domingo, 14 de setembro de 2014

Os 12 motivos pelos quais low carb é melhor para diabetes: 5) melhor aderência

  • Os 12 motivos pelos quais low carb é melhor para diabetes: 5) A aderência às dietas de baixo carboidrato (LOW CARB) em pessoas com diabetes tipo 2 é pelo menos tão boa quanto à de qualquer outra estratégia dietética, e é frequentemente MELHOR.

Esta é a quinta de 12 postagens explicado porque uma dieta de baixo carboidrato (Low Carb) deve ser a estratégia padrão, inicial, para o manejo do diabetes. Esta série de postagens é baseada no artigo Restrição de carboidratos na dieta como a primeira abordagem no manejo do diabetes: revisão crítica e base de evidências, sobre o qual já tratamos previamente (ver aqui). As referências bibliográficas estão no artigo original (clique aqui).

Se ainda não leu, leia antes esta postagem.

A primeira postagem desta série foi: 1) Manejo da hiperglicemia;
A segunda postagem desta série foi: 2) A epidemia começou pelos carbs;

A terceira postagem desta série foi: 3) Nem precisa perder peso;
A quarta postagem desta série foi: 4) Nem precisaria perder peso, mas perde;

5) A aderência às dietas de baixo carboidrato (LOW CARB) em pessoas com diabetes tipo 2 é pelo menos tão boa quanto à de qualquer outra estratégia dietética, e é frequentemente MELHOR.

A aderência às dietas LOW CARB, como já foi formalmente medido em ensaios clínicos, é normalmente igual ou melhor do que às outras dietas contendo o mesmo número de calorias e é comparável à aderência a muitas intervenções medicamentosas. Uma comparação de 19 estudos de dietas LOW CARB versus LOW FAT (baixa gordura) no que diz respeito à aderência, conduzida por Gunnars, mostrou que a "taxa de atrito" (o percentual de pessoas que desistem antes do fim) foi SEMELHANTE nas 19 comparações. Belza e colaboradores também relataram resultados semelhantes. Os resultados favoráveis são normalmente atribuídos ao efeito da restrição de carboidratos na saciedade e supressão do apetite devido a efeitos comportamentais e hormonais. Em um estudo no Active Low-Carber Forum, um grupo de discussão online com mais de 150 mil 
membros, uma afirmação comum foi a de que uma dieta LOW CARB oferece o maior grau de saciedade. É sabido que proteína e gordura induzem saciedade e reduzem as oscilações de glicose no sangue que são indutoras de fome, provavelmente através da modulação mediada pela insulina de vias metabólicas e de vias sinalizadoras (signaling pathways) de sinais orexigênicos para o cérebro. Além disso, pacientes em uso de insulina ou de secretagogos da insulina conseguem reduzir suas dosagens em dietas restritas em carboidratos. Como visto acima, em muitos estudos, os grupo LOW CARB tem permissão para comer o quanto quiser, desde que seja restrito em carbs, enquanto o grupo LOW FAT deve explicitamente limitar as calorias, uma óbvia vantagem em termos de aderência para o grupo LOW CARB. Assim, a aderência é ligada a aspectos da dieta, mas o encorajamento pelos seus pares e pelos profissionais de saúde é o fator principal.

Gráfico mostrando que a aderência é semelhante entre Low Carb e Low Fat (proporção que se manteve na dieta até o final dos estudos: 79,51% em LOW CARB, 77,72% em baixa gordura); a aderência é semelhante, um pouco melhor, mas com certeza NÃO É PIOR do que com low fat:


terça-feira, 9 de setembro de 2014

Os 12 motivos pelos quais low carb é melhor para diabetes: 4) nem precisaria perder peso, mas perde

  • Os 12 motivos pelos quais low carb é melhor para diabetes: 4) Embora a perda de peso não seja necessária para a obtenção de benefícios, NENHUMA intervenção é melhor do que a restrição de carboidratos para perda de peso.
Esta é a quarta de 12 postagens explicado porque uma dieta de baixo carboidrato (Low Carb) deve ser a estratégia padrão, inicial, para o manejo do diabetes. Esta série de postagens é baseada no artigo Restrição de carboidratos na dieta como a primeira abordagem no manejo do diabetes: revisão crítica e base de evidências, sobre o qual já tratamos previamente (ver aqui). As referências bibliográficas estão no artigo original (clique aqui).

Se ainda não leu, leia antes esta postagem.

A primeira postagem desta série foi: 1) Manejo da hiperglicemia;
A segunda postagem desta série foi: 2) A epidemia começou pelos carbs;

A terceira postagem desta série foi: 3) Nem precisa perder peso

4) Embora a perda de peso não seja necessária para a obtenção de benefícios, NENHUMA intervenção é melhor do que a restrição de carboidratos para perda de peso.

A postagem prévia, número 3, enfatizou que dietas LOW CARB oferecem benefício mesmo na ausência de perda de peso. Não obstante, tais dietas superam as dietas de baixa gordura em todos os estudos e por qualquer duração em que sejam comparadas, frequentemente mostrando resultados dramaticamente superiores. A figura abaixo, já apresentada na postagem anterior, exemplifica esse fato:
Dyson e colaboradores aleatoriamente alocaram 26 pessoas para uma dieta de baixo carboidrato (40g/dia) ou uma "dieta saudável", seguindo a recomendação nutricional da Associação de Diabetes do Reino Unido por 3 meses (gráfico A, da esquerda). 13 pessoas com diabetes tipo 2 e 13 pessoas normais foram incluídas. A perda de peso foi maior no grupo LOW CARB (6,9 versus 2,1 Kg em média). Mais importante, as respostas INDIVIDUAIS são mostradas na figura acima, à esquerda, gráfico A. Quase todas as pessoas no braço LOW CARB perderam no mínio 2 Kg durante esses 3 meses (um valor escolhido arbitrariamente), enquanto apenas metade do grupo "dieta saudável" atingiu essa marca.

O lado direito, gráfico B, acima, que é oriundo de OUTRO ESTUDO (Westman e colaboradores), compara a perda de peso entre dieta cetogênica VLCKD versus dieta de baixa gordura. Três coisas são notáveis: 1) perde-se muito mais peso com VLCKD do que com low fat (70% do grupo low fat perdeu menos do que 8 Kg, enquanto 80% do grupo Low Carb perdeu MAIS do que isso). A inspeção dos pontos no eixo X permite observar que mais do que UM TERÇO do grupo LOW FAT teve um aumento da hemoglobina glicada com dieta (ou seja, o diabetes PIOROU com a dieta de baixa gordura); no grupo VLCKD (Very Low Carb Ketogenic), apenas 10% teve elevação da hemoglobina glicada. E, como pode ser visto ainda no gráfico da direita, não há correlação entre o grau de perda de peso e a resposta da hemoglobina glicada. 

Dietas de baixa gordura, de fato, têm mostrado resultados muito pobres no longo prazo para perda de peso em indivíduos não diabéticos. O estudo Women's Health Initiative (WHI) é o exemplo mais recente. Neste estudo, a performance da dieta em nada menos de 48 mil mulheres pós-menopáusicas foi comparada de forma prospectiva e randomizada com o comportamento usual (grupo controle). O grupo de intervenção, LOW FAT, foi encorajado a consumir uma dieta de apenas 20% de gordura, rica em frutas, vegetais e grãos. Uma perda modesta de peso (2,2 Kg) ocorreu no primeiro ano. Ao final da intervenção, este peso havia retornado. Os autores fazem a seguinte, modesta afirmação: "uma alimentação LOW FAT não resulta em GANHO de peso em mulheres pós-menopáusicas". Em uma resposta editorial a este estudo, publicada no JAMA, Dansinger e Schaefer ressaltam que "...a despeito de alguns casos de sucesso, de uma forma geral a abordagem dietética LOW FAT tem sido um grande fracasso para com o público americano, que necessita desesperadamente estratégias eficazes de tratamento e prevenção da obesidade". O WHI distingue-se ainda por ter falhado em mostrar qualquer benefício em prevenir diabetes ou doença cardiovascular.

Deve ser ainda enfatizado que as implementações populares de dietas de baixo carboidrato como a Dieta Atkins ou Protein Power não lançam mão de restrição calórica voluntária, partindo do princípio de que a maior saciedade oferecida pelo consumo de proteína e gordura controlará automaticamente o consumo. Como resultado, tem sido já tradicional conduzir estudos comparativos nos quais as dietas LOW CARB são ad libitum (à vontade), enquanto os controles (em geral, LOW FAT), são explicitamente reduzidos em calorias. O fato de as dietas LOW CARB geralmente saírem-se melhor mesmo sob tais circunstâncias dá suporte à ideia de auto-controle implícito da ingestão calórica, e precisa ser considerado um claro benefício em favor dessa abordagem para perda de peso.

domingo, 7 de setembro de 2014

Ensaio Clínico Randomizado: low carb versus low fat e composição corporal

Segue repercutindo FORTEMENTE o novo estudo publicado (prospectivo e randomizado, não observacional, não apenas de correlação), demonstrando MAIS UMA VEZ, que dietas low carb são superiores a dietas de baixa gordura tanto no que diz respeito a perda de peso quanto no que diz respeito a RISCO CARDIOVASCULAR.


Este estudo chega no momento em que a dieta de baixa gordura já está morta do ponto de vista conceitual (veja aqui, aqui, aqui e aqui), servindo de último prego no caixão da mesma.

Vou continuar a dissecar o estudo bem devagarinho, para saboreá-lo (digo, estudá-lo) aos poucos.


Já abordamos o presente estudo no que tange ao risco cardiovascular, mostrando que uma dieta com menos carboidrato e mais gordura REDUZ o risco cardiovascular de acordo com o escore de Framingham.

Hoje, vamos tratar sobre o impacto da dieta low carb versus low fat sobre a composição corporal (massa gorda versus massa magra).


Relembrando: Por 12 meses, 148 indivíduos, homens e mulheres, negros e brancos, com IMC médio de 35, foram RANDOMIZADOS em dois grupos: LOW CARB com calorias à vontade, e LOW FAT (baixa gordura), high carb.

Ok, como até as pedras já sabem, a perda de peso é maior em dietas low carb do que em dietas de baixa gordura, e este estudo randomizado não é exceção (linha contínua-> low fat; linha pontilhada-> low carb):


Porém, a perda de peso por si só não nos serve. Afinal, se você cortar uma perna, terá subitamente perdido muitos quilos, certo? O que queremos perder é GORDURA corporal. E, se possível, preservando a maior quantidade possível de massa magra (músculos, ossos) durante o processo.

A quase totalidade dos "experts", quando questionados pela mídia, responde que dietas de baixo carboidrato levam a uma perda de peso, mas que "é tudo água", e que perde-se músculo (pois, na sua fantasia, os aminoácidos do corpo precisam ser usados na gliconeogênese para formar glicose - esquecem-se, por algum motivo, dos aminoácidos da dieta. Isso é irônico pois, logo em seguida, criticam a dieta por ter excesso de proteínas. Se tem excesso de proteínas, porque precisaria degradar músculo?)

Veja, por exemplo, esta pérola:
"Nessa dieta, o organismo utiliza primeiro a reserva de glicose armazenada no fígado e nos músculos e depois a gordura do corpo, para produzir a energia necessária para o dia-a-dia, daí a rápida perda de massa muscular – por causa da energia roubada do organismo." - Hã??
Ou essa
"O corpo irá entrar em gliconeogênese usando massa muscular como fonte de energia"
Ou ainda essa: 
"Além disso, antes de queimar gordura, o indivíduo vai primeiramente eliminar água e depois queimar massa muscular. A gordura é a última coisa a ser eliminada. É o que sempre acontece nas dietas restritivas."
Por fim, essa, já comentada aqui mesmo, no blog:
"Não comer carboidrato pode levar à perda de massa magra";"A deficiência de carboidratos (...) aumenta o catabolismo proteico, onde os indivíduos verdadeiramente perdem peso, mas muitas vezes à custa de massa muscular"

  • Estas quatro citações são OPINIÕES (não trazem consigo referências bibliográficas com nível de evidência alto, ao contrário do conteúdo desse blog). Mas o que a ciência, essa Geni, tem a dizer? 
Vamos ver como se saíram nossos 148 pacientes no estudo randomizado. O gráfico abaixo mostra a evolução da massa gorda no período de 12 meses. O grupo LOW CARB perdeu GORDURA neste período. Já o grupo de alto carboidrato e baixa gordura (LOW FAT), ganhou gordura! A linha vermelha marca a situação no início do estudo. Ao final de 12 meses, o grupo LOW FAT estava PIOR do que quando começou:




Hora, você perguntará, mas AMBOS grupos não perderam peso?? Então, como é possível que o grupo da pirâmide alimentar tenha GANHO gordura nesse mesmo período?? ELEMENTAR, meu caro Watson! O grupo LOW FAT, o grupo que seguiu a orientação OFICIAL recomendada para a nossa população, perdeu MASSA MAGRA:



A linha vermelha, mais uma vez, marca a situação inicial dos pacientes. Após 12 meses, o grupo LOW FAT perdeu massa magra. E o grupo LOW CARB? Devem estar numa cadeira de rodas então, pois os "experts" citados acima afirmam que "nessa dieta" o que mais se perde é músculo. Não, a massa muscular deles AUMENTOU!
"Nunca deixe que meros fatos estraguem suas teorias" -- Mark Twain 
Como o resultado pode parecer muito contraditório, vamos no texto do artigo original, só para sedimentar a informação:

"Compared with par-

Comparado aos participantes no grupo de dieta LOW FAT, aqueles em dieta LOW CARB tiveram maiores reduções proporcionais de massa gorda e significativo aumento proporcional de massa magra (diferenças estatisticamente significativas).

Ok, à guisa de HONESTIDADE INTELECTUAL, preciso esclarecer que o método empregado para avalizar a composição corporal neste estudo não foi o padrão-ouro (DEXA - dual x ray absorptiometry). O método empregado foi a Análise de Impedância Bioelétrica (BIA), da RJL Sytems. Embora este métodos seja graus de magnitude superior a essas pouco úteis balanças que medem a impedância pelos pés (clique aqui para ver a literatura relevante, e aqui para ver um vídeo que explica como o método é feito), ainda assim não tem o mesmo valor do que se o DEXA houvesse sido empregado.

Mas, veja bem, a bioimpedância tende a PREJUDICAR, e não a favorecer o grupo low carb de um estudo. Por quê? Porque o tecido gorduroso tem cerca de 14% de água, enquanto o músculo tem cerca de 73%. Em uma dieta low carb, é sabido há uma diminuição do glicogênio (e portanto de água) nos músculos. O que faz com que, na bioimpedância, haja aparente perda de massa muscular. Ou seja, o uso da bioimpedância nesse estudo pode ter, na verdade, mascarado uma discrepância AINDA MAIOR a favor do grupo LOW CARB no que diz respeito à preservação de massa magra.

E, obviamente, não estou apostando tudo nesse único estudo. Assim como há dezenas de estudos indicado que LOW CARB é melhor do que LOW FAT no que diz respeito a perda de peso e melhora dos parâmetros de risco cardiovascular, há também diversos estudos comprovando que LOW CARB é uma estratégia que PRESERVA a massa muscular. Vejamos: 
No artigo acima (cuja íntegra encontra-se aqui), após excelente revisão da literatura (e não apenas dos caderninhos onde muitos apenas anotaram o que a "profi" disse na faculdade), o autor conclui:
"Although more long-term studies are needed before a firm conclusion can be drawn, it appears, from most literature studied, that a VLCARB is, if anything, protective against muscle protein catabolism during energy restriction, provided that it contains adequate amounts of protein."
Ou seja: "Embora mais estudos de longo prazo sejam necessários antes que uma conclusão firme possa ser obtida, parece, a partir da maior parte da literatura revisada, que uma dieta de muito baixo carboidrato é, no mínimo, PROTETORA contra o catabolismo muscular durante restrição energética, desde que contenha quantidades adequadas de proteína".

Vale lembrar que este estudo foi escrito em 2006, portanto OITO anos antes do atual.

Neste outro estudo, atletas de ginástica olímpica de ELITE da Itália, incluindo atletas do time olímpico nacional, foram testados com dieta normal ocidental ou dieta de muito baixo carboidrato (cetogênica). De acordo com os "experts" cuja opinião nossa mídia nacional tanto gosta de ouvir, isto deveria ser um verdadeiro desastre, afinal, estamos falando de atletas de alta performance - eles não podem perder músculo de jeito nenhum! Vamos lá:



O título do estudo já entrega o enredo! "A dieta cetogênica não afeta a performance de força em ginastas de elite".

Mas como?? Eu ouvi o contrário da boca do Dr. fulano, naquele programa matinal da TV! Pois é... Mas ele citou os artigos originais? EU CITO. O papel aceita qualquer coisa, como o fabricante do Neve sabem bem. Mas vamos adiante:

Os atletas foram submetidos às mensurações de composição corporal antes e após 30 dias de dieta ocidental padrão (pirâmide alimentar); após 3 meses de intervalo, o mesmo processo foi repetido: mensuração, dieta cetogênica de muito baixo carboidrato, e nova mensuração 30 dias após. A rotina de treino PESADÍSSIMA foi mantida inalterada durante todo esse período ("mas como? Eu ouvi na TV que precisava glicose pra subir um lance de escadas sem desmaiar!" - Pois é, mas para treinar para uma olimpíada não precisou - acho que a TV pode não ser uma fonte confiável de informação - quem diria!). Vejamos:


No gráfico acima, as barras brancas são antes da dieta, e as pretas são após. VLCKD é dieta de muito baixo carboidrato, cetogênica, e WD é dieta ocidental (pirâmide alimentar).

Podemos observar que, nestes atletas de elite, altamente treinados e já muito magros, o peso diminuiu muito pouco (400g) com LOW CARB e nada como dieta ocidental (gráfico da esquerda, primeiras duas barras). Em compensação, a GORDURA CORPORAL caiu muito (2 Kg em 30 dias em gente já MAGRA - as duas primeiras barras da direita) com LOW CARB, e não mudou com pirâmide alimentar. Ah, sim, e a massa muscular foi perfeitamente preservada (até aumentou 300g, mas não houve significância estatística; o certo é que não houve perda de músculo). O estudo segue ainda demonstrando que não houve perda de força ou performance. Para o nosso objetivo, basta a demonstração de que low carb permite perda de gordura com preservação de massa magra.

Em resumo:
  • Em pessoas obesas, uma dieta Low Carb é MUITO mais eficaz para perda de peso do que uma dieta de baixa gordura;
  • Em pessoas obesas, uma dieta Low Carb induz a perda seletiva de GORDURA, ao contrário da dieta LOW FAT preconizada pelas lamentáveis diretrizes vigentes, que leva a uma perda preponderante de massa magra;
  • Há inúmeros outros estudos que corroboram esta observação;
  • Em atletas olímpicos de elite, uma dieta cetogênica induz perda rápida e seletiva de gordura, sem afetar massa magra, massa muscular ou mesmo performance;
  • Neste último estudo, o método de aferição utilizado foi o antropométrico, e não a bioimpedância, ou seja, diferentes métodos, diferentes estudos, diferentes populações, mesma conclusão:
LOW CARB não produz perda de massa magra. Desde que mantidos um mínimo de atividade física, aporte proteico e mineral adequados, LOW CARB, ao CONTRÁRIO da restrição calórica, ajuda a perder SELETIVAMENTE gordura, preservando a massa magra.