quinta-feira, 23 de junho de 2016

Foco primário em calorias ou em carboidratos? 3 - DIRECT trial, 2008

Esta é a terceira de 3 postagens mostrando que já se sabe há décadas que a restrição calórica voluntária não é a melhor alternativa para perda de peso (leia a primeira e a segunda postagem)

Nas primeiras duas postagens, resgatei artigos de interesse histórico, publicados nos anos 1950, indicando com clareza que a restrição de carboidratos é uma estratégia eficaz para a perda de peso sem restrição calórica voluntária, e que, para um dado consumo de calorias, quanto menos carboidratos, mais fácil é a perda de peso.

Contudo, tais estudos não seriam suficientes para embasar cientificamente uma conduta nos dias de hoje. Hoje, vivemos o paradigma da medicina baseada em evidências. E a medicina baseada em evidências tem, como base, o Ensaio Clínico Randomizado. Este é o Santo Graal da pesquisa médica. Aqui, um grupo grande de pessoas é sorteado para dois ou mais grupos, e cada grupo receberá um tratamento/remédio/dieta diferente. O sorteio assegura que, estatisticamente, quaisquer variáveis de confusão (conhecidas ou desconhecidas) estejam igualmente distribuídas entre os grupos. 


Assim, vamos dar um salto no tempo, e sair dos anos 1950, quando a medicina e a nutrição eram ainda agnósticas no que diz respeito aos efeitos de diferentes proporções de macronutrientes nobre a redução do peso, e chegar a 2008, já em pleno renascimento nutricional, após 4 décadas de uma idade das trevas, durante a qual a simples menção de "dieta low carb" poderia levar um profissional a ser queimado na fogueira da inquisição acadêmica (veja aqui um exemplo real).

Vamos conhecer o Dietary Intervention Randomized Controlled Trial (DIRECT). Este é o tipo de estudo que encerra uma discussão. Você pode não gostar de low carb, você pode não seguir low carb, mas você precisa dobrar-se às evidências: é um ensaio clínico randomizado, tem mais de 300 participantes, durou DOIS anos, e foi extremamente bem conduzido (o almoço foi fornecido pelo próprio estudo na cafeteria do local de trabalho de todos os participantes durante dois anos, ou seja, ao menos essa refeição nós sabemos que foi correta). Ah, sim, e foi publicado no periódico médico peer reviewed de maior prestígio do mundo, o New Englando Journal of Medicine.



  • Foram incluídas pessoas de ambos sexos com IMC > 27, ou diabetes tipo 2, ou doença coronariana (ou seja, nem todo mundo tinha excesso de peso).
  • Os grupos foram sorteados para um de três grupos, a saber:
    • Dieta Low Fat, da forma que é recomendada pela associação americana de cardiologia; a dieta tinha restrição compulsória de calorias (1500 kcal para mulheres, e 1800 kcal para homens);
    • Dieta Mediterrânea, nos moldes do livro popular escrito por Willett, de Harvard; a dieta tinha restrição compulsória de calorias (1500 kcal para mulheres, e 1800 kcal para homens);
    • Dieta Low Carb, baseada no livro A Nova Dieta Revolucionária do Dr. Atkins. A dieta NÃO TINHA restrição de calorias.
É preciso salientar muito esse fato: como se sabe desde pelo menos os anos 1950 que a restrição de carboidratos é mais eficaz para a perda de peso, os autores do estudo utilizaram de um estratagema para que a vantagem da dieta low carb não fosse tão absurda. Os grupos low fat e mediterrânea foram instruídos a restringir as calorias, enquanto o grupo low carb foi expressamente orientado a comer o quanto quisesse, desde que low carb.

É como se um corredor olímpico fosse competir com um grupo de amadores, mas largasse atrás de todos os outros para dar a eles uma vantagem que diminuísse a óbvia e previsível disparidade de seus desempenhos.

Para que não reste dúvida quanto a isso, eis a descrição dos métodos do artigo: 



Ok, vamos ver o que aconteceu:


Não há um ganhador claro, mas há um óbvio perdedor! Nos primeiros 6 meses, a dieta low carb foi evidentemente mais eficaz. Com o passar do tempo, todas as dietas vão perdendo eficácia, afinal as pessoas tendem a voltar aos velhos hábitos. No entanto, low fat segue sendo pior sempre, até o final do estudo. E, é preciso lembrar O TEMPO TODO: o grupo low carb (roxo no gráfico) podia comer quantas calorias, proteína e gordura bem entendesse. Os outros dois estavam contando calorias. Outra coisa importante é que o grupo low carb foi orientado a aumentar os carboidratos até 120g após os primeiros 2 meses, de modo que é esperado que haja diminuição dos bons resultados.

Os 3 grupos reduziram seu consumo diário de calorias na mesma proporção (low fat e mediterrânea por que contavam calorias, low carb porque estava saciado e sentia menos fome), mas ainda assim low carb perdeu mais peso, e teve a maior redução da circunferência abdominal (low fat foi obviamente o pior nesse quesito também).

Se você reler o estudo de Kekwick, de 1956, não é exatamente esse o resultado esperado? Que, havendo uma redução calórica semelhante, o grupo que consumiu menos carboidratos tivesse o melhor desempenho, e que o grupo que consumiu mais carboidratos tivesse o pior?

E não, a perda de peso não foi de água e músculo, como diz o senso comum nutricional. Todos os 3 grupos tiveram redução de circunferência abdominal, mas observe os resultados por grupo:
  • Low fat: -2.8 (±4.3) cm
  • Mediterrânea: -3.5 (±5.1) cm
  • Low Carb: -3.8 (±5.2) cm

A perda maior de circunferência abdominal no grupo low carb sugere que este foi o grupo que MENOS perdeu massa magra.


Este estudo não avaliou composição corporal diretamente, mas há outro ensaio clínico randomizado que o fez: clique aqui para saber mais.

E como ficou o restante da saúde dessas pessoas? Veja os gráfico a seguir (low carb é roxo, low fat é vermelho):
  • HDL, o colesterol "bom": Low carb é sabidamente a única estratégia alimentar que aumenta o HDL sistematicamente.


  • Triglicerídeos: quanto menor, melhor. Como os triglicerídeos dependem exclusivamente dos carboidratos na dieta, é evidente que low fat terá resultado pior. O fato de que que os grupo low carb e mediterrânea terminaram os dois anos com os mesmos níveis de triglicerídeos é prova de que o grupo low carb já estava comendo carboidratos demais naquele momento (por isso a piora dos resultados em 2 noas quanto comparado com 6 meses).


  • LDL, ou "colesterol ruim". Aqui se observa o padrão típico de elevação inicial do LDL em low carb, e normalização com o passar do tempo. Não deixa de ser IRÔNICO que o grupo low fat foi o pior neste quesito também, já que low fat foi inventado nos anos 1960 com o único objetivo de baixar o LDL. A dieta mediterrânea ganha pontos no que diz respeito a LDL, o que indica que uma dieta low carb com ênfase em gorduras naturais insaturadas seja a melhor opção para pessoas dislipidêmicas.


Você pode achar que este resultado é uma aberração na literatura. Não é. O mais recente ensaio clínico randomizado comparando low carb e low fat (2014) demonstrou exatamente a mesma coisa: que uma dieta low carb SEM restrição calórica produz maior perda de peso  e que uma dieta low fat AUMENTA o risco cardiovascular:
  • Neste estudo de 2014, a linha vermelha indica low carb, e a linha azul é a dieta que se ensina nas faculdades de medicina e nutrição (low fat, high carb). Não apenas low carb produz o dobro da perda de peso, mas também o escore de risco cardiovascular de Framingham indica AUMENTO do risco no grupo low fat e REDUÇÃO do risco no grupo low carb (afinal, o grupo low carb teve redução dos triglicerídeos, aumento do HDL e perda de peso).
De fato, a relação colesterol total dividido por HDL é a que melhor prediz o risco cardiovascular:

Que low fat é uma receita para o desastre já foi demonstrado de forma eloquente no ensaio clínico randomizado denominado PREDIMED, com mais de CINCO MIL pessoas, publicado no New England Journal of Medicine em 2013. O grupo de baixa gordura (e, portanto, de alto carboidrato) teve 30% mais desfechos combinados de morte, derrames e ataques cardíacos do que o grupo de dieta mediterrânea (com gordura oriunda de azeite de oliva ou nozes):
A linha preta é a dieta de baixa gordura: 30% mais mortes, derrames e infartos (agora, você já sabe porquê.).

Mas, voltando ao nosso estudo de 2008: eis o comportamento de algumas outras variáveis, de acordo com o tipo de dieta:



  • A proteína C reativa, um marcador de inflamação, foi menor com low carb, e pior com low fat (é um fator de risco para doença cardiovascular).


  • A glicemia de jejum não mudou em quem não era diabético. Contudo, nos diabéticos a dieta mediterrânea foi superior em 24 meses. OBSERVE, porém, que em 12 meses foi igual - o que denota que as pessoas aumentaram seus carboidratos no segundo ano da dieta (como já vimos que de fato ocorreu, como demonstram os triglicerídeos). Observe ainda que a dieta low fat ensinada nas faculdades e prescrita nos consultórios AUMENTOU a glicemia dos diabéticos (o que é óbvio, visto que low fat é high carb).


  • Um fenômeno semelhante é observado no que diz respeito à insulina de jejum: a dieta low carb foi superior pra não-diabéticos, mas a dieta mediterrânea foi melhor para os diabéticos. E low fat foi pior do que as duas.
IMPORTANTE: embora tal resultado não seja apresentado de forma gráfica, está perdido no meio do texto do artigo: a dieta que obteve os melhores resultados em Hemoglobina Glicada nos pacientes diabéticos foi a dieta LOW CARB. Veja (tradução abaixo):

"Entre os participantes com diabetes, a proporção de hemoglobina glicada aos 24 meses diminuiu 0,4% no grupo low fat, 0,5% no grupo de dieta mediterrânea, e 0,9% no grupo Low Carb. As mudanças foram significativas (P<0,05) apenas para o grupo Low Carb."

Tradução - o grupo low carb, mesmo comendo mais carboidratos do que seria o ideal ao final do estudo, ainda foi o ÚNICO no qual a hemoglobina glicada caiu significativamente. A disparidade entre os resultados superiores de low carb na hemoglobina glicada, mas não na glicemia de jejum, pode ser encontrada aqui.

Tais resultados levantam a hipótese de que uma dieta low carb de tipo mediterrâneo, isto é, com ênfase em gorduras insaturadas (peixe, azeite de oliva, abacate, nozes e castanhas) possa ser o caminho ideal para diabéticos, ao combinar as virtudes de ambas abordagens. Mas isto é apenas especulação de minha parte. Afinal, apenas uma coisa é certa: mais uma vez, a dieta low fat foi a pior - em TODOS os desfechos.

Algumas considerações finais: apenas 8,3% do grupo low carb apresentou cetonúria (metade disso nos outros grupos), o que indica que a dieta não era very low carb (e que, portanto, não precisa ser). Outro achado interessante e que merece estudo é o fato de que as mulheres, neste ensaio clínico, perderam mais peso com dieta mediterrânea do que com dieta low carb. Isso é discutido de forma muito casual no texto do estudo, e não está apresentado como resultado formal (tabela ou figura). Como 86% dos participantes eram homens, tal achado pode dever-se exclusivamente à flutuação estatística (além disso, o estudo não tinha a intenção de investigar este aspecto, e o "data mining" é causa conhecida de vieses). Se for realmente verdade, pode ser que mulheres se beneficiem de uma dieta low carb de estilo mais mediterrâneo, ou com um pouco mais de carboidratos. Ao meu ver, isso dependerá de quão resistente à insulina a pessoa for.

Em resumo: um dos mais bem feitos ensaios clínicos randomizados de longo prazo sobre dieta demonstrou que uma dieta restrita em carboidratos e SEM limitação de calorias é superior às dietas mediterrânea e de baixa gordura (mesmo quando essas duas são restritas em calorias), tanto no concerne à perda de peso, quanto no que diz respeito a virtualmente todos os fatores de risco cardiovasculares, aos componentes da síndrome metabólica e ao eixo insulina/glicose. E isso não é novidade. Já se vão quase 10 anos da publicação deste estudo.

A maior ameaça à saúde no século 21 não é a resistência à insulina; é a resistência à evidência.

terça-feira, 21 de junho de 2016

Foco primário em calorias ou em carboidratos? 2 - Kekwick,1956

Esta é a segunda de 3 postagens mostrando que já se sabe há décadas que a restrição calórica voluntária não é a melhor alternativa para perda de peso. Não se trata de novidade, de dieta da moda. Isso é sabido há mais de 60 anos.

Na postagem anterior, abordamos a dieta de baixo carboidrato de Pennington em duas publicações de 1953, nas quais o Dr. Pennington explica que a restrição de carboidratos leva a uma redução calórica espontânea, sem fome e sem redução do metabolismo basal.

Hoje veremos fascinante artigo experimental publicado em 1956 por Kerwick e Pawan na prestigiosa revista médica The Lancet, que responde à questão: será que as calorias são todas iguais??



O artigo começa explicando que a restrição calórica leva à perda de peso, mas que a fome acaba sendo um obstáculo ao seu sucesso no longo prazo.

Os autores decidiram, então, realizar uma série de experimentos em voluntários obesos, internados em ala metabólica. Lembre-se, isso é 1956, antes da era dos ensaios clínicos randomizados. No entanto, não faltava engenhosidade aos cientistas da época, como veremos.

O primeiro experimento.
Neste primeiro experimento, todos os voluntários receberam dietas com as mesmas proporções de macronutrientes (20% proteína, 33% gordura e 47% carboidratos). Apenas as calorias foram variadas: por 7 a 9 dias, cada paciente foi submetido a uma dieta de 2000, 1500, 1000 e 500 calorias. O resultado, como esperado, indicou que a restrição calórica emagrece:


No século 21, a maioria dos profissionais de saúde para por aqui: precisa comer menos calorias para perder peso - passar fome é inevitável. Mas não em 1956: naquela época, a ortodoxia nutricional ainda não havia banido as hipóteses alternativas. E nossos cientistas foram adiante.

O segundo experimento.
Segue o original, e eu traduzo abaixo:
"A prova final de que a quantidade de peso perdido depende diretamente do deficit calórico deveria ser obtida observando uma perda de peso constante em cada paciente cuja ingestão (hipo)calórica é mantida constante, independentemente do tipo de comida contida na dieta.Catorze pacientes foram colocados em dietas nas quais as calorias foram mantidas constantes em 1000 calorias por dia, e 90% da dieta foi fornecida como carboidratos, gordura ou proteína [por 5 a 9 dias cada]".
Então, para deixar claro: todos os pacientes receberam dietas de 1000 calorias por dia por 3 semanas, mas a cada semana a dieta mudava e era composta por 90% de um macronutriente: carboidratos, proteína ou gordura. Sabemos, pelo primeiro experimento, que as calorias são importantes. Mas será que a ÚNICA coisa que importa são as calorias? Vejamos o resultado:



Vejamos... O grupo que comeu 90% gordura perdeu mais peso. O grupo que comeu 90% proteína perdeu peso, mas um pouco menos do que o grupo da gordura. O grupo que comeu comida mista (20% proteína, 33% gordura e 47% carboidratos) perdeu a metade do peso, mas perdeu. Agora, no grupo que comeu 90% carboidratos... metade dos pacientes GANHOU um pouco de peso, mesmo comendo 1000 calorias por dia. E os que perderam, perderam menos do que nos demais grupos.

O terceiro experimento.
O terceiro experimento foi uma confirmação do segundo, mas dessa vez com excesso de calorias. Os voluntários foram alimentados com 2000 calorias de uma dieta mista, e alguns mantiveram o peso, enquanto outros ganharam peso. No entanto, quando foram alimentados com 2600 calorias de dieta low carb, OS MESMOS pacientes PERDERAM peso. Olhe só:



Observe, acima: com exceção do paciente número 4, TODOS os demais ganharam peso com 2000 calorias contendo cerca de 50% de carboidratos, mas PERDERAM peso com 2600 calorias de dieta low carb, high fat.

A seguir, as conclusões do estudo:


 
 

Conclusões:
  1. A perda de peso é possível com qualquer tipo de dieta que restrinja calorias;
  2. A taxa de perda de peso é proporcional à restrição calórica QUANDO as proporções de macronutrientes são mantidas constantes;
  3. Quando as calorias foram mantidas constantes em 1000 por dia, contudo, a taxa de perda de peso variou tremendamente em dietas de diferentes composições. A perda foi mais rápida em dietas de alta gordura; foi menos rápida em dietas de alta proteína; e o peso foi mantido por curtos períodos em uma dieta de 1000 calorias se o principal macronutriente foi carboidrato.
  4. Com a ingestão de 2000 calorias por dia, o peso foi mantido ou aumentou em 4 de 5 pacientes obesos. Nas mesmas pessoas, uma perda de peso significativa ocorreu quando as calorias aumentaram para 2600 ao dia, desde que tal dieta fosse composta principalmente de gordura e proteína.
  5. Não ocorreram defeitos de absorção de nutrientes que pudesse explicar a perda de peso. Não houve nem perda, nem ganho de proteína no corpo, nem do estoque corporal de carboidratos em um grau que pudesse explicar a perda de peso (essas coisas foram todas mensuradas);
  6. A perda de peso nestas dietas foi parcialmente derivada de água (30-50%) e o restante foi de gordura corporal (50-70%);
  7. Como a taxa de perda de peso variou de forma tão marcada com a composição da dieta, mesmo com calorias constantes, sugere-se que estes pacientes alteraram seu metabolismo em reposta à composição da dieta.

***

Recapitulando:

  • Na postagem anterior, vimos que Pennington já tratava a obesidade com restrição de carboidratos desde o início dos anos 1950, pois havia observado que a perda de peso ocorria sem fome.
  • No estudo atual, Kekwick investigou as alegações de Pennington com uma série de engenhosos experimentos, mostrando que as calorias não são todas iguais quando o assunto é perda de peso. A restrição de carboidratos facilita sobremaneira a perda de peso.
  • Na próxima postagem dessa série, vamos avaliar o mesmo fenômeno, à luz dos modernos ensaios clínicos randomizados, que anos depois vieram a comprovar o que todo mundo já sabia há mais de 60 anos - mas que foi esquecido durante a idade média nutricional.


segunda-feira, 20 de junho de 2016

PODCAST SEMANAL - Toda terça-feira

Toda terça-feira, às 7 da manhã, um novo episódio. O episódio mais recente pode ser acessado clicando no logotipo abaixo:


*Tribo Forte é uma iniciativa de Rodrigo Polesso, com colaboração minha e da Paty Ayres, para oferecer um serviço de assinatura com acesso a fórum exclusivo e moderado, acesso a textos, vídeos e documentários legendados, receitas e ferramentas de acompanhamento dos resultados, com metas e medições. Os podcasts são gratuitos, não há necessidade de ser assinante.

Você pode acessar todos os episódios anteriores clicando nos links desta página (abaixo), ou através do seu aplicativo favorito de podcast em seu tablet e celular.

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LISTA DE PODCASTS:

Episódio 16 (21/06/16)
Neste episódio

  • Entrevista com Hilton Souza, do blog http://www.paleodiario.com/
  • Como Hilton, que é estudante de nutrição, convive com a consenso nutricional vigente no meio acadêmico?



Episódio 15 (14/06/16)
Neste episódio

  • Consumo de sal
  • Medicamentos para emagrecer
  • Beber líquidos durante a refeição
  • Como ganhar peso com este estilo de alimentação?


Episódio 14 (07/06/16)
Neste episódio:

  • O relatório do Fórum Nacional da Obesidade, do Reino Unido: "Coma gordura, corte carboidratos e evite lanchar entre as refeições para reverter obesidade e diabetes tipo 2"
  • Clique aqui se quiser ler a íntegra traduzida, e as repercussões na Inglaterra.


Episódio 13 (31/05/16)
Neste episódio:

Episódio 12
Neste episódio

  • A resistência dogmática às mudanças baseadas em evidência científica - comentários sobre um artigo do Dr. David Ludwig.
  • Estudos e especulações sobre low carb e câncer.


Episódio 11 (com videocast)
Neste episódio

  • Entrevista com o maior especialista em jejum intermitente, o médico canadense Jason Fung, autor do livro The Obesity Code. Videocast LEGENDADO.

Episódio 10 (com videocast)
Neste décimo episódio:

  • Participação da nutricionista Polyana Freitas, do blog nutridaspanelas.blogspot.com.br
  • Dificuldades e soluções na implementação de low carb. 
  • Episódio disponível também em vídeo. 

Episódio 9
Neste nono episódio:

  • Mais discussão sobre a dissociação entre as diretrizes nutricionais e a ciência atual
  • Alzheimer e resistência à insulina
  • Ferritina alta versus dieta


Episódio 8
Neste oitavo episódio:

  • A Conspiração do Açúcar: como é possível que a ciência da nutrição possa ter estado TÃO errada por tanto tempo? Texto publicado no jornal britânico The Guardian demonstra que não foi apenas um acidente de percurso - houve desinformação e até mesmo assassinato de reputações em um processo deliberado de defesa de diretrizes cientificamente natimortas.
  • Na mesma linha: houve um ensaio clínico randomizado feito HÁ MAIS DE 40 ANOS, com mais de 9 mil pacientes, provando que a substituição da manteiga por óleo de milho AUMENTA o risco cardiovascular. Os detalhes deste estudo foram ocultados até a semana passada. A supressão da verdade foi deliberada.


Episódio 7
Neste sétimo episódio:

  • Doença do Cacto na dieta Páleo? É verdade de uma dieta páleo estrita pode produzir espinhos nas suas mãos?
  • O leite, os laticínios integrais e a gordura

Episódio 6
Neste sexto episódio:
  • Será verdade que uma dieta paleolítica pode levar à terrível doença do cacto, com o surgimento de espinhos nas mãos?
  • Dicas não alimentares para o sucesso na perda de peso 

Episódio 5
Neste quinto podcast:

  • Cálculos renais e low carb.
  • pH e ossos


Episódio 4
Neste quarto podcast:

Episódio 3
Neste terceiro podcast:



Episódio 2
Neste segundo podcast:



Episódio 1

Para acessar, clique aqui.



sábado, 18 de junho de 2016

Foco primário em calorias ou em carboidratos? 1 - Pennington,1953

Esta é a primeira de 3 postagens mostrando que já se sabe há décadas que a restrição calórica voluntária não é a melhor alternativa para perda de peso.

Quem acompanha esse blog pode pensar que tudo isso é muito novo. Que somente agora o foco primário em restrição calórica está sendo questionado. Nada disso.

Quando o Dr. Atkins publicou seu livro, em 1972, a restrição de carboidratos como estratégia para perda de peso já tinha mais de VINTE anos na literatura peer reviewed.

Se você nunca ouviu falar no Dr. Pennington, você não está sozinho. Acontece que o Dr. Pennington era um acadêmico, que não publicava livros populares. E seu trabalho foi publicado antes do dogma pseudocientífico low-fat tomar conta do consenso nutricional, de modo que suas teses não eram particularmente controversas.


Gary Taubes, no obrigatório Por Que Engordamos, cita Pennington no trecho a seguir:

 

A seguir, vamos conhecer um artigo clássico do Dr. Pennington, publicado no American Journal of Clinical Nutrition em 1953.


O título é: "O tratamento da OBESIDADE com dietas SEM RESTRIÇÃO CALÓRICA".


Neste trecho da introdução, o Dr. Pennington resume, em um parágrafo, aquilo que ainda hoje a ortodoxia nutricional tem dificuldade de compreender: que não há incompatibilidade entre o fato de que a perda de peso implica déficit calórico com o fato de que não é necessário controlar conscientemente as calorias para produzir perda de peso. Nas palavras dele: 

"É bem sabido que a redução de peso requer que as calorias ingeridas sejam limitadas em um nível menor do que o gasto calórico. Esta limitação normalmente é feita através do esforço consciente de controlar o apetite, mas parece haver motivos para crer que isso pode ser obtido por forças fisiológicas as quais, atuando sobre o apetite, o regulam, de forma que o peso seja perdido sem a necessidade de forçar a restrição calórica. Em indivíduos normais, o apetite parece ser limitado por mecanismos regulatórios e, embora tais mecanismos estejam perturbados nos obesos, eles continuam a operar, embora no nível mais alto de peso corporal. Parece razoável. portanto, esperar que, se a causa de tal perturbação possa ser removida, esses mecanismos - ainda intactos - deveriam ajustar a ingestão calórica ao gasto calórico em um nível de peso normal".
Mais adiante, podemos ver que a "descoberta" de que o metabolismo de pessoas que perderam peso com dietas hipocalóricas desacelera significativamente não é nada novo, e já era sabido há 60 anos:


Então, Pennington escreve um parágrafo que é pura genialidade (vou traduzir, abaixo):
"Estimulação do uso da gordura durante a redução de peso
Seria desejável, no tratamento dos obesos, que dirigíssemos nossas medidas primariamente no sentido de aumentar a mobilização e utilização da gordura, ao invés de nos basearmos na duvidosa habilidade da restrição calórica em desencadear a utilização dos depósitos adiposos. Se a mobilização de gordura pode ser estimulada em nível suficiente, e a inibição da oxidação da gordura possa ser reduzida, seria então possível para os tecidos utilizar estes material nutriente (a gordura) no máximo de sua capacidade, e assim não haveria nenhuma falta de calorias para realizar os trabalhos metabólicos dos tecidos, e portanto nenhuma diminuição da taxa metabólica seria esperada. Isto, ao que parece, é a situação produzida quando a obesidade é tratada com dietas que não são restritas em calorias mas nas quais apenas os carboidratos são limitados"

A seguir, Pennington discorre sobre a cetose como mecanismo normal e fisiológico, sua capacidade de reduzir o apetite, e por fim conclui que 60g de carboidratos por dia são uma quantidade adequada para perda de peso na maioria das pessoas.

Por fim, ele detalha a sua dieta que só peca por restringir desnecessariamente o sal:


Como se vê, não fosse pela restrição ao sal, seria muito parecido com uma dieta low carb moderna de 60g de carbs.

 Em outro artigo do mesmo ano, publicado no New England Journal of Medicine, Pennington aproxima-se assustadoramente da reposta correta (insulina é um hormônio chave na obesidade). De forma oposta ao que hoje se vê, usava-se menos tecnologia e mais cérebro nos anos 1950. A simples capacidade de observar e deduzir, levava Pennington à conclusão correta, muito embora, em 1953, ainda não houvesse forma de medir a insulina no sangue.




O trecho diz, de forma despretensiosa:

"Este processo, que resultaria em aumento do tamanho dos depósitos adiposos, requer a presença de um pâncreas funcionalmente intacto".

Hoje, diríamos: "o acúmulo de gordura requer insulina". Nos dias de atuais, quando a tecnologia torna tal verificação tão fácil, paradoxalmente a maioria dos profissionais de saúde não consegue aceitar o que Pennington enxergava 60 anos atrás (usando apenas a lógica): que a regulação primária da adiposidade é hormonal, e que o balanço calórico é secundário (não devendo ser, portanto, o ponto primário de intervenção).

***

No próximo episódio desta série, vamos para 1956 responder a seguinte pergunta: será que todas as calorias são iguais?

sexta-feira, 17 de junho de 2016

A esteatose e os carboidratos

Já escrevi em 2013 sobre dieta e fígado - sugiro a leitura daquela postagem para quem busca referências bibliográficas sobre o tema.

O que se segue é interessante artigo do jornal britânico Daily Mail, sobre low carb e esteatose hepática. Obrigado à Daniela Cabral pela tradução.



NÃO é somente álcool! Porque torrada e batatas podem causar dano hepático

Por Jerome Burne para o Daily Mail (artigo original aqui)


O quanto você tem bebido? Essa foi a pergunta padrão do Dr. David Unwin quando os exames sanguíneos dos paciente demonstravam que o fígado deles não estava funcionando adequadamente.

A saúde do seu fígado pode ser medida através do exame sanguíneo de uma proteíma chamada Gama-Glutamil-Transferase (Gama - GT) – se seus níveis estiverem altos, sugere que seu fígado está sob pressão e é normalmente interpretado como um sinal de que você está bebendo muito álcool.

De fato, Dr. Unwin, especialista em Clínica Médica de Southport, no Merseyside, explica: “Assim como outros médicos, eu normalmente assumia que os pacientes estavam subestimando a quantidade de álcool que bebiam e que o álcool era a principal razão para os resultados elevados”.

Mas o Dr. Unwin não pensa mais assim. Isso porque alguns de seus pacientes apresentavam Gama - GT elevados enquanto que bebiam muito pouco ou nada.

Na verdade, seus níveis elevados são devido à esteatose (acúmulo de gordura) hepática não alcoólica, o que é associado à dieta. Estimativamente, 20% dos Britânicos tem esta doença, duas vezes mais do que os portadores de diabetes.

Em alguns casos, a condição pode evoluir para danos hepáticos graves e em último caso à falência hepática. No entanto, isto não é precursor apenas de problemas hepáticos.

Alguns especialistas acreditam que esta condição pode ser um alerta de que o paciente está sob alto risco de outras condições como doenças cardíacas e diabetes.

A sabedoria popular sobre esteatose não alcoólica é que comer demais é a causa do problema, onde o excesso de calorias é simplesmente estocado no fígado na forma de gordura.

Mas alguns especialistas, incluindo Dr. Unwin, acreditam que comidas ricas em açúcar e amido constituem uma importante ameaça.

“Eles são problemáticos porque são rapidamente transformados em glicose e o primeiro local corporal de armazenamento de glicose é o fígado”, ele diz.

Aquilo que o fígado não é capaz de armazenar é então estocado na forma de gordura corporal. A solução, ele diz, é simples: uma dieta de baixo carboidrato (Low-carb). Isso significa menos glicose no fígado, consequentemente, menos gordura.

Dr. Unwin tem provado esta teoria num estudo que acaba de ser publicado na revista especializada “Diabesity in Practice”. Ele selecionou 69 pacientes de sua clínica que apresentavam níveis muito altos de Gama-GT e os colocou numa dieta low-carb durante 13 meses.

Basicamente, eles comiam vegetais verdes, frutas com pouco açúcar como amoras, castanhas, peixes, ovos e carnes. A ideia era cortar todo o açúcar adicionado e reduzir carboidratos do tipo amido, como pães e batatas, enquanto se aumentava a quantidade de gorduras saudáveis vindas de azeite de oliva e manteiga.

“Os resultados foram impressionantes” diz Dr. Unwin. “A primeira coisa que aconteceu foi a queda nos níveis de Gama-GT numa média de 47%. Isso faz sentido uma vez que o fígado é o primeiro destino de novos suprimentos de glicose”.

Depois disso, houve melhora em outros marcadores de saúde – em média, glicemia (açúcar no sangue) diminuiu notáveis 10 pontos, em torno da mesma quantidade alcançada através de alguns remédios para diabetes – o peso dos pacientes diminuiu cerca de 5,5 Kg, enquanto que a razão entre o “bom” e o “mau” colesterol passou de 4,3 para 3,8; apesar de todos os pacientes estarem comendo mais gordura.

O “British Liver Trust”, entidade que financiou a pesquisa, a descreveu como “uma compreensão muito útil a respeito de como melhorar o funcionamento do fígado” e disse que ela trouxe a esperança que dietas low-carb podem ajudar a reduzir as mortes prematuras causadas por doenças hepáticas.

Mas o olhar do Dr. Unwin sobre esteatose hepática vai contradiz a sabedoria convencional, principalmente quando se trata de comer gordura.

O conselho do NHS (Ministério da Saúde local), por exemplo, é que uma dieta de baixa gordura (low-fat) é a melhor forma de prevenir e tratar esteatose hepática.

E semana passada, pesquisadores falaram sobre a possibilidade do primeiro medicamento para tratamento desta condição.

Pesquisadores da Birmingham University administraram uma injeção diária de liraglutide, droga para tratar diabetes, a 14 pacientes por 3 meses – quatro a cada dez pacientes perderam a gordura hepática.

Seus pesos também caíram, eles tiveram menos sinais de dano hepático e melhoraram os marcadores diabéticos.

“Isto é interessante, mas dificilmente é o tratamento ideal”, diz Dr. Unwin. A droga precisa ser injetada diariamente e apresenta o risco de náusea e diarreia. Também representa um custo anual ao NHS de 1.400 euros.

Mas ele não argumenta apenas que a dieta e o corte de carboidratos sejam a chave para o tratamento de esteatose hepática não alcoólica. Dr. Unwin e outros dizem que a condição é mais importante do que normalmente é considerada, com o Gama-GT atuando como um canário numa mina de carvão, um aviso precoce, de que os níveis de glicose estão altos e que os estoques de gordura no fígado estão formando uma barriga, com diabetes e doença cardíaca aguardando no fim da linha.

“Esteatose não alcoólica é a terceira maior epidemia dos tempos modernos, juntando-se à diabetes e obesidade como as maiores ameaças à saúde”, diz Dr. Unwin.

“E o açúcar e os carboidratos parecem ser os culpados. É tentador esperar que assim como comer é o caminho para as 3 epidemias, nós podemos achar a saída na comida, cortando o consumo de amidos e açúcar”.

Roy Taylor, professor de medicina e metabolismo da Universidade de Newcastle, tem demonstrado como exames de Gama-GT podem indicar sinais de esteatose hepática anos antes dos pacientes acabarem desenvolvendo diabetes.

Como ele tem dito: “Antes do diagnóstico de diabetes tipo 2 existe um longo e silencioso grito vindo do fígado”. Esteatose hepática não alcoólica também eleva o risco de doença cardíaca.

“O estudo de longo prazo e ainda em andamento de doença cardíaca de Framingham encontrou que níveis elevados de Gama-GT aumentam o risco de desenvolver doença cardiovascular em 65%”, diz Dr. Unwin. “Agora parece que nós temos uma maneira de trazer esses níveis para baixo”.

Alan Threlfall é um dos pacientes que participou da pesquisa de esteatose do Dr. Unwin. Aos 43 anos pesando 120 quilos e com 1,72 metros de altura, ele tinha diabetes tipo 2 por mais de 12 anos e descrevia sua vida como “horrenda”.

Alan e sua esposa Katy têm três crianças pequenas, mas ele diz que não tinha uma vida real com eles. “Eu estava dormindo 18 horas por dia. Eu estava tão cansado que cada passo era como andar sobre concreto molhado” ele diz.

“Eu tinha um negócio de marcketing com a Katy, mas eu precisei parar 2 anos atrás. Eu estava pronto para me jogar de um prédio”.

No início do estudo, o nível de Gama-GT de Alan era extremamente alto, 223 – os níveis considerados saudáveis são de 0 – 50 – e seus níveis de glicose sanguínea eram frequentemente 3 vezes maior que o normal. Quatro meses depois, o Gama-GT caiu para 78 e o nível de açúcar que era de 162 mg/dL (sinal de diabetes descontrolada) foi para 77 mg/dL.

Ele está gradualmente diminuindo a medicação, perdeu 13 quilos e segue perdendo.

Alan tem descrito a experiência como um milagre. “Em uma semana, eu senti o nevoeiro da fadiga começar a se dissipar. Só ser capaz de brincar com as crianças é maravilhoso”, ele diz.

Os críticos têm dito que as dramáticas melhoras relatadas por pacientes como Alan não são devido ao corte no consumo dos carboidratos mas sim por causa da perda de peso; a gordura extra de uma dieta low-carb faz você se sentir cheio, então você come menos.

Mas “isso não se encaixa com os achados do estudo” diz Richard David Feinman, professor de biologia celular da State University of New York Downstate Medical Center no Brooklyn. Ele é coautor do artigo do que Dr. Unwin escreveu sobre seu estudo e é um especialista internacional em metabolismo dos carboidratos.

“Se a queda da Gama-GT foi um resultado direto da perda de peso, você esperaria ver os dois caírem juntos”, ele diz. “Mas não foi isso que aconteceu. A melhora nos níveis de Gama-GT ocorreu bem rápido, nas primeiras semanas do estudo, antes mesmo do início da perda de peso significativa”.

O desafio, é claro, com todas as dietas é a possibilidade de mantê-la. Mas Dr. Unwin está otimista.

“Durante o estudo, eles seguiram a dieta por uma média de 13 meses, mas eu e minha esposa, junto com muitos outros pacientes, estamos nesta dieta há 3 anos. Eu tenho 57 anos e acabo de correr uma prova de 10 Km em 52 minutos, como meu corpo está adaptado a utilizar gorduras ao invés de carboidratos como combustível. Certamente não é a dieta Atkins, a qual tem proteína demais e vegetais de menos”.

“Sentir-se mais saudável e ter energia para brincar com seus netos é motivante. Boa medicina é quando as pessoas melhoram sua vidas através de mudanças no estilo de vida sem tomar nenhuma medicação. Então, com certeza, vale a pena conduzir mais estudos sobre isso no futuro”.

quinta-feira, 16 de junho de 2016

Simpósio em BH com Dr. José Neto

Simpósio sobre obesidade com ênfase em low carb em Belo Horizonte, com o especialista Dr. José Resende Barros Neto.

Se você mora na região, não perca:


quarta-feira, 15 de junho de 2016

Programa da rádio Canadá

Um dos programas mais espetaculares que já ouvi sobre a história e as desventuras das diretrizes nutricionais vigentes foi realizado recente pela CBC (Canadian Broadcasting Corporation). O programa, com uma hora de duração, aborda em profundidade como se chegou à situação lamentável das diretrizes nos dias de hoje, e entrevista o quem é quem da nutrição contemporânea, incluindo Walter Willett, Dariush Mozaffarian, Gary Taubes, Nina Teicholz, Robert Lustig, entre outros. Absolutamente imperdível. Não deixe de escutar, e se quiser introduzir este assunto para qualquer profissional de saúde, por favor peça que o mesmo escute este programa. (E esta é apenas a primeira parte: no próximo dia 22/06/16 está prevista uma continuação). 

Para escutar, clique aqui

Debate Páleo RS

Inscrições abertas, vagas limitadas, clique na imagem ou aqui para detalhes.

terça-feira, 31 de maio de 2016

Relatório do Fórum Nacional da Obesidade do Reino Unido

Na semana que passou, o Reino Unido estava em polvorosa. O motivo: uma organização sem fins lucrativos chamada Fórum Nacional da Obesidade, juntamente com outra organização análoga chamada Colaboração para a Saúde Pública, publicaram um relatório exortando o governo Inglês a mudar radicalmente as diretrizes alimentares. Houve grande repercussão na imprensa, com manchetes na capa de quase todos os jornais, além de entrevistas na BBC e na televisão.




Eu discuto longamente o assunto no podcast de número 14, que ainda será publicado. No entanto, eu li a íntegra do relatório, e achei tão bom que resolvi traduzi-lo. Segue a íntegra traduzida:

O original está aqui.

Introdução
Depois de 250 mil anos de evolução, os humanos tornaram-se uma espécie saudável, bem nutrida e com longa expectativa de vida. Mas, em apenas 30 anos, as coisas evoluíram catastroficamente mal, com epidemias de obesidade e diabetes tipo 2, intocadas pelas políticas vigentes, e que provavelmente irão reduzir a expectativa de vida e quebrar os sistemas de saúde. Este relatório representa uma potencial mudança destas políticas falhas, e recomenda alternativas que têm probabilidade de reverter alguns dos efeitos contraproducentes das políticas recentes. 

Solucionar a epidemia de obesidade e suas consequências adversas para a saúde, tais como o diabetes tipo 2, é o desafio mais importante da saúde pública nos dias de hoje. A obesidade tem custos diretos para o Serviço Nacional de Saúde de mais de 6 bilhões de libras por ano. O diabetes tipo 2 tem custos diretos e indiretos da ordem de 20 bilhões de libras e, se não houver uma ação efetiva, este este preço provavelmente irá dobrar nos próximos 20 anos (1). Nos Estados Unidos, o custo do diabetes disparou recentemente, atingindo 245 milhões de Dólares em 2012. 

As raízes da obesidade e do diabetes tipo 2 estão fortemente entranhadas no ambiente alimentar. Esforços legislativos para encorajar um menor consumo de alimentos processados e de bebidas açucaradas ajudarão a reduzir significativamente o fardo de doenças relacionadas à dieta, que hoje contribuem com mais mortes e morbidade globalmente do que a inatividade física, o cigarro e o álcool combinados (2). O papel das diretrizes alimentares ruins tem sido ignorado por tempo de mais. Especificamente, a mensagem de consumir alimentos de "baixa gordura"  e "baixo colesterol"  teve consequências não antecipadas desastrosas para a saúde. 

A má ciência por detrás desta mensagem e a subsequente mudança nas diretrizes alimentares introduzidas para os americanos em 1977 (3), seguida pelas diretrizes do Reino Unido em 1983 (4), resultaram em aumento do consumo de comida-lixo low fat, carboidratos refinados e óleos vegetais poli-insaturados. Nos Estados Unidos, entre 1961 e 2011, 90% do aumento da ingestão calórica veio de carboidratos e óleos vegetais poli-insaturados (5). 

O evidente aumento da obesidade imediatamente após a introdução das novas diretrizes sugere que elas sejam a causa do problema. A ciência da nutrição foi originalmente baseada em estudos humanos observacionais, os quais são frequentemente eivados de problemas, mas a ciência também foi corrompida por influências comerciais e interferência indevida da indústria alimentícia nas instituições responsáveis pelas diretrizes, bem como sobre os políticos, constituindo-se em ameaça significativa à  saúde pública. 

A professora de saúde pública Kelly Brownell notou que passaram-se 50 anos desde a primeira evidência científica publicada ligando o tabagismo ao câncer de pulmão até que uma regulamentação efetiva fosse introduzida a fim de minimizar o consumo do tabaco. As grandes companhias de cigarro adotaram uma estratégia de negação, plantando a dúvida, confundindo e até mesmo comprando a lealdade dos cientistas, as semelhanças recentes com a atuação da indústria alimentícia são assustadoras (6).

Nós compreendemos que os membros da indústria alimentícia têm a responsabilidade de produzir lucros para seus acionistas. Mas o escândalo real, às custas da saúde pública, é que acadêmicos, instituições e periódicos científicos, cuja responsabilidade primária é para com os pacientes e com a integridade científica, tenham, por vezes, conspirado com a indústria objetivando ganhos financeiros. 

O mais recente guia Eatwell ("Coma Bem") da Public Health England é, talvez, um exemplo de interesses comerciais passando por cima de evidência científica independente. A maior parte do grupo estabelecido pela Public Health England para determinar o modelo de alimentação saudável para o país representava a indústria alimentícia e de bebidas. Será que a Federação de Alimentos e Bebidas deveria estar entre aqueles que desenharam as diretrizes alimentícias da Inglaterra, ou será que cientistas independentes é que deveriam preencher este papel? 

É também chocante a sugestão de que o consumo de 22 colheres de chá de açúcar por dia possa ainda ser considerado aceitável dentro das diretrizes alimentares vigentes. Não obstante, isto tem sido verdade por mais de uma década (7). Não existe NENHUMA necessidade dietética ou biológica de qualquer quantidade de açúcar adicionado em uma dieta saudável. 

A fim de corrigir estes erros, o fórum Nacional da Obesidade e o Public Health Collaboration,  baseados nas mais atualizados evidências científicas e clínicas, recomendam uma completa revisão das diretrizes nutricionais e de saúde pública. As mudanças mais efetivas e importantes podem ser resumidos nos seguintes 10 pontos. 


1) Comer  gordura não engorda. 

Evidências de múltiplos ensaios clínicos randomizados têm revelado que uma dieta com mais gorduras e menos carboidratos é superior a uma dieta de baixa gordura para perda de peso e redução de risco cardiovascular (8, 9). Uma análise exaustiva de 53 ensaios clínicos randomizados, envolvendo 68.128 participantes, conduzida pela escola de saúde pública de Harvard, concluiu que "quando comparada com intervenções dietéticas de intensidade similar, a evidência de ensaios clínicos randomizados não dá suporte às dietas de baixa gordura, em relação a outras intervenções dietéticas, para perda de peso no longo prazo. Em ensaios clínicos de perda de peso, intervenções com mais gordura levaram à perdas de peso mais significativas do que as intervenções com menos gordura". 

Além disso, o Women's Health Initiative (Iniciativa para a Saúde da Mulher), foi o maior ensaio clínico randomizado de dieta jamais feito. 48.835 mulheres pós-menopáusicas foram randomizadas para sua dieta usual ou uma dieta de baixa gordura, reduzida em calorias e com aumento de exercícios, com a hipótese de que isso levaria a uma redução de doenças cardiovasculares. O seguimento médio foi de 8,1 anos. A intervenção atingiu uma redução absoluta de 8,2% na gordura total e 2,9% na gordura saturada, mas não reduzir o risco de doença coronariana ou derrame (10). Embora não fosse especificamente um estudo de perda de peso, não obstante, a redução da gordura e das calorias (361 calorias a menos por dia) falhou em produzir qualquer perda significativa de peso na duração do estudo. Isto refutou a noção de que uma dieta de baixa gordua seja benéfica, tanto para o sistema cardiovascular, como para perda de peso. 

Isso pode ser explicado, em parte, em nível fisiológico, pois o consumo de gordura induz à saciedade e à sensação de estômago cheio e, quando comparada aos demais macronutrientes - proteínas e carboidratos - a gordura têm o menor impacto na glicemia e insulina. Além do mais, a resistência à insulina é um precursor do diabetes tipo 2 e, em homens, este é o fator de risco número um para ataques cardíacos (veja o ponto no. 3).

Nós recomendamos que as diretrizes para perda de peso no Reino Unido devam incluir um consumo à vontade de carboidratos não-refinados e uma dieta rica em gorduras saudáveis (isto é, alimentos não-processados ou "comida de verdade") como uma abordagem aceitável, efetiva e segura para prevenir o ganho de peso e ajudar na perda de peso. 


2) Gorduras saturadas não causam doença cardíaca. Os laticínios integrais são provavelmente protetores.


A pressa em condenar a gordura saturada como nutriente digno de preocupação foi prematura. Uma nova metanálise das evidências disponíveis antes das mudanças das diretrizes alimentares de 1977 e 1983 nos Estados Unidos e na Inglaterra, respectivamente, mostrou que os estudos então disponíveis já não davam suporte à introdução da restrição da gordura na dieta (11).

Este erro não foi corrigido até 2014, mais de três décadas após, quando uma revisão sistemática de 76 estudos com mais de 600 mil participantes de 18 países concluiu que "as evidências atuais não dão suporte claro às diretrizes cardiovasculares que encorajam o alto consumo de ácidos graxos poli-insaturados e o baixo consumo de gorduras saturadas e totais" (12). De Souza et al resumiram o mais recente veredito sobre gorduras saturadas: "o consumo de gordura saturada não foi associado com mortalidade por todas as causas, mortalidade cardiovascular, doença coronariana, AVC isquêmico ou diabetes tipo 2" (13).

As diretrizes nutricionais vigentes focam-se, erroneamente, no conteúdo de gordura total e saturada, ao invés de focar-se em alimentares específicos e nos subtipos de gorduras que eles contêm. Em particular, o consumo de ácido margárico, prevalente em laticínios não desnatados, reduz significativamente o risco de doenças cardiovasculares. Thornig et al relatam que " dietas com queijos e carnes como fontes primárias de ácidos graxos saturados levam a níveis maiores de HDL e de Apo-A1 e, portanto, parecem ser menos aterogênicas do que uma dieta de baixa gordura e alto carboidrato." (14) Laticínios integrais também podem proteger contra a obesidade. Um estudo de 2014 concluiu: "participantes no maior tercil de laticínios não desnatados (queijo, iogurte, leite) tiveram chance significativamente menor de se tornarem obesos" (15).

Estudos de coorte prospectiva confirmam que os níveis séricos dos ácidos graxos saturados oriundos do consumo de laticínios, tais como queijos e iogurtes, são inversamente relacionados à incidência de diabetes tipo 2. Em contraste, os níveis séricos do ácido palmítico, relacionado ao consumo de amido, açúcar e álcool, estão fortemente associados ao desenvolvimento de diabetes tipo 2 (16).

Os alimentos mais naturais e nutritivos disponíveis - carnes, peixes, ovos, nozes, sementes, azeitonas, abacates - todos contêm gorduras saturadas. Estes alimentos naturais têm sido parte da dieta humana desde os tempos paleolíticos, e têm sido consumidos ad libitum sem consequências adversas para saúde humana por milênios. A demonização continuada de gorduras naturais onipresentes afasta as pessoas de alimentos altamente nutritivos, integrais e promotores da saúde. 


3) Alimentos processados que contenham no rótulo "baixa gordura", "light", "baixo colesterol" ou "comprovadamente reduz o seu colesterol" devem ser evitados. 

Não existem evidências que demonstrem que reduzir a gordura saturada da dieta reduza os eventos cardiovasculares e mortes. Ao contrário, as melhoras nos desfechos cardiovasculares são independentes da redução do colesterol pela dieta. Ensaios clínicos de dieta que forneceram gorduras naturais abundantes, tais como ácido alfa-linoleico, polifenóis e ácidos graxos ômega 3, encontrados em nozes, azeite de oliva, peixes gordurosos e vegetais, exercem efeitos positivos rapidamente sobre a saúde (17). Os mecanismos podem incluir a redução da inflamação, da aterosclerose e da trombose. Substituir gordura saturada por óleos vegetais contendo ômega 6 reduz o colesterol, mas NÃO melhora a mortalidade cardiovascular (18). Ao contrário, estudos revelaram uma tendência no sentido de aumento da mortalidade. 

Os profissionais de saúde e o público precisam deixar de se focar tanto no LDL como marcador de saúde cardiovascular. As evidências mostram claramente que um perfil lipídico caracterizado por triglicerídeos altos e HDL baixo é mais preditivo de risco cardíaco, e é uma forma confiável de estimar a resistência à insulina. Um modelo matemático revelou que prevenir a resistência à insulina em homens jovens evitaria 42% dos infartos do miocárdio, uma redução maior do que a obtida com a correção da hipertensão (36%), do HDL baixo (31%), do índice de massa corporal elevado (21%) ou dos níveis de LDL (16%) (19). A calculadora de risco QRISK, usada por médicos para estimar o risco de doença cardiovascular nos próximos 10 anos,  sequer faz uso dos valores de LDL, e sim da relação colesterol total / HDL. 


Os processos através dos quais os "alimentos redutores de colesterol" atuam levantam sérias preocupações no que diz respeito a doença cardíaca coronariana: "... não há evidência de que os esteróis das plantas reduzam o risco de doença cardiovascular, e há várias evidências de que prejudiquem". (20).


4. Limite os carboidratos refinados e o amido para prevenir e reverter o diabetes tipo 2Diabetes tipo 2 é uma doença de resistência excessiva à insulina, que se manifesta através de níveis elevados de glicose no sangue. Os pacientes demonstram profunda intolerância aos carboidratos, e as mensagens de saúde pública deveriam refletir isto. É sabido que carboidratos refinados e amido aumentam os níveis de glicose no sangue, a necessidade de medicação e o ganho de peso. É, portanto, muito perturbador que os sites de ambos, Diabetes Uk e NHS (departamento de saúde do Reiuno Unido), deem prioridade ao consumo de carboidratos e amidos para portadores de diabetes tipo 2. Tais dietas irão levar, potencialmente, à piora da doença e a todas as suas complicações, tais como cegueira, insuficiência renal, neuropatia, doença vascular periférica, doença cardíaca e derrame.

Uma recente revisão ampla da literatura concluiu que a restrição de carboidratos é “a intervenção isolada mais eficiente para reduzir todos os aspectos da síndrome metabólica”, e deveria ser a primeira abordagem no manejo do diabetes. Uma dieta cetogênica (aquela na qual menos de 10% das calorias são oriundas de carboidratos) resulta na maior queda da hemoglobina glicada, e em redução do uso de medicamentos; seus benefícios são vistos mesmo na ausência de perda de peso (21).

O Dr David Unwin, um expert do Royal College of General Practitioners, Publicou recentemente resultados impressionantes obtidos ao simplesmente recomendar uma dieta de baixo carboidrato e com mais gordura para seus pacientes. Ele foi reconhecido como o Inovador do Ano nos Prêmios de Reconhecimento de Lideranças da NHS (Innovator of the Year at the NHS Leadership Recognition Awards 2016). Além de melhorar dramaticamente a saúde de seus pacientes, o doutor Unwin poupou ao sistema de saúde britânico 45 mil libras por ano em medicações para o diabetes, quando comparado com a média dos outros clínicos (22). Se nós pudéssemos replicar estes resultados nos outros 9400 consultórios médicos do Reino Unido, nós poderíamos potencialmente economizar 423 milhões de libras por ano apenas em medicamentos para o diabetes. Os custos cumulativos da redução dos danos aos órgãos alvo (ataques cardíacos, derrames, câncer, etc.) são muitas ordens de magnitude mais altos. E isso sequer leva em conta a redução significativa em sofrimento humano.


5. A quantidade ideal de Açúcar a ser consumido, para a saúde, é zero
O açúcar (sacarose, uma combinação de glicose com frutose) adicionado aos alimentos não tem absolutamente nenhum valor nutricional. Não existe uma única reação bioquímica do corpo humano que requeira frutose oriunda da dieta. Não Existe um único estudo que demonstre benefícios associados com seu consumo (23). O consumo excessivo de açúcar é fortemente associado com o aumento do risco de diabetes tipo 2, hipertensão e doenças cardiovasculares, independentemente das calorias ou de seu efeito sobre o peso corporal (24, 25, 26). Embora estejamos satisfeitos como fato de que, recentemente, a Organização Mundial da Saúde estabeleceu um limite máximo recomendado, a mensagem de saúde pública deveria enfatizar o fato de que açúcar não tem NENHUM papel em uma dieta saudável. O açúcar deveria ser relegado ao status de condimento ou aditivo alimentar, ao invés de comida, e deve retornar ao seu papel de coisa decadente e desnecessária, a ser consumida ocasionalmente, ao invés de diariamente em uma dieta saudável.

Além disso, nós recomendamos que o rótulo dos alimentos destaque a quantidade de açúcar adicionado, e que expresse esse valor em colheres de chá. Isso permitirá aos consumidores tomar decisões melhor informadas ao comprar produtos no supermercado.


6. Óleos vegetais obtidos por refino Industrial devem ser evitados
Por virtualmente a totalidade dos 2,4 milhões de anos da história humana, óleos vegetais puros extraídos de sementes não fizeram parte da dieta. O ácido linoleico (a gordura ômega 6 destes óleos) é extremamente suscetível à oxidação, tornando os alimentos rançosos, e também oxidando dentro do corpo (27, 28). Na natureza, o ácido linoleico existe em alimentos integrais tais como sementes, nozes, peixes e ovos, que também contêm vitaminas, minerais e antioxidantes que protegem esta gordura poli-insaturada altamente suscetível.

Dados recentes em humanos sugerem que nós deveríamos remover estes óleos vegetais de nossa alimentação para uma saúde ótima. Uma metanálise incluindo quase 10 mil pacientes confirmou que uma ingestão alta de óleos ômega 6 (oriundos de sementes ou de margarinas) aumenta o risco de morte e o risco de doença cardíaca quando comparado a gorduras saturadas e gorduras trans (29). Os dados de estudos mais antigos não demonstravam isso de forma tão clara, pois o consumo de ômega 3 era computado juntamente com consumo de ômega 6, o que dava uma falsa impressão de benefícios do ômega 6 para a saúde. Outros estudos, tais como o Anti-Coronary Club trial, confirmam que os ácidos graxos poliinsaturados ômega 6 aumentam o risco de morte quando comparados com a gordura animal (30).

Importante salientar que a mortalidade aumentou com consumo de óleos vegetais ricos em ômega 6 no LA Veterans Trial (31). Numerosos estudos em animais demonstraram que a gordura poli-insaturada ômega 6 promove o crescimento de tumores induzidos experimentalmente, enquanto o omega 3 inibe tal crescimento. Os óleos vegetais ricos em ômega 6 (tais como girassol e milho), ligados a um risco aumentado de morte, doença coronariana e câncer em humanos (32), assim como ao crescimento de tumores em modelos animais (33), não podem ser considerados seguros. Na verdade, mal podem ser considerados comida.

7.Pare de contar calorias (o pensamento focado em calorias causou danos à saúde pública).

As calorias só são iguais quando são incineradas e o calor liberado é medido. De fato, esta é a definição de caloria. Entretanto, calorias de alimentos diferentes têm efeitos metabólicos completamente diferentes no corpo humano, tornando esta definição inútil. Portanto, o efeito na nossa saúde difere substancialmente dependendo de onde tais calorias foram derivadas. Por exemplo, porções com a mesma quantidade de calorias de açúcar, álcool, carne ou azeite de oliva têm efeitos completamente diferentes em sistemas hormonais tais como a insulina, e em sinais de saciedade tais como colecistoquinina e o peptídeo YY. É altamente irrelevante saber quantas calorias uma porção de comida ou um prato contém. O que importa é como o nosso corpo responde a ingestão e absorção dessas calorias, e como elas são metabolizadas, dependendo do alimento específico em questão.

As atuais estratégias de redução calórica para perda de peso são altamente ineficazes. Dados do Reino Unido, de 2004 a 2014, estimam que a probabilidade de obter um peso normal com restrição calórica é de 1 em 167 (34). Isso equivale a uma taxa de insucesso superior a 99%. isso é facilmente confirmado pelas experiências de virtualmente todas as pessoas que experimentam dietas, a maioria das quais baseadas em restrição calórica.

Frequentemente, parte-se do princípio de que a ingestão excessiva de calorias é a causa da obesidade, mas isso não é verdadeiro. Uma caloria de energia oriunda de comida pode ter destinos metabólicos diferentes dependendo do contexto hormonal. Por exemplo, a mesma caloria de comida pode ser utilizada para gerar calor corporal, ou ser armazenada como gordura. A obesidade é uma doença de particionamento energético, e não de consumo energético total. O principal determinante de tal particionamento é o hormônio insulina.

O pensamento focado em calorias apresenta necessariamente um viés contra alimentos contendo gordura, muitos dos quais podem ser protetores contra a obesidade e doenças relacionadas, e tende a dar suporte a substitutos contendo amido e açúcar, os quais são particularmente ruins para pessoas com resistência à insulina.

Desviar o foco das calorias e enfatizar um padrão dietético que foque-se na qualidade dos alimentos ao invés da quantidade ajudará rapidamente reduzir a obesidade, as doenças relacionadas, e o risco cardiovascular (35). A perda rápida de peso o reganho após dietas da moda não é bom para saúde; este efeito sanfona contribui para hipertensão, resistência insulina e dislipidemia, resultando em risco aumentado de mortalidade e em desfechos cardiovasculares piores (36). O estudo Look Ahead não encontrou benefícios cardiovasculares em uma dieta com baixa caloria combinada com o aumento da atividade física em pacientes com diabetes tipo 2. A despeito de uma perda de peso significativa, mesmo com um seguimento de máximo 13,5 anos, nenhum efeito benéfico à saúde foi encontrado (37).

A saúde pública deve trabalhar primariamente favorecendo o consumo de alimentos integrais, que ajudam a proteger contra o desequilíbrio energético que leva à obesidade e disfunção metabólica, ao invés de continuar a promover mensagens baseadas em calorias, que podem criar (e depois culpar) vítimas, além de provavelmente exacerbar a epidemia de obesidade e doenças relacionadas.


8. Você não pode consertar uma dieta ruim como exercício.
É largamente aceito, tanto pelo público quanto pela a mídia, que consumir mais calorias do que nós queimamos é a causa da epidemia de obesidade e, assim, a solução é fazer mais exercício. Isso não está correto. A obesidade é um transtorno hormonal, levando a um particionamento anormal da energia, que não pode portanto ser solucionado apenas aumentando o exercício.

Por muitos anos, as indústrias fabricantes de bebidas e alimentos têm salientado a mensagem da atividade física a fim de exonerar-se da sua própria responsabilidade sobre a epidemia de obesidade. De fato, companhias que promovem alimentos processados e altamente refinados, ligados a epidemia de obesidade, têm patrocinado os maiores eventos esportivos (as Olimpíadas, por exemplo). Atividade física regular, sem dúvida, tem uma miríade de efeitos benéficos para a saúde - mas a perda de peso não é um deles. Houve muito pouca mudança em nosso nível de atividade física nas últimas três décadas enquanto os níveis de obesidade aumentaram (38). Um dos mais eminentes cientistas do esporte do mundo, o professor Timothy Noakes, diz que “os benefícios do exercício são inacreditáveis, mas se você precisa exercitar-se a fim de manter o peso baixo, sua dieta está errada”.

A associação entre alimentos ultraprocessados e refrigerantes com o esporte é muito preocupante. O apoio por parte de celebridades passa a mensagem errada, particularmente para crianças. Com o futuro da nação em risco, nós não podemos nos dar ao luxo de esperar - nós precisamos dissociar a atividade física da obesidade. Você não vai ficar bem se você comer junk food, mesmo que você pratique esportes (39).


9. Comer Lanches com frequência fará você engordar (sua avó tinha razão!)
Houve duas grandes mudanças nos hábitos dietéticos desde os anos 70, antes do início da epidemia de obesidade. A mudança para uma dieta de alto carboidrato e baixa gordura foi bem documentada, e teve um importante papel em causar obesidade. A outra mudança, o aumento na frequência da alimentação, tem um papel igual, senão maior, e tem sido negligenciada. Nos anos 70, o número médio de oportunidades para alimentar-se era três: café da manhã, almoço, e janta. Em 2005, o número praticamente dobrara (40). Agora, nós comemos café da manhã, lanche, almoço, lanche, janta e mais lanche. E cada uma dessas oportunidades tem boa chance de conter carboidratos refinados.

Comer continuamente desde o momento em que acordamos até o momento que vamos dormir não permite ao nosso corpo digerir e usar alguns dos alimentos que consumimos. O dia inteiro torna-se uma oportunidade para armazenar a energia dos alimentos, sem chance de queimá-las. Comer 6 vezes por dia não resulta em perda de peso (41), mas tende a aumentar o consumo geral de comida.

Os lanches tendem a ser altamente insulinogênicos (engordantes), uma vez que nós exigimos a conveniência e durabilidade característica dos carboidratos refinados. É simples comer alguns biscoitos como lanche, mas não um pequeno pedaço de salmão grelhado.

Nós precisamos de equilibrar o tempo que nós gastamos comendo e o tempo que nós gastamos não comendo, ou jejuando. A própria palavra café da manhã em inglês (breakfast = “break fast” = “quebrar jejum”), implicitamente reconhece que nós precisamos passar alguma parte do dia jejuando, mesmo que seja apenas 12 a 14 horas, a maior parte da qual durante o sono. Reduzir a frequência das nossas refeições pagará enormes dividendos em termos de perda de peso. Eliminar lanches, especialmente após a janta, e adicionar novamente períodos de jejum, são ideias simples, que já eram largamente praticadas antes da instalação da epidemia de obesidade. Isto provavelmente não é uma coincidência.

10. A nutrição baseada em evidências deve ser incorporada aos currículos educacionais de todos os profissionais da Saúde.

Em vista da ameaça imediata imposta pelas doenças relacionadas a dieta, nós acreditamos que seja imperativo que os currículos de graduação e pós-graduação, bem como o da educação médica continuada, incorporem nutrição baseada em evidências atualizadas. Uma pesquisa global desenvolvida pelo banco de investimentos Credit Suisse preocupantemente revelou o nível substancial de desinformação que existe entre os médicos, com 92% acreditando que comer gordura provoca problemas cardiovasculares e 87% acreditando que levará ao ganho de peso - com resultados semelhantes para nutricionistas. Incorretamente, 54% dos médicos e 40% dos nutricionistas pensam que comer alimentos ricos em colesterol aumenta os níveis sanguíneos de colesterol. Mais “chocante” neste relatório foi que 83% dos médicos acredita que a manteiga é pior do que a margarina, e 66% acreditam que óleos vegetais são benéficos para saúde (42).

Isso não diz respeito apenas a prevenção de doenças, mas envolve intervenções nutricionais voltadas a eliminação das causas das doenças crônicas, não limitando-se apenas a tratar os sintomas e os fatores de risco com medicamentos. O fato de que medicações prescritas são atualmente a terceira maior causa de mortes no mundo todo, depois de doença cardíaca e câncer, deve servir de alerta para o fato de que o futuro dos cuidados à saúde irá requerer uma estratégia que incorpore mudanças de estilo de vida baseadas em evidências para tratar as doenças, estratégias essas a serem empregadas como um acréscimo ou frequentemente como uma alternativa aos tratamentos medicamentosos e seus efeitos colaterais. Nós apoiamos a Academy of Medical Royal Colleges e o British Medical Journal que, conjuntamente, oferecem um plano para reduzir os danos do "excesso de medicações", como parte da campanha Choosing Wisely ("escolhendo com sabedoria"): uma das suas recomendações encoraja a educação do público para que questionem os profissionais médicos sobre se existem opções mais simples ou mais seguras à medicação prescrita (43).

Diretrizes de alimentação saudável e perda de peso para o Reino Unido

Além de auxiliar na confecção deste documento, a Public Health Collaboration (PHC) também escreveu um relatório mais longo sobre diretrizes de alimentação saudável e perda de peso para o Reino Unido. este relatório pode ser baixado do site da PHC em https://www.PHCuk.org/healthy-eating-guidelines-weight-loss-advice-for-the-uk/ onde você também achará mais informações.


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