domingo, 12 de abril de 2015

O que é uma referência bibliográfica aceitável? 3 - Estudos epidemiológicos ajudam - quando mostram o contrário

Já explicamos, à exaustão, que a existência de uma associação entre duas coisas não implica que uma é causa da outra, ou seja, que associação não implica causa e efeito.

Mas aqui a coisa fica interessante: quando uma coisa efetivamente CAUSA a outra, obrigatoriamente haverá também uma associação entre elas. Ou seja, a associação não implica necessariamente que haja relação de causa e efeito, mas a relação de causa e efeito, quando de fato existe, evidentemente engendra a existência de uma associação.

Corolário lógico? A ausência de associação entre variáveis, mesmo em estudo observacional, sugere fortemente a inexistência de uma relação de causa e efeito entre elas.

Complicado? Vamos a alguns exemplos.

Se um estudo observacional/epidemiológico sugere que o consumo de proteína está associado com diabetes, isso não significa que consumir proteínas cause diabetes, e não autoriza ninguém a dizer que as pessoas deveriam comer menos proteínas para evitar o diabetes (uma inferência de causalidade indevida). Até aqui, é a mesma coisa sobre a qual já tratamos na postagem anterior.

Se um estudo observacional/epidemiológico sugere que o consumo de laticínios full fat (com toda a sua gordura), como queijo, requeijão e manteiga, está associado a um risco reduzido de desenvolver diabetes, isso não significa que consumir queijo e manteiga proteja contra o diabetes, e não autoriza ninguém a dizer que as pessoas devem comer mais queijo e manteiga para evitar o diabetes (uma inferência de causalidade indevida). MAS, e este é um GRANDE MAS, o fato de os laticínios full fat serem associados a uma redução do risco de diabetes praticamente elimina a possibilidade de que eles possam CAUSAR diabetes. Então, este estudo, muito embora seja observacional/epidemiológico, nos autoriza, sim, a dizer que os laticínios full fat não aumentam o risco de diabetes em quem os consome.

Vamos a um exemplo no mundo real?? A notícia é o site Globo.com, e os comentários meus estão em VERMELHO.


Homens que comeram quatro ovos por semana tiveram risco 37% mais baixo de desenvolver diabetes - Camilla Maia / Agência O Globo
RIO - Comer quatro ovos por semana reduz o risco de desenvolver diabetes tipo 2 em um terço, assim como o consumo de produtos lácteos ricos em gordura pode ter resultados semelhantes. (Errado - o estudo é observacional, e a linguagem implica causa e efeito; o certo seria: "Comer quatro ovos por semana está associado com menor risco de desenvolver diabetes tipo 2 em um terço, assim como o consumo de produtos lácteos ricos em gordura.") A constatação parte de um estudo da University of Eastern Finland, que demonstrou que os homens que comeram quatro ovos por semana tiveram um risco 37% mais baixo de desenvolver a doença do que aqueles que comiam apenas um.

A pesquisa, que analisou os hábitos alimentares de 2.332 homens, com idades entre 42 e 60 anos, também encontrou uma ligação entre o consumo de ovos e níveis mais baixos de açúcar no sangue (nenhuma surpresa aqui). Os cientistas descobriram que essa relação manteve-se forte, mesmo quando as variações na atividade física, índice de massa corporal, tabagismo e consumo de frutas e vegetais foram contabilizados.

Por outro lado, o estudo mostrou que, comer mais do que quatro ovos por semana não trazia quaisquer benefícios adicionais e aqueles que já têm diabetes tipo 2 não devem aumentar o consumo (Tudo errado. O estudo não poderia ter demonstrado que comer mais do que 4 ovos por semana não trazia quaisquer benefícios adicionais, porque o estudo é observacional, e portanto ele também NÃO DEMONSTROU que comer 4 ovos por semana traz quaisquer benefícios. O estudo apenas encontrou uma ASSOCIAÇÃO entre mais ovos (até 4 por semana) e menor risco de diabetes. A causa poderia muito bem ser a menor quantidade de carboidratos consumidos por quem come mais ovos (ou poderia ser qualquer outra coisa!) - o estudo é OBSERVACIONAL, portanto não pode NUNCA sugerir causa e efeito. Além de tudo isso, o estudo não mostrou que quem já tem diabetes não deve aumentar o consumo - o estudo apenas não encontrou ASSOCIAÇÃO estatística entre o maior consumo e desfechos favoráveis neste caso. Mas - IMPORTANTE - também não encontrou malefícios.)

A investigação soma-se ao trabalho de um outro grupo de cientistas escandinavos que afirmou que a ingestão de produtos lácteos ricos em gordura também pode reduzir o risco de desenvolver a doença (Errado de novo. O outro estudo escandinavo NÃO mostrou que consumir laticínios gordos REDUZ o risco de desenvolver a doença. A expressão "X reduz Y" implica causalidade, isto é , que o aumento no consumo de X reduz a chance de Y acontecer. O certo seria: A investigação soma-se ao trabalho de um outro grupo de cientistas escandinavos que afirmou que a ingestão de produtos lácteos ricos em gordura também está associado ao menor risco de desenvolver a doença"

Aqueles que consomem mais quantidade da gordura presente em produtos lácteos têm um risco 23% menor de apresentar diabetes, de acordo com pesquisadores da Universidade de Lund, na Suécia.

Este segundo estudo, que analisa a forma como os diferentes tipos de consumo de gordura saturada interferem no risco de diabetes, também mostrou como o consumo de carne rica em gordura aumenta o risco. (ERRADO, como de hábito. O certo seria: "(...) também mostrou como o consumo de carne rica em gordura está associado a um aumento de risco. Releia a postagem anterior para que fique bem claro que isto não é apenas um detalhe, e que provavelmente apenas representa outras variáveis ocultas que nada têm a ver com carne". 

- O alto consumo de carne foi relacionado a um aumento do risco de diabetes tipo 2, independentemente do teor de gordura - disse a médica Ulrika Ericson.

Segundo ela, quando investigaram o consumo de ácidos graxos saturados que são ligeiramente mais comuns em produtos lácteos do que na carne, observou-se uma ligação com a redução do risco de diabetes tipo 2:

- Além disso, os diferentes componentes alimentares podem interagir uns com os outros. Por exemplo, num estudo, a gordura saturada no queijo parecia ter menos efeito sobre o aumento de colesterol do que a gordura saturada na manteiga.

Por isso, segundo ela, os resultados sugerem que a atenção não deve ser concentrada apenas na gordura, mas em todos os componentes dos alimentos.

- Muitos alimentos contêm diferentes componentes que são prejudiciais ou benéficos para a saúde, e é o equilíbrio global que é importante - acrescentou.

(Leia mais sobre esse assunto em http://oglobo.globo.com/sociedade/saude/comer-ovos-laticinios-ricos-em-gordura-reduz-os-riscos-de-diabetes-tipo-2-mostra-estudo-15791323#ixzz3WqCNGAE1
© 1996 - 2015. Todos direitos reservados a Infoglobo).



***XXX***

Então, qual a importância deste tipo de estudo, já que ele não pode estabelecer causa e efeito? Relembrando o que escrevi no início desta postagem: "A ausência de associação entre variáveis, mesmo em estudo observacional, sugere fortemente a inexistência de uma relação de causa e efeito entre elas."

Então: a afirmação "Comer quatro ovos por semana está associado com menor risco risco de desenvolver diabetes tipo 2 em um terço", permite afirmar que comer ovos não é ruim para diabéticos. Afinal, se comer ovos causasse diabetes, um estudo observacional teria que detectar uma associação entre maior consumo de ovos e maior risco de desenvolver a doença.
  • A presença de associação não implica causa, mas a inexistência de uma associação (ou a existência, no caso, de associação negativa) indica que NÃO há causa.
Da mesma forma, a frase "a investigação soma-se ao trabalho de um outro grupo de cientistas escandinavos que afirmou que a ingestão de produtos lácteos ricos em gordura também está associado ao menor risco de desenvolver a doença" permite afirmar que o consumo de laticínios full fat não é ruim para diabéticos.
  • A presença de associação (mais manteiga, menos diabetes) não implica causa e efeito, mas a inexistência de uma associação (ou a existência, no caso, de associação negativa) indica que NÃO há causa (comer mais manteiga não causa diabetes).
Então, de agora em diante, quando você se deparar com um estudo epidemiológico / observacional, faça sempre esse exercício: ignore a linguagem de causalidade universalmente adotada pelos jornalistas, e tente sempre ver as implicações reais (precisa praticar, não é muito fácil no início).

Por exemplo: o fato de uma grande metanálise (análise conjunta de vários estudos, neste caso, epidemiológicos) não encontrar nenhuma relação entre o consumo de gordura saturada e doença cardiovascular, pode ser muito elucidativo. Vejamos de que forma:


Am J Clin Nutr. 2010 Mar;91(3):535-46. Epub 2010 Jan 13.

O que este estudo conclui? 
"A meta-analysis of prospective epidemiologic studies showed that there is no significant evidence for concluding that dietary saturated fat is associated with an increased risk of CHD or CVD. More data are needed to elucidate whether CVD risks are likely to be influenced by the specific nutrients used to replace saturated fat."
Traduzindo: "Uma metanálise de estudos epidemiológicos prospectivos mostram que não há evidência significativa para se concluir que a gordura saturada da dieta esteja associada com aumento de doença coronariana ou doença cardiovascular. Mais dados são necessários para elucidar se os riscos cardiovasculares seriam influenciados pelos nutrientes específicos usados para substituir as gorduras (para entender essa última frase, clique aqui)".

De que forma isso é útil? Vejamos: 

  • Se o estudo tivesse encontrado uma associação estatística entre o consumo de gordura saturada na dieta e doença cardiovascular, isso não significaria que consumir gordura saturada causa doença cardiovascular, e não autorizaria ninguém a dizer que as pessoas deveriam comer menos gordura saturada para evitar o doença cardiovascular (uma inferência de causalidade indevida).
  • CONTUDO: uma metanálise de estudos epidemiológicos que NÃO encontra associação entre o consumo de gordura saturada e doença cardiovascular praticamente elimina a possibilidade de que eles possam CAUSAR doença cardiovascular.
Entenda: correlação não implica necessariamente causalidade, mas causalidade implica necessariamente correlação. Assim, a AUSÊNCIA de correlação efetivamente REFUTA a existência de causalidade.
Em bom português: não há como a gordura saturada ser uma CAUSA de doença cardiovascular e, ao mesmo tempo, não estar associada com doença cardiovascular em dezenas de estudos epidemiológicos.

Os estudos epidemiológicos apenas levantam hipóteses quando encontram correlações. Nesse sentido, não deveriam produzir manchetes, muito menos definir condutas de saúde pública ou diretrizes. No entanto, quando NÃO encontram correlação ou encontram correlações INVERSAS, aí sim, passam a ser uma poderosa arma para REFUTAR hipóteses capengas.

Estudos epidemiológicos / observacionais não são ferramentas inúteis. Apenas têm sido mal empregados e abusados nas últimas décadas: não são ferramentas de afirmação, e sim de REFUTAÇÃO.

quarta-feira, 8 de abril de 2015

O que é uma referência bibliográfica aceitável? 2 - Alguns estudos são mais importantes

Na postagem anterior, falamos sobre o que se considera como uma referência bibliográfica aceitável - algo publicado em periódicos peer reviewed.

No entanto, frequentemente eu critico, aqui no blog, estudos divulgados pela mídia. Mas - você perguntará - estes estudos não são estudos científicos peer reviewed? São, mas há uma hierarquia entre os TIPOS de estudos, o que faz com que uns apenas possam levantar hipóteses, enquanto outros possam fornecer respostas mais definitivas sobre um mesmo tema.

Recapitulando o que já escrevi uma vez:

  • Há estudos de maior impacto científico do que outros.
    • Os estudos epidemiológicos servem para levantar hipóteses, mas não estabelecem causa e efeito; eles estabelecem uma correlação.
      • Um exemplo conhecido (verdadeiro?) de correlação foi observado na Austrália, entre o consumo de sorvetes e o ataque por tubarões. Quanto maior o consumo de sorvetes, maior o número de ataques. Esta correlação é estatisticamente significativa.

      • Você acredita que o consumo de sorvete CAUSA os ataques? É, eu também não. E o estudo está errado? Não. O que acontece é que estudos epidemiológicos podem ignorar variáveis de confusão. No caso, a variável oculta é o calor. Quanto mais quente, mais sorvetes, e mais banhos de mar. O sorvete é apenas um marcador de calor, e o calor causa a ida ao mar, que causa um aumento no número de ataques.

  • Estudos prospectivos randomizados ou ensaios clínicos. Este é o Santo Graal da pesquisa médica. Aqui, um grupo grande de pessoas é sorteado para um de dois ou mais grupos. Um grupo será o grupo controle, e o outro grupo receberá o tratamento/remédio/dieta. O sorteio assegura que, estatisticamente, quaisquer variáveis de confusão (conhecidas ou desconhecidas) estejam igualmente distribuídas entre os grupos (mesmo número de fumantes, de sedentários, etc, etc.).
  • Os estudos prospectivos randomizados são a base da medicina baseada em evidências. Ao contrário dos estudos epidemiológicos, eles permitem avaliar se uma intervenção causa ou previne um desfecho.
A importância de saber diferenciar estes dois tipos de estudo é gigantesca. Afinal, os estudos epidemiológicos (observacionais) apenas podem levantar hipóteses. Eles não podem estabelecer causa e efeito. Repita comigo, em voz alta: "ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS NÃO PODEM ESTABELECER CAUSA E EFEITO". Eu não posso dizer que comer carnes processadas CAUSA câncer. Portanto eu também não posso dizer de reduzir o consumo de carne processada irá reduzir câncer. Por quê? Porque isso é oriundo de estudos observacionais/ epidemiológicos. Eu só posso dizer que há uma ASSOCIAÇÃO entre o consumo de carnes processadas e câncer.

Ok, mas no fundo, no fundo, não é a mesma coisa? Não é apenas uma questão de semântica (jogo de palavras)? Dizer que está associado ou que causa - tanto faz, significa que é ruim pra você, não é mesmo?? Não. NÃO. NÃO, NÃO É A MESMA COISA!!.

Vamos a um exemplo fora do mundo da saúde, que espero que deixe esse assunto BEM claro de uma vez por todas.

Em 2012, o portal IG publicou uma notícia referente às notas do ENEM. Um estudo que comparou os desempenhos dos estudantes de diferentes raças na prova. Trata-se de um estudo observacional, epidemiológico. Não era um experimento. Apenas estava-se OBSERVANDO quem tirou qual nota, e quem tinha qual cor de pele. Vamos à manchete:

Notas de alunos brancos no Enem são mais altas que dos negros

Dados do exame de 2010 nas capitais do País também confirmam distância entre as médias de estudantes de colégios particulares e de escolas públicas

Agência Estado 
Recorte inédito de dados de desempenho no Exame Nacional do Ensino Médio (Enem) de 2010 nas capitais do País, além de confirmar a distância entre as notas médias dos estudantes de colégios particulares e os de escolas públicas, revela o abismo que separa estudantes brancos e negros das duas redes. 

Os números mostram que as notas tiradas pelos alunos brancos de escolas particulares no exame são, em média, 21% superiores às dos negros da rede pública – acima da diferença de 17% entre as notas gerais, independentemente da cor da pele, dos estudantes da rede privada e os da rede pública.
Então, está bem claro que há uma ASSOCIAÇÃO entre raça negra e mau desempenho do ENEM. E aí, você ainda acha que associação é o mesmo que causa e efeito??? Porque, se você acha que é a mesma coisa, você teria que acreditar que ser negro é a CAUSA do mau desempenho, não é mesmo? Que o problema original, essencial, único, etiológico é a raça. Bom, no século 21, suponho e espero que ninguém pense isso. A própria matéria jornalística  deixa claro que a associação ocorre devido a outras variáveis ocultas:

Na questão econômica, segundo ela, a explicação é que "entre os pobres, os negros são os mais pobres". O lado pedagógico refletiria a baixa expectativa. "Em uma sala de aula, se uma criança negra começa a apresentar dificuldade, a professora desiste de ensiná-la muito mais rapidamente do que desistiria de um estudante branco."

Então, como podemos ver, associação é apenas isso - associação. Associação não implica necessariamente causa e efeito - erros gigantescos podem advir dessa confusão. As reais causas, no caso da discrepância racial, podem ser especuladas a partir de outros raciocínios interpretativos da realidade. Mas, volto a dizer, as CAUSAS não estão demonstradas no estudo, e por que não? Porque ele é um estudo observacional - ele apenas identifica que duas coisas acontecem ao mesmo tempo ou se agrupam com mais frequência - não há como dizer que uma CAUSA a outra.

Ok, agora eu vou usar a criatividade e reescrever a notícia acima, como se fosse uma notícia do caderno de saúde do jornal.


Mortalidade de quem come carne branca é menor do que a de quem come carne vermelha

Dados de um levantamento de 2010 nas capitais do País também confirmam distância entre vegetarianos e consumidores de carne

Agência Souto
Recorte inédito de dados de mortalidade do Ministério da Saúde de 2010 nas capitais do País, além de confirmar a distância entre a saúde dos vegetarianos em relação aos onívoros, revela o abismo que separa os consumidores de carne branca e os de carne vermelha. 
Os números mostram que a mortalidade das pessoas que consumiam apenas carne vermelha é, em média, 21% superior à dos que consomem apenas carne branca– acima da diferença de 17% de mortalidade, independentemente do tipo de carne, entre vegetarianos e pessoas de dieta onívora.
E então, a carne vermelha AUMENTA a mortalidade? Reduzir o consumo de carne vermelha salvará vidas (humanas)? Se você disser que sim, você é um racista da pior espécie. Percebe?? É a mesma coisa! Não há como estabelecer causa e efeito em um estudo observacional. É um erro. Se você afirmar, com base neste texto de ficção, que carne vermelha aumenta a mortalidade, por uma questão de coerência você se verá obrigado a afirmar que o fato de uma criança ter nascido negra, a sua "raça", a predestina e condena a ter mau desempenho no ENEM.

Ok, você poderia dizer, no caso do ENEM é óbvio que as causas são outras, mas no caso da carne, qual a explicação? Não é óbvio que, nesse caso, a carne é que faz mal mesmo?

Não.

Deixe eu ajudar. Quando estudos epidemiológicos/observacionais implicam carne vermelha na gênese de doenças, normalmente eles comparam, dentro de um universo de milhares de pessoas que respondem a questionários, os 20% que comem menos carne vermelha versus os 20% que comem mais. Chama-se isso de "quintil", ou seja, o "um quinto" do grupo que come mais disso, ou menos daquilo. Será que esses grupos ("quintis") são diferentes em OUTRAS COISAS, além do tipo de carne que comem? Será que, no ENEM, a cor da pele se acompanha de OUTRAS diferenças sociais (renda, oportunidade...)? Abaixo, duas fotos, representativas do quintil que come MAIS carne vermelha, e do que come MENOS:


Ele come muita carne vermelha dentro de seus hamburgers, junto com coca e batatinha - este é um representante TÍPICO do quintil que come mais carne vermelha nos estudos.



Representantes típicas do quintil que come menos carne vermelha: elas têm maior nível educacional, maior renda, fumam menos, se exercitam, fazem Yôga e meditação, e queimam incenso.
Então, se eu comparar o quintil de pessoas que mais comem carne vermelha, representado pela foto mais de cima, com o quintil que menos come carne vermelha, representado pela foto de baixo, qual dos quintis você imagina que terá melhores desfechos de saúde? Qual você imagina que terá menor mortalidade por todas as causas? Olhando essas fotos, alguém consegue imaginar outros fatores, outras variáveis ocultas, que possam explicar esses desfechos?? E se a carne vermelha for como o sorvete no exemplo do tubarão, apenas um MARCADOR que identifica um PERFIL de comportamento de risco?

Também já escrevi sobre isso, e reproduzo abaixo:


Conhecido como European Prospective Investigation in Cancer and Nutrition (EPIC) (Estudo Europeu Prospectivo sobre Câncer e Nutrição), ele incluiu mais 500.000 pessoas de 10 países diferentes que foram questionados sobre um conjunto de diferentes fatores dietéticos, desde o que e o quanto comiam até seu nível de escolaridade, idade, peso, altura, e tabagismo. O estudo indicou que pessoas que comiam muita carne processada também tinham uma chance muito maior de fumar, comer menos frutas e saladas, e ter níveis mais baixos de educação. Eram muito mais gordos e se exercitavam muito menos do que o restante da amostra. E os homens que comiam mais carne processada bebiam muito. Ah, e os maiores comedores de carne eram também mais velhos - muitos já haviam passado dos 70 anos quando sofreram as consequências das salsichas.


E as pessoas que comiam a maior quantidade de carne processada - que o estudo qualificou como mais de 160g por dia (equivalente a cerca de 6 salsichas) - não morreram apenas de de doenças cardiovasculares ou câncer, as coisas que costumamos associar à uma dieta ruim; eles também morreram mais de "outras causas", uma categoria que inclui acidentes de carro, ferimentos acidentais e outras causas não relacionadas à comida. Os maiores consumidores de carne branca, por outro lado, eram os "escoteiros" do grupo: não fumavam muito, comiam bastante salada, faziam exercício, iam à faculdade, e com certeza escovavam os dentes, usavam cinto de segurança e faziam seus check-ups regularmente.


Posso repetir meu trecho favorito? "As pessoas que comiam a maior quantidade de carne processada (...) não morreram apenas de doenças cardiovasculares ou câncer, (...) eles também morreram mais de "outras causas", uma categoria que inclui acidentes de carro, ferimentos acidentais e outras causas não relacionadas à comida. "

Em um mundo onde 100% das pessoas consideram carne vermelha algo letal, quem ousa comer muita carne vermelha? Gente tão desleixada com sua saúde, que não usa cinto de segurança e deixa armas carregadas ao alcance das crianças - é isso que está implícito no texto.

IMPORTANTE: isso irá se refletir no estudo epidemiológico, independentemente de a carne ser boa ou má para a saúde!! O que importa, neste caso, é a CRENÇA de que faz mal. Se todo mundo achar que faz mal, só os irresponsáveis comerão em maior quantidade. E como os irresponsáveis são irresponsáveis em outras áreas da vida, eles inevitavelmente morrerão e adoecerão mais. É a profecia autorealizada: basta uma crença ou preconceito existir, para ser detectada nesse tipo de estudo. E, em uma lógica circular, se todo mundo acredita em algo, o estudo mostrando a associação apenas reforçará a CRENÇA em uma relação CAUSAL.

Mas, de que forma comer salsichas poderia CAUSAR acidentes de automóvel?

Então, ficou claro? Bem claro? Dá para entender, bem entendido, que as reais CAUSAS por detrás das associações podem ser outras coisas?

Por favor, repita novamente: "ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS NÃO PODEM ESTABELECER CAUSA E EFEITO"

***XXXX***

Façamos agora um experimento mental. Vamos imaginar que vivemos na África do Sul durante o regime do Apartheid. Neste regime de opressão racial, a wikipedia nos diz que "o apartheid tem, como centro de suas crenças, que: (I) outras raças diferentes da branca são inferiores; (II) que um tratamento inferior a raças "inferiores" é apropriado; (III) e que tal tratamento deveria ser reforçado pela lei."

Ok? Vamos em frente.

Digamos que, neste contexto, surgisse a notícia do portal IG, aquela que mostrava que os negros têm um desempenho pior no ENEM. Qual você acha que seria a interpretação dada ao estudo? Obviamente seria considerado como um resultado natural e esperado, causado pela reconhecida inferioridade racial e biológica dessa parcela da população.

Mas, alguns poucos excêntricos diriam, é um estudo observacional, não pode estabelecer causa e efeito! Mas, responderiam todos, todo mundo, no fundo, SABE que a CAUSA é a inferioridade. Isso de "causa e efeito versus associação" é só um jogo de palavras, e todos os estudos observacionais mostram a mesma inferioridade.

***XXXX***

Já deve estar evidente, para quem leu até aqui, a conclusão desse argumento. Mas o óbvio deve ser dito:

Estudos observacionais e epidemiológicos capturam os vieses, o zeitgeist, os preconceitos de uma época, e o reproduzem. Mais do que isso, embora não possam estabelecer causa e efeito, acabam sendo interpretados de forma a reforçar a causa presumida daquilo que estudam, sob a ótica dos preconceitos e diretrizes vigentes.

***XXXX*** 

Todos os dias eu recebo emails com notícias sobre estudos observacionais mostrando associações entre os suspeitos usuais (carne vermelha, gordura saturada, proteína animal, sal) e todo o tipo de desfecho ruim, exatamente como se esperaria sob a ótica dos preconceitos e diretrizes vigentes. Muitas dessas associações já foram refutadas completamente por ensaios clínicos randomizados - o tipo de estudo que pode efetivamente estabelecer relações de causa e efeito. Então, de agora em diante, quando eu responder "mas isso é um estudo EPIDEMIOLÓGICO!", fica desde já claro a importância que se lhes atribuo: servem apenas para levantar hipóteses - e deixam de ser úteis depois que um ensaio clínico já examinou o mesmo assunto, com resultados diferentes.

Longe de mim sugerir que estudos epidemiológicos são inúteis. Há situações em que um experimento, um ensaio clínico randomizado, não é viável do ponto de vista ético. Exemplo clássico é a relação entre cigarro e câncer de pulmão. Não há como randomizar pessoas para grupo de fumo compulsório versus um grupo controle, para depois de alguns anos avaliar quantos morrerão em cada grupo. No caso do câncer de pulmão, o que permitiu a descoberta da associação foram estudos epidemiológicos - o experimento jamais será feito. Bem verdade que a magnitude da associação, juntamente com os demais critérios de Bradford Hill (veja aqui), permitem, nesse caso, uma ilação causal: os fumantes têm CEM vezes mais chance de desenvolver câncer de pulmão.

***XXXX***

A esmagadora maioria das manchetes da imprensa sobre saúde são baseadas em estudos epidemiológicos, e são escritas por jornalistas que não sabem o que você acabou de ler aqui. Em virtude disso, estão cheias de sugestões de causalidade onde deveria haver apenas afirmações claras de que trata-se apenas de associações.

E, eu não sei se já disse isso... mas ASSOCIAÇÃO NÃO IMPLICA NECESSARIAMENTE CAUSA E EFEITO!

Na próxima postagem da série, vamos abordar uma situação em que estudos epidemiológicos/observacionais podem ser MUITO úteis.

terça-feira, 7 de abril de 2015

O que é uma referência bibliográfica aceitável? 1 - Peer Review

Esta postagem pertence à série pensamento crítico e ceticismo, inaugurada aqui.

Nos últimos dias, tenho recebido dos leitores links para determinados sites para opiniões de determinados profissionais que têm me exasperado. E eu costumo dizer às pessoas que estes são sites que expressam apenas opiniões, e que dos profissionais eu espero referências bibliográficas de artigos indexados peer reviewed. Mas, hoje eu estava pensando, muitos de vocês não têm ligação com o meio acadêmico ou com ciências da saúde, e talvez nem façam ideia do que estou falando. Então, acho que está na hora de explicar como isso funciona. Pretendia fazer uma postagem só. Mas ficaria muito longo, e chato. Então, vamos por partes.

1) O que é "peer review"? Este termo, em uma tradução livre, significa "revisão pelos pares". Funciona assim. Quando um jornalista escreve uma matéria, ou quando eu escrevo aqui no blog, podemos escrever o que quisermos. Literalmente, o blog é meu e eu escrevo o que eu quiser. Ninguém me controla, ninguém me supervisiona, ninguém passa um pente fino para ver se o que estou dizendo tem algum fundamento. Mas na literatura científica não é assim. O problema é: em áreas muito técnicas, quem teria competência para julgar se um artigo tem qualidade científica, ou se é um monte de bobagens? Somente alguém com as mesmas qualificações, somente um dos PARES do autor. Artigos de físicos nucleares precisam ser escrutinados por físicos nucleares. Artigos de pesquisadores em câncer precisam ser criticados por pesquisadores em câncer.

Se eu escrever um artigo e quiser publicá-lo em um periódico científico, ele passará pelo crivo do peer review, isto é, o artigo será enviado para 2 ou 3 especialistas reconhecidos naquela área específica do conhecimento, de forma anônima (o nome dos autores não é revelado), que irão checar cada pedacinho e ver se ali não há bobagens, erros e incongruências. Normalmente os revisores "destroem" o artigo, que volta novamente aos autores para que se façam as várias correções, e o processo pode repetir-se várias vezes até que o artigo seja considerado apto para publicação, ou então seja simplesmente rejeitado. Quando se fala em artigo científico, é a isso que estamos nos referindo: um artigo publicado em periódico científico peer reviewed.

  • Pontos importante:
    • livro não é peer reviewed;
    • artigos de jornal e revista não são peer reviewed;
    • postagens de blog não são peer reviewed;
    • textos em sites não são peer reviewed;
    • palestras no youtube não são peer reviewed;
  • Por que isso é importante?
    • porque o papel aceita qualquer coisa;
O papel aceita, literalmente, qualquer coisa

    • pesquisa SÉRIA passa pelo crivo do peer review.
Assim, opiniões de um determinado autor de livros ou de um determinado blog famoso podem não passar disso - opiniões - e isso não é o mesmo que um artigo científico peer reviwed (sabemos o tipo de coisa que o papel aceita).

E tem mais: 

Se você disser que o bicarbonato de sódio é um tratamento eficaz contra o câncer em humanos, trata-se de uma alegação absolutamente extraordinária. Afinal, aqueles de nós que realmente lidam com essa doença todos os dias, como é o meu caso, sabem que há muito pouco a fazer em doença avançada. Então, se você disser que o bicarbonato de sódio é um tratamento eficaz contra o câncer em humanos, não basta embasar essa afirmação em um site como esse, onde incontáveis alegações são feitas sem nenhuma referência bibliográfica. Não. Alegações extraordinárias exigem evidências extraordinárias: ensaios clínicos randomizados, com centenas de pacientes, e gente morrendo em um braço do estudo e se curando no outro. Até Bart Simpson sabe isso:
Por fim, percebam que eu falo em referências bibliográficas de artigos indexados peer reviewed. O que são artigos indexados? São artigos de periódicos científicos cadastrados no PubMed, a biblioteca de ciências da saúde dos EUA. Ou seja, citar artigos da Revista Brasileira de Tratamentos Bizarros também não basta. O periódico científico deve estar listado no PubMed, que pode ser acessado gratuitamente em:


Neste blog, as afirmações são sempre baseadas em referências bibliográficas de artigos indexados peer reviewed, cujos links sempre constam nas postagens, bastando clicar. Ou, alternativamente, há links para textos de outros autores que, por sua vez, contém as referências bibliográficas. Nas ocasiões em que as afirmações são especulativas, isto está CLARAMENTE dito no texto.

Então, quando algum contato seu do facebook, nutricionista, etc, alegar, por exemplo, que uma dieta de baixo carboidrato fará você perder apenas água e músculo, ao invés de gordura, faça a seguinte pergunta: "qual a referência bibliográfica?" Quando então a pessoa lhe mandar um xerox de caderno ou um link para uma página da internet, sorria e responda: "Não, não é isso que eu pedi. Quero referências bibliográficas de artigos indexados peer reviewed".

Na próxima postagem sobre o tema, vamos explorar em mais profundidade os níveis de evidência de diferentes tipos de artigos indexados peer reviewed". Dica - alguns, os ensaios clínicos randomizados - são mais importantes. Se quiser uma palhinha desde já, veja aqui e aqui.

sábado, 28 de março de 2015

Cuidado com o "junk food páleo"

Páleo e low carb estão ficando mainstream. Isso é bom, e isso é ruim. Há 4 anos, quem decidia se aventurar por este caminho enveredava por uma experiência de preconceito e ostracismo que, para alguns, era muito forte para suportar (poucas coisas superam o "peer pressure"). Isso está mudando. Quase todo mundo já ouviu falar em "dieta paleolítica" (embora de forma distorcida). Em centros urbanos maiores e em círculos mais esclarecidos, até mesmo o termo "low carb" já não causa tanta estranheza, sendo relegado ao status de opção alimentar minoritária (como vegetarianismo, por exemplo), e não mais ao equivalente nutricional do Estado Islâmico. Mas de que forma isso poderia ser ruim? Explico.

A popularização desse estilo de vida acabou por criar um mercado - um mercado em rápida expansão. E, como sabemos, novos nichos jamais permanecem vazios. Nos EUA, há uma explosão de produtos páleo, que são encontrados até mesmo em lojas de aeroporto. No Brasil, a indústria (como de hábito) está atrasada, mas a onda está chegando, através de empreendedores individuais.

Acontece que produto industrializado páleo é um oximoro. Páleo significa produtos não-industrializados. Páleo implica uma mudança de hábitos e de estilo de vida. No momento em os hábitos que levaram a pessoa a um estado de saúde sub-ótimo forem reproduzidos com suas "versões páleo", no momento em que o café da manhã tiver pão páleo, o almoço tiver macarrão sem glúten, os lanches virarem barrinhas de proteína páleo, e a janta for um congelado páleo, estaremos empobrecendo nossa saúde e enriquecendo corporações.

Nos tempos de hoje, a atitude mais subversiva que podemos ter é cozinhar. Produtos páleo devem ser uma opção eventual de conveniência, e não uma forma de preservar nosso estilo de vida anterior, com menos culpa, mais custos e uma boa dose de auto-engano.

Assim, foi com satisfação que li o texto da nutricionista Amy Kubal, no blog de Robb Wolf (cujo livro é leitura obrigatória), que reproduzo abaixo:

"Paleoização": só porque o rótulo diz "páleo", não significa que seja saudável

Ok, pessoal, segurem-se. Já faz um tempo desde a última vez em que eu me engajei em um libelo épico sobre alimentação, mas já está na hora. Não estou mudando a minha filosofia, e continuo achando que não há alimentos malignos, MAS há algumas coisas que precisam ser ditas - então segurem-se, pois isso pode doer...

Em nosso pequeno mundo páleo, nós gostamos de ridicularizar e destacar as principais falhas e erros da febre low fat (baixa gordura) e fat-free (sem gordura) que se abateu sobre o nós nos anos 1990 e no início dos anos 2000, e certamente há mérito nisso. As versões sem gordura de queijos, muffins , sorvetes, margarinas; manteiga de amendoim com redução de gordura; biscoitos Snackwell (biscoitos recheados e sem gordura), Lean Cuisine (uma marca de congelados de baixa gordura, vendida nos EUA pela Nestlé); pretzels e até mesmo doces sem gordura como balas de goma ganharam sinal verde, enquanto nozes, abacates, azeitonas e a maior parte das carnes foram relegadas à lista negra. A indústria alimentícia ganhou montanhas de dinheiro, e os americanos ficaram mais gordos. Enquanto nós comíamos todas estas comidas processadas com aura de saudáveis, negligenciávamos as comidas naturalmente baixas em gordura - você sabe, hortaliças, frutas, carnes magras... Então, basicamente o que fizemos foi trocar COMIDA DE VERDADE por lixo processado low fat, embalado, cheio de açúcar, e que não mata a fome - tudo porque nos foi dito que isso seria bom para nós, E que nós poderíamos comer à vontade e sem engordar. Bônus! Bem, isso acabou não dando certo no final, hein? Nós nos afastamos de comidas de verdade em direção a coisas que eram muito gostosas, e que eram rápidas e convenientes (afinal, até mesmo pegar um saco de vegetais congelados e uma caixa de atum já era trabalhoso DEMAIS...).

Voltemos agora à metade dos anos 2000 - finalmente nos demos conta de que a gordura não era o que estava nos prejudicando, e sim os carboidratos refinados e o açúcar. Surgem os heróis páleo Loren Cordain e Robb Wolf, e temos agora um novo movimento. Começamos a comer COMIDA DE VERDADE novamente, tais como carnes de animais alimentados com pasto, vegetais, frutas e gorduras naturais e - QUEM DIRIA - começamos a ficar saudáveis novamente. LOUCURA!! Mas, à medida que a popularidade do movimento páleo explodia, também explodia a popularidade da "paleoização" (vou patentear essa palavra) de comidas que, na idade da pedra, não estariam nem perto das geladeiras e despensas das cavernas... Nós temos agora as versões páleo de guloseimas (cookies, doces, bolos...), granola páleo, barrinhas páleo, pão páleo, proteína em pó páleo, ketchup páleo, molho barbecue páleo, e incontáveis receitas de sobremesas, panquecas, sorvetes, etc. Sério, praticamente todas as comidas comuns na alimentação das pessoas em geral já foram "paleoizadas" e estão disponíveis para venda em uma loja ou website próximo de você.




Ok, mas aqui começa ou meu libelo. Se você pensa, por um minuto, que o destino da páleo será diferente do destino da febre low-fat/fat-free, receio que você estará muito desapontado daqui a alguns anos. Estamos fazendo EXATAMENTE o que eles fizeram. Nós estamos engendrando e criando comidas que se encaixam em nossa pequena lista de regras, e comprando-as e comendo-as como se não houvesse amanhã. Bem - manchete, pessoal! - o seu corpo não reconhece nenhuma diferença entre uma colher da porcaria do açúcar de mesa e 1 colher de açúcar de coco natural e orgânico. Depois que essa mer...a atravessa os seus lábios - é tudo a mesma coisa. O mesmo se aplica a mel, maple syrup, néctar de coco, ou tâmaras e outras frutas empregadas para deixar as receitas doces. A história é a mesma para smoothies e sucos - o fato de você usar o seu liquidificador/juicer de mais de R$ 2.000,00 não o torna necessariamente melhor do que um copo de suco de caixa. É isso mesmo, dar a alguma coisa o halo de "páleo" não significa que quando você comê-lo ou bebê-lo, seu corpo dirá "oh, isso é páleo (ou orgânico, ou feito em casa, etc), então eu vou usar isso para queimar gordura e/ou convertê-lo diretamente em músculo". NÃO É ASSIM QUE FUNCIONA!! E eu estou de saco cheio de pessoas dizendo que não podem comer um droga de batata, cenoura ou pedaço de fruta porque contêm muito açúcar - MAS, ao mesmo tempo, estão comendo "panquecas páleo" com maple syrup (xarope de bordo) 100% natural no café da manhã, um sanduíche de "pão páleo" no almoço, "biscoitos páleo" e uma xícara de chá com mel no lanche, e "biscoitos páleo" de sobremesa após a janta. Sério?? E você quer me dizer que uma cenoura é ruim??


E (NÃO, eu ainda não terminei), há um ponto a partir do qual calorias contam, sim. NÃO, você não pode tomar duas xícaras de café com manteiga (cada uma com 2 ou 3 colheres de sopa cheias de manteiga de vacas alimentadas com pasto e óleo de coco), meio quilo de bacon, 3 xícaras de nozes, e um contra-filé de 700 gramas como parte de seu cardápio diário (a não ser que você esteja treinando como um animal, ou seja uma aberração genética), e ter esperanças de ficar magro. Sim, sim, é tudo páleo, mas há um limite.

Como indivíduos, e como parte dessa comunidade, nós temos que dar um basta a essa insanidade. Temos que voltar ao essencial - você sabe, COMIDA DE VERDADE. Todo mundo fica discutindo sobre como os homens paleolíticos não cozinhavam grãos e feijões - e provavelmente não o faziam mesmo - mas eles também não estavam fazendo farinha a partir de amêndoas (ou coco), extraindo açúcar de cocos, extraindo o xarope das árvores de bordo ou desidratando frutas de forma a usá-las para assar bolos - nem fazendo "ketchup páleo". Voltar ao BÁSICO: carnes alimentadas com pasto, muitos vegetais pobres em amido, quantidades moderadas de gorduras naturais, e um pouco de frutas frescas e/ou raízes. Não é complicado, e você não precisa de mais uma receita de muffins ou cookies páleo - essas não são comidas para o dia a dia!

Ok, fim do libelo. Agora, eu não estou dizendo que você deve abdicar de tudo o que tem gosto bom para sempre - CLARO QUE NÃO. Eu tenho a firme crença de que não há comida ruim - mas o excesso de QUALQUER coisa também não é bom, e se você quer pizza ou um biscoito ou uma guloseima, por favor, delicie-se - e já que isso é um mimo, um regalo eventual, e que você não faz isso o tempo todo, mesmo que não seja 100% "páleo" (e desde que não o deixe doente), é totalmente Ok. Coma aquilo que satisfaz o seu desejo, em uma quantidade razoável, e APROVEITE CADA MORDIDA. Mas se você está comendo alimentos "paleoizados" regularmente e não vê os resultados desejados, ou não se sente bem, não é porque "páleo não está funcionando". Volte atrás e revise o que é, realmente, a dieta páleo (clique aqui), e então diga-me, você mesmo, onde estava o problema.

Aqui vão algumas regras rápidas:


  • Só porque o rótulo ou a receita dizem "páleo" ou porque um site diz que um certo alimento é páleo, isso não significa que seja saudável comer o tempo todo e em grandes quantidades;
  • Se não está vendo os resultados desejados, volte às coisas básicas: COMIDA DE VERDADE E INTEGRAL;
  • Mesmo que um alimento seja compatível com a dieta páleo, isso não lhe dá uma licença para comer feito um louco (caso típico: várias xícaras de nozes, filés gigantescos, quilos de bacon,etc);
  • Páleo não é uma religião, e há espaço para regalos e coisas não-páleo - apenas não em excesso e nem com frequência;
  • APROVEITE CADA MORDIDA daquilo que comer, e coma conscientemente ("mindfully")
Não seja vítima da "paleoização". Dê ouvidos ao seu corpo. Faça o que funciona para VOCÊ e o mantém saudável e feliz. Se você fizer isso, não importa o que diz o rótulo."

*****

Epílogo - eu, Souto, escrevendo novamente. Evidentemente, um muffin páleo é melhor do que o comum, uma barrinha páleo é melhor do que uma barra de cereal. O objetivo da postagem não é negar isso. O objetivo é lembrar do básico: a barrinha e o muffin páleo, o bolinho e a sobremesa continuam sendo junk food. Só que páleo. Seu consumo deve ser eventual, e não uma forma de manter vivos velhos hábitos.

Eu gosto de contrastar essas duas fotos para mostrar a diferença entre o que é comida de verdade e o que não é:


Agora, leitor, reflita: em qual das fotos acima, as comidas "paleoizadas" abaixo encaixariam-se melhor?



Há um ditado em inglês que diz: "a barriga de tanquinho não se faz na academia, e sim na cozinha". Comida páleo, idem.

sexta-feira, 13 de março de 2015

Mais importante centro de tratamento de diabetes do mundo sinaliza com low carb

Elliot P. Joslin (6 de junho de 1869 a 28 de janeiro de 1962) foi o primeiro médico nos EUA a se especializar em diabetes. Foi o primeiro a defender que os pacientes cuidassem de sua própria doença, e foi um pioneiro na orientação de que os níveis de glicose devessem ser mantidos o mais próximo possível do normal.


Dr. Joslin, 1899
Joslin foi o fundador do maior centro mundial para a pesquisa e tratamento da diabetes, o Joslin Diabetes Center, em Boston, Massachusetts, uma instituição afiliada à Universidade de Harvard.



Há inclusive um famoso livro-texto sobre diabetes chamado? Adivinhou, Joslin's Diabetes Mellitus:


Então, uma vez estabelecida a devida importância desta instituição e de seu fundador, é nesse contexto que o leitor deverá ler este texto, postado no site do Joslin Diabetes Center (observe que o texto NÃO É MEU - se seu médico/nutricionista discorda, o endereço para queixas é em Harvard):



Revolução na Nutrição: O Fim da Era de Alto Carboidrato para a Prevenção e Manejo do Diabetes Tipo 2.

"Em 1977, o Comitê Especial de Nutrição e Necessidades Humanas do Senado dos EUA recomendou que as pessoas aumentassem seu consumo de carboidratos para 55 a 60% de suas calorias, reduzindo ao mesmo tempo o consumo de gordura de 40 para 30% das calorias totais. O objetivo destas recomendações era reduzir os crescentes gastos com saúde e maximizar a qualidade de vida dos americanos, como explicou o senador George McGovern, o presidente daquela comissão.

A suposta redução de custos seria o resultado de uma possível redução na incidência de doença cardíaca, câncer e derrames, assim como de outras doenças letais. A despeito de controvérsias sobre fato de que tais recomendações eram baseadas em evidências científicas fracas, o Departamento Americano de Agricultura (USDA) criou em 1980 uma pirâmide alimentar para representar o que seria o número ótimo de porções a ser consumido a cada dia, de cada um dos grupos alimentares básicos. Os carboidratos foram colocados na base da pirâmide (perfazendo a maior porção da ingestão calórica - 6 a 11 porções por dia), e as gorduras foram relegadas ao ápice da pirâmide, a fim de mostrar que deveriam ser consumidas em pouca quantidade.


O que foi descrito corretamente como um "experimento nutricional em âmbito nacional" contribuiu, como agora sabemos, para aumentar a prevalência da obesidade. E, contrariamente aos principais objetivos das recomendações, a prevalências do diabetes tipo 2 e de doenças cardiovasculares também aumentou significativamente.

Por que isso aconteceu? Fisiologicamente, um aumento no consumo de carboidratos resulta em um aumento da resposta da INSULINA aos carboidratos e, devido à ação promotora do armazenamento de gordura deste hormônio, promove a obesidade. E, como já foi demonstrado, este acúmulo de gordura abdominal ("gordura visceral") está associado com inflamação crônica, que é diretamente ligada à diabetes tipo 2 e ataques cardíacos.

"um aumento no consumo de carboidratos resulta em um aumento da resposta da INSULINA aos carboidratos e, devido à ação promotora do armazenamento de gordura deste hormônio, promove a obesidade. E, como já foi demonstrado, este acúmulo de gordura abdominal ("gordura visceral") está associado com inflamação crônica, que é diretamente ligada à diabetes tipo 2 e ataques cardíacos."

O problema é igualmente ruim para aquelas pessoas que já são portadoras de diabetes tipo 2. Hoje nós sabemos que aumentar a quantidade de carboidratos na dieta de um diabético aumenta a chamada toxicidade da glicose (ou "glicotoxicidade") e, consequentemente, aumenta a resistência à insulina, os triglicerídeos e reduz o benéfico HDL.

Esta figura está no texto ORIGINAL!!! Pode ir lá conferir.

"Hoje nós sabemos que aumentar a quantidade de carboidratos na dieta de um diabético aumenta a chamada toxicidade da glicose (ou "glicotoxicidade") e, consequentemente, aumenta a resistência à insulina, os triglicerídeos e reduz o benéfico HDL."

No início do século 20 (portanto muito antes das recomendações do USDA representados na pirâmide alimentar), aquilo que hoje conhecemos como diabetes tipo 2 era predominantemente definido como uma doença de intolerância os carboidratos, e era tratado fundamentalmente através da redução dos carboidratos. A restrição dos carboidratos era uma forma particularmente bem sucedida de tratar o diabetes antes da descoberta da insulina. Os Drs. Elliot P. Joslin e Frederick Allen, os pais da ciência do diabetes, tratavam com sucesso seus pacientes diagnosticados com "diabetes gorda" (mais tarde conhecida como diabetes tipo 2) com uma dieta de muito baixo carboidrato ("very low carb diet"). Hoje, a dieta de Joslin seria considerada excêntrica, como se pode ver pela reação da comunidade médica à Dieta Atkins, que nada mais é do que a sua reencarnação.

"Hoje, a dieta de Joslin seria considerada excêntrica, como se pode ver pela reação da comunidade médica à Dieta Atkins, que nada mais é do que a sua reencarnação."

Tal redução extrema dos carboidratos, embora fosse altamente bem sucedida em tratar o diabetes tipo 2 antes da descoberta da insulina, era associada a alguns efeitos colaterais desconfortáveis, tais como constipação, dor de cabeça, mau hálito e cãibras. Mas, embora a recomendação quanto à quantidade de carboidratos tivesse sido um pouco afrouxada após a descoberta da insulina em 1922, tal recomendação nunca excedeu 40% das calorias, uma quantidade que já demonstrava reduções na glicemia e nos triglicerídeos. Assim, foi um grande absurdo o fato de que, quando as recomendações do USDA foram publicadas, várias sociedades médicas passaram a recomendar um aumento dos carboidratos e uma redução do consumo de gordura para os pacientes com diabetes.

"(...) foi um grande absurdo o fato de que, quando as recomendações do USDA foram publicadas, várias sociedades médicas passaram a recomendar um aumento dos carboidratos e uma redução do consumo de gordura para os pacientes com diabetes."

Desde 2003, muitos ensaios clínicos confirmaram que reduzir os carboidratos é superior à reduzir as gorduras, tanto na redução do peso, quanto em melhorar o controle da glicose. Também foi demonstrado que reduzir os carboidratos em pacientes com diabetes tipo 2 melhora a sensibilidade dos mesmos à sua própria insulina, reduz a gordura abdominal, os triglicerídeos, e aumenta o HDL (colesterol "bom").

"Desde 2003, muitos ensaios clínicos confirmaram que reduzir os carboidratos é superior à reduzir as gorduras, tanto na redução do peso, quanto em melhorar o controle da glicose. Também foi demonstrado que reduzir os carboidratos em pacientes com diabetes tipo 2 melhora a sensibilidade dos mesmos à sua própria insulina, reduz a gordura abdominal, os triglicerídeos, e aumenta o HDL (colesterol "bom")."

Recentemente uma análise de vários estudos (metanálise) mostrou que reduzir a carga glicêmica (quantidade de glicose) e o índice glicêmico (o efeito de um determinado alimento na glicemia) estava associado com uma redução no risco de desenvolver diabetes tipo 2. Após a redução do peso, manter uma dieta com redução de alimentos de alto índice glicêmico e com mais proteína demonstrou ser uma estratégia superior em manter a perda de peso já atingida, por um tempo maior do que qualquer outra composição de dieta.
(...) 
Recentemente, a maior parte das sociedades médicas afastou-se das recomendações de alto consumo de carboidratos e passaram a recomendar a individualização das necessidades nutricionais. Na Clínica Joslin nós temos prova de que esta é uma decisão acertada. Desde 2005 nós temos seguido a diretrizes Joslin para manejo do peso (N.T.: redução de carboidratos). Os 44 grupos de pacientes com diabetes tipo 2 que passaram pelo programa e seguiram as diretrizes Joslin perderam um total de 5 mil quilos, melhoram seu controle do diabetes e cortaram significativamente sua necessidade de medicamentos.

"Recentemente, a maior parte das sociedades médicas afastou-se das recomendações de alto consumo de carboidratos (...)"

Infelizmente, muitos profissionais de saúde e nutricionistas em todo o país ainda recomendam uma dieta de alto carboidrato para pacientes com diabetes, uma recomendação que pode prejudicá-los e contribuir para o aumento de sua obesidade e piora do controle de seu diabetes, consequentemente aumentando sua chance de vir a desenvolver complicações da doença no futuro.

"Infelizmente, muitos profissionais de saúde e nutricionistas em todo o país ainda recomendam uma dieta de alto carboidrato para pacientes com diabetes, uma recomendação que pode prejudicá-los e contribuir para o aumento de sua obesidade e piora do controle de seu diabetes, consequentemente aumentando sua chance de vir a desenvolver complicações da doença no futuro."

Agora está CLARO que um GRANDE ERRO foi cometido nos anos 1970 quando se recomendou um aumento dos carboidratos para mais de 40% das calorias totais. Este período precisa terminar, se nós realmente queremos reduzir a epidemia de obesidade e de diabetes tipo 2."

References:

1- U. S. Government Printing Office: Stock No. 052-070-03913-2/catalog No. Y 4.N95:D 63/3 accessed at http://zerodisease.com/archive/Dietary_Goals_For_The_United_States.pdf

2- U.S. Department of Agriculture and U.S. Department of Health and Human Services. Nutrition and Your Health: Dietary Guidelines for Americans. Home and Garden Bulletin No. 232, 1980.

3- Flegal KM1, Carroll MD, Kuczmarski RJ, Johnson CL. Overweight and obesity in the United States: prevalence and trends, 1960-1994. Int J Obes Relat Metab Disord. 1998;22(1):39-47.

4- Hedley AA1, Ogden CL, Johnson CL, Carroll MD, Curtin LR, Flegal KM Prevalence of overweight and obesity among US children, adolescents, and adults, 1999-2002. JAMA. 2004;291(23):2847-50.

5- Flegal KM1, Carroll MD, Kit BK, Ogden CL. Prevalence of obesity and trends in the distribution of body mass index among US adults, 1999-2010. JAMA. 2012;307(5):491-7.

6- Aldhahi W, Hamdy O. Adipokines, inflammation, and the endothelium in diabetes. Curr Diab Rep. 2003;3(4):293-8.

7- Osler W & McCrae T, The Principles and Practice of Medicine, 1923; Westman EC, Perspect Biol Med, 2006

8- Yancy WS Jr1, Olsen MK, Guyton JR, Bakst RP, Westman EC. A low-carbohydrate, ketogenic diet versus a low-fat diet to treat obesity and hyperlipidemia: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 2004;140(10):769-77.

9- Gannon MC1, Nuttall FQ, Saeed A, Jordan K, Hoover H. An increase in dietary protein improves the blood glucose response in persons with type 2 diabetes. Am J Clin Nutr. 2003;78(4):734-41.

10- Foster GD, Wyatt HR, Hill JO, McGuckin BG, Brill C, Mohammed BS, Szapary PO, Rader DJ, Edman JS, Klein S. A randomized trial of a low-carbohydrate diet for obesity.

N Engl J Med. 2003;348(21):2082-90.

11- Stern L, Iqbal N, Seshadri P, Chicano KL, Daily DA, McGrory J, Williams M, Gracely EJ, Samaha FF. The effects of low-carbohydrate versus conventional weight loss diets in severely obese adults: one-year follow-up of a randomized trial. Ann Intern Med. 2004;140(10):778-85.

12- Gardner CD, Kiazand A, Alhassan S, Kim S, Stafford RS, Balise RR, Kraemer HC, King AC. Comparison of the Atkins, Zone, Ornish, and LEARN diets for change in weight and related risk factors among overweight premenopausal women: the A TO Z Weight Loss Study: a randomized trial. JAMA. 2007;297(9):969-77.

13- Miyashita Y1, Koide N, Ohtsuka M, Ozaki H, Itoh Y, Oyama T, Uetake T, Ariga K, Shirai K. Beneficial effect of low carbohydrate in low calorie diets on visceral fat reduction in type 2 diabetic patients with obesity. Diabetes Res Clin Pract. 2004;65(3):235-41.

14- Larsen TM1, Dalskov SM, van Baak M, Jebb SA, Papadaki A, Pfeiffer AF, Martinez JA, Handjieva-Darlenska T, Kunešová M, Pihlsgård M, Stender S, Holst C, Saris WH, Astrup A; Diet, Obesity, and Genes (Diogenes) Project. Diets with high or low protein content and glycemic index for weight-loss maintenance. N Engl J Med. 2010;363(22):2102-13. doi: 10.1056/NEJMoa1007137.

15- Ludwig DS. Clinical update: the low-glycaemic-index diet.Lancet. 2007;369(9565):890-2.