cheirinho de carro novo é irresistível;
  • Os novos modelos têm design mais bonito;
  • Tem melhor desempenho, com economia;
  • Você vai poder passear em belas paisagens
  • Você não precisará mais depender do ônibus ou do trem
Enfim, os alegados motivos são muitos e variados. Mas nem mesmo uma montadora faria uma campanha com o seguinte conteúdo:
  • Comprem mais carros, pois isso reduz a poluição das nossas cidades;
  • Comprem mais carros, pois isso contribui para a redução dos acidentes nas estradas.
  • Comprem mais carros, pois isso reduzirá os congestionamentos.
Dizer que "arroz auxilia no tratamento da diabetes" é uma dessas coisas que não se espera nem mesmo de uma entidade dedicada a vender arroz.

Mas, infelizmente, não me espanta. O que me espanta é que essa campanha foi realizada dentro de um hospital universitário de Porto Alegre. Como é possível? Como isso foi sequer permitido? O equivalente nutricional de "cigarro ajuda no tratamento das doenças pulmonares" foi colocado sobre as mesas do refeitório de uma instituição séria, com a permissão da mesma. Como pode?? Só vejo duas possibilidades, e AMBAS me assustam. A primeira é a de que o interesse financeiro tenha silenciado os escrúpulos. Eu não consigo acreditar nisso. Então, fico com a segunda: o estado lamentável do conhecimento nutricional é tal que não permite às pessoas a compreensão de que a afirmação contida na placa é tão acintosa como se ali estivesse escrito "açúcar é saúde: auxilia no tratamento da diabetes". Do ponto de visto glicêmico, a diferença é que o arroz aumenta mais a glicemia do que o açúcar, visto que esse último contem 50% de frutose (que causa ainda mais danos, por mecanismos distintos). Se quisermos uma comparação exata, com o mesmo efeito metabólico, poderíamos por exemplo recomendar Karo (xarope de glicose de milho) para os diabéticos:
"É saúde! auxilia no tratamento da diabetes"; se for verdade para o arroz, é verdade também para o xarope de glicose - ambos tem exatamente a mesma composição e o mesmo índice glicêmico.

Não bastasse isso, 4 dias depois, o jornal Zero Hora repercutiu a notícia (felizmente no caderno de agricultura, e não no de saúde!):


Campo Aberto

Campanha busca elevar consumo de arroz

Programa de valorização do cereal desembarca em Porto Alegre

Por: Gisele Loeblein
24/01/2017 - 20h41min | Atualizada em 24/01/2017 - 20h41min
Campanha busca elevar consumo de arroz Sara Kirchhof/Irga,divulgação
Foto: Sara Kirchhof / Irga,divulgação 
É com o objetivo de abrir o apetite do gaúcho que o Programa de Valorização do Arroz (Provarroz) do Instituto Rio Grandense do Arroz (Irga) vem trabalhando. Lançado na abertura oficial da colheita de 2016, o projeto desembarcou na Capital. Desde a semana passada, no refeitório do Hospital São Lucas da PUCRS foram colocados cartazes que mostram os benefícios do consumo desse cereal (foto acima). A projeção do Irga é de espalhar 400 displays em restaurantes do Estado, com informações como a de que o arroz não contém glúten e auxilia no tratamento do diabetes.
A iniciativa começou com visitas de nutricionistas a escolas e depois a universidades e tem como objetivo ampliar o consumo. Estudo da Organização das Nações Unidas para a Alimentação e a Agricultura mostra que em 20 anos, de 1986 a 2006, houve decréscimo de 17,1% do consumo no Brasil.
– Futuramente, a ideia é estampar a campanha também em guardanapos – acrescenta Camila Pilownic, coordenadora do Provarroz.
Vejamos, por onde começar?
Arroz não tem glúten. É verdade, não tem mesmo. E daí? O açúcar também não tem - então, isso o torna bom, não é mesmo? Talvez até mesmo para o diabetes... Só que não!
Quem lê meu blog sabe que eu não sou fã do consumo de glúten. Afinal, é uma proteína que está associada com aumento da permeabilidade intestinal, e a um estado inflamação sistêmica em muitas pessoas que não são celíacas. E, de qualquer forma, quando se segue um estilo de vida low carb, você já não consome carboidratos de alta carga glicêmica, de modo que o trigo estaria fora de qualquer maneira, pelo mesmo motivo que a arroz: trata-se de amido purificado, praticamente destituído de valor nutricional.
No entanto, nutricionistas tradicionalmente tendem a ver a restrição do glúten como uma "dieta da moda", havendo inclusive resoluções oficiais sobre o tema. Sendo assim, novamente é de estranhar que, em um hospital universitário de grande prestígio, placas como esta sejam permitidas no refeitório: 

Como se vê, além de afirmações não baseadas em evidência (não existe evidência de que arroz previne doenças do coração, e no diabetes trata-se de uma piada de muito mau gosto), temos a placa do glúten, que é uma forma pseudo-científica de surfar na onda dos alimentos sem glúten para, ao dizer que o alimento não o contém, conferir-lhe uma falsa aura de alimento saudável.

Sugiro que coloquem plaquinhas idênticas para açúcar e leite condensado; como as fotos abaixo mostram, ambos não contém glúten (o que os torna automaticamente bons, pelo jeito...), e ambos têm, inegavelmente, os mesmo tipo de "benefício" para os diabéticos que o arroz (como qualquer um que estudou bioquímica para o vestibular sabe):
Rótulo de açúcar - não contém glúten, e eleva a glicemia dos diabéticos menos do que o arroz

Rótulo de leite condensado - não contém glúten, e eleva a glicemia dos diabéticos menos do que o arroz


***

Esperança para a humanidade.

Fiquei sabendo que alguns endocrinologistas ficaram suficientemente ofendidos pelo disparate a ponto de colocar algumas dessas placas no lixo. Isso me lembrou a seguinte citação:


***

Minha sugestão aos organizadores desta campanha, e às pessoas responsáveis por sua aprovação dentro de hospitais:

Quando uma campanha é baseada em algo flagrantemente falso, as pessoas logo percebem a farsa, e as duas únicas explicações possíveis (desonestidade intelectual x ignorância) pegam muito mal.

O arroz, para pessoas que não são diabéticas, não são obesas e não apresentam síndrome metabólica, não é inerentemente ruim. Trata-se de uma fonte de amido barata, não perecível e saborosa. Faz parte da cultura culinária nacional, e casa bem com inúmero outros pratos. Então, se quiserem incentivar a venda e o consumo de arroz, façam-no de forma ética e responsável. Salientem o sabor, apostem no conhecido arroz com feijão como preferência nacional, chamem atenção para a insuperável capacidade de combinar-se com diferentes molhos.

Agora, estimular justamente os diabéticos a consumir glicose quase pura é publicidade ruim para todos os envolvidos.

quarta-feira, 18 de janeiro de 2017

Dráuzio Varella: para perder peso, restrinja os carboidratos

O Dr. Dráuzio Varella é uma dessas raras unanimidades: alia sua capacidade de comunicação e sua presença na mídia ao respeito por parte de seus pares.

Recebi hoje, de um paciente, um vídeo curto do Dr. Dráuzio, que sintetiza em pouco mais de 3 minutos a mensagem defendida por este blog. Assistam e divulguem para seus amigos e familiares:


sábado, 26 de novembro de 2016

Ensaio Clínico: Low carb reduz espontaneamente a fome (e melhora a saúde no processo)

O artigo de hoje é um pequeno ensaio clínico, publicado em 2005: Ann Intern Med. 2005 Mar 15;142(6):403-11


O objetivo do estudo foi pontual: determinar de que forma uma dieta low carb produz perda de peso, e qual o efeito desta intervenção sobre o diabetes tipo 2 e a resistência à insulina que caracteriza esta patologia.

O estudo

10 pacientes obesos com diabetes tipo 2 (3 homens e 7 mulheres) foram recrutados para participar do estudo. Todos concordaram em ficar internados por 21 dias, com controle TOTAL de tudo que comiam. Repito - este não é um estudo (falho) no qual as pessoas tentam seguir regras ou lembrar do que comeram; foi um estudo 100% conduzido dentro de um hospital, com todos os voluntários internados.

Fase inicial: dias 1 a 7. Neste período, os voluntários foram encorajados a consumir suas dietas usuais. A cafeteria do hospital forneceu tudo o que eles pediram. Itens que não estavam disponíveis no hospital podiam ser encomendados de fora, incluindo sanduíches do McDonald's, Dunkin' Donuts e biscoitos recheados Oreos. A atividade física prévia dos internos foi mantida (na academia do hospital).

Fase low carb - dias 8 a 21. Neste período, os voluntários foram colocados na fase de indução da dieta Atkins:
  • Os carboidratos foram reduzidos para 21g por dia;
  • Os voluntários podiam comer tanta proteína e gordura quanto desejassem;
  • A quantidade de queijo e de cream cheese era limitada
  • Marcas específicas de molhos e lanches permitidos pelo Dr. Atkins podiam ser consumidas, assim como os produtos da empresa Atkins;
  • 100% do que foi consumido foi pesado e anotado, e os voluntários eram aferidos todos os dias de manhã (sinais vitais e exames).
O estudo foi financiado pelo NIH e pela ADA (não, não foi financiado pelas empresas Atkins).

Resultados:

  • O grupo low carb (Atkins) perdeu peso, o peso não foi de água, e sim de gordura. 
  • Houve uma redução ESPONTÂNEA de 1000 calorias consumidas ao dia, e a quantidade de peso perdida foi exatamente a quantidade esperada para um déficit calórico dessas proporções.
Vejamos:


Como se pode ver na tabela, houve redução de cerca de 2 quilos e meio de gordura. E houve um déficit calórico de 1027 calorias em média por dia.
Aqui cabe salientar algumas coisas:
  • A taxa metabólica média, que foi medida pelo método padrão-ouro (água duplamente marcada), era de cerca de 3200 calorias por dia;
  • Neste estudo, no qual as pessoas não podiam mentir, a ingestão de comida na dieta habitual era também de cerca de 3200 calorias por dia (as pessoas imaginam que comem muito menos do que realmente comem);
  • As pessoas podiam comer a quantidade que bem entendessem de comida na fase low carb, conquanto fossem alimentos low carb compatíveis com a fase de indução de Atkins.
  • Estas pessoas, que podiam comer o quanto quisessem, desenvolveram um déficit calórico diário de MIL CALORIAS. Eu disse MIL, quando a ÚNICA intervenção foi a restrição de carboidratos para 21g por dia.
Efeitos sobre os demais parâmetros
  • As pessoas relataram a mesma quantidade de fome em low carb (com MIL calorias a menos) do que em high carb (com MIL calorias a mais).

  • A glicemia diminuiu em TODOS os pacientes (de uma média de 135 para 113:

  • 2 pacientes precisaram diminuir suas doses de insulina, 2 tiveram de diminuis as doses de hipoglicemiantes orais, e um teve de interromper o hipoglicemiante oral. Em 14 dias.
  • A hemoglobina glicada reduziu-se de 7,3% para 6,8%. Em apenas 14 dias.
  • Houve melhora de 30% na sensibilidade à insulina verificada através do teste de clamp hiperinsulinêmico euglicêmico (padrão-ouro).
É interessante notar que, como sempre, o aumento do consumo de proteínas foi irrisório. Já expliquei isso em outra postagem.

Veja a distribuição de macronutrientes no estudo em tela:


O grupo low carb, que podia consumir tanta comida quanto quisesse, desde que fosse low carb, consumiu em média 14 (CATORZE) gramas de proteína a mais do que o grupo high carb. Então, POR FAVOR, não ofenda uma dieta low carb chamando-a de "dieta da proteína". Por favor.

***

Qual a grande lição deste pequeno e bem conduzido estudo? É o fato de que, em condições de vida livre (ok, as pessoas estavam confinadas, mas podiam comer o quanto quisessem), low carb produz uma redução do consumo calórico. Não existe contradição entre a afirmação de que, para perder peso, é preciso comer menos, versus a afirmação de que para perder peso, a melhor alternativa é restringir carboidratos.

Eu sempre fico pasmo quando as pessoas citam estudos nos quais os grupos foram alimentados com dieta low carb versus dieta low fat, mas as calorias foram artificialmente mantidas iguais. Então, conclui-se que low carb e low fat são equivalentes. Isso é um argumento de uma imbecilidade atroz. Senão vejamos: eu tenho uma Ferrari e um Fiat 147 lado a lado, prestes a disputar uma corrida. Mas eu tenho uma regra: a velocidade máxima é 40 Km/h. Ambos carros terminam juntos na linha de chegada. Conclusão? A Ferrari e o Fiat 147 são equivalentes. O que interessa é a performance em condições de vida livre, é evidente!

Por outro lado, como já discuti em outras postagens, low carb não é mágica e não viola as leis da termodinâmica (veja aqui, aqui e aqui). De forma que low carb não será uniformemente eficaz (como aliás soe ocorrer com QUALQUER intervenção em biologia). Uma pessoa que, mesmo comendo low carb, continue consumindo 3200 calorias, provavelmente não perderá peso. Este é um dos motivos pelos quais junk food low carb, uso excessivo de adoçantes em receitas low carb, e fat bombs tendem a ser contraproducentes. Este também é o motivo pelo qual laticínios de alta concentração calórica e alta palatabilidade, tais como queijos, podem ser complicados para algumas pessoas. Aliás, não creio ser coincidência o fato de que os únicos alimentos low carb cuja quantidade foi controlada no presente estudo foram justamente "queijo e de cream cheese".

Food for thought.

quinta-feira, 17 de novembro de 2016

David Ludwig e o livro Always Hungry - Harvard low carb, high fat

Acaba de ser lançado no Brasil o livro Always Hungry, do Dr. David Ludwig - traduzido em tempo recorde com o título de Emagreça sem Fome:


Trata-se de leitura obrigatória, especialmente por seu sumário da evidência científica, em linguagem clara e acessível.

Eis o vídeo de apresentação do livro:

Eu já havia escrito sobre este livro por ocasião de seu lançamento em inglês, e reproduzo abaixo os meus comentários de então:

Já acompanho as publicações de David Ludwig há muito tempo.


Dr. David Ludwig
Ludwig é professor de pediatria na escola de medicina de Harvard, e professor de nutrição na escola de saúde pública daquela mesma instituição. Ele é o fundador de um centro de estudos da obesidade no Children's Hospital de Harvard, tem mais de 150 estudos peer reviewed publicados, uma quantidade impressionantes dos quais no New England Journal of Medicine e no JAMA, dois dos mais importantes e influentes periódicos médicos do mundo. Ou seja, David Ludwig não é o seu típico autor de livros de dieta. Ludwig é um cientista respeitado, e diretor de um dos mais antigos centros de pesquisa e tratamento de obesidade dos EUA, em Harvard.

Por que estou enfatizando tanto o pedigree do Dr. Ludwig? Em seu novo livro, Always Hungry, Ludwig não diz quase nada de novo em relação ao que Gary Taubes já dizia em sua opus magna, Good Calories, Bad Calories. Mas Taubes é um jornalista. Ludwig, bem, Ludwig é Ludwig, o famoso pesquisador em obesidade, de Harvard. Ter alguém dessa envergadura dando total apoio à restrição de carboidratos, e não de calorias e gordura, como intervenção preferencial no manejo da obesidade, sobrepeso, síndrome metabólica e diabetes é simplesmente maravilhoso. Já falei aqui sobre a irrelevância da falácia de autoridade - não importa se Taubes é jornalista, o que importa é a lógica cartesiana e a qualidade de suas referências bibliográficas peer reviewed. Mas o MUNDO se importa com credenciais, e ter alguém do gabarito de Ludwig defendendo a abordagem low carb é, sim, uma grande vitória.

O livro é dividido em duas partes. A parte inicial é a ciência. É simplesmente espetacular. Escrita clara, referências bibliográficas maravilhosas (muitas oriundas de estudos do próprio autor).

Para se ter uma ideia da qualidade da argumentação científica de Ludwig, clique aqui.

Já a dieta recomendada pelo autor tem fases, e a última fase é bem diferente do que eu sugeriria (muitos grãos integrais para o meu gosto). Ainda assim, trata-se de uma vitória para o campo low carb, e um livro cuja leitura vale muito a pena, e um excelente presente a ser dado para aqueles profissionais de saúde que precisam ler algo escrito por uma autoridade inconteste (não há nada mais mainstream do que um médico, professor de nutrição de Harvard, que publica no JAMA e no New England).


sexta-feira, 4 de novembro de 2016

Ensaio clínico randomizado: remissão de 100% dos casos de pré-diabetes com low carb, high protein

Pré-diabetes é uma condição de intolerância à glicose, caracterizada por resistência à insulina mas sem ter ainda atingido os critérios diagnósticos de diabetes tipo 2. A cada ano, cerca de 10% dos pacientes pré-diabéticos tornam-se diabéticos tipo 2. O estudo abaixo, realizado na Universidade do Tennessee, foi publicado esta semana, e compara duas abordagens dietéticas para o manejo do pré-diabetes: high carb, e high protein.



O que poderia ser considerada uma fraqueza do estudo (apenas 24 participantes), permitiu também a sua maior virtude: trata-se de estudo muito bem controlado, com duração de seis meses e fornecimento de toda a alimentação para os participantes durante todo esse tempo, de modo a garantir que estivessem, de fato, seguindo as dietas para as quais foram sorteados.

O Estudo

24 pacientes pré-diabéticos, homens e mulheres, foram selecionados. Pré-diabetes foi definido como um teste de tolerância à glicose no qual a glicemia após 2 horas do início do teste ficasse entre 140–199 mg/dL, mas com glicemia de jejum inferior a 126 mg/dL, e hemoglobina glicada entre 5.7–6.4%.

Todos foram então avaliados para determinar quantas calorias necessitavam diariamente para manter seu peso estável. As dietas foram calculadas individualmente para conter 500 calorias A MENOS do que o necessário, de modo a produzir uma perda de peso semelhante em todos os pacientes, independentemente da dieta.

A seguir, foram randomizados para um de dois grupos: um grupo high carb, com a proporção de macronutrientes normalmente recomendada pelas diretrizes da maioria dos países e instituições (ou seja, de acordo com a antiga pirâmide alimentar): 15% proteína, 30% gordura e 55% carboidratos; e outro grupo lower carb, high protein (com menos carboidratos e mais proteínas): 30% proteína, 40% carboidratos e 30% gordura).

Note que ambos grupos são low fat (baixa gordura). Note que o grupo de alta proteína é um pouco mais low carb do que o outro (55% versus 40) - ou seja, é um grupo high carb versus um grupo lower carb - ou seja, LEVEMENTE low carb. Então, para ficar bem claro o que está sendo testado:


Pirâmide alimentar com restrição de 500 calorias por dia (15% proteína, 30% gordura e 55% carboidratos) - de agora em diante chamada aqui de HC-Pirâmide - versus High Protein, lowER carb com restrição de 500 calorias por dia (30% proteína, 40% carboidratos e 30% gordura), ou seja, alta proteína com menos carboidrato - de agora em diante chamada aqui de HPLC.

Ok, o que o estudo mostrou?

Houve melhora na tolerância à glicose em ambos grupos - o que era esperado, já que ambos grupos perderam a mesma quantidade de peso em virtude da restrição calórica. Mas, a magnitude da melhora foi MUITO diferente:



  • Grupo HC-Pirâmide: 4 dos 12 reverteram seu pré-diabetes (33%)
  • Grupo HPLC: 12 dos 12 ficaram CURADOS (100%)

Você leu corretamente: 6 meses de uma dieta com mais proteínas e menos carboidratos do que o recomendado na pirâmide alimentar normalizou completamente as curvas glicêmicas e insulinêmicas da TOTALIDADE do grupo.

Veja os gráficos:

Isto é a resposta média dos pacientes ao teste de tolerância à glicose. Quanto menos a glicose subir, melhor. Observe que o grupo HPLC foi MUITO melhor, após 6 meses, do que o grupo da pirâmide alimentar. E, como dissemos acima, não foi apenas uma melhora na média. TODOS os pacientes do grupo HPLC normalizaram sua curva glicêmica em 6 meses.

Vejamos agora a curva de INSULINA, isto é, como é a resposta da insulina dos pacientes após o consumo de glicose. Quem é mais resistente à insulina tem elevações mais acentuadas. Quem curou sua resistência à insulina terá elevações bem menores deste hormônio:
Aqui a diferença é ainda mais acentuada: a pirâmide alimentar produz, após 6 meses e com restrição calórica e perda de peso, um resultado em 2 horas quase idêntico ao de que não fez dieta nenhuma. Já a dieta com menos carboidratos e mais proteína (HPLC) produz uma curva COMPLETAMENTE distinta, e muito melhor, indicando a reversão da resistência à insulina.

Por fim, sabemos que dietas hipocalóricas produzem perda de peso. Mas sabemos que parte desse peso pode ser massa muscular, o que é indesejável. Qual dieta terá produzido uma perda maior de músculo? A pirâmide alimentar, ou a com menos carboidrato e mais proteína?
Como se vê, ambas dietas produziram perda de peso, mas a pirâmide alimentar produziu perda de músculo juntamente com gordura, enquanto a dieta com menos carboidrato e mais proteína promoveu perda de gordura com PRESERVAÇÃO da massa muscular.

Tal achado não é uma anomalia. Já publiquei uma postagem em 2014 sobre um ensaio clínico randomizado muito maior, com 148 pessoas e duração de um ano, que mostrou exatamente a mesma coisa: low carb preserva a massa magra, enquanto low fat high carb produz perda de massa magra. Abaixo, os gráficos daquele estudo:


No que diz respeito à superioridade de low carb quanto à glicemia e à sensibilidade à insulina, outro ensaio clínico randomizado maior ainda, com mais de 300 pacientes e duração de DOIS anos, também não deixou muito dúvida. Clique aqui para ler a postagem completa, e veja os gráficos abaixo:


GLICEMIA DE JEJUM: A linha vermelha é a pirâmide alimentar: a glicose dos diabéticos PIOROU; as outras linhas são dieta mediterrânea e low carb high fat - MUITO melhores.


INSULINA DE JEJUM: mais uma vez, a pirâmide alimentar foi a PIOR intervenção.

E não custa lembrar que há um ensaio clínico randomizado com 7.500 pessoas no qual ficou demostrado que o grupo da pirâmide alimentar teve 30% mais desfechos combinados de morte, derrames e ataques cardíacos do que os grupos de dieta mediterrânea com mais gordura na sua dieta: 
A linha preta corresponde à pirâmide alimentar.

***

Ok, já sabíamos então que uma dieta low fat (pirâmide alimentar) é inferior para perda de peso, inferior para desfechos substitutos de risco cardiovascular, inferior para controle de diabetes e inferior para desfechos duros, tais como morte, derrames e ataques cardíacos quando comparada a virtualmente todas as demais alternativas (LCHF, low carb moderada, mediterrânea, paleolítica, etc).

Assim, este estudo é apenas mais um a mostrar que basicamente qualquer coisa é superior à pirâmide alimentar. Mas há alguns aspectos muito interessantes a ser destacados:

  1. Uma restrição de carboidratos relativamente modesta já foi capaz de produzir resultados muito animadores. O mesmo observa-se em outros estudos com dieta mediterrânea e de low carb moderado;
  2. As proteínas, muito embora estimulem a insulina tanto ou mais do que alguns carboidratos, não estão associadas à resistência à insulina - ao contrário, levaram à sua reversão neste estudo. Tudo indica que a concomitância de hiperinsulinemia juntamente com hiperglicemia (que não acontece com proteínas, apenas com carboidratos) é chave no desenvolvimento de doença;
  3. O elemento comum entre os estudos de low carb, high fat e este estudo lower carb, high protein (low fat) é a restrição de carboidratos.
Este pequeno - mas muito bem conduzido - ensaio clínico randomizado amplia a gama de alternativas à disposição dos profissionais de saúde que pretendam reverter o dano produzido por dietas nos moldes da pirâmide alimentar.
  • Restrição severa de carboidratos, com mais gordura
  • Restrição leve de carboidratos, com um pouco mais de gordura
  • Restrição leve de carboidratos, com mais proteína e menos gordura
Pode haver motivos para optar por cada um deles. Preferência pessoal é um deles. Pacientes com dislipidemia podem se beneficiar de reduzir a gordura e aumentar as proteínas. Pacientes com alteração de função renal podem se beneficiar de manter as proteínas moderadas e aumentar a gordura. Pacientes focados em ganho de massa muscular (magros mas com síndrome metabólica ou pré-diabetes) talvez pudessem se beneficiar de algo nos moldes do presente estudo.

A única coisa que parece cada vez mais indiscutível, à luz de numerosos ensaios clínicos randomizados e metanálises, é que nunca houve uma ideia tão desastrosa quanto a combinação de restrição de gorduras associada ao aumento compulsório de carboidratos - a pirâmide alimentar.