sexta-feira, 11 de maio de 2018

Sugestões para as diretrizes de 2020, por Zoe Harcombe

Nos EUA, há uma consulta pública em andamento sobre as novas diretrizes nutricionais e 2020. Zoe Harcombe, uma nutricionista britânica de quem sou fã, fez a sua contribuição. Esperemos que seja lida e levada em consideração.

O texto de Zoe é uma verdadeira aula sobre o assunto, e pode servir de referência para os profissionais de saúde.

Obrigado à Paty Ayres pela tradução (o original está aqui).



As Diretrizes Dietéticas Americanas
No dia 6 de março, foi publicada uma postagem no blog da Nutrition Coalition. Esse post foi sobre o anúncio feito no site da USDA com o título “O Departamento Americano de Agricultura (USDA) e Health and Human Services (HHS) estão pedindo comentários públicos e questões científicas para informar e dar suporte ao desenvolvimento das novas Diretrizes Nutricionais Americanas para 2020-2025.”

A Nutrition Coalition pediu mais atenção para duas áreas das diretrizes que a USDA está revendo: dietas low carb e gorduras saturadas. Para adultos (entre 19-64 anos) a USDA busca novas opiniões sobre “Padrões alimentares para promover saúde e bom crescimento e atender às necessidades nutricionais” e “Gorduras saturadas”.

I) O que vem sendo questionado sobre os padrões dietéticos é: “qual a relação entre os padrões específicos de dieta (Diretrizes nutricionais relacionadas às dietas, estilo mediterrâneo, abordagens dietéticas para parar hipertensão (DASH), dietas vegetariano/vegan, e low-carb) na fase adulta e 1) peso corporal e obesidade; 2) risco de doenças cardiovasculares; 3) risco de diabetes tipo 2; e 4) risco de certos tipos de câncer?”


II) O questionamento que está sendo feito sobre as gorduras saturadas é: “Qual a relação entre o consumo de gorduras saturadas (tipo e quantidade) durante a fase adulta e o risco de doenças cardiovasculares?”

Por favor, dê suporte para a Nutrition Coalition da forma que eles sugeriram na postagem: pelo Facebook, Twitter, blogs – e principalmente – mande seus comentários como solicitado pelo site da USDA. O resto dessa postagem contém o que eu (Zoe Harcombe) mandei para a USDA e HHS...



Minha proposta/apresentação (por Zoe Harcombe)


Prezados USDA & HHS,

Meu PhD teve como título “Uma análise dos ensaios clínicos randomizado (ECR’s) e das evidências epidemiológicas para a introdução das recomendações sobre as gordura dietéticas em 1977 e 1983: uma revisão sistemática e metanálise.”

Eu passei três anos e meio pesquisando todos os ECR’s e evidências epidemiológicas relacionadas às duas diretrizes formuladas para as gordura dietéticas introduzidas nos EUA em 1977: 1) que a gordura total não poderia passar de 30% do consumo diário de calorias; e 2) que gordura saturada não deveria passar de mais de 10% do consumo diário de calorias (Ref 1). Essas diretrizes, como vocês já sabem, foram reiteradas nas diretrizes nutricionais americanas desde a primeira edição em 1980 (Ref 2). A edição mais recente, colocou as gorduras totais como “Intervalos Aceitáveis de distribuição de Macronutrientes aceitáveis” (AMDRs). Os intervalos atribuídos ao total de gorduras foram entre 20-35% e a AMDR da gordura saturada foi <10% - ambos percentuais proporcionais a consumo calórico diário (Ref 3).

Eu diria que existem poucas pessoas no mundo que estudaram essas diretrizes pelo tempo que eu estudei e com o mesmo nível acadêmico que eu. Tenho permanecido totalmente independente de qualquer financiamento da indústria durante toda minha pesquisa, o que me diferencia de muitos, nesse campo. Eu fui membro não remunerado e independente do conselho do University Wales Institute Cardiff entre 2006-2012 e fui membro remunerado (durante alguns dias por mês) do Conselho Nacional do Serviço de Saúde do País de Gales (2009-2012). Tirando o trabalho de meio período em postos de saúde, eu trabalhei só por minha conta, desde 2008. A declaração que pode ser mais relevante é que, quando comecei a pesquisa nesse campo, eu era vegetariana e havia sido por mais de 20 anos. Minha parcialidade seria a favor de comidas vegetarianas. Relutantemente, minhas descobertas me fizeram admitir que minha escolha dietética estava errada. Nesse contexto, aqui está um resumo de evidências e uma propostas para progredir.

Introdução – Fatos sobre a gordura

Gostaria de começar dizendo que a noção de que a gordura saturada pode ser prejudicial à saúde humana não faz sentido. Existem três fatos sobre a gordura que não são amplamente conhecidos:


1) Os seres humanos devem consumir gordura; nós morremos se não o fizermos. A palavra "essencial" na nutrição significa algo que devemos consumir. Existem duas gorduras essenciais (ômega-3 e ômega-6) e quatro vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K), que devem ser consumidas.



2) Todos os alimentos que tem gordura contêm todas as três gorduras naturais: saturadas; monoinsaturados e poli-insaturados. É impossível consumir gordura insaturada sem gordura saturada, ou vice-versa, em alimentos naturais. Este segundo fato também estabelece que a gordura saturada não é mais sinônimo de alimentos de origem animal do que a gordura insaturada é sinônimo de alimentos vegetais. Todos os alimentos que contêm gordura –alimentos de origem vegetal ou alimentos de origem animal - contém todas as três gorduras naturais.

3) Laticínios são o único grupo de alimentos que contém mais gordura saturada que insaturada. O “My Plate” dos EUA inexplicavelmente define grupos de alimentos como: frutas; vegetais; grãos; proteínas; e laticínios. A proteína é um macronutriente. É encontrado em todos os alimentos que não sejam sacarose/gorduras puras. A proteína não é um grupo alimentar e a lista de outros grupos de alimentos é incompleta. Uma lista melhor de grupos de alimentos seria: carne; peixe; ovos; laticínios; legumes; fruta; sementes e nozes; leguminosas (feijões, etc); e grãos. O único deles, para o qual o teor de gordura é predominantemente saturado, são os laticínios. Carne, peixe, ovos, nozes, sementes, até mesmo banha de porco, todos têm mais insaturados do que gordura saturada. Não é que saturado seja “ruim” e insaturado seja “bom”, mas apenas para deixar claro os fatos nutricionais desde o início.



Tendo como fato que devemos consumir gordura para sobreviver, e sobretudo, para nos desenvolvermos, e já que não podemos evitar a gordura saturada, não faria nenhum sentido que a natureza fornecesse partes dos alimentos que, ao mesmo tempo, estariam tentando ajudar e prejudicar os seres humanos. Como este trecho do meu primeiro artigo dizia: “Usando um bife de 100 g, como um exemplo, com 5,4 g de gordura, é difícil aceitar que os 39% da gordura que é saturada seja prejudicial ao sistema cardiovascular enquanto o 61% da gordura que é insaturada é protetora. Lembrando que o total de gordura do bife fornecerá todas, exceto 3, das 13 vitaminas e 16 minerais, que são pré-requisitos para a manutenção da boa saúde ”(Ref. 4).


As informações sobre um bife podem surpreender algumas pessoas. Como o fato de que, o azeite de oliva, grama por grama, (Ref 5) tem 14 vezes a gordura total da carne bovina (Ref 6) e 7 vezes a gordura saturada. Um contra-argumento seria o de que os seres humanos não comem grandes quantidades de azeite. Sim, mas uma colher de sopa de azeite tem mais gordura saturada do que 100g de costela de porco (Ref. 7). E peixe gorduroso (Ref 8), que somos aconselhados a comer, tem o dobro da gordura total e uma vez e meia a gordura saturada daquela carne vermelha que nos dizem para evitar (Ref 6). As pessoas que sabem algo sobre nutrição poderiam facilmente ridicularizar as diretrizes alimentares vigentes, e estamos fazendo exatamente isso - em todo o mundo.



As Evidências de ECR


Ensaios Clínicos Randomizados (ECR) são superiores aos estudos epidemiológicos na hierarquia das evidências. Uma revisão sistemática e metanálise de ECRs é ainda melhor (Refs 9 e 10). Este foi, portanto, o ponto lógico para iniciar minha investigação. O desfecho primário foi definido como mortalidade - por todas as causas e por doença cardíaca - pois é a medida de desfecho mais importante a ser examinada. Não faz sentido morrer menos de uma condição para morrer mais de outra.

O primeiro artigo publicado a partir do meu doutorado foi uma revisão sistemática e metanálise dos ECRs disponíveis na época em que o comitê dietético de 1977 estava deliberando (Ref. 11) (os cinco principais artigos do meu doutorado estão incluídos nesta proposta). Este artigo descobriu que havia exatamente o mesmo número de mortes no grupo de controle e no grupo de intervenção e não houve diferenças significativas nas mortes por doença coronariana (DAC). O documento também concluiu que menos de 2.500 homens doentes haviam sido estudados (não havia mulheres nem homens saudáveis), e não houve descobertas que apoiassem a introdução das diretrizes sobre as gorduras na dieta, e ainda que as “recomendações nutricionais foram propostas para 220 milhões de americanos e 56 milhões de cidadãos britânicos em 1983, na ausência de evidências de apoio de ECRs.” Este artigo teve cobertura global e se tornou o 64º artigo mais impactante em qualquer disciplina para 2015 (Altmetric).

Durante as discussões da mídia no dia da publicação, fiquei surpresa com a disposição da Public Health England (PHE - órgão regulador das diretrizes nutricionais do Reino Unido) em aceitar que as evidências não estavam lá no momento em que as diretrizes foram apresentadas. O porta-voz do PHE alegou que as evidência tornaram-se disponível desde então. Isso foi oportuno, já que eu estava no processo de envio de nosso trabalho seguinte (Ref 12). Este artigo relatou que mulheres e homens saudáveis ​​foram agora incluídos nos ECRs disponíveis para revisão. No entanto, os ECRs agrupados novamente não encontraram diferenças significativas na mortalidade por todas as causas ou DCV. Além disso, os ECRs reunidos revelaram que apenas 1 dos 10 ECRs incluía homens e mulheres saudáveis ​​e, portanto, mesmo se os resultados tivessem sido encontrados, eles ainda não foram generalizados ​​para toda a população (Ref 13).

Os artigos completos detalham as intervenções. Algumas foram para reduzir a gordura; algumas modificaram a gordura (substituindo a gordura saturada pela gordura insaturada). Nenhum dos artigos, individualmente, indicou a mudança - de fato, vários alertaram que as intervenções com óleo vegetal eram potencialmente prejudiciais/tóxicas - e o acréscimo desses novos artigos não mudou o resultado da metanálise.

Uma descoberta adicional valiosa de ambos artigos foi que “Os níveis médios de colesterol sérico diminuíram em todos grupos de intervenção, e em todos os grupos controle, menos um”. “As reduções nos níveis médios de colesterol sérico foram significativamente maiores nos grupos de intervenção; isso não resultou em diferenças significativas na DCV ou mortalidade por todas as causas”(resumo) (Ref 12). Esses artigos enfraqueceram a hipótese dieta-colesterol-coração, ao mesmo tempo em que não encontraram evidências para a redução de gordura total ou saturada, ou modificação dietética para substituir saturados com gordura insaturada.

Um ponto importante a se fazer aqui é que também pesquisei como a substituição de gordura saturada por gordura insaturada poderia reduzir o colesterol sem melhorar as doenças cardíacas. Minha pesquisa descobriu que o contrário - aumento do risco de doenças cardíacas - era mais provável e este editorial explicava como (Ref 14).

A evidência epidemiológica

Apesar de evidências epidemiológicas serem mais fracas do que as dos ensaios clínicos randomizados, para ser completo, meu doutorado procurou examinar as evidências epidemiológicas disponíveis no momento em que diretrizes nutricionais foram introduzidas nos EUA (e subsequentemente no Reino Unido) e as evidências epidemiológicas disponíveis hoje em dia. O artigo sobre evidências epidemiológicas naquela época encontrou seis estudos para revisar sistematicamente. Esses estudos não puderam ser submetidos à metanálise, pois os dados não eram propícios. A conclusão do trabalho foi “Nenhum dos seis estudos encontrou uma relação significativa com mortes por DAC e ingestão total de gordura na dieta. Um dos seis estudos encontrou uma correlação entre mortes por doença coronariana e consumo de gordura saturada na dieta entre os países analisados; nenhum encontrou relação entre mortes por DAC e gordura dietética saturada na mesma população”(resumo) (Ref 15).

O único estudo que encontrou uma relação entre mortes por doença coronariana e a ingestão de gordura saturada em todos os países foi o conhecido e invariavelmente referenciado Estudo dos Sete Países (Ref 16). Neste estudo, Keys afirmou que fumar, níveis de atividade/exercício e peso não tem relação com doenças cardiovasculares. Este estudo foi extremamente reconhecido, ao contrário dos estudos sobre gordura saturada (entre cinco artigos semelhantes), quando se sabe que está errado nos outros três principais fatores de risco. A limitação mais significativa do estudo foi que se tratava de uma comparação entre países, em vez de uma comparação de DCV/Não-DCV. Homens (e somente homens) que desenvolveram doenças cardiovasculares no Japão foram comparados com homens que desenvolveram doenças cardiovasculares nos EUA, ao contrário de homens que desenvolveram doenças cardiovasculares no Japão, comparados a homens que não desenvolveram doenças cardiovasculares no Japão. Isso acrescentou substancialmente mais fatores de confusão, incluindo, e não somente: geografia; estilo de vida; Produto Interno Bruto; clima; política; outros aspectos da dieta nacional; saúde nacional; etc. Quando perguntado sobre o valor do trabalho de Keys, o professor Peter Elwood, um contemporâneo da época, descreveu o Estudo dos Países como “o mais baixo nível de evidência”(Ref 17).

Evidências epidemiológicas disponíveis em 2016 não foram muito melhores. A conclusão da quarta parte do meu doutorado encontrou similaridades com os outros documentos: “As evidências epidemiológicas até o momento não encontraram nenhuma diferença significativa nos desfechos de mortalidade por DCV e consumo total de gordura ou gordura saturada e, portanto, não apoiam às recomendações das diretrizes atuais sobre gordura dietética. A evidência por si mesma é pobre para ser colocada como diretriz para toda população ”(resumo) (Ref 18).

Outras metanálises

Para apresentar os achados da minha equipe de PhD no contexto, revisamos outras revisões sistemáticas e metanálises que colocaram doenças cardiovasculares e mortalidade como as principais parâmetros de desfecho.

Uma série de metanálises de ECRs, examinando gordura na dieta e mortalidade, foram realizadas por outros autores (Refs 19-21). Uma metanálise de estudos prospectivos de coorte foi realizada por outros autores (Ref 22). Duas metanálises adicionais revisaram ECRs e estudos prospectivos de coorte (Ref 23 e 24). Skeaff e Miller procuraram resumir as evidências de estudos de coorte e ECRs sobre a relação entre gordura dietética e risco de doença coronariana. E concluíram que: "A ingestão de gordura total não foi significativamente associada à mortalidade por doenças coronarianas. A ingestão de gordura total também não estava relacionada aos eventos cardiovasculares” (p.175) (Ref 23). Chowdhury et al empenhou-se em resumir evidências relacionando ácidos graxos e doença coronariana. Sua revisão examinou ácidos graxos saturados, monoinsaturados, poli-insaturados e gorduras trans, e também revisou ácidos graxos de cadeia de comprimento individuais, como por exemplo, palmico (C16: 0) e margárico (C17: 0). A conclusão foi de que a “evidência atual não embasa claramente as diretrizes cardiovasculares que encorajam o consumo elevado de ácidos graxos poli-insaturados e um baixo consumo de gorduras saturadas totais ” (p.398) (Ref 24).



A Tabela 7.1 do artigo de revisão do meu doutorado resumiu os achados de outras metanálises de ECRs e/ou estudos prospectivos de coorte (Ref. 25). Foram 39 relatos de risco relativo em metanálises com 95% de intervalos de confiança; 35 dos quais não foram significativos. Por favor, faça uma pausa por um momento para que isso seja absorvido. As revisões de evidências focam-se em achados. O fato de tantas pesquisas terem sido realizadas, examinando gordura total, tipos de gordura, mortalidade e doenças cardíacas, e que a vasta maioria não encontrou nada de significativo, é extremamente importante.

Um dentre os quatro achados significativos era relacionado à gordura trans, não a gordura total ou saturada. Descobriu-se que a ingestão de gordura trans estava positivamente associada à doença coronariana (Ref 24). Outro achado significativo veio do estudo do impacto da substituição da gordura saturada pela gordura poli-insaturada (Ref 21), que foi criticada (Ref 26) por excluir dois estudos que teriam moderado essa conclusão (Refs 27 e 28) e incluir ensaio cruzado favorável, mas não randomizado, não controlado, excluído pelas outras metanálises (Ref. 29).

As revisões Cochrane (Refs 20 e 30, uma é a atualização da outra), forneceram os únicos resultados ​​contra a gordura saturada com alguma credibilidade relacionados a eventos cardiovasculares (DCV), mas não para mortalidade total, mortalidade por DCV, infarto agudo do miocárdio fatal e não-fatal (IAM), AVC, mortalidade por doença cardíaca coronariana (DCC), eventos CV ou o diagnóstico de diabetes. As revisões Cochrane incluíram 4 estudos pequenos (646 pessoas no total), não incluídos em nenhuma outra metanálise, que foram principalmente estudos de: diabetes (Ref. 31); cancer da pele (Ref. 32); hipercolesterolemia (Ref. 33); e intolerância à glicose (Ref. 34), mas para a qual foi obtida informação de evento de DCV não publicada e não revisada por pares (sem peer review). Nenhum estudo de pessoas saudáveis ​​de ambos os sexos foi incluído e, portanto, mesmo este achado aparente, para esses eventos, não é generalizável.

Hooper et al sugeriu que pode haver uma pequena redução no risco cardiovascular com a redução da ingestão de gordura saturada (Ref. 30). No entanto, os resultados foram inconsistentes entre os estudos (demonstrado pelo teste I2 de 65%). Um colega pesquisador do Reino Unido, Dr. Trudi Deakin, observou que, quando um teste de sensibilidade incluía apenas ECRs que reduziram significativamente a gordura saturada (> 52.000 participantes), a ocorrência de eventos cardiovasculares diminuiu de 17% para 9% e não foi mais estatisticamente significativa (Tabela 8, p121) (Ref. 30).

Aparentemente, tendo ignorado que a única "descoberta" era de fato não-significativa e, portanto, não havia descobertas, o artigo continuou a sugerir que substituir a energia da gordura saturada por gordura poli-insaturada" parece ser uma estratégia útil, e a substituição por carboidrato parece menos útil ”(p.2) (Ref 30) e substituição por gordura monoinsaturada, indeterminada. Das 11 intervenções que contribuíram para essa conclusão, apenas uma documentou tanto a redução da gordura saturada quanto relatou que ela foi substituída principalmente por gordura poli-insaturada (Ref 35).

Mesmo que houvesse alguma descoberta a favor da gordura poli-insaturada, seria importante diferenciar as gorduras poli-insaturadas. O ensaio The Diet and Reinfarction Trial (DART) forneceu evidências precoces do benefício da gordura poli-insaturada ômega-3, naturalmente abundante nos peixes (Ref 36). O único achado significativo deste ECR foi que a mortalidade por todas as causas foi menor para aqueles que seguiram a recomendação sobre peixes, que era aumentar a ingestão de peixes ricos em gordura, para pelo menos duas porções (200-400g) semanalmente. Essa descoberta significativa foi mais explorada pela equipe de pesquisa, mas não consideraram replicá-la (Ref 37). As gorduras poli-insaturadas ômega-6 têm propriedades pró-inflamatórias, que podem ser mitigadas pela ingestão de ômega-3 (Ref. 38), mas qualquer recomendação nutricional sobre gorduras poli-insaturadas precisa ser específica e baseada em evidências.

O relatório da American Heart Association (AHA) para (Ref 39), que foi publicado após minha pesquisa, repetiu o viés de Mozaffarian et al (Ref 21) também excluindo os mesmos dois estudos que não apoiavam a substituição de gordura saturada por gordura insaturada (Refs 27 & 28) e excluindo outro estudo que não apoiou a mensagem pró-insaturada (Ref 13) e incluindo o mesmo ensaio cruzado favorável, mas não randomizado, não controlado – Estudo The Finnish Mental Hospital (Ref. 29). O relatório da AHA tentou racionalizar exclusões, mas o viés é claro para qualquer pesquisador independente e o conflito de interesse da indústria/gordura poli-insaturados com o estudo não foram totalmente declarados (Ref 40).

Diretrizes sobre a gordura dietética foram colocadas com o objetivo de reduzir as mortes por doença coronariana. A conclusão do conjunto de evidências fornecidas por muitos pesquisadores neste campo é que nenhuma metanálise de ECRs e/ou estudos prospectivos de coorte encontraram qualquer diferença significativa para intervenções da gordura na dieta e mortalidade por todas as causas ou mortes por DAC, ou associações com gordura da dieta mortalidade por DAC (Refs 11, 19-24, 30).

Um Caminho a Seguir

As Diretrizes Nutricionais Americanas documentaram as fontes de gordura saturada na sua dieta padrão (Fig. 3-4, p.26) (Ref. 41). Pizza, sobremesas, doces, batatas fritas, massas, tortilhas, burritos e tacos foram responsáveis ​​por 32,6% da gordura saturada consumida nas dietas de cidadãos americanos com 2 anos ou mais. 9,3% da gordura saturada da dieta vieram de salsichas, linguiças, bacon, costelas e hambúrgueres. 12,8% vieram de frango e pratos de frango mistos, carne bovina e mista, ovos e pratos de ovos mistos. Outros 24,5% não foram contabilizados e foram agrupados como “Todas as outras categorias de alimentos”; provavelmente incluindo, se não predominantemente, alimentos processados. Os alimentos naturais listados foram queijo, leite, manteiga, nozes e sementes que em conjunto, representaram 20,8% da ingestão de gordura saturada. Teria sido ideal se frango não processado, carne e ovos fossem separados das refeições processadas contendo esses ingredientes. O diagrama apresentado nas Diretrizes Nutricionais, no entanto, é claro. Os alimentos processados ​​respondem pela maior parte da ingestão de gordura saturada nas dietas dos americanos.

Existe a possibilidade de um grande consenso entre os profissionais de saúde. Se a mensagem de saúde pública fosse revisada para aconselhar os cidadãos a consumir alimentos naturais e não processados, a ingestão de gordura saturada consequentemente diminuiria, embora o benefício à saúde provavelmente fosse por causa da redução concomitante de sacarose, gorduras trans e outros ingredientes processados ​​prejudiciais à saúde humana (Ref 42). Os seres humanos evoluíram para comer alimentos disponíveis no seu ambiente natural (Ref 43). Não parece lógico aconselhar a população a se manter longe de carnes, produtos lácteos, ovos, nozes e sementes, em nome da gordura saturada, quando os alimentos processados ​​modernos, biscoitos, bolos, pizza, sobremesas e refeições prontas, são sabidamente relacionados às doenças modernas (Ref 4).

Encerrando

Eu tentei, nessa apresentação, resumir três anos e meio de estudo formal sobre as orientações das Diretrizes Nutricionais Americanas sobre a gordura dietética. Espero sinceramente que isso ajude o USDA e o HHS a revisar todas as evidências disponíveis sobre gordura total (não indicadas como 'para revisão') e gordura saturada, que foi identificada como aberta para revisão.

A pergunta que é feita aos contribuintes é: "Qual é a relação entre o consumo de gorduras saturadas (tipos e quantidades) durante a vida adulta e o risco de doença cardiovascular?"
A resposta é "nenhuma", e as evidências sobre as gorduras nos demonstram que não faria sentido algum existir qualquer relação.



Referências

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35. Dayton S, Pearce ML, Hashomoto S, Dixon WJ, Tomiyasu U. A Controlled Clinical Trial of a Diet High in Unsaturated Fat in Preventing Complications of Atherosclerosis. Circulation 1969;40(1S2):II-1-II-63 doi: 10.1161/01.cir.40.1s2.ii-1.

36. Burr ML, Fehily AM, Gilbert JF, et al. Effects of changes in fat, fish, and fibre intakes on death and myocardial reinfarction: diet and reinfarction trial (DART). The Lancet 1989;2(8666):757-61

37. Burr ML, Ashfield-Watt PAL, Dunstan FDJ, et al. Lack of benefit of dietary advice to men with angina: results of a controlled trial. Eur. J. Clin. Nutr. 2003;57(2):193-200

38. Schmitz G, Ecker J. The opposing effects of n−3 and n−6 fatty acids. Prog. Lipid Res. 2008;47(2):147-55 doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.plipres.2007.12.004.

39. Sacks FM, Lichtenstein AH, Wu JHY, et al. Dietary Fats and Cardiovascular Disease: A Presidential Advisory From the American Heart Association. Circulation 2017 doi: 10.1161/cir.0000000000000510.

40. Teicholz N. The largest promoters of high-carb diets are funded by corporate interests. Secondary The largest promoters of high-carb diets are funded by corporate interests 27th January 2018 2018. https://www.nutritioncoalition.us/2018/01/27/the-largest-promoters-of-high-carb-diets-are-funded-by-corporate-interests/.

41. Department of Health and Human Services (HHS). Dietary Guidelines for Americans. In: Department of Health and Human Services (HHS), ed., 2010.

42. Fiolet T, Srour B, Sellem L, et al. Consumption of ultra-processed foods and cancer risk: results from NutriNet-Santé prospective cohort. BMJ 2018;360 doi: 10.1136/bmj.k322.



43. Gowlett JAJ. What Actually was the Stone Age Diet? Journal of Nutritional and Environmental Medicine 2003;13(3):143-47 doi: 10.1080/13590840310001619338.

segunda-feira, 19 de março de 2018

Primeiro Congresso Internacional Low Carb

Quem me acompanha no Instagram (@jcsouto) já estava sabendo da preparação e pré-venda desse evento, mas agora eu estou fazendo a divulgação oficial: o primeiro Congresso Internacional Low Carb acontecerá em São Paulo nos dias 14 e 15 de julho de 2018.



Graças ao incansável esforço de Caroline Guilherme (Instagram @temcacau), pela primeira vez na América Latina, estarão reunidos três ícones do movimento low carb internacional.


*** haverá tradução simultânea***

Terei a honra de palestrar junto a essas figuras ilustres. Além disso, participarão das mesas redondas, discutindo os temas abordados, os seguintes profissionais:

Djulye Marquato (nutricionista)
Erik Neves (médico)
José Neto (médico)
Marcelo Denaro (médico)
Nanda Muller (nutricionista)
Paty Ayres (nutricionista)
Polyana Freitas (nutricionista)
Rafa Lund (educador físico)
Rodrigo Bomeny (médico)
Teresinha Souto (médica)

O Site do evento é: http://www.eventoalimente.com.br/

Dúvidas pelo email contato@eventoalimente.com.br






quinta-feira, 15 de março de 2018

Dr. Aseem Malhotra recebe apoio parlamentar na luta pela mudança das diretrizes no Reino Unido

Ignore government guidelines to beat diabetes, obesity, heart disease and save NHS hundreds of millions, UK Prime Minister told

by Robert Lustig


Um comunicado de imprensa sobre o trabalho do Dr. Aseem Malhotra no Reino Unido - Lançado em 14 de março de 2018



As diretrizes do governo que aconselham carboidratos de amido, como pão, macarrão, batatas e arroz como base de uma dieta recomendada, são descritas pelo Dr. Aseem Malhotra como “uma moda de 35 anos que conduziu a doenças relacionadas à obesidade com consequências desastrosas para a saúde pública”.

Ao cortar açúcar e carboidratos amiláceos de sua dieta, o diabético tipo 1 Nathan Gill, Membro do Parlamento Europeu pelo País de Gales, reduziu sua necessidade de insulina em 50% e agora estimula a primeira-ministra, Theresa May, também diabética tipo 1, a fazer o mesmo.

Novos dados do diabetes.co.uk revelam que 30.000 diabéticos tipo 1 reduziram a necessidade de insulina em até 80% simplesmente cortando carboidratos de amido.

O deputado Nathan Gill ficou tão espantado com as mudanças dramáticas em sua saúde pessoal, depois de seguir o conselho do célebre cardiologista, Dr. Aseem Malhotra, de seguir uma dieta low carb high fat, que ele escreveu uma carta aberta para a primeira-ministra Theresa May, pedindo uma revisão urgente das diretrizes dietéticas que promovem alimentos com baixo teor de gordura e aconselham carboidratos amiláceos como base da dieta.

“O conselho atual do governo recomenda que as pessoas coloquem carboidratos amiláceos na base de sua dieta. Essas diretrizes são absolutamente erradas e têm sido um dos principais contribuintes para a crise de obesidade no Reino Unido nas últimas três décadas e para a epidemia de diabetes. Acabei de concluir que este conselho e a promoção de alimentos ‘com baixo teor de gordura’ por meio do conselho oficial do governo de 1983 têm sido uma dieta da moda de trinta e cinco anos que substituiu milhares de anos de alimentação saciante e nutritiva de alimentos naturais, com consequências desastrosas para a saúde pública”, Escreve Gill.

“Depois de ler o livro de medicina de estilo de vida baseado em evidências do célebre cardiologista britânico Dr. Aseem Malhotra, The Pioppi Diet (lançado no Brasil com o título Detox 21 dias) e tendo conhecido pessoalmente o Dr. Malhotra, não posso expressar o quanto minha vida mudou para melhor, seguindo suas recomendações que apontam o consumo de açúcar acima de 2 colheres de chá por dia, por adulto, como prejudiciais para a saúde. As diretrizes atuais do governo têm permitido dez vezes essa ingestão diária recomendada. Meus níveis de açúcares no sangue não são apenas significativamente mais estáveis, mas consegui reduzir minha necessidade de insulina em quase 50%, o que, com certeza, você concordará, é bastante extraordinário”, disse o deputado Gill à primeira-ministra.

Na carta, o deputado Gill menciona que os prejuízos do consumo de açúcar para a saúde começam depois de consumir mais de 2 colheres de chá de açúcar por dia, mas a pesquisa do Dr. Malhotra, publicada no BMJ em 2013, revelou que a rotulagem de alimentos no Reino Unido e na Europa estava, de fato, aconselhando o público a consumir 22,5 colheres de chá de açúcar por dia.

Na sequência de uma investigação do Sunday Times e do Channel 4's Dispatches, mais tarde veio a público que vários membros do Comitê Consultivo Científico do Governo sobre Nutrição (Government’s Scientific Advisory Committe on Nutrition) tinham vínculos financeiros com os fabricantes de açúcar.

“Reguladores, instituições acadêmicas, instituições de caridade e organizações que têm uma responsabilidade para com os pacientes e devem apresentar os mais altos padrões de transparência e integridade científica, em vez de confraternizar com grandes empresas farmacêuticas e indústria de alimentos e bebidas para ganhos financeiros - em grave prejuízo para a saúde pública. Como cidadão britânico, diabético e como político, considero isso totalmente inaceitável. Tendo melhorado pessoalmente a minha própria saúde, ignorando as diretrizes dietéticas oficiais do governo, que agora percebi claramente não são baseadas em ciência independente, estimulo-a a fazer o mesmo, se você ainda não estiver fazendo isso”, escreve o deputado Gill.

O deputado Gill afirma que “a história do controle do tabagismo deveria ter nos ensinado que a legislação para reduzir a disponibilidade, a acessibilidade e a aceitabilidade do tabagismo teve o maior impacto na redução do consumo de cigarros, e que se isso tivesse ocorrido décadas antes, quando os primeiros estudos científicos ligando tabagismo e câncer de pulmão foram publicados, milhões de mortes prematuras por câncer de pulmão e doenças cardíacas poderiam ter sido evitadas. Eu também acredito que todos nós temos um papel a desempenhar para ajudar a resolver a atual crise da saúde. Os políticos têm especialmente o maior impacto para garantir que as políticas sejam baseadas em evidências e, por meio da legislação, podem proteger as crianças e o público dos excessos das indústrias cuja principal motivação é o lucro”.

O deputado Gill enfatiza a urgência do problema: “Também enfrentamos simultaneamente uma crise de uma população supermedicada. No Reino Unido, quase metade de todos os adultos estão tomando pelo menos uma medicação prescrita e 70% das pessoas com idade superior a 75 anos estão tomando pelo menos três. Estima-se que a medicação prescrita seja a terceira causa mais comum de morte após doença cardíaca e câncer. Com uma contínua crise de financiamento no Serviço Nacional de Saúde (National Health Service - NHS), o futuro da nossa saúde pública vai precisar necessariamente mudar a direção de medicamentos que tenham, na melhor das hipóteses, ganhos marginais e que tenham efeitos colaterais, para usar o estilo de vida como intervenção de primeira linha. Se todos os pacientes diabéticos seguissem as recomendações do Dr. Malhotra no livro The Pioppi Diet, e também reduzissem a sua dependência de insulina em mais de 50% ‘isto iria economizar as centenas de milhões de libras para o NHS’.”

Na quinta-feira, 12 de abril, o eurodeputado Nathan Gill receberá o Dr. Malhotra no Parlamento Europeu para uma palestra intitulada “Big Food and Big Pharma, Killing for Profit?” (“Gigantes da Indústria Alimentícia e Gigantes da Indústria Farmacêutica, Matando por Lucro?”), onde o Dr. Malhotra deixará a questão muito clara sobre por que o sistema precisa de reforma, por que a medicina de estilo de vida deve estar na vanguarda da melhoria da saúde global e o que pode ser feito para informar melhor o público.

A carta e o conselho de apoiar as recomendações de dieta e estilo de vida do livro The Pioppi Diet e ignorar as atuais diretrizes alimentares do governo têm sido apoiados por vários médicos, nutricionistas, enfermeiros e o colunista e locutor Jon Gaunt, que reverteu seu diabetes tipo 2.

Sir Richard Thompson, ex-presidente do Royal College of Physicians e médico pessoal de Sua Majestade a Rainha, 1984-2005, disse: “Dr. Aseem Malhotra está mudando a face da medicina e seu livro revolucionário, The Pioppi Diet deve ser lido por todos”.

Hanno Pijl, Professor de Diabetes da Universidade de Leiden, Holanda, afirmou que: “Uma riqueza cada vez maior de dados apoia os benefícios do estilo de vida de Pioppi (Mediterrâneo) para a nossa saúde em geral e, em particular, para diabetes tipo 1 e tipo 2. Minha experiência como clínico confirma consistentemente esses dados. Enquanto as medidas de estilo de vida ‘tipo Pioppi’ podem reverter o diabetes tipo 2 na maioria dos pacientes, muitas pessoas com diabetes tipo 1 podem ter benefícios em termos de controle de glicose e uso de medicação também. As drogas não são a resposta para doenças associadas ao estilo de vida. O estilo de vida é uma escolha até certo ponto, mas é profundamente afetado pelo modo como organizamos nossa comunidade. Portanto, nossos políticos têm uma enorme responsabilidade pela saúde de nossa sociedade futura”.

Arjun Panesar, CEO da Diabetes.co.uk, disse que “Mais de 30.000 pessoas com diabetes tipo 1 se juntaram ao Programa Low Carb desde o seu lançamento em 2015. Isto está muito de acordo com a dieta de Pioppi. Mais de 10% da população britânica de diabéticos tipo 1 são membros do programa, demonstrando a necessidade de educação e apoio adequados. Os dados de pacientes com diabetes tipo 1 demonstram redução na dependência de insulina em até 80%, melhorias na percepção de hipo e hiperglicemia, redução nas internações hospitalares e maior controle de glicose percebido”.

Jon Gaunt, Columnist and Broadcaster disse: “Eu fui diabético tipo 2 por mais de 15 anos, mas em menos de 5 meses perdi quatro 25 quilos e reverti meu diabetes e saí de todos os medicamentos, incluindo remédios para pressão arterial. Quando meu médico do NHS me perguntou como eu fiz isso, eu respondi: “ignorando suas diretrizes alimentares e, em vez disso, seguindo uma dieta com baixo teor de carboidratos, como o Dr. Aseem Malhotra sugere em seu livro The Pioppi Diet. Está claro a partir da minha pesquisa que o NHS deve mudar seus conselhos agora e se fizesse isso outros milhões poderiam perder peso, reverter seu diebetes tipo 2 e economizar milhões para o NHS a cada ano. A gordura animal não é o inimigo, açúcar, alimentos processados ​​e carboidratos são”.

Dr. Trudi Deaking PhD, nutricionista e Diretor Executivo da X-Pert Health disse: “Basear a dieta em alimentos reais, ao mesmo tempo eliminando carboidratos refinados e gorduras processadas, como na dieta de Pioppi, pode gerar benefícios para a saúde através da prevenção e gestão de condições de longo prazo, tais como diabetes, obesidade e doença cardíaca. Começar uma dieta reduzida em calorias prejudicará seu metabolismo, resultando em eventual aumento de peso. Alcance seus objetivos de saúde, eliminando lanches e comendo alimentos não processados cheios de nutrientes. Este conselho simples pode curar pacientes e salvar vidas”.

Raquel Britzke, nutricionista, disse: “Na minha própria experiência clínica, um padrão dietético que restringe os carboidratos processados ​​e refinados, enquanto promove alimentos integrais, com sua gordura natural, como recomendado no livro The Pioppi Diet, é definitivamente a melhor abordagem para gerenciar diabetes tipo 1 e tipo 2 em adição à perda de peso sustentável para aqueles que sofrem com obesidade. As atuais diretrizes alimentares do governo são imperfeitas e precisam de uma atualização urgente. Em particular, aconselhar os pacientes diabéticos a basear sua dieta em carboidratos, como macarrão, teve consequências nocivas. É hora de dar um passo atrás e olhar para a aplicação dessas recomendações no mundo real.”

Sarah Ann Macklin, nutricionista e jornalista, disse: “É claro a partir da crescente epidemia de obesidade (que o governo estabeleceu a meta de reduzir até 2021) e diabetes tipo 2 que as diretrizes alimentares atuais não estão funcionando. As dietas com baixo teor de gorduras saturadas e altas em carboidratos refinados têm um efeito adverso nos níveis de lipídios e insulina no sangue. A atenção excessiva à contagem de calorias também está equivocando a saúde da nossa nação. The Pioppi Diet, que se concentra em uma dieta rica em gorduras saudáveis, como o ômega 3, proteína de qualidade e frutas e legumes, apoia toda a literatura científica sobre combater a obesidade e reduzir o risco de doença cardiovascular e diabetes quando comparada à dieta ocidental padrão”.

Lynda Sackett pesquisadora no Hospital do condado de Chester disse: “Em 12 de setembro de 2017, meu marido, Mike, sofreu um grave ataque cardíaco após uma sessão de exercícios particularmente vigorosa no clube de remo. Ele havia se juntado ao clube de remo com base na ideia de que ele poderia queimar mais calorias e perder peso. Ele esteve acima do peso durante a maior parte de sua vida adulta seguindo uma dieta que a maioria pensava ser saudável, com base em carboidratos de amido. Como pesquisadora, comecei imediatamente a ler as últimas pesquisas sobre nutrição e isso me levou felizmente a Aseem Malhotra e ao livro The Pioppi Diet. O que imediatamente me impressionou foi o alto nível de evidência que apoiava essa forma de comer e decidimos antes de deixar a UTI que começaríamos a seguir os princípios da dieta. A angioplastia de Mike na noite de seu ataque cardíaco mostrou áreas de aterosclerose que eles disseram que precisariam ser abordadas em uma data posterior por meio de stent ou bypass, dependendo se a área danificada pelo ataque cardíaco estava morta ou não. Após 12 semanas seguindo a dieta de Pioppi, descobrimos que ele não precisava mais dessa intervenção e que ele conseguiu reverter muitos dos danos. Estou convencida de que a sua dieta desempenhou um papel importante em sua recuperação. Agora, comemos uma dieta rica em gorduras naturais, vegetais e uma quantidade moderada de proteína e estamos em um peso saudável pela primeira vez em muitos anos. O principal bônus para nós tem sido que nos sentimos completamente repletos após as refeições e não desejamos fazer lanches ou comer coisas açucarados. Como pesquisadora, estou muito interessada em me envolver em pesquisas para ajudar outras pessoas a enfrentar condições como síndrome metabólica e diabetes tipo 2, pois agora é um assunto pelo qual me sinto extremamente apaixonada por ter visto em primeira mão os enormes benefícios para a saúde. Se meu marido estivesse com uma dieta de baixo teor de gordura, ele poderia ter caído do vagão em uma semana. A sustentabilidade deste modo de vida é o que ajudará as pessoas a tomarem conta da sua própria saúde sem a necessidade de sofrimento e privação”.

Richard Stantiford, diretor do grupo Take Heart Group, Reabilitação Cardíaca, Royal Sussex Hospital, disse: “Temos agora uma pequena coorte de pacientes cardíacos em recuperação com diabetes tipo 2 (muitos com síndrome metabólica) seguindo com entusiasmo os princípios dietéticos descritos no livro The Pioppi Diet. Eles estão envolvidos em exercícios cardiovasculares regulares, mas todos relataram perda de peso significativa desde o início de janeiro de 2018 quando eles mudaram das diretrizes atuais do ‘Eat Well’ (‘Coma Bem’) para a dieta Pioppi mediterrânea com baixo teor de carboidratos. Além de redução visível da gordura abdominal, muitos melhoraram a HbA1c, reduziram os triglicerídeos e observaram modestas melhorias no HDL-C. As mudanças são notáveis ​​e todos os pacientes se sentem muito melhores e estão extremamente satisfeitos com seu progresso. Obrigado, Dr. Aseem Malhotra! Estamos agora planejando encorajar mais pacientes a adotar uma abordagem baseada na ‘dieta Pioppi’ para uma alimentação saudável”.

Traduzido de: http://www.robertlustig.com/2018/03/aseem_malhotra_uk_release/


Por Liss Bischoff

quarta-feira, 21 de fevereiro de 2018

O triunfo da dieta Low Crap

Foi publicado neste dia 20 de fevereiro de 2018 um novo ensaio clínico randomizado que provocará desconforto em quase todo mundo. E isso é bom. Pois a ciência não progride pela confirmação de crenças, e sim por sua refutação, que permite o surgimento de modelos mais sofisticados. Um bom estudo gera mais dúvidas do que certezas. Por essa métrica, trata-se de um estudo e tanto.



Sobre o autor principal, Christopher Gardner, já falei mais de uma vez aqui no blog (veja aqui e aqui). Gardner é autor de um clássico estudo, chamado A to Z, no qual 4 dietas foram comparadas, Atkins, LEARN, Zone e Ornish, e Atkins foi melhor na maioria dos parâmetros.

Em uma análise post hoc daquele trial de 2007, Gardner levantou a hipótese de que o que ajudaria a explicar por que alguns pacientes respondem melhor a algumas dietas do que a outras fosse o seu perfil de sensibilidade ou de resistência à insulina. 

No vídeo abaixo, Gardner faz uma excepcional palestra, e aborda esta hipótese a partir do minuto 38:
Existem outros estudos que parecem indicar que, de fato, o grau de sensibilidade à insulina é determinante para a resposta aos diferentes tipos de dieta: pessoas com resistência à insulina responderiam melhor à abordagem low carb, e pessoas sensíveis à insulina responderiam melhor à abordagem low fat. Tenho uma postagem inteira dedicada a esse assunto, e esse poderia ser um bom momento para relembrá-la.

Conto essa breve história para contextualizar. Gardner é o pai da hipótese. Mas um verdadeiro cientista tenta atacar a sua hipótese, para ver se ela sobrevive - e todos ganham quando uma hipótese é abalada. Gardner montou (com fundos do NuSI, a organização fundada justamente por Gary Taubes) um ensaio clínico randomizado realmente espantoso, com 609 pessoas e duração de 12 meses. Mas, dessa vez, TODOS os integrantes foram submetidos a diversos testes genéticos e metabólicos para identificar quais características poderiam ajudar a determinar quem se beneficiaria mais de cada dieta. Diferentemente da análise post hoc de Gardner no passado, aqui as análises e endpoints foram determinados antecipadamente, o que fornece maior robustez metodológica.

  • Primeira hipótese primária: genes específicos ajudariam a predizer a resposta às dietas. Para isso, foram testados 5 genótipos que favoreceriam low fat, e 9 genótipos que favoreceriam low carb;
  • Segunda hipótese primária: a secreção de insulina em uma curva insulinêmica poderia predizer a reposta às dietas. As pessoas que secretassem mais insulina após um desafio de 75g de glicose teriam, em tese, um melhor desempenho com uma dieta low carb. Tal teste foi feito no início do estudo e aos 3, 6 e 12 meses.
DOIS ASPECTOS MUITO IMPORTANTES:
Há dois aspectos muito importantes neste estudo, que precisam ser levados em consideração.

1) o grupo low carb foi orientado a consumir menos de 20g de carboidratos líquidos por dia nos primeiros 2 meses do estudo, e o grupo low fat  foi orientado a consumir menos de 20g de gordura por dia nos primeiros 2 meses do estudo. Não houve restrição calórica voluntária em nenhum dos grupos. Porém, por decisão dos autores, ambos grupos tiveram suas dietas "relaxadas" depois dos primeiros 2 meses para níveis que os indivíduos achassem que poderiam manter por tempo indeterminado. Isso significa que o grupo low carb acabou consumindo uma média de 96,6 g de carboidratos por dia já aos 3 meses (não exatamente very low carb), enquanto o grupo low fat acabou consumindo o dobro da gordura a que originalmente se propôs (42g, não exatamente low fat). Na verdade, no final do estudo, o grupo "low carb" já consumia mais de 130g de carboidratos! Assim, a comparação foi entre uma dieta não muito low carb versus uma dieta não muito low fat.

2) Ambas dietas foram de altíssima qualidade. É muito importante salientar esse ponto - creio que seja ABSOLUTAMENTE CRUCIAL para a compreensão dos resultados. Ambos grupos foram orientados a consumir apenas comida de verdade, evitar o açúcar e grãos processados, e alimentos processados em geral. Ou seja, um grupo foi moderadamente low carb, outro foi moderadamente low fat, mas AMBOS foram notoriamente LOW CRAP

Especificamente, ambos grupos foram "(...) instruídos a (1) maximizar a ingestão de vegetais; (2) minimizar o consumo de açúcares adicionados, farinhas refinadas e gorduras trans; e (3) focar em alimentos integrais que tenham sido minimamente processados, fossem densos em nutrientes, e preparados em casa sempre que possível."

Isso é muito importante, pois talvez tenha sido a primeira vez que um ensaio clínico randomizado assegura a qualidade da dieta em ambos grupos. Ate agora, o foco vinha sendo EXCLUSIVAMENTE em macronutrientes (gorduras, proteínas, carboidratos) e não em QUALIDADE. Acontece que isso poderia conferir uma vantagem indevida aos grupos low carb dos demais estudos. Explico: low carb, por DEFINIÇÃO, não incluirá açúcar, nem farinha, nem a maioria dos alimentos processados (que terão açúcar, farinha, ou ambos). A simples orientação de consumir menos de 40g de carboidratos praticamente assegura uma dieta de alta qualidade, composta de carnes, peixes, aves, ovos, vegetais e frutas de baixo índice glicêmico, pois caso contrário praticamente não haveria mais o que comer! Agora, se você estipular como única regra que deva-se consumir menos de 20g de gordura, é possível construir a pior dieta possível, com todo o tipo de cereal açucarado, pães, massas, biscoitos low fat, sorvetes low fat, sucos de fruta de caixinha, picolés açucarados, refrigerantes normais, doces e guloseimas (sendo este o óbvio motivo pelo qual a indústria divide a cama com as diretrizes low fat tradicionais).

Gardner e seu grupo foram os primeiros, até onde eu saiba, a construir um desenho experimental no qual AMBOS grupos  fossem de alta qualidade. Até hoje, a maioria dos estudos comparava uma dieta low carb/low crap com uma dieta low fat/high crap, o que tornava impossível isolar as variáveis.

Como eu disse na introdução dessa postagem, a maioria de nós emergiu da leitura deste estudo lambendo pelo menos algumas feridas. Vejamos os principais resultados:

1) Embora não houvesse restrição calórica voluntária, AMBOS grupos sentiram menos fome e comeram menos. Saem machucados aqui queles que pensam que só é possível perder peso passando fome, com restrição calórica VOLUNTÁRIA, bem como aqueles de nós que acreditam quem apenas low carb é capaz de produzir tal efeito:

2) Ambos grupos perderam peso: 6 Kg no low carb, 5,3 Kg no low fat. Essa pequena diferença não é estatisticamente significativa. Saem machucados aqui aqueles de nós que esperavam uma diferença maior a favor do grupo low carb. Resta a dúvida sobre se isso teria a ver com o fato de que o grupo low carb terminou o estudo consumindo mais de 130g de carbs (ou seja, não era de fato low carb), ou se o segredo está no fato de que o grupo low fat foi, pela primeira vez, low crap. Acho que foram ambos, mas gosto mais da segunda hipótese: finalmente alguém bolou uma dieta low fat de qualidade, capaz de competir com uma low carb meia-boca.

3) A genética não conseguiu predizer quem responderia melhor a qual tipo de dieta. Ter genes que metabolizam melhor a gordura, ou ter genes que metabolizam melhor a glicose, foi irrelevante! Acho que foi uma surpresa para quase todo o mundo, e serve de alerta para o fato de que a realidade tem primazia sobre os mecanismos. O fato de haver genes que você ACHA que favoreceriam uma dieta ou outra, ou mesmo de haver estudos observacionais ou retrospectivos indicando a possível utilidade de tais testes genéticos, simplesmente não lhe autoriza a afirmar que eles são úteis antes de verificar isso na prática. Saem machucados todos aqueles que queimaram a largada e já estão empregando testes genéticos, cobrando caro por isso, e indicando ou contra-indicando dietas específicas baseadas em seus resultados, ANTES da realização dos devidos ensaios clínicos randomizados.


4) A reposta insulínica não predisse a melhor dieta. É, ao meu ver, um dos resultados mais surpreendentes. A ortodoxia low carb postularia a ideia de que aquelas pessoas que secretam mais insulina quando consomem carboidratos, deveriam ser as pessoas que perderiam mais peso em uma dieta low carb. Pois não foi o que aconteceu. A resposta insulínica não teve relação com o sucesso ou insucesso de uma dieta low carb ou low fat, desde que low crap. Sabe o que teria sido interessante? Um grupo controle (high crap), para ver se, nessas pessoas, a reposta insulínica faria diferença (mas isso apenas implicaria que algumas pessoas são metabolicamente mais resistentes ao efeito danoso dos alimentos processados - não mudaria muito as coisas na prática). Também seria interessante saber se existe um efeito de LIMIAR, ou seja: se a dieta low carb fosse REALMENTE low carb (digamos, menos de 40g de carboidratos por dia), talvez o grupo com maior resposta insulínica aos alimentos respondesse melhor à low carb? Em outras palavras, talvez a diferença não tenha aparecido pois nenhum dos grupos comeu carboidratos ruins, e ambos grupos comeram carboidratos demais (não ficando abaixo de um possível limiar). Saem machucados: todos nós que damos ênfase ao papel da insulina na dieta low carb no que diz respeito à perda de peso (NÃO estamos falando de diabetes ou síndrome metabólica). É o segundo estudo que tende a refutar o papel (ao menos preponderante) da insulina no que diz respeito à perda de peso. O primeiro foi o pequeno estudo de Kevin Hall de 2015. Por ironia do destino, este é o segundo estudo patrocinado pela NuSI, instituição co-fundada por Gary Taubes com objetivo de validar o modelo obesidade-insulina, que parece refutar a sua tese principal. Não deixa de ser poético.

4) O estudo mostrou dados individuais de TODOS os pacientes, algo incomum, e que deveria ser feito mais vezes, visto que a média muitas vezes esconde a variabilidade. Responda rápido, você vê alguma GRANDE diferença entre os gráficos abaixo? É, eu também não:
cada risco corresponde a um indivíduo. Teve gente que perdeu mais de 25 Kg, muitos perderam uns 10 Kg, e alguns ganharam até 10 Kg. Em AMBAS dietas. Saem machucados todos nós que esperávamos conseguir adivinhar qual gráfico corresponde a cada dieta sem nem mesmo ter que olhar a legenda. Sim, eu sei, low carb não foi realmente low. E sim, a low fat aqui foi sem açúcar, sem farinha refinada e só com comida de verdade. Mas isso não muda o fato de que low fat, nesses moldes, é tão eficiente (para perda de peso) quanto uma low carb com 100g de carbs.

BOTTOM LINE


  • Low carb, sem controle voluntário de calorias, é eficaz para perda de peso, mesmo com carboidratos acima de 100g por dia.
  • Low fat, em estudos prévios, só era eficaz se houvesse redução voluntária de calorias, ou seja, com fome;
  • Low fat, desde que também low crap, ou seja, com orientação de não consumir açúcar, nem grãos refinados, nem comida processada, e consumir alimentos integrais preferencialmente preparados em casa, pode ser tão eficaz para perda de peso quando uma low carb moderada, com 100g de carboidratos por dia;
  • A narrativa mudou. Poucos anos atrás, low carb era condenado porque seria uma alternativa doida, com riscos fictícios para os rins, fígado e coração. Hoje, a questão é tentar demonstrar que não é TÃO bom assim, e muita gente respirou aliviada quando finalmente surgiu um ensaio clínico randomizado que não mostrou SUPERIORIDADE de low carb. Estão comemorando EQUIVALÊNCIA. Se é equivalente, precisa ser incorporado às diretrizes nutricionais como opção válida e ensinado nas faculdades.
  • Não há base para a ideia de que o perfil genético permita escolher a melhor dieta para o indivíduo. Isso poderá mudar no futuro, mas somente a partir de novos ensaios clínicos randomizados. Opiniões de especialistas não bastam.
  • A teoria da insulina no que diz respeito à perda de peso (não estamos falando de síndrome metabólica ou diabetes) fica muito enfraquecida quando se junta o resultado negativo deste estudo, o resultado negativo do estudo de Kevin Hall, e o fato de que dietas ricas em proteína, embora estimulem a liberação de insulina, produzem perda de peso em ensaios clínicos randomizados.
CAVEATS
  • O resultado se aplica exclusivamente a pessoas com sobrepeso que sejam saudáveis. O estudo excluiu pacientes diabéticos ou portadores de síndrome metabólica (nestes, low carb parece ser imbatível, até agora);
  • O estudo não avaliou o efeito de low carb sobre diabetes tipo 2; nestes pacientes, low carb é uma estratégia superior, e quanto mais low carb, melhor (veja aqui);
  • Os resultados poderiam ter sido diferentes se o braço low carb fosse REALMENTE low carb (<50 ou < 40g por dia). Não temos como saber. E é difícil extrapolar para outros estudos, pois em vários estudos de very low carb o grupo low fat era high crap; e em estudos como o da Virta Health, nos quais a dieta foi cetogênica por um ano, os resultados foram muito superiores mas 1) os pacientes eram diabéticos; 2) o estudo não era randomizado, e os indivíduos auto-selecionados eram muito mais motivados.
Conclusão:

Entre mortos e feridos, salvou-se a qualidade nutricional. É o triunfo da dieta low crap. Qualidade em detrimento da quantidade (calorias). Cada dia fica mais nítido que nem todos os pacientes respondem igualmente bem a todas as dietas, e que há vários caminhos possíveis. O Dr. Gardner, com este estudo, levanta a possibilidade de que low carb pode ser eficaz não tanto pelos motivos que Taubes pensava (insulina), e sim por melhorar (até mesmo acidentalmente) a qualidade da dieta (eliminando açúcar e farináceos, e trazendo de volta alimentos saudáveis como nozes, castanhas, abacate, carnes) que haviam sido vilificados pelas diretrizes nutricionais. Sim, é possível estar certo pelos motivos errados. Que isto sirva de exemplo de que:
1) a realidade tem primazia sobre os mecanismos (não precisávamos saber o mecanismo correto para saber, pelos ensaios clínicos randomizados, que low carb é eficaz);
2) as verdades científicas são - sempre - provisórias.

sábado, 17 de fevereiro de 2018

Como atemorizar gestantes com evidência ruim

Essa postagem será um pouco longa. Diz respeito a manchetes sugerindo que restrição de carboidratos possa causas malformações fetais em gestantes. Para entender porque a evidência é de má qualidade, será necessário um pouco de background.

Alguns anos atrás escrevi uma sequência de postagens explicando o que é uma referência bibliográfica aceitável. Afinal, é importante explicar às pessoas que há diferentes níveis de evidência, e que enquanto alguns estudos são efetivamente capazes de refutar teorias, outros servem apenas para levantar hipóteses. Este pode ser um bom momento para reler estas postagens:

http://www.lowcarb-paleo.com.br/2015/04/o-que-e-uma-referencia-bibliografica.html
http://www.lowcarb-paleo.com.br/2015/04/o-que-e-uma-referencia-bibliografica_8.html
http://www.lowcarb-paleo.com.br/2015/04/o-que-e-uma-referencia-bibliografica_12.html
http://www.lowcarb-paleo.com.br/2015/04/o-que-e-uma-referencia-bibliografica_26.html

Como se vê, estudos observacionais são muito problemáticos. Mas os estudos observacionais não são todos iguais. Existe, por exemplo, a coorte prospectiva, na qual exames são feitos e questionários são aplicados, aguarda-se um número de anos, e observa-se o que acontece no futuro. Como causas antecedem consequências, um estudo desse tipo é mais importante do que um estudo retrospectivo, no qual parte-se das consequências em busca de (supostas) causas. Mas existe um delineamento de estudo ainda mais problemático. Tão problemático que até hoje eu não havia sequer escrito sobre ele por aqui. Não achei que precisasse. Mas a mídia provou que eu estava errado. Com vocês, o estudo caso-controle.

Como funciona um estudo caso controle?

É um delineamento bastante simples. Você escolhe um número de pessoas que tem uma determinada doença (casos). Então, você escolhe um número de pessoas que não tem essa doença (os controles), e que você SUPÕE que sejam semelhantes aos casos. Aí, você vasculha o passado das pessoas, e tenta encontrar (supostas) causas para aquela doença. 

Quais os problemas com esse delineamento? MUITOS. Para começo de conversa, a única forma de produzir grupos semelhantes é por sorteio (randomização). Quando você escolhe os controles, eles tendem a ser diferentes dos grupos em aspectos que você nem imagina (e, como não imagina, não tem sequer como medir ou aferir). Além disso, existem infinitas variáveis que você pode vasculhar nestes grupos. Estatisticamente, você SEMPRE irá encontrar, por puro ACASO, algumas variáveis que são diferentes entre os grupos, mesmo que tais variáveis não tenham NADA a ver com a doença estudada. A partir daí,você só precisa de um jornalista que caia na cilada. Qual cilada? A cilada de achar que o mais enviesado de todos os estudos observacionais - o caso-controle - possa produzir ilações de causa e efeito.

Querem um exemplo?

Em 1993, a Super Interessante publicou a seguinte notícia:

Causar câncer? Por acaso alguém fez um ensaio clínico randomizado sobre o assunto? Pois para inferir causalidade, seria necessário partir de um grande número de homens, que tenham sido SORTEADOS (randomizados) para dois grupos, um que faria vasectomia em todos, e outro que não faria em ninguém. Depois de muitos anos, saberíamos se a incidência é maior em um grupo do que em outro. Obviamente, não é possível fazer esse tipo de estudo. Assim, obviamente, não é correto fazer esse tipo de manchete!!

Aí, passam-se alguns anos e a machete muda:


Há anos eu espero pela oportunidade ideal de citar uma frase espetacular do físico austríaco Wolfgang Pauli: "Isto não apenas não está certo; isto não está nem mesmo errado!". 

Por um lado, a machete alude ao fato de que estudos mais recentes e com metodologia científica mais robusta não conseguiram replicar os achados dos estudos de caso-controle mais antigos sobre vasectomia e câncer de próstata. Por outro lado, a manchete afirma algo logicamente impossível de afirmar: é impossível provar um negativo. Um estudo não "descarta" nada. No máximo, podemos afirmar que "não há evidências".

Assim, temos que ambas manchetes não deveriam ter existido. A primeira por dar destaque indevido a estudo com metodologia ruim, utilizando uma linguagem que sugere causa e efeito quando isso é impossível e incorreto; a segunda, por afirmar algo sem sentido do ponto de vista lógico: que um estudo possa descartar algo. Afinal, apenas não existe evidência de que vasectomia cause câncer de próstata. Mas não podemos descartar isso, pois é logicamente impossível provar que algo NÃO causa algo. Temos que nos contentar com a natureza estatística de nossas verdades provisórias.

Mas eu divago. Voltando à questão das vasectomias: de onde surgiu a confusão? Estudando-se casos (com câncer de próstata) e controles (sem câncer de próstata), foi identificado que o casos tinham uma chance maior de ter realizado vasectomia no passado. Isso não prova nada, evidentemente. Provavelmente os autores encontraram outras associações matemáticas (pertencer a um determinado time de futebol, por exemplo), mas que não pareciam fazer sentido. Esse tipo de estudo deveria produzir apenas hipóteses, nunca manchetes. E por que, hoje em dia, quase ninguém mais acredita nessa hipótese? Porque a provável variável de confusão foi identificada. A pergunta que se deve fazer é: que OUTRAS características diferenciam homens que fazem vasectomia daqueles que não fazem? Quando eu revelar a resposta, ela deverá soar incomodamente óbvia para você. Do tipo: "Claro! Como eu não pensei nisso antes?".

Frequentar o urologista. Homens que fazem vasectomia vão no médico. Não apenas qualquer médico, mas um urologista. Que irá aproveitar a oportunidade para fazer um exame de próstata. O que, obviamente, aumenta o chance de diagnosticar a doença. É basicamente a mesma coisa que comparar um grupo de homens que frequentam o consultório de urologistas versus outro composto por homens que frequentam menos, e descobrir que há mais casos diagnosticados de câncer de próstata no primeiro do que no segundo.

Mas o que isso tem a ver com gestantes? Manchetes sensacionalistas baseadas em ciência ruim.

Recentemente, surgiram manchetes tais como:

Que tipo de estudo você imagina que tenha sido esse? Um ensaio clínico randomizado? Uma grande coorte prospectiva? Não. Foi um estudo de caso-controle. Caso-controle, eu disse. 

Os pesquisadores focaram em um tipo de malformação chamada "defeitos do tubo neural", coisas como anencefalia, espina bífida e meningomielocele. Por que o foco nestas malformações especificamente? Porque elas estão ligadas à deficiência de folato na dieta. 

Mas o que é folato? Folato (vitamina B9, cuja forma oxidada sintética é conhecida como ácido fólico) é uma substância necessária, juntamente com vitamina B12, para o processo de metilação e síntese dos ácidos nucleicos, ou seja, fundamental na embriogênese.

Com o advento do refino da farinha no século 19, tornaram-se muito comuns uma série de deficiências nutricionais (beriberi, pelagra, escorbuto, etc.), visto que a farinha é basicamente amido, desprovida de quaisquer nutrientes. A "fortificação" das farinhas (a adição de vitaminas sintéticas e ferro) foi recomendada como medida de saúde pública para mitigar as deficiências nutricionais oriundas de uma alimentação pobre em nutrientes e rica em farináceos. Apenas para que fique mais claro: a deficiência nutricional não advém da falta de farinha. A farinha, ao deslocar outros alimentos realmente nutritivos, GERA deficiência nutricional. Então, como uma forma de REMEDIAR a carência nutricional de quem se alimenta basicamente de carboidratos refinados, passa a haver a fortificação nutricional obrigatória da farinha, com ferro e ácido fólico. É literalmente a mesma coisa que dizer "você está consumindo algo tão desprovido de valor nutricional que você deve consumir também um suplemento vitamínico. Para que você não esqueça, já mandamos misturar o suplemento diretamente na farinha".

Pois bem, os pesquisadores formularam a seguinte hipótese: pessoas que consomem menos carboidrato (portanto menos farinha) deverão ter deficiência de ácido fólico, afinal a farinha é fortificada com ácido fólico. E, por isso, deverão ter mais defeitos de tubo neural. Mas, em quais alimentos, na natureza, encontramos folato?

Um detalhe interessante é a origem do nome desta substância, ácido fólico. O nome "fólico" vem de FOLHA. Isto porque o ácido fólico foi originalmente isolado em folhas de espinafre. Não, a vitamina B9 não se chama "ácido farínico", "ácido carboidrático" ou "ácido biscôitico". Basicamente qualquer folha verde ou fruta contém ácido fólico. Ah, sim, e vísceras, como fígado, são as maiores fontes. Na verdade, é evidente que uma dieta low carb conterá MAIS ácido fólico do que a dieta ocidental padrão - porque salada é low carb!!

Isto foi estudado, e recentemente publicado: uma dieta low carb típica em uma mulher atinge mais de 550 microgramas de folato por dia, quando a dose mínima recomendada é de 400 microgramas. Afinal, low carb é uma dieta com comida de verdade, composta de  alimentos minimamente processados. Obviamente, são as pessoas consumindo a típica dieta ocidental padrão, pobre em nutrientes e rica e farináceos refinados, que estão em risco de deficiência nutricional - a ponto da suplementação da farinha ser mandatória por lei. Há motivos pelos quais não há leis que determinem a fortificação de vegetais folhosos. Só se "fortifica" aquilo que é  "fraco", do ponto de vista nutricional.

Mas, então, de onde saiu a ideia deste estudo de caso-controle? Por que alguém imaginaria que pessoas que comem couve e espinafre teriam deficiência de ácido fólico? Simples: ESTE NÃO FOI UM ESTUDO SOBRE PESSOAS FAZENDO DIETA LOW CARB.

Repetindo: não se estudou dieta low carb no estudo em questão. O estudo foi realizado com um banco de dados norte-americano de malformações fetais, com casos e controles. Não se escolheu pessoas que estavam "seguindo uma dieta low carb". O que se fez foi estudar os questionários de frequência alimentar (aqueles nos quais se pergunta o que e quanto a pessoa comeu nas últimas semanas), e foram selecionadas as 5% que consumiam menos carboidrato, o que correspondeu a menos de 95g de carboidratos por dia - LONGE de ser uma dieta very low carb ou cetogênica portanto.

Mas, repito, não se buscou mulheres que seguiam uma dieta low carb. Partiu-se do princípio de que mulheres que RELATAVAM consumir menos de 95g de carboidratos por dia eram seguidoras de um estilo de vida low carb. Isso são coisas completamente diferentes!!! Primeiramente, porque qualquer mulher que tenha lido algum livro sobre low carb, ou consultado com um nutricionista low carb, consumirá MAIS vegetais, mais folhas e mais folato do que consumia antes de adotar esse estilo de vida. Segundo, porque questionários de frequência alimentar são comprovadamente ruins, MUITO ruins - basicamente pseudociência.

Por fim, quem garante que os grupos são realmente comparáveis no que diz respeito a OUTRAS variáveis que possam realmente influenciar no risco de malformações? Idade, por exemplo?

É possível observar que as mães que consumiam menos carboidratos eram significativamente mais velhas. Idade materna é fator de risco para malformações fetais. E aí? Foi o ácido fólico, ou foi a idade? Sim, os autores controlaram matematicamente para idade. Se você é leitor habitual deste blog, já sabe que isso não elimina os vieses: leia aqui. E tem mais: só podemos controlar variáveis que conhecemos. Mas o que dizer das variáveis que nós não conhecemos? Se, por exemplo, houver um forte viés do paciente bem comportado? Ou seja, num mundo no qual a recomendação oficial é consumir 300g de carboidratos por dia, quem consome menos de 100g pode ser o tipo de pessoa que faz outras coisas que também "não deveria" (beber, fumar, tomar medicamentos, usar drogas durante a gestação, por exemplo). Sem randomização, é simplesmente IMPOSSÍVEL saber ao certo.

***

O delineamento desse estudo (caso-controle), por si só, já deveria gerar extrema cautela e humildade sobre as hipóteses ali geradas. Mas isso vale para qualquer estudo de caso-controle, como vimos no caso da vasectomia.

Mas, tudo indica, o presente estudo tem falhas metodológicas bem mais profundas. Zoe Harcombe, pesquisadora especializada em metanálises e metodologia de pesquisa, fez uma análise mais profunda do artigo. Inconformada com as falhas graves, escreveu uma carta ao editor, dirigida aos autores.

Segue a carta (cujo original está aqui), com tradução de Liss Bischoff e Paty Ayres:

“Um estudo foi publicado na revista ‘Birth Defects Research’ em 25 de janeiro de 2018. Um comunicado de imprensa acompanhou a publicação, alegando que ‘mulheres com baixo consumo de carboidratos são 30% mais propensas a ter bebês com defeitos do tubo neural, quando comparadas com mulheres que não restringem a ingestão de carboidratos’.

Jornais em todo o mundo relataram a história, reiterando o título assustador de que ‘mulheres em dietas low carb podem ter um risco 30% maior de ter um bebê com defeito neurológico e na medula espinhal, de acordo com um novo estudo.’

Uma de minhas leitoras, Belinda Fettke, alertou-me para o artigo e pediu-me para examiná-lo no meu boletim semanal. Então, eu o fiz.

Foi um estudo de caso-controle.

Foi fundamentalmente falho de várias maneiras:

1) A tabela de características comparou o grupo controle com o grupo controle, não o controle com os casos.

2) A tabela 
‘correta’ de características estava disponível, como um suplemento, mas nenhuma das duas tabelas incluiu dados importantes relacionados ao estudo - e nem ao menos ingestão de carboidratos e folato/ácido fólico.

3) Consequentemente, o estudo não ajustou adequadamente para diferenças materiais entre os grupos controle e caso.

4) O estudo não poderia ter chegado à conclusão que chegou.

Enviei o email abaixo para os autores no dia 30 de janeiro, e enviei uma cópia ao editor do jornal. Eu queria esperar até receber uma resposta antes de publicar isso abertamente, mas várias pessoas, que sabiam que eu encontrei erros (tão graves que exigiriam a retração do estudo), me pediram para publicar, porque as manchetes geradas por este artigo precisam ser respondidas imediatamente.

A gravidez é preocupante o suficiente para mulheres e homens, mesmo sem invenções como esta  testando assustá-los ainda mais

Prezado Dr Desrosiers,

Atualmente, estou analisando seu artigo, muito interessante, "Dietas de baixo carboidrato (Low Carb) podem aumentar o risco de defeitos no tubo neural". 
O resumo do artigo informa "Para avaliar a associação entre ingestão de carboidratos e DTNs [defeitos no tubo neural], analisamos dados do Estudo Nacional de Prevenção de Defeitos Congênitos em 1.740 mães de natimortos e interrupções da gravidez de crianças com anencefalia ou espinha bífida (casos) e 9.545 mães de bebês nascidos vivos sem defeitos congênitos (controles) concebidos entre 1998 e 2011. "O artigo relatou que esses números se tornaram 1,559 (casos) e 9,543 (controles) com exclusões válidas. Até aqui, tudo bem. 

A Tabela 1 relatou apenas as características do grupo controle. A Tabela 1 deveria mostrar as diferenças entre os casos e os controles,  para que os ajustes fossem conhecidos. A Tabela Suplementar 1 relatou esses dados. 

1) Por favor, você pode explicar por que a Tabela 1 está no documento principal e a Tabela 1 Suplementar não? 

2) ‎Por favor, você pode adicionar os dados da ingestão de carboidratos à Tabela 1 suplementar e, por favor, você pode adicionar os dados de folato/ ingestão de ácido fólico à Tabela 1 suplementar? Estas são inclusões padrão na tabela de características, para que os leitores possam revisar, a primeira vista, a hipótese que está sendo testada. 

3) ‎Por favor, você pode adicionar os dados de ingestão de calorias à Tabela 1 suplementar? Pois isso foi ajustado, mas não foi relatado em qualquer lugar? 

4) Por favor, você pode fornecer os valores de p (probabilidade de significância) para a Tabela Suplementar 1? 

5) Trabalhando no pressuposto de que as relações caso / controle fora de 0.9-1.1 provavelmente serão estatisticamente significativas, a Tabela Suplementar 1 sugere que os ajustes deveriam ter sido feitos (eu usei um (Y) e um (X) para indicar o que foi/ não foi ajustado): raça / etnia materna (Y); local de nascimento materno (X); educação (Y); renda familiar (X); IMC (X); fumar (X); uso de álcool (Y); uso de medicação do antagonista de ácido fólico (X); e centro de estudo (Y). Por favor, você pode explicar por que os fatores marcados com um (X) não foram ajustados? 

6) Se eu interpretar corretamente a Tabela 2, isso significa que dos 1.559 casos, 93 restringiram carboidratos (6%) e 1.466 (94%) não restringiram, o que significa que 479 casos controles (5%) restringiram carboidratos e 9.064 (95% ) não restringiram. 

O estudo "levantou a hipótese de que algumas mulheres que restringem os carboidratos podem ter níveis de folato sub-ótimo e, posteriormente, podem estar em maior risco de ter uma gravidez afetada por DTN". 

Não obstante o fato de que você pretende provar uma hipótese (e não refutar a hipótese nula, como seria o correto), você pode por favor, confirmar que não conseguiu comprovar esta hipótese? A Tabela 2 poderia concluir que "94% das gravidezes afetadas por DTN ocorreram em mulheres que não restringiam carboidratos". A Tabela 2 também poderia concluir que "das mulheres que tiveram a gravidez afetada por DTN, fracionalmente mais (1 em 100) restringiram carboidratos". A Tabela 2 não pode, na verdade, concluir o contrário - que aquelas que restringiram carboidratos podem estar em maior risco de ter uma gravidez afetada por DTN. 

6) Uma vez que você tenha adicionado a ingestão de carboidratos, ingestão de folato/ácido fólico, consumo de calorias e valores p na Tabela 1 suplementar, você poderia, por favor, ajustar todas as diferenças entre casos e controles e, em seguida, recalcular os odds ratios (razão de chances)  de acordo com as adequações? 

Por favor, você pode então rever e alterar a orientação do que foi comunicado à imprensa e corrigir os artigos de jornal em todo o mundo, que informaram que: "as mulheres que ingerem pouco carboidrato são 30% por cento mais propensas a terem bebês com defeito do tubo neural, quando comparadas com as mulheres que não restringem os carboidratos na dieta"?

Muito Obrigado Atenciosamente - Zoë 


***

Anos atrás, escrevi uma postagem sobre low carb e gestação.  Naquela postagem, escrita há 5 anos, eu já dizia o seguinte:

"Eu não recomendaria nenhuma dieta cetogênica na gestação. Não por que eu acredite que seja perigoso: se fosse, provavelmente a espécie humana estaria extinta há centenas de milhares de anos, visto que nossos antepassados (grávidos ou não) passavam passavam boa parte do tempo em cetose. Além disso, sabemos que as poucas populações atuais que permanecem a vida inteira em cetose, como os esquimós e os Masai, têm excelente saúde e gestações sem problemas. Então, por que eu não recomendo? Porque não há estudos estabelecendo a segurança de uma dieta cetogênica na gestação. Então, embora eu ache que não teria problema, seria irresponsável eu recomendar isso aqui, publicamente.

Mas uma dieta de viés páleo é perfeitamente aceitável. Aliás, nem poderia ser diferente: que dieta poderia ser melhor para uma gestante do que aquela com a qual a espécie evoluiu? É obviamente a dieta que nossos genes esperam encontrar.

E mais, não vejo como seu obstetra vá ser contra uma dieta baseada em:
  • Alimentos naturais, orgânicos e não-processados;
  • Carnes, peixes e aves, de preferência criados soltos
  • Saladas em abundância;
  • Frutas e raizes/tuberosas (SEM restrição);
  • Usar azeite de oliva à vontade;
  • Não comer porcarias, como biscoito recheado, doces, etc. E, por extensão, nada de farináceos;
  • Evitar óleos extraídos de sementes (soja, milho, etc), ricos em ômega 6"
***

"Você pode PROVAR que uma dieta low carb NÃO é perigosa na gestação"?

Desculpa acabar, assim, de forma rude, com a sua inocência, leitor. Mas a verdade é que você não pode "provar" que NENHUMA dieta NÃO é perigosa na gestação. Como eu já disse, não se prova um negativo.

Eu, por exemplo, tendo a achar que comer fast food com coca-cola e milkshake durante a gestação é perigoso. Não obstante, você não verá nenhuma grávida sendo admoestada por esse motivo. As loja de fast food estão cheias delas, e ninguém dá a mínima. Já frango com salada soa realmente teratogênico.

Mas, como médico, devo seguir o princípio da precaução. Por este motivo, há 5 anos eu já não recomendava uma dieta very low carb para grávidas não-diabéticas. Não porque haja evidências de que faça mal - e, pelos motivos expostos exaustivamente na presente postagem, eu não considero que o presente artigo represente tal evidência. No entanto, a falta de estudos longos de coorte, acompanhando gestantes que efetivamente estejam seguindo um estilo de vida low carb, para que se possa avaliar os desfechos, torna necessário bom senso nas orientações nesta população específica - o mesmo bom senso que faltou aos autores do estudo e aos jornalistas. Um bom senso que se traduz por precaução devido ao que ainda não sabemos, a invés de exaltar, como se verdade fosse, o produto de nossa ignorância - como vimos nessa semana.