sexta-feira, 17 de janeiro de 2020

O dia em que a nutrição quase implodiu


Em 1962, o mundo quase acabou. No episódio conhecido como a Crise dos Mísseis, os EUA descobriram que a União Soviética havia instalado mísseis com ogivas nucleares na ilha de Cuba, a apenas 140 Km do território estadunidense. A tensão subiu a níveis perigosos. Nos 13 dias entre 16 e 28 de outubro, a civilização esteve à beira do abismo. No dia que ficou conhecido como "sábado negro", um avião espião dos EUA foi abatido pelos soviéticos em Cuba, e seu piloto morreu. Literalmente, o mundo como o conhecemos quase acabou. Mas as negociações diplomáticas e o empenho dos mandatários Kennedy e Kruschev evitaram a guerra termonuclear total, culminando com a retirada dos mísseis em 28 de outubro de 1962.

Você pode não ter percebido, mas algo muito parecido aconteceu no mundo da nutrição em 19 de novembro de 2019. O dogma nutricional esteve a um passo da aniquilação. Não fosse a intervenção de nossos bravos heróis, David Katz, Walter Willett e Frank Hu, você poderia achar que a carne vermelha não vai lhe matar. Assim como Kennedy e Kruschev, esses estadistas do status quo, esses faraós da pirâmide alimentar fizeram o possível e o impossível para bloquear a explosão do seguinte dispositivo termo-nuclear:

Disfarçado neste inocente exemplar de um dos mais prestigiosos periódicos científicos da medicina, estavam 5 revisões sistemáticas e metanálises sobre carne vermelha e mortalidade por todas as causas, mortalidade cardiovascular, desfechos cardiometabólicos, derrame, câncer e diabetes.

A conclusão?
Não há evidências de ensaios clínicos randomizados - o tipo de estudo que poderia estabelecer causa e efeito - de que o consumo de carne vermelha aumente o risco de doença cardiovascular, câncer ou diabetes. Quanto aos estudos observacionais de epidemiologia nutricional - o tipo de estudo que é repleto de vieses, nos quais fatores de confusão turvam os resultados -  relações entre carne vermelha e desfechos ruins eram de magnitude diminuta e grande incerteza, de modo que não justificariam a orientação de reduzir seu consumo. Coma seu filé.

19 de novembro de 2019 foi a terça-feira negra da ortodoxia nutricional. Na edição de anteontem do JAMA (Revista da Associação Médica Americana - um periódico científico altamente respeitado), foi publicado um extenso e detalhado relato das medidas desesperadas que Katz, Willet e Hu empregaram para censurar essa informação e, assim, proteger os crédulos cidadãos do mundo sobre as fake news. Afinal, o Hamburger do Futuro é sem carne vermelha, não é mesmo?


A seguir, traduzo alguns trechos deste excelente texto do JAMA, de modo que você, possa ter uma ideia da magnitude dos interesses por trás da demonização da carne vermelha. Todos os trechos em itálico são traduções literais do editorial do JAMA.

"É quase inédito que periódicos médicos sofram reações negativas sobre estudos antes que os dados tenham sido publicados. Mas foi o que aconteceu com o Annals of Internal Medicine no outono passado, quando os editores estavam prestes a publicar vários estudos mostrando que as evidências que ligam o consumo de carne vermelha com doenças cardiovasculares e câncer são muito fracas para recomendar que os adultos comam menos carne."

"A editora-chefe da Annals, Christine Laine, MD, MPH, viu sua caixa de entrada inundada com cerca de 2000 e-mails - a maioria trazia a mesma mensagem, aparentemente gerada por um bot - em meia hora. A caixa de entrada de Laine teve que ser fechada, ela disse. Não apenas o volume era sem precedentes em sua década à frente do respeitado periódico, como o tom dos e-mails era particularmente cáustico."

""Nós já publicamos muito sobre prevenção de lesões por armas de fogo", disse Laine. "A resposta da NRA (National Rifle Association, uma associação de defende os donos de armas de fogo no EUA) foi menos raivosa do que a resposta da True Health Initiative.""

E quem é a True Health Initiative ("iniciativa para a saúde verdadeira", em português)?

"A True Health Initiative (THI) é uma organização sem fins lucrativos fundada e chefiada por David Katz, MD."
"Walter Willett, MD, DrPH, e Frank Hu, MD, PhD, pesquisadores de nutrição de Harvard que estão entre os principais nomes em seu campo, atuam no conselho de diretores da THI."

"Katz, Willett e Hu deram o raro passo de entrar em contato com Laine sobre a retirada dos estudos antes de sua publicação"


 A MELHOR FRASE DE TODO O ARTIGO: "Talvez isso não seja surpreendente. "Alguns dos pesquisadores construíram suas carreiras baseadas em epidemiologia nutricional", disse Laine. "Entendo que é perturbador quando as limitações do seu trabalho são descobertas e discutidas à luz do dia."

OUTRO PARÁGRAFO LAPIDAR DO ARTIGO DO JAMA: "Mas o que em grande parte foi esquecido é que Katz, THI e muitos de seus membros do conselho têm numerosos laços na indústria. A diferença é que seus vínculos estão principalmente com empresas e organizações que lucram se as pessoas comerem menos carne vermelha e seguirem uma dieta mais baseada em vegetais. Ao contrário da indústria de carne bovina, essas entidades são cercadas por uma aura de saúde e bem-estar, embora isso não seja necessariamente baseado em evidências."

"Nos artigos do Annals, os membros do NutriRECS (a instituição que congrega os autores dos 5 artigos) e seus co-autores escreveram que procuravam trazer rigor científico às diretrizes atuais de consumo de carne, baseadas principalmente em estudos observacionais que não estabelecem relações de causa e efeito."

"[As metanálises] não encontraram nenhuma ligação estatisticamente significativa entre o consumo de carne e o risco de doenças cardíacas, diabetes ou câncer em uma dúzia de ensaios clínicos randomizados que registraram cerca de 54.000 participantes. Eles encontraram uma redução irrisória do risco de doença entre as pessoas que consumiam 3 porções a menos de carne vermelha semanalmente, em estudos epidemiológicos que seguiram a milhões de pessoas, mas tal associação era muito incerta".

"As demandas para retirar os documentos do Annals antes de serem publicados sugerem que a política de embargo da revista havia sido violada. (Os embargos proíbem repórteres e assessores de imprensa das instituições dos autores de divulgar artigos antes de serem publicados. Quebrar um embargo é uma violação grave.)"

Mas nossos valentes não estavam preocupados com a ética ou com as leis - afinal, estavam em uma missão para salvar a utopia plant-based que está por vir:

"Quatro dias antes da publicação dos artigos, Katz e 11 membros do THI enviaram uma carta a Laine pedindo-lhe que “retrate preventivamente a publicação desses artigos, aguardando uma revisão adicional por seu escritório”. Os signatários incluíam os membros do conselho do THI Hu e Willett; Neil Barnard, MD, presidente do Comitê de Médicos para Medicina Responsável (PCRM); o ex-cirurgião geral dos EUA Richard Carmona, MD, MPH; David Jenkins, MD, PhD, professor de nutrição da Faculdade de Medicina da Universidade de Toronto; e Dariush Mozaffarian, MD, DrPH, reitor da Escola Friedman de Ciência e Política Nutricional da Universidade Tufts. "

Barnard é o mesmo sujeito que disse em um documentário do Netflix que comer um ovo é o mesmo que fumar 5 cigarros. Esta gente é capaz de qualquer coisa para avançar sua causa fanática.

"É realmente assustador que esse grupo, que inclui pessoas como Walter Willett e Frank Hu da Escola de Saúde Pública de Harvard, que por acaso é a minha alma mater, tivesse ciência disso e estivesse ajudando nessa trama", disse Laine." 

"O PCRM de Barnard chegou ao ponto de pedir à Federal Trade Commission (FTC) "para corrigir declarações falsas sobre o consumo de carne vermelha e processada divulgadas pelos Annals of Internal Medicine".
"Apesar do nome do PCRM (Comitê de Médicos para Medicina Responsável), menos de 10% de seus 175.000 membros são médicos, de acordo com seu site, que descreve a missão da organização como "salvar e melhorar vidas humanas e animais por meio de dietas baseadas em plantas e pesquisas científicas éticas e eficazes".
"Cerca de três semanas depois, o PCRM pediu ao promotor público da cidade da Filadélfia, onde fica o escritório editorial da Annals, "para investigar possíveis perigos imprudentes" resultantes da publicação dos documentos e recomendações."

"Outro ataque veio durante uma recente conferência de cardiologia preventiva de um dia, na qual metade das apresentações foram sobre dietas plant-based. Durante seu discurso, Willett mostrou um slide intitulado "Desinformação", que culpou várias organizações e indivíduos"

Ancel Keys era um amador perto desse pessoal. Censura prévia, ameaças, judicialização, assassinato de reputações. E com a chancela da Escola de Saúde Pública de Harvard por trás... Entre os alvos de Willet, estavam "acadêmicos baseados em evidências ”, ou seja, a NutriRECS e Gordon Guyatt, MD, MSc, presidente do painel que escreveu as diretrizes de consumo de carne."

E quem é Gordon Guyatt? Nada mais, nada menos do que "um professor ilustre da Universidade McMaster em Hamilton, Ontário, [que] liderou o desenvolvimento, há 30 anos, do conceito de medicina baseada em evidências. Em uma entrevista à Canadian Broadcasting Company, alguns dias após a publicação dos artigos de carne, Guyatt chamou a resposta de "completamente previsível" e "histérica"."

Esse episódio poderia entrar para a história como o dia que a EMINÊNCIA tentou assassinar a EVIDÊNCIA. Literalmente, Willett, o mais eminente nome da epidemiologia nutricional, atacou publicamente o pai da Medicina Baseada em Evidências em um PowerPoint de uma conferência de cardiologia de viés plant-based. Por que a carne vermelha TEM QUE SER ruim!

"O THI faz parte de um "movimento" da dieta à base de plantas" "Enquanto isso, os laços da indústria e outros possíveis conflitos de interesse parecem ser comuns entre os membros do conselho da THI e a própria organização." "Entre os "parceiros" sem fins lucrativos listados no site da THI estão #NoBeef, o Olive Wellness Institute, que se descreve como um "repositório científico sobre os benefícios nutricionais, de saúde e de bem-estar das azeitonas e derivados"; e o Projeto Plantrician, cuja missão é "educar, equipar e capacitar nossos médicos, profissionais de saúde e outros influenciadores da saúde com conhecimento sobre os benefícios incontestáveis da nutrição baseada em plantas". "Entre os parceiros com fins lucrativos da THI estão a Wholesome Goodness, que vende "alimentos melhores para você", como batatas fritas, cereais matinais e barras de granola "desenvolvidos com orientação do renomado especialista em nutrição Dr. David Katz"; e Quorn, que vende produtos sem carne feitos de micoproteínas ou fungos fermentados transformados em massa." 

Parece delicioso.

Outra instituição de Katz é a ACLM. "Entre os "parceiros" corporativos da ACLM está o Plant Strong by Engine 2, que realiza retiros "projetados para promover e celebrar o seu potencial à base de plantas", e a MamaSezz, que oferece "refeições integrais à base de plantas prontas para consumo, sem porcarias”.

"O membro do conselho da THI Jenkins listou em seus “interesses concorrentes” dezenas de bolsas de pesquisa de empresas e grupos do setor, incluindo a Pulse (leguminosas) Research Network, o Almond (amêndoas) Board da Califórnia, o Conselho Internacional de Nozes e Frutas Secas; Associação de Alimentos de Soja da América do Norte; o Instituto de Amendoim; A Kellogg do Canadá; e Quaker Oats Canada."

Termina assim o artigo do JAMA: "As diretrizes confiáveis costumavam depender de quem eram as organizações ou as pessoas de quem elas vieram. ”Hoje, porém,“ o público deve saber que não temos grandes informações sobre dieta ”, disse Laine. "Não devemos deixar as pessoas com medo de sofrer um ataque cardíaco ou câncer de cólon se comerem carne vermelha".

***

No final de cada episódio do desenho animado, o narrador diz, com voz empostada "e, mais uma vez, o mundo foi salvo graças às Meninas Super-Poderosas". Bem, isso é ficção. Felizmente, na vida real, David Katz, Frank Hu e Walter Willett, nossos meninos super-poderosos, salvaram de fato, o mundo de seus patrocinadores. A terça-feira negra passou, as pessoas continuam achando que carne vermelha causa câncer e infarto, e a humanidade caminha alegremente para a normalização da noção de que a saúde virá não de uma fazenda, e sim de uma fábrica. Bem-vindo ao (hamburger do) futuro.

quarta-feira, 1 de janeiro de 2020

O que o artigo sobre jejum do New England realmente mostra?

Há alguns dias foi publicada uma revisão da literatura sobre jejum intermitente no New England Journal of Medicine (NEJM):



Para situar aqueles que não são da área médica, o NEJM é o mais prestigioso periódico médico do mundo. Revisões como essa são encomendadas pela revista a especialistas mundialmente reconhecidos. Quando algo sai em uma revisão do NEJM, é porque deixou de ser "fringe" (isto é, uma ideia periférica, endossada apenas por visões alternativas) e passou a ser "mainstream" (isto é, passou a fazer parte do cânone de conhecimento vigente, aceito pelos pares de profissão). Jejum agora é mainstream.

É importante que se diga que este artigo não traz nada de novo. Trata-se de uma revisão "narrativa", isto é, seus autores explicam, como em um livro-texto, sua convicções sobre o tema. É diferente de uma revisão sistemática ou de uma metanálise, que são feitas com critérios pré-estabelecidos de busca no PubMed pela totalidade da literatura. Ou seja, não agrega nada em termos de evidência. Então, qual a sua importância? Sua importância está na sanção oficial do establishment médico ao jejum intermitente. Não importa quantos ensaios clínicos randomizados e metanálises (os estudos com os maiores níveis de evidência) você mostre para seu médico, é provável que ele lhe diga que jejum é modinha, e que o certo é fazer tudo em moderação, o que inclui - em sua cabeça - comer de 3 em 3 horas. Mas basta uma revisão do New England para que seu médico passe a dizer que SEMPRE SOUBE que jejum intermitente é benéfico - e que o problema é apenas o grau de dificuldade em praticá-lo. Enfim, estamos já na década de 20 dos anos 2000 mas, para a maioria dos profissionais, uma peça de opinião no NEJM vale mais do que as reais evidências (experimentos em humanos, que não são de hoje): é a medicina baseada em eminência. Ainda assim, é uma grande vitória - nesgas de evidência acabam escapando de tempos em tempo por entre as frestas do dogma nutricional. Mas eu divago.

Há um outro aspecto que chama muito a atenção durante a leitura da revisão narrativa sobre jejum do NEJM: a esmagadora maioria das coisas que são citadas no artigo como sendo benéficas, ou como sendo as causas dos benefícios observados, ocorrem também em uma estratégia bem mais fácil de seguir, que requer muito menos disciplina e que não envolve a sensação de fome: DIETA CETOGÊNICA. A seguir, vamos explorar um pouco o artigo do New England, mostrando que, se jejum intermitente é bom pelos motivos que ali constam, decorre logicamente que cetogênica também é.

O artigo começa chamando atenção para a literatura existente sobre restrição calórica e benefícios para a saúde e longevidade de animais. Mas explica que os autores de tais estudos não perceberam que, na verdade, os animais consumiam a maior parte das calorias nas primeiras 4 horas, ficando o resto do tempo em jejum.


"Na época, não era geralmente reconhecido que, porque os roedores com restrição calórica normalmente consomem toda a sua porção diária de alimento poucas horas após sua provisão, eles têm um período de jejum diário de até 20 horas, durante o qual ocorre a cetogênese."

Veja que cetogênese é colocada como algo bom (é que, em 2020, ainda há profissionais de saúde que confundem cetose com cetoacidose). O artigo segue ainda explicado que, no jejum intermitente, ocorre:


"(...) a troca metabólica da glicose derivada do fígado para cetonas derivadas de células adiposas (...)."

Este conceito é muito importante - o "interruptor" metabólico, que alterna entre o uso de glicose para o uso de gordura e corpos cetônicos como fonte de energia é, corretamente, colocado no centro do benefícios do jejum:


"Estudos pré-clínicos consistentemente mostram a robusta eficácia modificadora da doenças do jejum intermitente em modelos animais em uma ampla gama de distúrbios crônicos, incluindo obesidade, diabetes, doenças cardiovasculares, cânceres e doenças cerebrais neurodegenerativas. O acionamento periódico do interruptor metabólico não apenas fornece as cetonas necessárias para abastecer as células durante o período de jejum, mas também provoca respostas sistêmicas e celulares altamente orquestradas que são transportadas para o estado alimentado para reforçar o desempenho mental e físico, bem como a resistência a doenças."

Eu espero que não escape ao leitor que o jejum não é a única forma de ligar tal interruptor. É evidente que uma dieta low-carb cetogênica induz exatamente as mesmas adaptações. Não custa lembrar que a dieta cetogênica foi desenvolvida há 100 anos com o objetivo de produzir o mesmo benefício que o jejum oferecia no tratamento da epilepsia - através do acionamento do interruptor metabólico no sentido do uso de cetonas como combustível (ver o final desta postagem). A profunda semelhança entre o jejum e a cetose nutricional é, literalmente, conhecida há 1 século.


"Durante os períodos de jejum, os triglicerídeos são divididos em ácidos graxos e glicerol, que são usados para energia. O fígado converte ácidos graxos em corpos cetônicos, que fornecem uma importante fonte de energia para muitos tecidos, especialmente o cérebro, durante o jejum. No estado alimentado, os níveis sanguíneos dos corpos cetônicos são baixos (...)."

Desde os experimentos clássicos de jejum de Cahill nos anos 1950-70, é sabido que os corpos cetônicos são os principais combustíveis do cérebro quando não se está consumindo glicose. O mesmo ocorre, obviamente, em uma dieta cetogênica.


"A mudança metabólica do uso da glicose como fonte de combustível para o uso de ácidos graxos e corpos cetônicos resulta em uma taxa de troca respiratória reduzida (a proporção de dióxido de carbono produzido por oxigênio consumido), indicando maior flexibilidade metabólica e eficiência energética a partir de ácidos graxos e corpos cetônicos."

Mais um trecho que, corretamente, aponta as vantagens de acionar o interruptor metabólico no sentido do uso de gordura e corpos cetônicos. Desnecessário dizer que o mesmo paragrafo poderia ter sido escrito com referência a uma dieta low-carb.


"Corpos cetônicos não são apenas combustível usado durante períodos de jejum; são moléculas potentes de sinalização com efeitos importantes nas funções das células e órgãos. Os corpos cetônicos regulam a expressão e a atividade de muitas proteínas e moléculas que influenciam a saúde e o envelhecimento. (...) Ao influenciar essas principais vias celulares, os corpos cetônicos produzidos durante o jejum têm efeitos profundos no metabolismo sistêmico. Além disso, os corpos cetônicos estimulam a expressão do gene para o fator neurotrófico derivado do cérebro, com implicações para a saúde do cérebro e distúrbios psiquiátricos e neurodegenerativos."

Tudo absolutamente correto! Mas você não precisa estar em jejum para isso - basta restringir carboidratos.

Segue o texto:


"Quanto do benefício do jejum intermitente se deve à troca metabólica e quanto à perda de peso? Muitos estudos indicaram que vários dos benefícios do jejum intermitente são dissociados de seus efeitos na perda de peso. Esses benefícios incluem melhorias na regulação da glicose, pressão arterial e freqüência cardíaca; a eficácia do treinamento de resistência; e perda de gordura abdominal."

Mais uma vez, estudos com dieta cetogênica mostram algo idêntico: os benefícios, porquanto incluam sem dúvida a perda de peso, não dependem exclusivamente dessa perda de peso.


"Em contraste com as pessoas de hoje, nossos ancestrais humanos não consumiam três refeições grandes e espaçadas regularmente, além de lanches, todos os dias, nem viviam uma vida sedentária. Em vez disso, estavam ocupados em adquirir alimentos em nichos ecológicos nos quais as fontes de alimentos eram escassamente distribuídas. Com o tempo, o Homo sapiens passou por mudanças evolutivas que apoiaram a adaptação a esses ambientes, incluindo alterações cerebrais que permitiram criatividade, imaginação e mudanças físicas e de linguagem que permitiram aos membros da espécie percorrer grandes distâncias com seu próprio poder muscular para perseguir presas."

Este parágrafo em si já é sensacional. Porém, substitua acima o trecho "três refeições grandes e espaçadas regularmente, além de lanches, todos os dias" por "grandes quantidades de carboidratos" e releia. Entenda, caro leitor, que as adaptações evolutivas ao jejum e à restrição de carboidratos são fundamentalmente as mesmas.

A seguir, um trecho longo no qual, mais uma vez, se você substituísse jejum intermitente por dieta cetogênica, o texto permaneceria verdadeiro: 


"Em animais e humanos, a performance física é melhorada com o jejum intermitente. Por exemplo, apesar de terem peso corporal semelhante, os camundongos mantidos em jejum em dias alternados têm melhor resistência à corrida do que os que têm acesso ilimitado à comida. O equilíbrio e a coordenação também são aprimorados em animais com regimes de alimentação com restrição de tempo diário ou jejum de dias alternados. Homens jovens que jejuam diariamente por 16 horas perdem gordura enquanto mantêm a massa muscular durante 2 meses de treinamento de resistência. Estudos em animais mostram que o jejum intermitente melhora a cognição em vários domínios, incluindo memória espacial, memória associativa e memória de trabalho. O jejum de dias alternados e a restrição calórica diária revertem os efeitos adversos da obesidade, diabetes e neuroinflamação na aprendizagem e memória espaciais. Em um ensaio clínico, adultos mais velhos em regime de restrição calórica a curto prazo melhoraram a memória verbal. Em um estudo envolvendo adultos acima do peso com comprometimento cognitivo leve, 12 meses de restrição calórica levaram a melhorias na memória verbal, função executiva e cognição global. Mais recentemente, um grande ensaio clínico randomizado, multicêntrico, mostrou que 2 anos de restrição calórica diária levaram a uma melhora significativa na memória de trabalho. Certamente, é necessário realizar estudos adicionais de jejum e cognição intermitentes em idosos, principalmente dada a ausência de terapias farmacológicas que influenciem o envelhecimento cerebral e a progressão de doenças neurodegenerativas."
Sobre jejum e câncer:
"Pensa-se que o jejum intermitente prejudique o metabolismo energético das células cancerígenas, inibindo seu crescimento e tornando-as suscetíveis a tratamentos clínicos. Os mecanismos subjacentes envolvem uma redução da sinalização através dos receptores de insulina e hormônio do crescimento e um aumento dos fatores de transcrição FOXO e NRF2."
O mesmo ocorre com dietas cetogênicas.

Sobre doenças neurodegenerativas:
"Os dados epidemiológicos sugerem que a ingestão excessiva de energia, principalmente na meia-idade, aumenta os riscos de derrame, doença de Alzheimer e doença de Parkinson. Há fortes evidências pré-clínicas de que o jejum de dias alternados pode atrasar o início e a progressão dos processos da doença em modelos animais da doença de Alzheimer e da doença de Parkinson. O jejum intermitente aumenta a resistência ao estresse neuronal através de múltiplos mecanismos, incluindo o reforço da função mitocondrial e o estímulo à autofagia, produção de fatores neurotróficos, defesas antioxidantes e reparo do DNA. Além disso, o jejum intermitente aumenta a neurotransmissão inibitória GABAérgica, que pode prevenir convulsões e excitotoxicidade."
Não há uma única frase nesse parágrafo que não permaneceria verdadeira se "jejum" fosse trocado por "dieta cetogênica".

A seguir, vem um trecho muito interessante, no qual os autores explicam que não há dúvidas sobre os benefícios, e que a questão recai sobre a DIFICULDADE DE IMPLEMENTAÇÃO: 
"Apesar das evidências dos benefícios à saúde do jejum intermitente e de sua aplicabilidade a muitas doenças, existem impedimentos à adoção generalizada desses padrões alimentares na comunidade e pelos pacientes. Primeiro, uma dieta de três refeições com lanches todos os dias é tão arraigada em nossa cultura que uma mudança nesse padrão alimentar raramente será contemplada por pacientes ou médicos. A abundância de alimentos e o amplo marketing nos países desenvolvidos também são grandes obstáculos a serem superados.Segundo, ao mudar para um regime de jejum intermitente, muitas pessoas experimentam fome, irritabilidade e capacidade reduzida de se concentrar durante períodos de restrição alimentar. No entanto, esses efeitos colaterais iniciais geralmente desaparecem dentro de 1 mês, e os pacientes devem ser avisados desse fato."

Chegamos então ao ponto crucial: os benefícios atribuídos ao jejum são largamente obtidos em uma dieta cetogênica. Se a dificuldade (que não é pouca) de praticar o JEJUM não é obstáculo para que os autores do artigo do NEJM advoguem seu emprego por médicos, por que tantas pessoas ainda falam que o problema de uma dieta low-carb é a dificuldade de empregá-la? Dos sintomas listados acima, ao menos a fome não existe em uma dieta cetogênica. Dieta cetogênica é o jejum, sem a fome e o risco de desnutrição. Quem diz isso não sou eu. Isso foi descoberto há cerca de 100 anos! Em uma espetacular série de artigos sobre a origem da dieta cetogênica, Travis Christofferson e Dominic D’Agostino explicam essa conexão. O que se segue são trechos dessa série:

"Charles Howland, era um rico advogado corporativo de Nova York. Chocado que a cura para a epilepsia de seu filho estivesse tão longe da medicina tradicional, Howland ficou obcecado com uma única pergunta: por que o jejum curou seu filho de epilepsia?" (...) ". Comparando os exames de crianças epiléticas antes e depois de um jejum de 4 dias "Ele monitorou cuidadosamente todas as variáveis bioquímicas conhecidas enquanto elas passavam para o estado de jejum. Ele coletou e analisou exaustivamente sua urina e sangue com minuciosos detalhes - da perda de água ao equilíbrio de eletrólitos, equilíbrio ácido / base e a curiosa menção à estranha ocorrência de duas cetonas, beta-hidroxibutirato e acetoacetato, no plasma e na urina do paciente em jejum. Para Gamble, os compostos eram um mistério. Ele especulou que eles não tinham sentido; o subproduto da “oxidação incompleta de gorduras” - nada mais que um escapamento inútil expelido quando os pacientes começaram a queimar gordura." (...) "Enquanto Woodyatt estava expondo fissuras em preconceitos alimentares (no que diz respeito ao diabetes), no verão de 1921, a 380 quilômetros a nordeste de Chicago na clínica Mayo em Rochester Minnesota, um médico chamado Russell Wilder publicou três parágrafos curtos no The Clinical Bulletin. A carta descrevia a mesma epifania na dieta que Woodyatt - manter um estado análogo ao do jejum através da substituição de carboidratos por gordura - mas Wilder imaginou tratar uma doença diferente: epilepsia. "Ocorreu-nos que o benefício do procedimento do Dr. Geyelin pode depender da cetonemia que deve resultar de tais jejuns, e que resultados possivelmente igualmente bons poderiam ser obtidos se uma cetonemia fosse produzida por outros meios", escreveu Wilder. Mas Wilder deu um salto adicional de lógica. Woodyatt havia sugerido o protocolo alimentar simplesmente como um meio de contornar o metabolismo prejudicado dos carboidratos dos diabéticos. Como o jejum, ou a manutenção dietética do jejum, funcionava para controlar as convulsões, exigia outra explicação. Wilder argumentou que talvez houvesse mais - sugerir que as cetonas geradas a partir da dieta podem ter um significado não reconhecido. Afinal, eles eram a única variável metabólica compartilhada entre o estado de jejum e uma dieta baixa em carboidratos e rica em gorduras. Até agora, os pesquisadores assumiram que as cetonas não eram nada além de resíduos metabólicos prejudiciais, mas agora, por causa de Wilder, essa suposição foi questionada. Talvez tenham sido as próprias cetonas que puxavam as alavancas metabólicas dentro do cérebro dos epiléticos em jejum. Wilder estava ansioso para testar sua teoria. "Portanto, propõe-se tentar o efeito de tais dietas cetogênicas em uma série de epiléticos".

O resto é história. Hoje, a dieta cetogênica é amplamente aceita para o tratamento de epilepsia, bem como na remissão do diabetes tipo 2.


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O artigo do NEJM é, sem dúvida, um marco para alçar o jejum intermitente de "fringe" para "mainstream". Não surgiu nenhuma nova evidência, mas agora o JI foi UNGIDO pelo New England, de modo que deixa de ser algo alternativo (muito embora as evidências já tenham cerca de 100 anos).

O que muitos não perceberam é que, sem querer, e a reboque, o artigo empresta prestígio à dieta cetogênica. E aí vem a pergunta: por que é mais palatável para o mainstream falar sobre jejum do que sobre low-carb?

Ao meu ver, trata-se de dissonância cognitiva. A demonização, por décadas, da abordagem low-carb - que tem muito, mas MUITO mais evidência de alto nível publicada do que o jejum - tornaria bem mais constrangedora uma revisão narrativa no New England propagando os benefícios de uma dieta cetogênica do que uma sobre jejum. Além disso, o jejum é politicamente agnóstico no que diz respeito ao Zeitgeist vegano em que vivemos, ao contrário da cetogênica, cuja aplicação é muito mais fácil com o emprego de alimentos de origem animal.

O mundo, nesta nova década, já está pronto para aceitar que cetose é uma coisa boa. Desde que não seja através de low-carb, é claro.








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sexta-feira, 29 de novembro de 2019

Lista de profissionais que completaram o curso Diabetes: A Solução

Como encontrar um profissional de saúde atualizado no que se refere à aplicação da estratégia low-carb para tratamento de doenças e/ou emagrecimento?

Todos os dias recebo mensagens solicitando a indicação de nutricionistas ou médicos em alguma região do Brasil que tenham experiência com low carb. Já fiz uma lista no passado, mas os profissionais se auto-indicavam, o que acarretou problemas, e acabei desistindo.

Com o objetivo de facilitar o acesso do público a esses profissionais, já está no ar a lista daqueles que concluíram o curso Diabetes: A Solução e que optaram por participar do Grupo de Educação Continuada.

Uma comunidade unida pelo mesmo objetivo: manter-se atualizada com as últimas evidências científicas, promovendo saúde através da mudança do estilo de vida!

No Grupo de Educação Continuada, discutiremos artigos, casos clínicos e teremos LIVES mensais.

A lista com os nomes e contatos desses profissionais está disponível no Blog do curso Diabetes: A Solução. Para acessar, clique aqui.

Você pode buscá-los de acordo com a especialidade ou localização e, em breve, novas funcionalidades!

segunda-feira, 2 de setembro de 2019

Diabetes

Há 6 anos escrevi pela primeira vez sobre low-carb e diabetes aqui no blog (veja aqui). Naquela época, quem poderia imaginar que em 2019 a Associação Americana do Diabetes - ADA - recomendaria low-carb como uma estratégia padrão no manejo nutricional desta doença, deixando explícito que low-carb é 1) a estratégia que produz os melhores resultados glicêmicos e 2) que é a estratégia embasada na maior quantidade de evidências científicas? Confira a postagem aqui.

A louvável mudança de atitude da ADA vem na esteira de uma quantidade avassaladora de evidências. Em 2018, um Consenso conjunto a Associação Americana do Diabetes (ADA) e da Associação Europeia para o Estudo do Diabetes (EASD) já havia colocado low-carb como uma das opções nutricionais oficialmente recomendadas (veja aqui). Muitas das evidências que justificam a mudança das diretrizes internacionais vêm sendo repercutidas há anos aqui no blog: clique aqui para ver um exemplo. E é interessante salientar que desde 2014 há artigos científicos publicados defendendo a mudança imediata das diretrizes.

O problema no Brasil é grave, e vem aumentado (dados do Ministério da Saúde - Vigitel 2016):


Aos 65 anos, 27% dos Brasileiros (sim, quase um terço!!) estão diagnosticados com diabetes. E sabemos que muitos outros já são diabéticos, mas ainda não sabem.


Como se vê, há uma crescente prevalência da doença; ao mesmo tempo, sabemos que existe uma solução simples e de baixo custo, que permite que até 60% das pessoas coloquem a doença em remissão, ao mesmo tempo em que reduzem ou eliminam medicamentos.

Nestes últimos anos, aplicando e aperfeiçoando a estratégia low-carb no manejo nutricional do diabetes, temos visto melhora importante, não apenas do controle glicêmico, mas também da síndrome metabólica, com perda de peso e redução da necessidade de medicamentos.
Por estes motivos, o Dr. Rodrigo Bomeny (endocrinologista e diretor médico da Associação Brasileira Low Carb) e eu elaboramos um e-book gratuito com as informações que você precisa saber para iniciar sua jornada consciente no controle e reversão do diabetes.

Clique na imagem abaixo, e compartilhe esta postagem com aqueles que você acha que também possam se beneficiar deste conhecimento. Esperamos que o conteúdo seja útil; em breve, divulgaremos mais novidades para vocês.



domingo, 28 de julho de 2019

São os carros, não as vacas

Compreendo e respeito o veganismo ético - a posição de que comer animais é moralmente errado. Discordo (já escrevi sobre isso aqui - tópico 7 da postagem), mas penso que é uma opção pessoal de natureza análoga à da religião. Desde que não seja IMPOSTA às pessoas na forma de legislação, Ok. Em uma democracia, há liberdade religiosa, não pode haver é uma religião do Estado.

No entanto, quando usam-se argumentos 'ditos' CIENTÍFICOS como forma de avançar uma agenda de natureza MORAL, isso me incomoda MUITO.

Recebi com muita alegria a iniciativa da Cooperativa Maria Macia, que está publicando uma série de vídeos (com as referências bibliográficas no final) retificando a ciência sobre o impacto ambiental do consumo de carne. Assista o primeiro vídeo da série:



Assista o segundo episódio da série, sobre o uso de água:

Para quem desejar se aprofundar no assunto, com muito mais dados numéricos e referências bibliográficas, sugiro fortemente assistir a esta aula do Dr. Frédéric Leroy:



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Um excelente artigo foi publicado no jornal de Minnesota Star Tribune, sobre este assunto. O original está aqui.

Segue abaixo tradução:




São os carros, não as vacas


De PAUL JOHN SCOTT 
July 07, 2019 - 1:34 PM

As pessoas tendem a sentir-se estranhas a respeito de carne, mesmo que sem motivo aparente. Como Michael Pollan disse, "coma comida, não muito, principalmente plantas." Soava bem, de alguma forma.

Na realidade, o argumento para evitar alimentos de origem animal nunca foi forte. Quando se trata de saúde, o caso contra a carne é quase exclusivamente derivado de uma metodologia científica conhecida como epidemiologia nutricional, um fraco substituto para a verdadeira ciência experimental. Embora chegue ao noticiário como um evangelho, seus estudos típicos mostrando que ovos, manteiga ou carne bovina promovem doenças quase sempre dependem de questionários e das lembranças não verificáveis dos participantes, participantes estes que, frequentemente, fornecem respostas incorretas, em busca da aprovação de seus entrevistadores. Além disso, o resultado final de um estudo epidemiológico é capaz de mostras apenas associações, e não pode estabelecer relações de causa e efeito.

Mas você não saberia disso pela confiança com a qual, há cinco décadas, fomos direcionados para o bufê de saladas.

Tampouco grandes ensaios clínicos randomizados confirmaram o senso comum de que uma “maioria de plantas”, ou mesmo de que a chamada dieta mediterrânea leva a melhores resultados de saúde. Pelo contrário, é bastante desafiador tentar substituir completamente a alta densidade nutricional dos produtos minimamente processados de origem animal pelas frutas, legumes e grãos integrais do nosso suposto futuro dietético.

Carnes, ovos e laticínios são inquestionavelmente superiores aos carboidratos refinados e óleos vegetais que estão no centro da dieta americana padrão. Mas depois de um longo período culpando o açougueiro, esses detalhes inconvenientes sobre alimentos de origem animal permanecem pouco conhecidos, e é seguro dizer que a maioria dos americanos acredita que é mais saudável comer menos carne.

Você pode pensar nisso como nosso grande ponto cego vegetariano, que nos deixou indefesos contra a escalada da cruzada contra a carne: a notável afirmação de que comer carne é ruim para o planeta. Um exagero e tanto! Antigamente, comer carne era considerado ruim apenas para as artérias de uma pessoa, mas agora devemos fazê-lo com a vergonha de que isso seria ruim para toda a vida na Terra.

Suponho que alguém tenha que dar crédito a eles por aumentar as apostas em torno do bife, mas foi necessário que isso acontecesse? Somente um monstro negaria aos seguidores das dietas vegetarianas e veganas a retidão moral que lhes é devida. Escolher comer apenas plantas ou “principalmente plantas”, como Pollan colocou, é, naturalmente, uma escolha pessoal legítima, totalmente admirável, por razões ética ao menos - por parte dos adultos que consentem.

Mas a campanha em andamento para forçar o mundo a desistir de alimentos de origem animal por meio da vergonha em nome do aquecimento global é pura projeção vegetariana, uma mistura low-calorie de fatos e suposições. Ela pega carona em nossa ansiedade sobre o aumento das marés, deslocando o medo dos gases do efeito estufa para um medo infundado da carne.

A apropriação vegetariana da crise climática é imprudente. A mudança climática exigirá nossa atenção concentrada, sacrifício coletivo e coragem política sem precedentes. Mudanças transformadoras e disruptivas serão necessárias para fazer os combustíveis fósseis refletirem seus custos ao meio ambiente e, em seguida, transformar a sociedade para 100% de energia renovável. Isso já será doloroso o suficiente sem lutar contra a percepção de que o ativismo alimentar pode ter sequestrado a agenda.

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A segunda-feira sem carne tem reivindicado o argumento do carbono por um tempo, mas 2019 foi o ano em que Wall Street colocou uma recomendação de "compra" no tópico. Nos últimos meses, testemunhamos o aumento dos estoques dos fabricantes de hambúrgueres como Beyond Meat (22 ingredientes, US $ 240 milhões arrecadados, Nasdaq: BYND) e Impossible Foods (21 ingredientes, US $ 300 milhões arrecadados, de capital fechado). Ambos colocam mensagens sobre o clima no topo de suas vendas. Insetos comestíveis e “leites” feitos de amêndoas, soja e aveia foram todos financiados com foco nas preferências ambientalistas dos consumidores. Sem mencionar o ângulo climático, a Cargill já começou a cultivar carne em laboratório.

Então, vem a EAT Lancet, uma iniciativa global lançada em janeiro passado para propor uma dieta vegetariana planetária, quase vegana, que promete uma "transformação radical do sistema alimentar global". A campanha, financiada por uma bilionária vegana da Escandinávia e pelo Wellcome Trust, uma organização filantrópica com laços familiares com a Igreja Adventista do Sétimo Dia (vegetariana), cujo autor principal foi o nutricionista de Harvard Walt Willet, um antigo semeador de ansiedades sobre carne, e influente chefe da política federal de nutrição.

Outro coautor do EAT Lancet, o cientista ambiental da Universidade de Minnesota, David Tilman, vem promovendo uma mensagem relacionando carne com o clima desde pelo menos 2014. Foi quando, em uma publicação amplamente citada pela revista Nature, ele e um co-autor ganharam ampla atenção pelo artigo “Dietas Globais Conectam Sustentabilidade Ambiental e Saúde Humana”, um documento que vende os mesmos vínculos não comprovados de carne com doenças crônicas e ainda oferece uma assustadora série de cálculos para provar que os gases do efeito estufa estarão controlados até 2050 se todos concordarem em comer “a média entre as dietas mediterrânea, "piscitariana" e vegetariana ”. Foi uma extraordinária matemática...

Para uma campanha de matiz ambientalista, o EAT Lancet tem o apoio de alguns companheiros bem estranhos. Os co-patrocinadores incluem os fabricantes de produtos químicos Dupont, o gigante de tecnologia Google, a gigante de contabilidade Deloitte, o gigante de Relações Públicas Edelman, 13 outras empresas químicas e 27 fabricantes de alimentos e medicamentos, incluindo os vendedores de carboidratos refinados Kellogg's, Nestlé e PepsiCo e os gigantes dos óleos vegetais processado Cargill e Unilever. O que, alguém poderia perguntar, poderia persuadir esses motores do capitalismo a defender o fechamento de cada casa de carnes, bar de ostras e churrascaria?

Talvez a dieta da EAT Lancet nos dê algumas pistas. Da forma que foi imaginada, a dieta supostamente de baixa emissão de carbono que irá prolongar a saúde de amanhã é um prato pós-apocalíptico cheio de celulose, com apenas alguns gramas de carne por mês. Um paraíso anedônico, ele acaba com tudo que é sensorial sobre comida e ainda consegue incluir um pouco de fraude climática no processo, misturando estes alimentos básicos com frutas e legumes importados em aviões a jato.

Embora não fique claro como, sob o plano do EAT Lancet, devemos comer porções abundantes dos chamados PUFAs (ácidos graxos poliinsaturados), óleos industrializados de sementes que mantêm unidos os ingredientes da maioria das formas de alimentos processados, incluindo - surpresa! - substitutos de carne.

Mas os PUFAs são a coisa mais distante do natural. Como Nina Teicholz relatou em “Gordura Sem Medo” , estes substitutos de baixa qualidade para o sebo, banha e manteiga formam partículas oxidadas quando aquecidos, que requerem a compra, por parte das cozinhas industriais, de produtos de limpeza especiais para remover sólidos endurecidos de fritadeiras e roupas de trabalhadores de fast-food. Eles provavelmente deveriam ter permanecido restritos ao seu uso original, a lubrificação de máquinas.

A dieta EAT Lancet, sem surpresa, também é nutricionalmente deficiente. Segundo uma análise de Zoe Harcombe, pesquisadora com doutorado em nutrição em saúde pública, os adeptos ficariam deficientes em vitamina B12, vitamina D, retinol, sódio, potássio, cálcio e ferro. A dieta é uma vitória, no entanto, para qualquer fabricante capaz de colocar um V em sua embalagem. Por isso, os patrocínios.

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O gado contribui para a mudança climática. Eles arrotam metano, um gás de efeito estufa. Os ruminantes têm um segundo estômago para a digestão de plantas fibrosas, quebrando a vegetação que não podemos digerir através do caminho anaeróbio e, assim, expelindo metano.

Embora mais potente que o CO2 na captura de calor, o metano é de duração relativamente curta na atmosfera. O metano também é expelido pela Mãe Natureza através de cupins, que, como o gado, também precisam digerir a celulose. O pântano, outro digestor natural de celulose (e uma reserva de biodiversidade), é uma das maiores fontes naturais de metano do planeta. Fontes humanas de metano incluem aterros sanitários, campos de petróleo e, numa reviravolta inesperada, uma prática agrícola que provavelmente aumentará exponencialmente se uma utopia vegana se tornar real: plantações de arroz.

A outra emissão direta por bovinos vem do esterco, que libera tanto o metano quanto o óxido nitroso, outro gás de feito estufa. Mas precisamos de esterco no ciclo de carbono dos ruminantes, um sistema regenerativo que remove carbono do ar ao longo do tempo, formando solo novo.

Funciona assim: ao pastar, o gado deposita estrume e urina no solo (reciclando a água que bebe), que são então pressionados pelos cascos no solo, fertilizando o sistema de raízes profundas das gramas dos pastos. Essas plantas gramíneas, vegetação que os humanos não conseguem comer, crescem em terras que os humanos não podem cultivar, retiram o CO2 do ar, sequestrando o carbono. Dessa forma, o gado alimentado de pasto é positivo para o clima— eles retiram mais carbono do ar do que liberam.

Com exceção das operações de confinamentos, que concentram o esterco de maneira não natural, tanto o arroto quanto o esterco de ruminantes estão conosco há milênios. Estima-se que 80 milhões de búfalos selvagens já cobriram as Grandes Planícies. Esses números quase equivalem aos 90 milhões de bovinos de corte vivos nos EUA hoje, dos quais 75 milhões estão localizados em campos a qualquer momento. No final do Pleistoceno Superior, acredita-se que 150 espécies de megafauna tenham existido nas Américas, incluindo mamutes lanosos, grandes felinos, preguiças-gigantes e ursos grandes. Cálculos de regressão sugerem que as emissões desses herbívoros superdimensionados teriam criado níveis de metano próximos aos emitidos hoje pelo gado doméstico.

Assim, nossa atmosfera mostrou-se capaz de lidar com os arrotos e os dejetos do reino animal, assim como com o metano liberado pelos cupins e pântanos. Se esse metano não fosse expelido pelo gado, teria sido liberado quando a grama não consumida começasse a apodrecer. Fontes verdadeiramente artificiais de metano - aterros sanitários, condicionadores de ar, arrozais agrícolas e, a um nível extraordinário, vazamentos na cadeia de produção de gás natural - são assuntos urgentes de preocupação para o combate às mudanças climáticas. Estima-se que vazamentos de gás devido ao fracking (fraturamento hidráulico para a exploração do gás natural), por exemplo, liberem desastrosos 13 Tg (teragramas) de metano a cada ano. Isso é o dobro do metano liberado a cada ano pelas vacas. O EAT Lancet deveria estar nos pressionando para renunciar ao gás de fogão e ao arroz. Mas isso não favoreceria o avanço do imperativo vegetariano.

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Há, é claro, custos climáticos indiretos do gado, e esses perfazem a maior parte da culpa que agora está sendo colocada na carne. As vacas são culpadas por tudo, desde a liberação de CO2 por caminhões envolvidos no transporte de carne, até as chaminés de fábricas de embalagem, o carbono liberado pelo cultivo de terras para alimentação, incluindo a prática desastrosa de derrubar florestas (que armazenam CO2) para torná-las terras cultiváveis nos países em desenvolvimento. Esses argumentos surgiram já nos primeiros artigos culpando as vacas, e rapidamente levantaram dúvidas.

O problema começou em 2006, quando a Organização das Nações Unidas para Agricultura e Alimentação (FAO) relatou que 18% dos gases do efeito estufa eram devidos à pecuária, uma soma maior do que todo o setor de transporte. Mas a FAO acabaria por ajustar este valor para baixo (para 14,5%) depois que ficou claro que havia essencialmente comparado as emissões diretas e indiretas de vacas apenas às emissões diretas de carros. A FAO ainda não tem nenhum valor de comparação para os custos climáticos indiretos dos carros, sem dúvida porque o número é impossível calcular.

Quando você se atém às emissões passíveis de serem calculadas, diretas, a carga climática do gado cai dramaticamente. A EPA estima que 9% de todas as emissões diretas nos EUA são devidas à agricultura, em comparação com 20% da indústria, 28% da eletricidade e 28% do transporte. Apenas 3,9% são devidos ao gado. Isso é metade do CO2 atribuível ao concreto.

"Pecuária e Mudanças Climáticas", um relatório culpador de gado de 2009 do World Watch Institute, famosamente afirmou que a carne era responsável por 51% dos gases do efeito estufa, uma quantia repetida no documentário da Netflix "Cowspiracy". Mas a World Watch registrou não apenas o arroto de vacas e as lavouras para ração, mas até o próprio CO2 exalado pelo gado, gases que são, é claro, re-inalados. Eles basicamente penalizavam o gado por respirar. O que é estranho para uma organização de sustentabilidade, mas apenas marginalmente mais do que penalizar o gado por digerir. “A pecuária”, seus autores racionalizaram, “é uma invenção e conveniência humana (como o automóvel), e não parte dos tempos pré-humanos”.

Diga isso a Buffalo Bill.
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A mudança climática é assustadora. Todos nós queremos fazer algo, e a tentação de combiná-lo com o jantar é forte. Oferece um sentimento de sucesso muito mais imediato do que o confuso negócio de mudanças políticas.
E seria bom, você sabe, unir saúde e ativismo ambiental ao mesmo tempo, depois ir à academia e à lavanderia. Bastaria migramos para a torta de feijão, as temperaturas parariam de subir, e o trabalho estaria feito.

Mas o feijão não é uma proteína completa. Você precisa adicionar arroz a ele. Arroz, a maior fonte de metano em toda a agricultura. E aquela soja no seu hambúrguer vegetal? É necessário fertilizante, que libera óxido nitroso, que é 300 vezes mais potente que o CO2.

“Para muitos americanos da Geração Z, agora com cerca de 7 a 22 anos de idade… eles querem marcas de alimentos autênticas e transparentes que estão desacelerando a mudança climática, e não contribuindo para isso.” Foi assim que um repórter descreveu a opinião vigente em uma recente matéria no Los Angeles Times. Entre os jovens de 20 e poucos anos, o desejo por “ovos livres de ovo” e maionese à base de plantas é, aparentemente, alto. Resulta que as crianças estão renunciando aos velhos hábitos ao comerem manteiga vegana e hambúrgueres com ingredientes mantidos unidos por óleo de semente de soja ou girassol, também conhecido como ácido linoléico, lipídios instáveis ​​que criam radicais livres cancerígenos quando aquecidos.

O que incrível pois, quando eu estava na faculdade, nós nos rebelávamos contra nossos pais ouvindo The Clash.

Joe Strummer (vocalista do The Clash) era vegetariano, tenho que admitir. Ele se importava com o destino de todas as coisas vivas. Mas ele também via os homens do dinheiro pelo que eles realmente eram. Eu gostaria de pensar que, se ele ainda estivesse vivo, ele teria nos advertido para que não fôssemos ingênuos quanto aos aproveitadores alinhando-se para capitalizar nossos medos. Que, ao direcionarmos nossas preocupações para os hambúrgueres, tiramos os olhos dos carros, das chaminés e dos vazamentos de gás. Ele nos diria que o que realmente precisamos, nesta hora tardia, é fazer valer cada alerta.

Paul John Scott é escritor em Rochester.


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Observação: consultas médicas não podem ser realizadas via internet. Para informações sobre consultas em São Paulo e Porto Alegre, clique em cada uma das cidades.

sábado, 4 de maio de 2019

Austrália mais próxima da adoção de low-carb como primeira opção para diabetes

Recentemente falamos sobre a mudança de posição da Associação Americana no Diabetes, que agora considera low-carb como uma das opções padrão no manejo nutricional dessa patologia, dizendo de modo explícito que "Reduzir a quantidade total de carboidratos para indivíduos com diabetes [é a estratégia que] demonstrou a maior quantidade de evidências para a melhora da glicemia" e que "low-carb, especialmente very low-carb, tem demostrado reduzir a hemoglobina glicada e a necessidade de medicação no diabetes. Estes padrões alimentares ESTÃO ENTRE OS MAIS ESTUDADOS NO DIABETES TIPO 2". Se ainda não leu, leia aquela postagem.

A postagem teve imensa repercussão, tanto é verdade que o Facebook, o Instagram e Messenger censuraram o compartilhamento da mesma, sem que eu jamais tenha sido informado oficialmente sobre o motivo. Leia mais sobre isso aqui.

O site DietDoctor publicou recentemente uma notícia que vai ao encontro desta última: o governo da Autrália Ocidental - o maior dos estados australianos - acaba de produzir um documento urgindo a adoção de low-carb como uma das 3 opções principais para o manejo do diabetes tipo 2 (as demais seriam a dieta de muito baixa caloria - sobre a qual já escrevi aqui no blog - e cirurgia bariátrica):


Alguns pontos interessantes a ressaltar:

  • O relatório, apresentado pelo Comitê Permanente de Educação e Saúde do Parlamento da Austrália Ocidental, também diz que a remissão, não apenas o manejo, deve ser o objetivo das intervenções de diabetes tipo 2.
  • No relatório, o comitê concordou que as Diretrizes Dietéticas Australianas “não devem ser usadas para pessoas com diabetes”, acrescentando que “elas não se aplicam a pessoas com uma condição médica que precisa de aconselhamento dietético especial”. (isso é o contrário do que se costuma defender por aqui: que o diabético deveria comer a mesma "dieta saudável que todos comem", eu usar medicação ou insulina para controlar os efeitos adversos sobre a glicemia).
  • O relatório concluiu que uma dieta baixa em carboidratos é uma opção de tratamento valiosa, que deve ser oferecida a pessoas com diabetes tipo 2, devendo ser considerada para mulheres com diabetes gestacional. Os pacientes devem ter a oportunidade de evitar medicação pelo resta da vida e a piora progressiva de sua doença, mesmo se o profissional de saúde achar que o paciente não conseguirá aderir à dieta.
  • O relatório enfatiza repetidamente que muitas pessoas com diabetes tipo 2 prosperam com uma dieta baixa em carboidratos e merecem ter a oportunidade de escolher a dieta ao invés de medicação como primeira linha de tratamento. O relatório transmite uma mensagem do Dr. Unwin, de que um estilo de vida low-carb não é de privação, mas de substituição, reequilíbrio e florescimento por meio de escolhas alimentares que garantam a estabilidade dos níveis de açúcar no sangue, colocando os pacientes no controle de sua condição.
Além da admissão da evidência científica, me parece que um dos pontos mais importantes deste relatório é a ênfase em não roubar das pessoas o direito de escolha. Pode ser que muitos optem por não mudar seu estilo de vida - essa não é a questão. A questão é que o conceito de direito de escolha não existe quando a informação foi sonegada. Para poder optar por não fazer low-carb, antes de mais nada você precisa saber que 1) low-carb existe e 2) low-carb pode colocar o diabetes tipo 2 em remissão. Depois disso, a escolha é sua.

Como disse Victor Hugo: "On résiste à l'invasion des armées; on ne résiste pas à l'invasion des idées.", ou "Pode-se resistir à invasão dos exércitos, mas não se pode resistir à invasão das ideias".

Ou, numa versão mais atualizada, resistir é inútil:


sábado, 20 de abril de 2019

Associação Americana do Diabetes (ADA): low-carb agora oficialmente recomendada em diretriz

Em outubro de 2018, foi publicado um consenso conjunto da ADA (Associação Americana do Diabetes) e da EASD (Associação Europeia para o Estudo do Diabetes), que já havia posicionado low-carb como uma das estratégias padrão para o manejo nutricional do diabetes tipo 2 (veja aqui).

Agora, a ADA acaba de publicar suas diretrizes atualizadas para 2019, especificamente no que diz respeito à terapia nutricional para o diabetes e o pré-diabetes:



Como já expliquei aqui no blog, documento de consenso não é evidência - evidências são os estudos primários que lhe dão sustentação. Documentos de consenso são peças de opinião. As evidências sobre a eficácia de low-carb em diabetes já estavam aqui no blog há muitos anos, quando a ADA praticamente nem tomava conhecimento do assunto.

No entanto, muitas pessoas - a maioria - são vítimas da falácia da autoridade. Eu posso elencar mais de uma dezena de ensaios clínicos randomizados sobre low-carb e diabetes, mas se a ADA - que é tida como autoridade no assunto - não corroborar, de nada adianta. O problema é a faísca atrasada de certas entidades. Há 5 (CINCO) anos já falávamos sobre isso por aqui. Faz sentido a ADA estar vários anos atrasada em um assunto - diabetes - que lhe dá nome?

Então, que fique claro - nunca precisei de diretriz ou documento de consenso para ler os ensaios clínicos randomizados e chegar às minhas conclusões. O motivo pelo qual estou festejando é que a ADA - antes tarde do que nunca - está finalmente adotando posturas baseadas em evidência no que diz respeito a dieta e diabetes. O que deve tornar mais fácil a aceitação por parte daqueles que só aceitam algo se lhes for dado de cima pra baixo por uma figura de autoridade. Para alguns, falar sobre quinze ensaios clínicos randomizados tem menos peso do que afirmar "a ADA diz que low-carb é bom". Bem, que seja, então...

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Com o insustentável acúmulo das evidências, não é mais possível tratar esta abordagem como "dieta da moda", e a ADA deixa isso claro em diversos trechos:


"As reduções da hemoglobina glicada (A1c) com terapia nutricional médica podem ser similares OU MAIORES do que o que se espera com o tratamento medicamentoso do diabetes tipo 2"

Neste trecho, pela primeira vez, a ADA admite com todas as letras que não se sabe qual a quantidade ideal de carboidratos para a saúde humana (portanto afirmações categóricas de que deveria ser mais de 45% das calorias não passam de meras opiniões - o mais baixo nível de evidência), mas que as necessidades energéticas do cérebro podem ser providas por gliconeogênese e cetogênese no contexto de uma dieta very low-carb. Sim, isso é sabido há décadas, e já foi explicado aqui neste blog há mais de 6 anos, mas finalmente a ADA publica algo que seria aceitável como resposta dos calouros nas provas de fisiologia humana 1 e bioquímica básica 1 do ano inaugural da faculdade. De fato, que o corpo é capaz de sintetizar toda a glicose de que necessita a partir dos aminoácidos da dieta e do glicerol das gorduras é algo sabido desde antes da segunda guerra mundial. Não foi no mesmo século, mas a ADA se atualizou - o que reforça o adágio de que antes 100 anos tarde do que nunca.

Sobre proteína na dieta, a ADA também reconhece que aumentar o consumo de proteínas parece ser vantajoso para o diabético:



E, finalmente, a tabela sobre os diferentes tipos de dieta - elencando várias vantagens de low-carb e very low-carb:
Nas palavras da própria ADA (tabela acima), as vantagens comprovadas, baseadas em evidência, de low-carb para diabetes incluem redução da hemoglobina glicada (A1c), perda de peso, redução da pressão arterial, aumento do HDL ("colesterol bom") e redução dos triglicerídeos. Um detalhe curioso, quase engraçado, é o fato de que a única estratégia que a ADA não recomendou para o diabetes tipo 2 foi o "Dietary Guidelines for Americans", ou seja, a pirâmide alimentar - na coluna "vantagens" da tabela, não aparece nenhuma!

Escondido em outra tabela, temos um dos parágrafos mais importantes deste texto. Trata-se da admissão clara de que low-carb é a estratégia nutricional 1) mais estudada dentre TODAS no contexto do diabetes e 2) é a que tem maior evidência na melhora da glicemia. Eis o trecho, seguido de sua tradução:

"Reduzir a quantidade total de carboidratos para indivíduos com diabetes [é a estratégia que] demonstrou a maior quantidade de evidências para a melhora da glicemia, e pode ser aplicada em uma variedade de padrões alimentares de acordo com a necessidades e preferências de cada indivíduo"
Ao descrever os diferentes tipos de abordagens nutricionais, a ADA deixa clara a futilidade da abordagem low-fat (a que é ensinada nas faculdades, e que embasa, por exemplo, a alimentação oferecida aos diabéticos nos hospitais):

 "Reduzir a gordura total não melhorou a glicemia ou os fatores de risco cardiovascular em pessoas com diabetes tipo 2 baseado em uma revisão sistemática, vários estudos, e em uma metanálise (...) a dieta low-fat tem sido usada como "grupo controle" para testar outros padrões alimentares"

Em outras palavras, low-fat literalmente não serve pra nada: sua única utilidade é servir de controle inerte para testar coisas melhores. E é - repito - o padrão alimentar que se ensina nas nossas faculdades de nutrição.  

E aí, vem o momento de falar sobre low-carb e sobre very low-carb:




"Low-carb, especialmente very low-carb, tem demostrado reduzir a hemoglobina glicada e a necessidade de medicação no diabetes. Estes padrões alimentares ESTÃO ENTRE OS MAIS ESTUDADOS NO DIABETES TIPO 2".

Se você é profissional da saúde, poupe-se do embaraço causado pela admissão pública do desconhecimento da literatura: não chame low-carb de dieta da moda. Provoca vergonha alheia, e pega mal para você. Low-carb é a estratégia alimentar MAIS ESTUDADA em diabetes, e sabidamente produz melhora do controle glicêmico ao mesmo tempo em que reduz a necessidade de medicamentos.

Segue o texto da ADA:
"Em estudos de até 6 meses de duração, a dieta low-carb melhorou mais a hemoglobina glicada (A1c), baixou os triglicerídeos, aumentou o HDL, baixou a pressão arterial e resultou em maiores reduções nos medicamentos"
Ou seja, low-carb foi superior para diabetes, e ainda tratou toda a síndrome metabólica (como, aliás, já se sabia em 2013). Segue ainda o texto do parágrafo acima:


"Quanto maior a restrição de carboidratos, maior a redução da hemoglobina glicada"
Comer menos glicose melhora a glicose... quem diria, não é mesmo?

O texto continua (sim, low-carb ocupa um espaço e tanto nesse consenso), alertando para a eficácia rápida e até mesmo excessiva de low-carb em diabetes:


O trecho acima alerta para a rápida redução da glicemia que ocorre quando se adota low-carb, motivo pelo qual deve haver acompanhamento de um profissional com experiência, para poder reduzir as doses de insulina (em quem usa) e de medicamentos para diabetes. Nada mal para uma dieta da moda...

E quanto à gordura saturada da dieta? Eis o que a ADA tem a dizer:
"A maioria dos ensaios clínicos de low-carb não restringiram a gordura saturada; pela evidência atual, este padrão alimentar não parece aumentar o risco cardiovascular".
O texto explica que estudos mais longos são necessários para confirmar isso a longo prazo. Mas isso é verdade para os outros padrões alimentares também. Até onde foi estudado, os benefícios estão demonstrados, e riscos não surgiram. Como as mesmas ressalvas aplicam-se aos demais padrões alimentares, resta evidente que as condutas devem basear-se na evidência disponível sobre a eficácia e a segurança, e não em riscos teóricos (todas as estratégias os têm).

Em diabetes tipo 1, a ADA já começa a prestar atenção aos estudos que indicam benefício - mas aponta a duração curta e o n pequeno dos mesmos:

Pela primeira vez, a ADA endossa a ideia de se buscar não apenas o controle do diabetes, e sim a sua REMISSÃO, definida como glicemia normal ou em nível de pré-diabetes sem medicação por pelo menos um ano. Veja o título dessa seção:

A seção questiona: "Qual o papel da perda de peso na potencial remissão do diabetes tipo 2?"
Este título dá a entender que a única coisa que afeta a chance de remissão é a perda de peso. No entanto, um pouco mais abaixo, vem o seguinte trecho:
"A composição da dieta também pode ser importante. Em um ensaio clínico randomizado, o grupo seguindo uma low-carb mediterrânea teve taxas maiores de remissão ao menos parcial do diabetes, embora a diferença de perda de peso tenha sido de apenas 2 Kg a mais, do que o grupo low-fat"
Ao discorrer sobre o tema das proteínas na dieta dos diabéticos com doença renal crônica, a ADA diz o seguinte:
Felizmente, a ADA também admite, pela primeira vez, que não há indicação de restrição de proteínas em diabéticos portadores de doença renal. Isso já foi tratado aqui no blog em mais de uma ocasião (veja aqui e aqui), mas é muito bom ver que a ADA finalmente se atualizou, e substituiu as orientações baseadas em senso comum por outras baseadas em evidência. No texto acima, se lê:
"historicamente, dietas de baixa proteína ERAM indicadas para pacientes diabéticos com albuminúria e progressão de doença renal crônica (...) Há indicações de que uma dieta pobre em proteínas possa levar esses pacientes à desnutrição (...) o consumo médio de proteínas de diabéticos sem doença renal é em torno de 1 a 1,5 g por Kg de peso (...) As evidências NÃO sugerem que diabéticos com doença renal precisem restringir as proteínas para menos do que isso."
Por fim, o prêmio DISSONÂNCIA COGNITIVA do ano:
Por que eu digo isso? Vamos à tradução literal do parágrafo:
"Para adultos selecionados com diabetes tipo 2 que não estejam conseguindo atingir os alvos de glicemia ou nos quais reduzir as medicações hipoglicemiantes seja uma prioridade, reduzir a quantidade total de carboidratos com um plano alimentar low-carb ou very low-carb é uma abordagem viável"
Há coisas que só soam normais no distópico mundo em que a nutrição colide com a endocrinologia. Vou reescrever o parágrafo acima, como se fosse nas diretrizes para a hipertensão: "Para adultos selecionados com hipertensão arterial que não estejam conseguindo atingir os alvos pressóricos apenas com medicação, ou nos quais reduzir os remédios seja uma prioridade, exercício físico e redução de peso são uma abordagem viável". É evidente que isso seria UM ABSURDO. Pois é EVIDENTE que a ordem está invertida!! As diretrizes para o tratamento da hipertensão leve indicam o manejo não-farmacológico primeiro - exercício físico, perda de peso - e o uso da medicação fica reservado para aqueles casos nos quais os alvos pressóricos não foram atingidos APENAS com as medidas de estilo de vida.

O bizarro parágrafo da ADA deveria dizer que low-carb (ou outras estratégias alimentares menos eficazes) deveria ser a primeira abordagem no diabetes tipo 2 (há uma revisão narrativa da literatura dizendo justamente isso - publicada há CINCO anos). Caso os alvos de glicemia não seja atingidos APENAS com dieta e atividade física, então o tratamento farmacológico deve ser ADICIONADO.

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Sempre lutei contra a falácia da autoridade. Quando a ADA desconsiderava a estratégia low-carb, este blog já publicava as evidências. Quem mudou neste quesito foi a ADA, não o blog. Mas, se for para salvar vidas, membros, rins e retinas, que usemos a falácia da autoridade a nosso favor. Quando alguém disser que low carb é dieta da moda para diabéticos, tente argumentar com evidências. Mas, se não der certo, basta dizer "a ADA recomenda".