domingo, 26 de julho de 2015

Você tem medo de quê?

Com frequência recebo emails com questionamentos peculiares. Dentre eles, destaca-se uma categoria: a dos emails de pessoas com receio de que todo o tipo de problema seja devido à sua dieta.

Além do fato evidente de que os problemas podem ter diversas causas, de que nem tudo na vida tem a ver com sua dieta, e de que há coisas que são simplesmente aleatórias, existe algo mais profundo que ajuda a explicar a origem de tais questionamentos.

Embora os contextos sejam fictícios, a totalidade das perguntas abaixo (em negrito) são reais, e foram feitas por leitores aqui do blog. O que há de comum a todas elas?

- A pessoa come McDonald's todos os dias, e um dia fica gripada. Conclusão? "Foi um vírus, sabe como é, esse inverno está muito úmido". A pessoa passa a comer salada, peixe grelhado, e ovos mexidos com tomate cereja e cebola no café da manhã, e um dia fica gripada. "Doutor Souto, fiquei gripada, será que isso é por causa da dieta??".

- A pessoa come Nesfit no café da manhã, e Miojo no almoço, e um dia passa a "sentir dores no alto da cabeça e algumas alfinetadas na fronte com algum zumbidos temporarios nos ouvidos". Ela pensa que pode ser stress, ou enxaqueca, ou mesmo que precisa visitar um otorrinolaringologista para ver o que poderia estar acontecendo. A pessoa passa a evitar pão e açúcar, e começa a focar-se mais em vegetais refogados, frutas de baixo índice glicêmico e substitui seu pão normal por um pão de farinha de amêndoas com linhaça. Então, um dia, começa a "sentir dores no alto da cabeça e algumas alfinetadas na fronte com algum zumbidos temporarios nos ouvidos; isso pode ser por causa da dieta?".

- A pessoa vinha comendo no refeitório da empresa, como todo mundo: arroz com feijão, polenta, macarrão com molho, etc. Um belo dia, começa a perceber "lingua branca rachada, aftas e rachadura em partes do corpo". Ela vai ao médico, que passa a contemplar opções do tipo síndrome de Sjogren, candidíase oral, etc. A pessoa passa a escolher determinados alimentos no refeitório em detrimento de outros: deixa de comer macarrão, arroz com feijão e polenta, e começa a comer mais carne assada e dois pratos bem cheios de vegetais. Um belo dia, começa a perceber "lingua branca rachada, aftas e rachadura em partes do corpo". Agora, subitamente, vem o medo: "isso é por causa da dieta??"

- "Um amigo meu, jovem, saudável, sem sobrepeso, descobriu um trombo diagnosticado com doppler na safena proximal; entraram com anticoagulante por 3 meses". Especula-se se isso possa ter acontecido após uma viagem muito longa de avião, ou se é o fato dele trabalham muitas horas em pé, ou mesmo dele ser portador de alguma síndrome hereditária que favoreça fenômenos trombo-embólicos (trombofilia). "Um amigo meu praticante do estilo Paleo/LCHF há um ano aproximadamente descobriu um trombo diagnosticado com doppler na safena proximal; entraram com anticoagulante por 3 meses. Minha dúvida é: poderia ter relação com a dieta?"

Eu poderia continuar por incontáveis parágrafos, mas creio já ter deixado o meu ponto claro. As pessoas estão com MEDO. Um medo tão grande, a ponto de que se atribua à dieta praticamente qualquer dissabor, desde uma gripe até uma trombose. Porque, no fundo, as pessoas ainda acham que estão fazendo algo ERRADO. No fundo, sentem-se tal qual crianças levadas, que desobedecem a mãe, e, quando algo realmente acontece, tem como maior receio ouvir aquela TERRÍVEL frase: "Viu? Eu bem que te avisei!". Quem de nós nunca passou por isso? Pois é, ocorre que agora estamos lidando com adultos, que não estão desobedecendo os pais, e sim diretrizes. No entanto, me é nítido que os amigos, familiares e médicos estão cumprindo, para essas pessoas, o papel da mãe arquetípica de suas infâncias, e dizendo "VIU, EU NÃO DISSE"? E, o que é pior, as pessoas efetivamente reagem como crianças desobedientes, crivadas de CULPA.

Querem ver o exemplo mais evidente da culpa e do medo em ação? Se você resolver comer um monte de milho verde, já sabe o que encontrará dentro do vaso no dia seguinte, certo? Se uma pessoa passasse a adotar uma dieta vegetariana, é de se esperar que o aspecto de suas fezes (cor, pedaços de folhas, se afundam ou flutuam), fosse mudar, certo? Alguém ligaria para um médico, surpreso porque o milho verde apareceu no vaso sanitário? Podem imaginar um vegetariano, recém "convertido", em pânico porque suas fezes mudaram de aspecto após uma mudança TOTAL em sua alimentação? É CLARO que não. Qualquer pessoa sabe, por óbvio, que o que entra influencia o aspecto do que sai. O que me gera espanto é a quantidade de pessoas que escrevem TODAS as semanas, no blog, que estão apavoradas porque as fezes mudaram de aspecto depois de sua mudança de alimentação, se isso pode ser sinal de algum problema, de alguma doença, se precisam parar com sua nova alimentação. A diferença é que tais pessoas estão com MEDO. No fundo, do ponto de vista psíquico, são como crianças, que foram alertadas por sua mãe que, se fizerem determinada coisa, algo ruim irá acontecer. Inconscientemente, estão a procura de QUALQUER pequeno sinal, para voltarem correndo para suas mães dizendo "desculpa, mãe, eu jamais deveria ter desobedecido". Afinal, no fundo, não queremos é decepcionar nossas mães arquetípicas, isto é, nossos amigos, familiares, médicos e, por que não, até mesmo os apresentadores de TV. Eles nos avisaram de que coisas terríveis aconteceriam. Nós não demos ouvidos. E agora é tarde: nosso cocô flutua!! Ou - Deus nos proteja! - o xixi está amarelo, e com espuma!

As pessoas fazem uma bateria de 20 ou 30 exames, dentre os quais um ou dois vêm alterados. Muitas vezes, são exames bastante inespecíficos, como VSG, proteína C reativa, etc, coisas que podem estar alteradas por causa de uma unha encravada ou por mero acaso. Poucos dias atrás, um paciente meu, internado no hospital, teve por engano os mesmos exames coletados em dois dias consecutivos. Em um dia, o HDL estava abaixo de 40. No dia seguinte, estava acima. As pessoas não se dão conta de que exames são uma fotografia estática de um processo dinâmico. Ou seja, determinado exame pode estar ruim apenas naquele dia. Se eu medir 30 coisas, alguma delas, estatisticamente, estará fora do valor esperado - por PURO acaso. E eu vou ficar em pânico por causa disso? Depende. Estou com MEDO ou não? Se eu passo comendo Pizza Hut e Burger King, sou como todo mundo e, bem, todo mundo tem algum exame alterado de vez em quando, certo? Quem procura, acha, certo? Por outro lado, se eu deixei de consumir Pizza Hut e fast food, agora eu tenho feito receitas alternativas, como lasanha de abobrinha e pizza com massa à base de farinha de linhaça e ovos, e um ou dois exames vêm alterados, dentre 20 ou 30, vem  reação: "Meu deus, eu vinha gostando tanto de fazer low carb, já não sentia fome toda hora e já tinha perdido 7 Kg, será que terei que abandonar tudo?". Só um mecanismo psíquico, ao meu ver, é capaz de explicar esse fenômeno. A pessoa QUER abandonar, ela está à procura de um motivo, qualquer um, pois ela, desde o início, entrou nessa história com MEDO. O medo de decepcionar sua mãe arquetípica, o medo da vergonha que sentirá ao ouvir o terrível "eu não disse?". É CLARO que tal exame alterado seria sumariamente ignorado se a pessoa estivesse comendo Pizza Hut, afinal todo mundo tem um ou outro exame alterado. É CLARO que tal exame está alterado por causa de sua dieta, afinal eu não disse que isso faz mal?? A alteração de exame é a mesma, a interpretação depende de quanto MEDO você tem.

Semana passada, a seguinte pergunta surgiu no blog: "Creatinina em 0,9ml/dl é preocupante numa dieta páleo?". Essa pergunta é fantástica em diversos níveis. Primeiramente, porque creatinina de 0,9 é ABSOLUTAMENTE normal. O que torna a pergunta deveras curiosa, não é mesmo? Afinal, como uma creatinina de 0,9, que indica funcionamento normal dos rins, poderia ser normal na vigência de um tipo de dieta, mas não em outra? Tal pergunta só pode fazer sentido se vista à luz do MEDO. Se você acredita que trocar o pão pelo salmão carrega em si o germe da destruição de seus rins, então nem mesmo uma creatinina normal será motivo de tranquilidade. Essa creatinina, não obstante encontrar-se bem no meio da faixa da normalidade, deve ser normal para quem come pão, mas não para mim, que não como. Afinal, minha mãe arquetípica (familiares, amigos, médicos) disse que meus rins iriam sofrer. A creatinina está normal. Mas minha mãe sempre tem razão. Acontece que creatinina de 0,9, no MEU CASO, é ruim. Só seria normal se eu comesse calzone e arroz doce.

Há ainda outro fenômeno bem comum. Joãozinho começa uma dieta low carb, pois está acima do peso e suas calças não estão mais servindo, um sinal de que sua circunferência abdominal aumentou muito (um fator de risco cardiovascular extremamente importante). Após 30 dias evitando pão, massa, açúcar, refrigerantes e doces, Joãozinho decide fazer um monte de exames. Joãozinho descobre, para seu desespero, que sua glicose está em 110, e seu colesterol total está em 230, com HDL 55 (valores de colesterol que, diga-se de passagem, nem ruins são). Só há um detalhe: Joãozinho NUNCA fizera estes exames antes. Joãozinho está em pânico porque ele já começou essa empreitada com MEDO. No fundo, ele estava à procura de confirmação de seus piores receios. A hipótese alternativa, e MUITO MAIS provável, de que sua glicose estivesse em 150 e seu HDL em 35 antes da dieta, nem lhe passa pela cabeça. Afinal, por algum motivo, ele sentia que estava optando pelo caminho escuro e perigoso. Deveria ter escutado sua mãe...

Receios relacionados a componentes da síndrome metabólica.

Pergunta real, feita aqui no blog: "Essa dieta pode aumentar minha pressão?"

Eu tenho dificuldade de entender esse tipo de pergunta. Afinal, o blog inteiro existe, basicamente, para provar, baseado em estudos científicos com alto nível de evidência (metanálises, ensaios clínicos randomizados), que low carb é uma alternativa não apenas saudável, mas a alternativa MAIS indicada para o manejo de situações como diabetes, sobrepeso e síndrome metabólica.

Síndrome metabólica, só para relembrar, é aquele conjunto de alterações causadas pela resistência à insulina e pela resposta compensatória do organismo, que é secretar ainda mais insulina (hiperinsulinemia compensadora): ganho de peso (especialmente com deposição de gordura visceral, ou seja, na barriga), glicose limítrofe ou diabetes ou ainda necessidade de usar medicamentos para controlar a glicose, pressão alta ou necessidade de usar medicamentos para controlar a pressão, HDL menor que 40 em homens ou 50 em mulheres, triglicerídeos maiores do que 150. Fazem parte ainda da síndrome, de forma acessória, a esteatose (gordura no fígado) e o ácido úrico elevado.

Assim, a pergunta "tenho gordura no fígado, posso fazer essa dieta" é especialmente estranha, visto que na verdade esse é O MOTIVO pelo qual a pessoa DEVERIA mudar sua dieta para uma dieta low carb. Para mim, isso soa tão bizarro como perguntar "estou com pneumonia bacteriana, posso usar antibiótico?". Uma pessoa muito magra e sem problemas de saúde teria alguma razão em perguntar "posso fazer essa dieta?". Uma pessoa doente, com síndrome metabólica, obviamente deveria estar preocupada por AINDA NÃO estar fazendo uma dieta low carb. Deveria olhar para uma pizza e perguntar: "posso fazer ESSA dieta?". Mas não. O MEDO é o que gera a ansiedade. É irracional - como o medo de voar.

Veja, pressão alta é um dos componentes da síndrome metabólica (SM). Se a pessoa tem pressão alta como parte da SM, obviamente terá grande chance de melhora ou resolução desse quadro com a reversão da SM mediante restrição de carboidratos e perda de gordura visceral. Nem toda a pressão alta é devida à síndrome metabólica, contudo. Nesses casos, a pessoa poderá permanecer hipertensa mesmo após a mudança de seus hábitos e estilo de vida. Ainda assim, não existe nenhum caminho de pensamento, por mais contorcido que seja, pelo qual seja concebível imaginar que uma estratégia alimentar na qual se eliminam açúcar, farináceos, alimentos processados, e foca-se em vegetais, peixes, aves, carnes e oleaginosas possa PREJUDICAR um hipertenso. Bem, na verdade existe, sim, um caminho aberrante de pensamento: aquele produzido pelo MEDO. Um medo abstrato, divorciado da realidade. O medo provocado pela mãe arquetípica (familiares, médicos, amigos, televisão).

A ilusão de controle e o pensamento mágico.

Certa feita li um texto em que um psicólogo norteamericano explicava porque algumas pessoas têm tanto medo de voar, mas não de dirigir, quanto todo mundo SABE que voar é muito mais seguro do que dirigir. A explicação não é racional. Mas parte dela está ligada à ilusão de controle. Dentro do avião, o piloto (pior ainda, o piloto AUTOMÁTICO) controla a sua vida. Se o piloto quiser jogar seu jato nos Alpes, como fez o alemão no ano passado, você NADA pode fazer. Quando você dirige, no entanto, você tem o CONTROLE. Pode correr ou andar devagar. Pode frear a qualquer momento. Pode escolher o caminho a seguir. Não obstante, isso em NADA muda o fato de que você tem um risco de morrer ORDENS DE MAGNITUDE maior ao dirigir do que ao voar. O que lhe deixa mais seguro é apenas a ilusão de controle.

A ilusão de controle faz parte da vida. E anda de mãos dadas com o pensamento mágico. Em algumas situações, isso é mais claro, como nas sociedades primitivas em que faz-se uma dança da chuva, em que o pensamento mágico gera a ilusão de controle (do clima), ou quando um torcedor de futebol usa sempre a mesma camisa da sorte, pois o pensamento mágico o faz supor que, na medida em que estava usando esta camisa nas duas últimas vezes em que seu time ganhou, usá-la novamente poderá, de alguma forma, exercer controle sobre o resultado da partida.

Mas a ilusão de controle nem sempre é tão gritante. Frequentemente, por exemplo, manifesta-se através da compreensão determinística de fenômenos probabilísticos. Explico. Existe uma certa probabilidade de que qualquer fenômeno ocorrerá. Tal probabilidade poderá ser muito pequena (quase impossível), ou muito grande (quase certa). A maioria dos fenômenos está no meio desses dois extremos. A ideia de que coisas que fazemos ou deixamos de fazer terão um efeito DETERMINÍSTICO sobre fenômenos futuros é pensamento mágico aliado à ilusão de controle. Não temos CONTROLE sobre a ocorrências de fenômenos futuros (doenças, por exemplo). Podemos, SIM, influenciar a PROBABILIDADE da ocorrência de fenômenos futuros, mas isso não nos dá CONTROLE determinístico sobre os mesmos.

É sob essa ótica que devemos encarar perguntas do tipo "mas ele nunca fumou, COMO pode estar com câncer de pulmão?". O que há de errado nessa frase? A ilusão de controle. Não há nada que você possa fazer que o impeça de ter câncer de pulmão. Se houvesse, você teria CONTROLE sobre essa ocorrência futura. Não, você pode influenciar (e muito) a PROBABILIDADE de vir a ter um câncer de pulmão (ao não fumar, por exemplo).

A vida, nesse sentido, pode ser vista como uma grande rifa. Uma rifa, na qual cada um de nós recebe cupons para várias coisas, boas ou ruins. Você recebe um cupom para câncer de pulmão, um cupom para diabetes, um cupom para um ataque cardíaco, etc. Alguns de nós, porém, compramos cupons extras. Quem fuma, por exemplo, compra 30 cupons a mais na rifa do câncer de pulmão. Uma pessoa que tem 30 cupons, tem, de fato, 30 vezes mais chance de ser contemplado na rifa da vida. Mas, como todo mundo sabe, uma rifa é PROBABILÍSTICA, e não determinística. E, como todo mundo sabe, nas rifas de verdade, muitas vezes quem acaba levando a televisão de tela grande é justamente o sujeito que comprou apenas um cupom. Tudo o que você pode fazer é comprar mais ou menos cupons na rifa da vida. Mas você não tem o controle do sorteio. Ninguém tem.

Nem quem faz dieta páleo. Algumas vezes recebo perguntas do tipo "Estou seguindo esse estilo de vida, mas tive uma gripe forte na semana passada, que me deixou de cama. Leio no grupo do Facebook que as pessoas que seguem páleo não se gripam. O que pode estar acontecendo?". Mesmo que se acredite na ideia (não comprovada, mas talvez plausível) de que uma alimentação saudável possa reduzir seu risco de contrair influenza, apenas o pensamento mágico e a ilusão de controle explicam a ideia de que uma dieta páleo tornaria alguém invulnerável a essa patologia bastante contagiosa. Pode ser que uma pessoa que se alimenta mal tenha mais cupons na rifa da influenza, pode ser que quem siga uma dieta páleo tenha apenas um cupom, o que reduziria a sua chance de ser contemplado. Mas é preciso que fique claro que todo mundo tem cupons, e que o sorteio é genuinamente aleatório. Nosso único controle é sobre o número de cupons que adquirimos, nada mais.

A única cura para o MEDO irracional é o conhecimento. Se você ainda acha que low carb irá "sobrecarregar os rins", "sobrecarregar o fígado", causar osteoporose, causar aterosclerose, impedir o cérebro de funcionar por falta de glicose, causar todo o tipo de doenças por causa da carne vermelha e que a única coisa que você perderá é água e músculos, bem, então você tem mais é que ter MEDO mesmo - aquele medo profundo que nossos antepassados tinham perante os raios e trovões no contexto da mais profunda ignorância. Comece clicando em cada um dos links sublinhados na frase acima, e comprando e lendo o livro do Gary Taubes. Pois apenas depois de estar livre dos medos irracionais é que você poderá desfrutar a maravilhosa tranquilidade de quem não vive de ilusões de controle, e sabe que, no fundo, podemos no máximo influenciar quantos cupons compraremos na loteria da vida.

segunda-feira, 13 de julho de 2015

Entrevista com a nutricionista Lara Nesteruk - TV Gazeta

Eu não poderia estar mais orgulhoso, depois de assistir essa entrevista da Lara (nutricionista de São Paulo, seguidora aqui do blog).

Com vocês, Lara Nesteruk:


sexta-feira, 10 de julho de 2015

Vídeo sobre o guia alimentar brasileiro, e um pouco mais de ciência

Já escrevi uma postagem sobre o novo guia alimentar brasileiro, e porque o considero um GRANDE avanço. Mesmo não sendo perfeito, é provavelmente a melhor diretriz governamental de alimentação do mundo, atualmente.

Essa animação, que dura menos de 5 minutos, resume de forma extremamente simples e didática as 10 recomendações básicas:


A sua versão em inglês também está disponível (aqui)

Sim, o guia não é perfeito. Sim, ele ainda está contaminado pela fobia indevida ao sal (veja aqui) e à gordura (veja aqui). Mas essas coisas levam tempo, mudam aos poucos.

Contudo, observe o seguinte: se você assistir o vídeo acima, e logo em seguida ler os princípios básicos de uma dieta páleo/primal, há MUITO mais convergência do que divergência, não é mesmo? Olhe só (lista retirada desta postagem):

1) Cortar açúcar;
2) Eliminar grãos (especialmente trigo e soja);
3) Evitar raízes ("tubérculos", em especial batatas) se você precisa perder peso (caso contrário, não);
4) Optar por comida de verdade;
5) Não consumir gorduras artificiais (margarinas) e evitar as refinadas (óleos extraídos de sementes);
6) Perder o medo da gordura natural dos alimentos;

Com exceção do item No. 2, o restante está contemplado.

***

Ok, mas qual é a evidência científica de que, além de seguir as orientações do guia brasileiro, podemos ter benefícios adicionais ao remover os grãos, por exemplo?

Recentemente, Mark Sisson fez um artigo com um belo apanhado da evidência atual, que foi traduzido pelo Hilton Sousa (veja aqui), e reproduzo, abaixo

A DIETA PALEO TEM EMBASAMENTO CIENTÍFICO ?

Artigo traduzido por Hilton Sousa. O original está aqui.



As pessoas constantemente demandam prova da eficácia do Plano de Alimentação Primal. E fico feliz que o façam. O Primal Blueprint faz sentido num nível intuitivo, a aquelas histórias de sucesso que vemos a cada sexta-feira são persuasivas, mas é também importante ver suporte mais amplo na literatura científica. Muitas vezes, as pessoas demandam prova sem realmente quererem; elas assumem que é "é assim porque é assim". "Onde estão os estudos ?" tornou-se uma réplica automática, ao invés de uma pergunta legítima.

Bem, é hora de aposentar isso. Com 22 artigos sobre dieta paleo (e aumentando), a pesquisa científica está rapidamente acumulando-se – e é muito positiva. Alguns dias atrás, eu compartilhei uma lista com a maioria dos artigos disponíveis sobre dieta paleo. Hoje, eu pensei em sumarizar alguns desses para você. Não se pode esperar que todo mundo tenha acesso a eles, leia e seja capaz de interpretar toda a pesquisa que é publicada. Mas há coisas realmente interessantes neles, das quais eu acho que você se beneficiaria por saber (e poderia passar à frente para interessados que possam perguntar). Mas tenha certeza de ver por si mesmo. Não tome a minha palavra como verdade, simplesmente.

Sem mais a dizer, aqui estão discussões curtas de 5 dos meus estudos "favoritos". Esses são os que me saltaram aos olhos.


Este é um dos estudos sobre dieta paleo mais antigos conhecido, tão velho que a dieta era chamada "uma reversão ao estilo de vida tradicional" ao invés de "paleolítica'. Nele, 10 aborígines australianos de meia-idade, diabéticos e sobrepesados foram instruídos a viverem como caçadores-coletores por 7 semanas, comendo apenas aquilo que fossem capazes de coletar ou caçar em suas regiões de origem. A sua "dieta urbana" básica – aquela que os deixou diabéticos e sobrepesados – consistia de farinha de trigo, açúcar, arroz, refrigerante, álcool, leite em pó, carne gorda barata, batatas, cebolas e vários produtos frescos.

A sua nova dieta foi bem diferente:

Carne de vaca, canguru, crocodilo, peixe, tartaruga, lagostim. Inhames, mel, figos. O conteúdo de gordura da dieta variou entre 13 e 40%. O conteúdo de proteína, entre 50 e 80%, e o de carboidratos entre 5 e 33%. No geral, 64% da dieta vinha de comidas de origem animal e a ingestão calórica diária média foi de 1200 calorias.

Após 7 semanas, os sujeitos tinha perdido na média 8kg, a glicemia em jejum tinha ido de diabético para não-diabético, a glicose pós-prandial tinha melhorado, os níveis de insulina em jejum tinham despencado, e os triglicérides tinham desabado.

Lição de casa: alguma combinação de gasto energético aumentado (apesar de que a autora do estudo estimou que seus níveis de atividade eram mais altos que o normal, mas não dramaticamente mais altos), aporte calórico reduzido, eliminação de comidas industrializadas processadas e consumo de alimentos tradicionais saudáveis, causou as melhoras maciças nos marcadores diabéticos. Eu suspeito que a redução drástica do volume de alimentos teve o maior papel, mas o que foi que, na dieta tradicional, permitiu tal redução calórica sem esforço ?


As recomendações da dieta saudável ao coração são entendidas como o "padrão ouro" quando trata-se de reduzir o colesterol de adultos hipercolesterolêmicos. O modelo de negócios inteiro revolve em torno de baixar os lipídios sanguíneos através da dieta (e talvez alguns medicamentos prescritos), então você imaginaria que a dieta oficial da Associação Americana de Cardiologia (AHA) iria atropelar a supostamente não-provada, não-testada, perigosamente centrada em carnes e deficiente em grãos, a dieta em estilo paleo, quando se trata de números de colesterol.

Não foi bem assim.

Neste estudo, sujeitos com colesterol alto passaram 4 meses na dieta sancionada pela AHA, seguida por 4 meses numa dieta paleo. A fase da dieta AHA enfatizou montes de frutas e legumes, pouco ou nenhum sal, peixe duas vezes por semana, toneladas de grãos integrais, não mais que 7% das calorias vindas de gordura saturada e não mais que 300mg de colesterol por dia. Durante esta parte do teste, os sujeitos falharam em atingir quais quer das mudanças desejadas nos lipídios sanguíneos. Nem HDL, triglicérides, LDL ou colesterol total melhoraram ou pioraram na dieta da AHA.

A fase paleo enfatizou proteína animal magra, frutas, legumes, ovos e castanhas. Laticínios, leguminosas e grãos foram todos restritos. Durante essa parte do teste, todos os marcadores tradicionais de colesterol melhoraram. LDL, colesterol total e triglicérides caíram, HDL subiu. Além disso, durante a fase paleo, os pacientes perderam mais peso e comeram menos calorias (sem serem instruídos a fazê-lo).

Lição de casa: uma dieta em estilo paleo com ovos ilimitados, zero grãos, leguminosas e laticínios, e nenhum limite estrito nas calorias, não é apenas segura mas leva a melhores lipídios sanguíneos, mais perda de peso e maior redução de calorias do que a dieta saudável ao coração da AHA – que limita ovos, colesterol dietário, gordura saturada e coloca limites no total calórico.


A dieta mediterrânea é tipicamente saudada por seu efeito benéfico sobre o câncer colorretal. Ela é bastante pobre em carne vermelha (que é um saco de pancadas popular nas discussões sobre câncer colorretal), rica em azeite de oliva extra virgem com potentes efeitos antioxidantes, rica em grãos integrais cuja fibra supostamente mantém o câncer ao longe, e tem grandes quantidades de vinho tinto cujos polifenóis exercem efeitos protetores contra a carcinogênese do cólon. Dietas paleo, por outro lado, eliminam os grãos integrais e não colocam limite sobre a carne vermelha. E enquanto elas usualmente permitem tanto o vinho tinto quanto o azeite de oliva, não enfatizam nenhum dos dois. Então quando um time de pesquisadores descobriu que a alta aderência aos princípios da dieta paleo era tão protetor contra o câncer de cólo quanto a aderência aos princípios da dieta mediterrânea, algumas pessoas ficaram surpresas.

Eu não fiquei.

Lição de casa: assumindo que esta pesquisa epidemiológica indica uma relação causal verdadeira entre dieta e risco de câncer de cólon, podemos fazer algumas suposições tentativas. Você não precisa de grãos integrais para ter um cólon saudável. Você pode comer carne e desfrutar um cólon saudável. Você provavelmente ainda precisa de grandes quantidades de fibra prebiótica (e há evidências de que os prebióticos sejam mediadores importantes do efeito que a carne vermelha dietária tem sobre o risco de câncer de cólon), mas ela não tem que vir de grãos e leguminosas; frutas, e verduras e tubérculos são perfeitamente adequados.


"Longo prazo" é relativo, e todos nós adoraríamos ver estudos randomizados de 30 ou 40 anos, mas o custo disso é proibitivo. Um estudo dietário randomizado que dure 2 anos é incrivelmente raro e merece nossa atenção completa. Então, o que aconteceu nesse ?

Os sujeitos foram divididos em dois grupos. Um seguiu a dieta paleo padrão, o outro seguium a dieta rica em carboidratos e pobre em gorduras das Recomendações Nórdicas de Nutrição (que é bem padronizada: "coma os saudáveis grãos integrais, evite a gordura saturada entupidora de artérias", apesar de ter percentuais de gordura mais altos que a maioria das dietas saudáveis ao coração dos EUA). O grupo seguindo a dieta paleo perdeu mais gordura corporal, especialmente abdominal, aos 6, 12 e 18 meses. Eles também tiveram queda mais sustentada nos triglicérides após 2 anos, e sua pressão sanguínea melhorou mais).

A perda de peso e melhorias nos biomarcadores foram acompanhadas por mudanças dietárias típicas das dietas paleo/primal: ingestão reduzida de carboidratosingestão aumentada de proteína, ingestão aumentada de gordura monoinsaturada, redução na ingestão de ômega-6, ingestão aumentada de ômega-3.

Lição de casa: é seguro. 2 anos é usualmente tempo suficiente para que alguma tendência preocupante apareça. Nenhuma apareceu, entretanto.

As mulheres obesas que perderam tanta gordura corporal aos 6, 12 e 18 meses numa dieta paleo tinham estabilizado aos 24 meses, permitindo que o grupo da dieta nórdica as alcançasse. Isso foi provavelmente porque elas não permaneceram na dieta, como indicado por sua dificuldade em manter a ingestão elevada de proteína normalmente associada com dieta paleo nesses estudos. Para que qualquer dieta continue funcionando, você precisa praticá-la.


Participantes nesta dieta eram sobrepesados, com grandes barrigas, ou intolerantes à glicose ou declaradamente diabéticos, e diagnósticos confirmados de doença cardíaca isquêmica. Em outras palavras, eles consistiam das pessoas típicas que realmente precisam mudar sua dieta. Foram randomizados para receber ou uma dieta paleo ou uma dieta mediterrânea.

A dieta paleo foi baseada em carne, peixe, ovos, castanhasverduras, frutas, e tubérculos.

A dieta mediterrânea foi baseada em grãos integrais, peixe, laticínios com pouca gordura, frutas e verduras.

Ambos os grupos reportaram alta saciedade das suas respectivas dietas, mas o grupo paleo consumiu menos calorias diariamente, e menores refeições para atingir a saciedade. Enquatno o grupo mediterrâneo precisou de mais de 1800 calorias por dia para sentir-se cheio, o grupo paleo comeu pouco mais de 1400 para conseguir o mesmo nível de saciedade. E isso sem comer mais proteína (que é bem conhecida por sua indução poderosa da saciedade). Caloria por caloria, a comida paleo simplesmente "enchia" mais.

Lição de casa: há algo sobre comer plantas e animais, enquanto evita-se os grãos e outros lixos processados, que melhora a saciedade, além da proteína adicional que normalmente acompanha uma maneira primal/paleo de comer, com menos carboidratos.

Isso foi apenas uma pequena amostra da evidência disponível. Vá dar uma olhada no resto dos estudos, se você ainda estiver interessado. Mas meu ponto: a essa altura, está claro – e ficando mais claro a cada dia – que esta maneira de alimentar-se realmente funciona. Não que precisássemos dos resultados desses estudos para sabermos disso.


***

Palaeolithic Diets References:Direct Human/Animal Experimental Studies

Chronological Order (Oldest to most recent)

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2. Jonsson T, Ahren B, Pacini G, Sundler F, Wierup N, Steen S, Sjoberg T, Ugander M,Frostegard J, Goransson Lindeberg S: A Paleolithic diet confers higher insulin sensitivity,lower C-reactive protein and lower blood pressure than a cereal-based diet in domestic pigs. Nutr Metab (Lond) 2006, 3:39.

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2008
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10. Ryberg M, Sandberg S, Mellberg C, Stegle O, Lindahl B, Larsson C, Hauksson J, OlssonT. A Palaeolithic-type diet causes strong tissue-specific effects on ectopic fat deposition in obese postmenopausal women. J Intern Med. 2013 Jul;274(1):67-76

11. Frassetto LA, Shi L, Schloetter M, Sebastian A, Remer T. Established dietary estimatesof net acid production do not predict measured net acid excretion in patients with Type 2 diabetes on Paleolithic-Hunter-Gatherer-type diets. Eur J Clin Nutr. 2013 Sep;67(9):899-903

2014
12. Fontes-Villalba M, Jönsson T, Granfeldt Y, Frassetto LA, Sundquist J, Sundquist K,Carrera-Bastos P, Fika-Hernándo M, Picazo Ó, Lindeberg S. A healthy diet with andwithout cereal grains and dairy products in patients with type 2 diabetes: study protocolfor a random-order cross-over pilot study--Alimentation and Diabetes in Lanzarote--ADILAN. Trials. 2014 Jan 2;15:2. doi: 10.1186/1745-6215-15-2.

13. Bisht B, Darling WG, Grossmann RE, Shivapour ET, Lutgendorf SK, Snetselaar LG,Hall MJ, Zimmerman MB, Wahls TL. A multimodal intervention for patients withsecondary progressive multiple sclerosis: Feasibility and effect on fatigue. J Altern Complement Med. 2014 Jan 29. [Epub ahead of print]

14. Mellberg C, Sandberg S, Ryberg M, Eriksson M, Brage S, Larsson C, Olsson T, LindahlB. Long-term effects of a Palaeolithic-type diet in obese postmenopausal women: a 2-year randomized trial. Eur J Clin Nutr. 2014 Mar;68(3):350-7.

15. Smith, M, Trexler E, Sommer A, Starkoff B, Devor S.teven (2014) UnrestrictedPaleolithic Diet is associated with unfavorable changes to blood lipids in healthy subjects. Int J Exer Sci 2014, 7(2) : 128-139.

16. Talreja D, Buchanan H, Talreja R, Heiby L, Thomas B, Wetmore J, Pourfarzib R, Winegar D. Impact of a Paleolithic diet on modifiable CV risk factors. Journal of ClinicalLipidology, Volume 8, Issue3, Page 341, May 2014.

17. Boers I, Muskiet FA, Berkelaar E, Schur E, Penders R, Hoenderdos K, Wichers HJ, JongMC. Favourable effects of consuming a Palaeolithic-type diet on characteristics of themetabolic syndrom. A randomized controlled pilot-study. Lipids Health Dis. 2014 Oct 11;13:160. doi: 10.1186/1476-511X-13-160.

18. Stomby A, Simonyte K, Mellberg C, Ryberg M, Stimson RH, Larsson C, Lindahl B,Andrew R, Walker BR, Olsson T. Diet-induced weight loss has chronic tissue-specificeffects on glucocorticoid metabolism in overweight postmenopausal women. Int J Obes (Lond). 2014 Oct 28. doi: 10.1038/ijo.2014.188. [Epub ahead of print]

19. Whalen KA, McCullough M, Flanders WD, Hartman TJ, Judd S, Bostick RM. Paleolithicand mediterranean diet pattern scores and risk of incident, sporadic colorectal adenomas.Am J Epidemiol. 2014 Dec 1;180(11):1088-97. doi: 10.1093/aje/kwu235. Epub 2014 Oct 17.

2015
20. Bligh, H. F. J., Godsland, I. F., Frost, G., Hunter, K. J., Murray, P., MacAulay, K., et al.(2015). Plant-rich mixed meals based on Palaeolithic diet principles have a dramaticimpact on incretin, peptide YY and satiety response, but show little effect on glucose andinsulin homeostasis: an acute-effects randomised study. British Journal of Nutrition, 1–11. http://doi.org/10.1017/S0007114514004012

21. Masharani, U., Sherchan, P., Schloetter, M., Stratford, S., Xiao, A., Sebastian, A., et al.(2015). Metabolic and physiologic effects from consuming a hunter-gatherer(Paleolithic)-type diet in type 2 diabetes. European Journal of Clinical Nutrition. http://doi.org/10.1038/ejcn.2015.39

22. Pastore, R. L., Brooks, J. T., & Carbone, J. W. (2015). Paleolithic nutrition improvesplasma lipid concentrations of hypercholesterolemic adults to a greater extent than traditional heart-healthy dietary recommendations. Nutrition Research (New York, N.Y.).http://doi.org/10.1016/j.nutres.2015.05.002

terça-feira, 23 de junho de 2015

Editorial no JAMA: o fim da restrição à gordura nas novas diretrizes

Para quem acompanha o blog, não é nenhuma novidade. Mas notícias como essa são importantes para ir quebrando a resistência dos profissionais de saúde.

Recentemente, várias instituições muito importantes e tradicionais têm revisado sua postura. Poder mostrar que nossa opinião não é mais minoritária (entre quem estuda, naturalmente) é um passo importante para vencer a desconfiança que o novo provoca.

Exemplos recentes de mudanças de postura:

"Infelizmente, muitos profissionais de saúde e nutricionistas em todo o país ainda recomendam uma dieta de alto carboidrato para pacientes com diabetes, uma recomendação que pode prejudicá-los e contribuir para o aumento de sua obesidade e piora do controle de seu diabetes, consequentemente aumentando sua chance de vir a desenvolver complicações da doença no futuro."


American Heart Association:
"Há uma concepção errônea de que a Associação Americana de Cardiologia (AHA) apoia uma dieta de baixa gordura", diz Rachel Johnson, PhD, MPH, RD, professora de nutrição na Universidade de Vermont e última presidente do Comitê de Nutrição da AHA. "Nós não estamos mais dizendo que uma dieta low fat (baixa gordura) é a resposta.





UpToDate
uma metanálise de 2014 não achou associação entre gordura saturada e doença cardiovascular. A metanálise também não achou relação entre o consumo de gordura monoinsaturada e doença cardiovascular, mas sugeriu uma redução com o aumento do consumo de gorduras ômega-3; o benefício de gorduras ômega-6 permanece incerto. Em virtude destes resultados, nós não sugerimos mais que se evitem as gorduras saturadas propriamente ditas, embora muitos alimentos ricos em gorduras saturadas sejam menos saudáveis do que os que contém níveis mais baixos (nota do tradudutor: estão falando de fast food, não de coco ou carne de gado alimentado com pasto). Em particular, nós não achamos mais que haja evidências substanciais no sentido de escolher laticínios desnatados (tais como escolher leite desnatado ao invés de integral).

Academy of Nutrition and Dietetics:
"Deve-se notar que NENHUM estudo incluído na revisão sobre doença cardiovascular identificou a gordura saturada como tendo associação desfavorável com doença cardiovascular"
"Nós sugerimos que as próximas diretrizes ajudem as pessoas a adotar dietas que não são as recomendadas até hoje, tais como uma dieta de baixo carboidrato, para ajudá-las as fazer escolhas mais saudáveis dentro deste tipo de dieta."



Nova proposta de diretrizes do USDA (texto da revista VEJA):
"O documento americano é um cartapácio de 571 páginas. A alforria do colesterol aparece na 17ª e, em pouco mais de discretas cinco linhas, abre o sinal verde, com uma recomendação que desde já começa a fazer barulho pela força de sua assertividade. "Não há evidência disponível que mostre alguma relação significativa entre uma dieta com colesterol e os níveis de colesterol sanguíneo. O consumo excessivo de colesterol não é motivo de preocupação."

Então, é nesse contexto que vem mais um espetacular editorial, num dos principais periódicos médicos peer reviewed do mundo, o JAMA (Revista da Associação Médica Americana)




Diretrizes Dietéticas 2015
Removendo a restrição à gordura da dieta

A íntegra do texto pode ser lida aqui.

Pontos altos:


  • Nas novas diretrizes, não há mais limite de consumo diário de colesterol, pois o colesterol nos alimentos pouco ou nada impacta o colesterol no sangue;
  • "A less noticed, but more important, change was the absence of an upper limit on total fat consumption. The DGAC report neither listed total fat as a nutrient of concern nor proposed restricting its consumption. Rather, it concluded, “Reducing total fat (replacing total fat with overall carbohydrates) does not lower CVD [cardiovascular disease] risk": Uma mudança menos percebida, mas MAIS importante, é a ausência de um limite superior para o consumo de gordura total. O Dietary Guidelines Advisory Committee (DGAC - comitê de aconselhamento das diretrizes dietéticas) não listou gordura total como nutriente digno de preocupação nem propôs restringir seu consumo. Ao contrário, concluiu que "reduzir a gordura total (substituindo-a com carboidratos) não reduz o risco de doença cardiovascular.
Há outras pérolas que não tenho agora tempo para traduzir:
  • The complex lipid and lipoprotein effects of saturated fat are now recognized, including evidence for beneficial effects on high-density lipoprotein cholesterol and triglycerides and minimal effects on apolipoprotein B when compared with carbohydrate. These complexities explain why substitution of saturated fat with carbohydrate does not lower cardiovascular risk. Moreover, a global limit on total fat inevitably lowers intake of unsaturated fats, among which nuts, vegetable oils, and fish are particularly healthful. Most importantly, the policy focus on fat reduction did not account for the harms of highly processed carbohydrate (eg, refined grains, potato products, and added sugar)—consumption of which is inversely related to that of dietary fat.;
  • Randomized trials confirm that diets higher in healthful fats, replacing carbohydrate or protein and exceeding the current 35% fat limit, reduce the risk of cardiovascular disease. The 2015 DGAC report tacitly acknowledges the lack of convincing evidence to recommend low-fat–high-carbohydrate diets for the general public in the prevention or treatment of any major health outcome, including heart disease, stroke, cancer, diabetes, or obesity.;
  • The DGAC report highlights that more than 70% of the US population consumes too many refined grain products. Many of these foods enjoy a lingering health halo or at least a benign reputation, based on years of government guidelines and industry promotion. Recognizing this widespread misunderstanding, the 2015 DGAC report specifies that, “consumption of ‘low-fat’ or ‘nonfat’ productswith high amounts of refined grains and added sugars should be discouraged.” The elimination of the upper limit on total fat would make it easier for industry, restaurants, and the public to increase healthful fats and proteins while reducing refined grains and added sugar.;
  • the Nutrition Facts Panel, separately regulated by the US Food andDrug Administration (FDA), lists percentage daily values for several key nutrients on packaged foods. Remarkably, the Nutrition Facts Panel still uses the older 30% limit on dietary fat, already obsolete for more than a decade. The Nutrition Facts Panel should now be revised to eliminate total fat as well as dietary cholesterol from among the listed nutrients and instead add refined grains and added sugar.;
  • The current restriction on total fat has implications for virtually all aspects of the US diet, including government procurement for offices and the military, meals for the elderly, and guidelines for food assistance programs that together provide 1 in 4 meals consumed in the United States. The focus on total fat also affects other policies and guidelines. For example, the National School Lunch Program recently banned whole milk, but allows sugar-sweetened non-fat milk.;
  • Current National Institutes of Health guidelines on healthy diets for families and children recommend “eat[ing] almost anytime” fat-free creamy salad dressing, trimmed beef or pork, and extra-lean ground beef. Yet it recommends being cautious about eating any vegetables cooked with added fat, nuts, peanut butter, tuna canned in oil, vegetable oils, and olive oil.;
  • the FDA recently issued a warning letter to a manufacturer of minimally processed snack bars, stating that these products could not be marketed as healthy in part due to FDA health claim limits on total and saturated fat, even though the fats in these bars derive predominantly from healthful nuts and other vegetable sources.;
  • Based on years of inaccurate messages about total fat, a 2014 Gallup poll shows that a majority of US residents are still actively trying to avoid dietary fat, while eating far too many refined carbohydrates;
  • The limit on total fat presents an obstacle to sensible change, promoting harmful low-fat foods, undermining attempts to limit intakes of refined starch and added sugar, and discouraging the restaurant and food industry from providing products higher in healthful fats.
  • It is time for the US Department of Agriculture and Department of Health and Human Services to develop the proper signage, public health messages, and other educational efforts to help people understand that limiting total fat does not produce any meaningful health benefits and that increasing healthful fats, including more than 35% of calories , has documented health benefits.