sexta-feira, 17 de agosto de 2018

E se cada estudo observacional gerasse pânico?

Estou em férias, fora do Brasil, e tinha me proposto a não escrever nada até o fim do mês. Mas parece que o mundo está desabando, e finalmente está PROVADO que low-carb mata! Ao menos é o que as incontáveis mensagens que recebi sugerem, ao reproduzir manchetes tais como:



Ou



Ou ainda:



Esta última é, sem dúvida, a melhor de todas, visto que o estudo sequer menciona dieta paleolítica, e sim low-cab, e que dieta paleolítica sequer é (necessariamente) low-carb.

E de onde saiu essa notícia bombástica? Pessoas foram sorteadas para seguir uma dieta low-carb ou uma dieta habitual, foram acompanhadas por 20 anos, e viveram 4 anos menos? Foi isso? Vejamos o estudo original:


Um estudo de coorte, ou seja, observacional!

Neste momento, você deve parar tudo, e ler as seguintes postagens:

Leu. Mentira. É sério - vá lá e leia! Se você ler as três postagens acima, não precisará ler mais nada sobre esse assunto, com a vantagem de estar imunizados não apenas quanto a esse pânico atual, mas também para os vindouros.

Mas Ok, vamos mais uma vez analisar um estudo observacional.

1) É observacional. Como sabemos disso? Pelo título. Coorte = observacional. E, como já vimos, estudo observacional não pode estabelecer causa e efeito. Portanto, quando você diz que low-carb encurta a vida, com ESSE tempo verbal, você está afirmando que algo (low-carb) CAUSA algo (encurtamento da vida). Isso é impossível com um estudo de coorte (não entendeu? Leia as três postagens acima).

2) É escrito pelo Walter Willett. 100% dos estudos publicados por este autor, que é o chefe da escola de saúde pública de Harvard, vilanizam a carne vermelha e a gordura saturada.

3) A coorte foi estabelecida originalmente para avalizar outra coisa, não dieta low-carb! Isso é importante, pois novas análises retrospectivas de estudos antigos têm chance muito maior de produzir vieses. Não bastasse isso, a coorte foi inquirida sobre o que comia com o emprego de um questionário de frequência alimentar (algo completamente pseudocientífico), apenas uma vez no início do "estudo" entre 1987-1989, e entre 1993-1995, e os resultados aferidos décadas depois.

4) O grupo que consumia menos carboidrato (menos de 40% das calorias, o que não é de fato low carb) nessa coorte tinha também as seguintes características (tabela 1 do estudo): eram mais obesos (maior IMC), faziam menos exercício, fumavam mais, tinham uma maior incidência de diabetes. Em outras palavras, comer menos carboidratos, nessa coorte específica, era um MARCADOR de maus hábitos. Exatamente como explicado nas 3 postagens cuja leitura foi indicada acima.

Ok, mas você não está convencido. Afinal, o UOL, a GLOBO e o TERRA não podem estar errados!

Ok, então eu pergunto: como seria o mundo se todos os estudos observacionais fossem levados a sério?

Vejamos:

Neste estudo observacional, foram avaliados 42 países da Europa:
Conclusão?
Ou seja, quanto mais carboidratos, mais doença cardiovascular. Quanto mais gordura e proteína, menos doença cardiovascular. E aí? qual tem razão? Não tem como saber! Ambos são estudos OBSERVACIONAIS - apenas sugerem tópicos a ser investigados em ensaios clínicos randomizados - NÃO DEVERIAM gerar manchetes. Aliás, este aí não gerou. Por que será que as manchetes só surgem quando o estudo observacional é CONTRÁRIO a low-carb?

Mas você ainda acha que devemos levar completamente a sério estudos observacionais?

Ok, nesse caso, quero ver as seguintes manchetes:

the incidence of colorectal cancer was higher in vegetarians than in meat eaters.

MANCHETE: Estudo PROVA que NÃO comer carne vermelha AUMENTA seu risco de câncer colo-retal

Homens vegetarianos têm mais depressão. A manchete bizarra seria "Uma dieta vegetariana CAUSA depressão, e pode levar ao suicídio!". Sabe porque eu nunca escrevi sobre esse estudo? Porque ele é observacional. Não presta pra nada, apenas para levantar hipóteses. A diferença é que aqui, nesse blog, tento ser honesto.

Caso contrário, poderia citar ainda esse:
Vegetarians displayed elevated prevalence rates for depressive disorders, anxiety disorders and somatoform disorders.

Se eu fosse seguir o exemplo da imprensa, eu deveria escrever algo como: "CUIDADO: ser vegetariano AUMENTA o seu risco de desenvolver depressão, ansiedade e transtornos somatoformes!".

Se você realmente acredita que low-carb reduz a sua expectativa de vida em 4 anos baseado em um estudo observacional com questionários, você tem OBRIGAÇÃO de acreditar em todos estes outros exemplos. E nós próximos (já começo a sorrir...).

Que tal entrar no mundo do reductio ad absurdum, e verificar alguns estudos observacionais realmente interessantes?

Você sabe qual a única diferença entre epidemiologia nutricional e horóscopo? É que a sua data e hora de nascimento pode ser conhecida com precisão, já os questionários nutricionais são imprecisos e pseudo-científicos. Por este motivo, o seguinte estudo é MUITO mais confiável do que o estudo de Harvard que gerou tanta comoção:

Residents born under Leo had a higher probability of gastrointestinal hemorrhage (P=0.0447), while Sagittarians had a higher probability of humerus fracture (P=0.0123) compared to all other signs combined.

Ou seja: pessoas do signo de leão tinham maior chance de ter hemorragia intestinal, e pessoas de sagitário tinham maior chance de quebrar o úmero. Os autores obviamente fizeram o estudo como uma piada, uma chacota sobre o abuso da epidemiologia. Pena que, quando é sobre low-carb, as pessoas levam a sério. Pois, repito, ambos estudos são observacionais. A diferença é que não há dúvida sobre a data de nascimento das pessoas, ao contrário da fidedignidade das suas respostas em questionários.

E que tal esse?
Com métodos observacionais, e um número suficientemente grande de pessoas no banco de dados, é possível descobrir que quem nasceu em março tem maior chance de desenvolver câncer de próstata, e quem nasceu em janeiro vomita mais. Eu preferia vomitar mas, infelizmente, nasci em março...

A única diferença entre os exemplos bizarros dados acima e o estudo em questão, é que estes tem uma fonte de dados MAIS confiável (data de nascimento), mas o atual alinha-se com o pensamento nutricional vigente. Sendo assim, a imprensa reage com um grande suspiro de alívio, como se dissesse: "Ufah - nós sempre soubemos que esse negócio de low-carb era loucura, não aguentávamos mais essa sucessão de ensaios clínicos randomizados favoráveis. Felizmente, temos agora algo para produzir manchetes".

Ainda bem que não nasci em fevereiro. Câncer de pulmão é bem pior...

***

Bônus!

Acabei de lembrar que esqueci de colocar aqui um dos estudos mais interessantes para demostrar que, até mesmo em estudos prospectivos e randomizados, uma análise de subgrupo com critérios que não haviam sido pré-especificados, pode produzir resultados bizarros e risíveis - mas altamente significantes do ponto e vista estatístico - o que prova que significância estatística não é nada se o estudo for mal feito:

Trata-se de um estudo de câncer de próstata avançado tratado com um droga chamada abiraterona. Suas chances de responder favoravelmente a essa droga dependem, se você acreditar no tipo de estatística empregada para determinar que low-carb faz você viver 4 anos a menos, do dia da semana em que você nasceu. Sim, é mais um estudo que emprega propositalmente o reductio ad absurdum para educar o leitor:

Como você pode ver, se você for portador de câncer de próstata avançado, o ideal é ter nascido numa segunda-feira, pois isso aumenta MUITO a sua chance de responder favoravelmente à droga abiraterona. Mas eu disse NASCER numa segunda-feira. Pois se sua biópsia de próstata tiver sido numa segunda-feira, sua chance de ter bons resultados com esse medicamento caem drasticamente. Eu nasci num domingo. Pelo gráfico acima, tive azar. Que pena!! Se minha mãe tivesse esperado apenas mais UM dia...

Lembre-se: é ESSE o (baixo) nível (do ponto de vista estatístico) do estudo de Harvard que gerou as manchetes que a imprensa repercutiu.

sábado, 11 de agosto de 2018

Alerta veterinário: uma dieta cetogênica feita com margarina não é boa para seus camundongos

Postagem bem rápida e curta, apenas para ajudar quem ainda não leu o blog todo, e se espanta com determinadas manchetes.


Primeiramente, caro leitor, saiba que o estudo em questão foi feito em CAMUNDONGOS, não em humanos, e durou 3 (três) dias. 

Eu já escrevi sobre estudos em animais, de modo que você deverá ler aquela postagem, caso ainda não tenha lido.

Segue o trecho relevante:

Dito de outra forma: quando se estabelece que um fenômeno observado em animais é inexistente em humanos, os detalhes de como e porque a coisa ocorre em animais (como eucalipto é saudável para coalas, como roedores engordam comendo gordura animal) nada mais é do que fornecer explicações complexas para um fenômeno fictício.

O que você precisa saber sobre esse estudo?

  1. Foi em camundongos
  2. A dieta foi feita com margarina e óleo de milho, não com comida de verdade (Crisco é uma marca de margarina dos EUA): 
  3. Já está estabelecido que uma dieta cetogênica melhora diabetes em humanos. Aliás, é sabido que 60% dos diabéticos tipo 2 que seguem uma dieta cetogênica conseguem colocar a doença em remissão. Talvez seja desnecessário lembrar, mas não é razoável supor que algo (dieta cetogênica) possa causar a mesma doença (diabetes) que, uma vez estabelecida, ajuda a reverter. Ou é causa, ou é cura. Não pode ser os dois. 
Assim, se você possui camundongos de estimação, CUIDADO: uma dieta cetogênica nas quais 90% das calorias são compostas de margarina parece ser uma coisa ruim.

Se, por outro lado, você é Homo sapiens, uma dieta cetogênica com comida de verdade (plantas e bichos) pode lhe ajudar a perder peso sem fome e a TRATAR o diabetes tipo 2.

Segue interessante notícia publicada no site da Associação Paulista de Medicina (tem alguns problemas na tradução, mas os pontos importante eu marquei em amarelo):


Em seu verão, 25 adultos com sobrepeso e obesidade que participam de um estudo de alimentação bem controlado terão residência em tempo integral por 3 meses em um centro arborizado do lago em Ashland, Massachusetts. No entanto, antes de fazer o check-in no Warren Conference Center e Inn da Framingham State University, eles terão que perder 15% de seu peso corporal em uma dieta restrita a calorias com refeições entregues no lar.
Aqueles que passam por esse obstáculo serão convidados para a pousada, onde serão atribuídos aleatoriamente a 1 de 3 dietas de igual quantidade de calorias: uma dieta com baixo teor de gordura e alto teor de carboidratos que seja alta ou baixa em açúcares adicionados ou muito baixa, dieta hidrogenada com carboidratos ricos em gordura que faz com que o corpo troque de carboidratos ardentes para queimar gordura.
O grupo será o primeiro de 5 que participará do julgamento ao longo de 3 anos. As mudanças na massa de gordura corporal e no gasto de energia serão avaliadas para determinar se qualquer uma das dietas tem um efeito único no metabolismo, enquanto controla a ingestão de calorias, em pessoas que já perderam peso.
“É difícil perder peso, mas é muito mais difícil manter essa perda de peso devido a adaptações fisiológicas bem descritas “, disse o investigador coprincipal David S. Ludwig, doutorado, professor de pediatria e nutrição na Harvard Medical School e Harvard TH Chan Escola de Saúde Pública. Após a maior parte da perda de peso induzida pela dieta, “a fome aumenta e a taxa metabólica baixa e a tendência para restaurar o aumento de gordura”.
Mas há sugestões de que a dieta cetogênica pode ser diferente. Uma meta-análise de 13 ensaios controlados randomizados sugeriu que as pessoas em dietas cetogênicas tendem a perder mais peso e manter mais do que as pessoas em dietas com baixo teor de gordura. As pessoas colocadas nessas dietas relatam frequentemente fome diminuída, de acordo com Amy Miskimon Goss, PhD, RD, professor assistente da Universidade do Alabama em Birmingham (UAB) Nutrition Obesity Research Center. Os poderes de supressão do apetite da dieta não são totalmente compreendidos, mas podem ter que ver com as propriedades saciantes de gorduras e proteínas, as mudanças nos hormônios reguladores do apetite com uma dieta baixa em carboidratos, um papel direto para a redução da fome dos corpos de cetona – a principal fonte de combustível do corpo na dieta – ou outros fatores.
Além disso, a dieta cetogênica pode não afetar o metabolismo da mesma maneira que outras dietas. Em um estudo anterior , Ludwig descobriu que o metabolismo diminuiu mais de 400 kcal / d em uma dieta com baixo teor de gordura, enquanto não houve declínio significativo na taxa metabólica em uma dieta muito baixa em carboidratos.
“A qualidade das calorias consumidas pode afetar o número de calorias queimadas”, disse ele. “Se esse benefício metabólico aparente persistir, ele poderia desempenhar um papel importante na melhoria do sucesso da manutenção de perda de peso a longo prazo”.
 
Perda de peso em uma dieta rica em gordura
Apesar de décadas de diretrizes dietéticas promover alimentos com baixo teor de gordura, cerca de 40% dos adultos dos EUA e 19% das crianças dos EUA agora são obesas. O que é pior, espera-se que mais de metade das crianças de hoje sejam obesas aos 35 anos, de acordo com modelos recentes em Harvard.
Com o trem de obesidade e o crescente reconhecimento do papel do açúcar e outros carboidratos de índice de glicemia na síndrome metabólica , alguns pesquisadores e clínicos estão deslocando sua atenção para uma abordagem cetogênica muito baixa em carboidratos como a de Ludwig e seus colaboradores em Framingham Universidade Estadual, UAB e Universidade de Indiana estão testando.
Os hidratos de carbono compreendem cerca de 55% da dieta americana típica, variando de 200 a 350 g / d, dependendo da ingestão calórica geral de uma pessoa. As dietas cetogênicas clínicas restringem os carboidratos diários a algum lugar entre 20 g e 50 g, principalmente de vegetais não-estatísticos.
Privado de açúcares e amidos dietéticos na dieta muito baixa em carboidratos, o corpo reduz a secreção de insulina e muda para queimar principalmente gordura dentro de uma semana. Neste estado metabólico – chamado cetose nutricional – o fígado converte ácidos graxos em compostos chamados corpos de cetona que podem penetrar na barreira hematoencefálica e fornecer combustível para o cérebro, bem como os outros tecidos do corpo.
As dietas de baixo teor de carboidratos anteriores, como a dieta Atkins original, enfatizaram a proteína e a gordura limitada. Mas os aminoácidos na proteína podem ser convertidos em glicose, chutando o corpo para fora da cetose. Portanto, uma dieta ketogênica bem formulada limita a proteína a quantidades adequadas para manter massa corporal magra, mas não restringe a gordura ou calorias globais.
Apesar de ser permitido comer gordura para a saciedade, as pessoas com uma dieta cetogênica geralmente experimentam perda de peso rápida – até 10 quilos em 2 semanas, observou Goss, que pesquisa a dieta e a usa para tratar obesidade e diabetes tipo 2 na UAB. A dieta tem um efeito diurético, e algumas dessas libras iniciais são o peso da água. Mas à medida que os níveis de insulina diminuem e o corpo muda para o modo de queima de gordura, ele se baseia em depósitos de gordura, levando a novas reduções de peso, disse Goss.
Enquanto isso, porque muitas pessoas sentem menos fome em uma dieta cetogênica , muitas vezes naturalmente reduzem sua ingestão calórica global, o que poderia ajudar na perda de peso, disse Bruce Bistrian, MD, PhD, professor de medicina da Harvard Medical School e chefe de clínica Nutrição no Beth Israel Deaconess Medical Center em Boston. Apenas o quanto eles podem perder depende de muitos fatores, incluindo a quantidade de calorias que eles reduziram espontaneamente, bem como a massa total e gorda total inicial, idade, sexo, etnia e nível de atividade, disse ele.
Em um estudo randomizado recente de 8 semanas, incluindo 34 homens e mulheres obesos de 60 a 75 anos, aqueles que comeram uma dieta cetogênica perderam 9,7% da gordura corporal, enquanto aqueles com dieta com baixo teor de gordura perderam apenas 2,1%. Os dieters cetogênicos também perderam 3 vezes mais tecido adiposo visceral do que os dieters com baixo teor de gordura, de acordo com Goss, que apresentou os dados no encontro do ano passado da The Obesity Society.
Além da perda de peso
Também há um interesse crescente na dieta cetogênica para o manejo do diabetes. A sensibilidade à insulina melhora a dieta – embora os mecanismos não sejam inteiramente claros – juntamente com o controle glicêmico .
“Parece ajudar as pessoas não só a perder peso, mas reduzir o seu requisito de medicamentos [de diabetes], e eles obtêm melhorias em sua hemoglobina A 1c [HbA 1c ], que é um ponto final para o gerenciamento de diabetes”, disse Steven Heymsfield, MD, um professor no departamento de metabolismo e composição corporal do Centro de Pesquisa Biomédica Pennington da Louisiana State University e presidente eleito da The Obesity Society. “Essas são todas as coisas boas que acontecem durante o relativamente curto prazo – 6 meses, talvez até um ano. Penso que a questão é, é uma dieta que você pode tolerar a longo prazo? “
Stephen Phinney, MD, PhD, professor emérito de medicina na Universidade da Califórnia, Davis, está investigando exatamente isso. Em 2015, ele lançou uma clínica de diabetes tipo 2 baseada em telemedicina chamada Virta Health. Os médicos e nutricionistas de Virta treinam pacientes com segurança usando uma dieta cetogênica para tratar sua condição.
Os resultados de 10 semanas de um estudo de 5 anos Virta Health demonstraram melhorias no nível de HbA 1c(um aumento de 19,8% para 56,1% dos participantes com níveis inferiores a 6,5%), reduções e eliminações de medicação para diabetes (56,8% dos participantes) , e a massa corporal diminui (7,2% em média). Dos 262 pacientes que se matricularam no estudo, 238 permaneceram no programa por pelo menos 10 semanas. Nos dados de 6 meses , a perda média de peso da linha de base foi de 12%, com uma taxa de retenção de 89%. A Phinney planeja publicar dados de 1 ano em breve.
Além de ajudar as pessoas a reduzir seu peso e controlar a glicemia, as dietas cetogênicas também podem ser saudáveis ​​para o coração , graças a melhorias em triglicerídeos, níveis de colesterol de lipoproteínas de alta densidade (HDL), circunferência abdominal e pressão arterial.
Os níveis de colesterol de lipoproteínas de baixa densidade (LDL) aumentam para alguns na dieta. Enfatizar as gorduras insaturadas e não saturadas pode ajudar a afastar esses aumentos, mas os especialistas discordam da composição gorda ideal da dieta. Uma advertência importante é que parece haver uma mudança de partículas de LDL pequenas e densas mais nocivas para partículas grandes e não destrutivas na dieta.
Rick Hecht, MD, é diretor de pesquisa do Osher Center for Integrative Medicine da Universidade da Califórnia, em São Francisco, onde estuda abordagens não-farmacológicas de doenças crônicas. Ele disse que são necessários mais dados sobre os resultados a longo prazo dos aumentos do nível de LDL resultantes de uma dieta cetogênica. Mas, ele acrescenta: “Para pessoas com diabetes tipo 2, acho que os riscos de um controle glicêmico fraco da ingestão excessiva de carboidratos superam em muito os riscos de gorduras saturadas e a maioria das pessoas com diabetes tipo 2 deve se concentrar em hidratos de carbono limitantes – principalmente carboidratos simples – como uma prioridade maior do que a gordura saturada “.
Uma dieta que permite que uma pessoa coma gordura a saciedade – mesmo gordura saturada – sem contar com contagem de calorias e ainda perder peso substancial, tratar a diabetes em remissão, aumentar os níveis de HDL e baixar os triglicerídeos e a pressão arterial? Poderia ser a mudança de jogo para o campo da doença crônica – se os benefícios se espalharem em ensaios em larga escala e podem ser sustentados por muitos.
“Anecdotalmente, os indivíduos perderam centenas de libras na dieta cetogênica e mantiveram-se a longo prazo, adotando a dieta como uma mudança de dieta permanente”, disse Goss. “Nosso laboratório suspeita que ele funciona particularmente bem em indivíduos com um fenótipo metabólico subjacente caracterizado por secreção de insulina relativamente alta”.
Eric Westman, MD, professor associado de medicina na Duke University School of Medicine, tem usado a dieta cetogênica como terapia de primeira linha para obesidade e diabetes tipo 2 na Duke Lifestyle Medicine Clinic por uma década. Como Goss, Westman viu muitos pacientes manterem a dieta o suficiente para perder 100 ou mais libras, o que pode demorar mais de um ano. Para ele, a dieta cetogênica é uma alternativa de tratamento à base de alimentos para medicamentos para perda de peso e cirurgia bariátrica.
Ele disse que a dieta muito baixa em carboidratos pode ser um desafio, especialmente para pacientes com dente forte. Mas cerca de um terço de seus pacientes acham surpreendentemente fácil fazer a mudança.
Seguro, com advertências
Além de ser a tarifa padrão para as populações nas latitudes setentrionais, que historicamente apresentaram produtos vegetais quase todos, a maior parte do ano, foram utilizadas dietas cetogênicas sem efeitos adversos ao longo do século passado para tratar a epilepsia resistente aos medicamentos em crianças.
“De um modo geral, é seguro”, disse Heymsfield.
Os efeitos adversos mais comuns da dieta, coletivamente referidos como “gripe keto”, incluem tontura, tonturas, fadiga, dificuldade em exercícios, sono pobre e constipação, que tendem a passar em alguns dias a algumas semanas. A obtenção de proteína de alimentos integrais, em vez de produtos proteicos purificados, ajuda a garantir uma ingestão adequada de sódio, potássio e magnésio na dieta, o que pode ajudar a combater alguns desses efeitos.
Dito isto, por razões de segurança e eficácia, “esta não é uma dieta do-it-yourself”, de acordo com Bistrian. Pessoas que tomam insulina ou medicamentos hipoglicêmicos orais para diabetes podem experimentar hipoglicemia séria na dieta cetogênica e, portanto, devem consultar um clínico experiente para ajustar adequadamente os medicamentos ao iniciá-lo. Os medicamentos para pressão arterial também podem ser ajustados. Bistrian também enfatizou que “a participação contínua com um programa organizado com monitoramento é muito mais provável que leve a bons resultados a longo prazo”.
Hecht também é cauteloso sobre as pessoas que fazem a dieta cetogênica por conta própria para perda de peso, especialmente se eles têm diabetes. Além das considerações de medicação, ele disse que a maioria dos pacientes precisa de treinamento significativo para seguir a dieta. Além disso, embora algumas pessoas – especialmente aquelas com resistência à insulina – precisam reduzir drasticamente os carboidratos para perder peso e melhorar os níveis de glicose, outros podem obter bons resultados de uma dieta mediterrânea.
“Eu não acho que todos deveriam ser carboidratos restritivos ao nível de uma dieta cetogênica apenas porque querem perder peso”, disse Hecht. “Precisamos entender melhor os preditores de quem vai se beneficiar dessa dieta”.
As restrições de carboidratos podem não precisar ser duradouras. Uma vez que um peso objetivo é atingido, algumas pessoas podem ser capazes de adicionar de volta uma quantidade limitada de carboidratos, reduzir um pouco a gordura e ainda manter seu peso baixo, Phinney e outros disseram. A quantidade de carboidratos diários que uma pessoa em uma dieta de manutenção pode comer antes de seu peso começar a fluir de volta dependerá da tolerância individual ao carb.
As pessoas com diabetes tipo 2, por outro lado, podem precisar permanecer na dieta para controlar sua doença.
Por enquanto, Ludwig disse que a evidência de dietas com baixo teor de carboidratos para perda de peso e gerenciamento de diabetes ainda é preliminar, mas o financiamento para pesquisas de alta qualidade pode mudar isso. Seu estudo de manutenção de peso é financiado por uma doação filantrópica de US $ 12 milhões da Fundação Laura e John Arnold.
“Sabemos por epidemiologia e saúde pública que a maioria das doenças crônicas neste país é relacionada ao estilo de vida e principalmente relacionadas à nutrição”, afirmou. “Deveria estar entre as nossas mais altas prioridades científicas para investir em pesquisa de nutrição de alta qualidade, a longo prazo e rigorosa, para que possamos responder a perguntas que nos confundiram por um século ou mais em relação a dietas com baixo teor de gordura versus baixo teor de carboidratos”.
Fonte: JAMA. 2018; 319 (3): 215-217. doi: 10.1001 / jama.2017.20639

segunda-feira, 6 de agosto de 2018

Primum non nocere

Primum non nocere é um dos princípios básicos da medicina. Buscamos fazer o bem, mas, antes de mais nada, primeiramente, evite fazer o mal.

Uma intervenção médica que não traga benefício já é ruim, mas uma intervenção que traga prejuízo é inaceitável. Na dúvida, melhor não fazer nada, do que piorar a situação.

Pois é disso que me lembrei quando recebi esse tocante email de uma leitora do blog, endereçado a mim e ao Rodrigo Polesso, do Emagrecer de Vez. Creio que todos podemos aprender um pouco com o que ela tem a nos dizer.

Os comentários em VERMELHO são meus.

Olá, Rodrigo e Dr. Souto,

Depois de um ano e meio seguindo a estratégia low carb, senti-me encorajada a lhes escrever, afinal, vocês foram responsáveis pelo meu sucesso e até mesmo pela paz de espírito que tenho hoje.

Sou tradutora, tenho 45 anos e vivi uma jornada longa e nada fácil.

Cresci envolvida na cultura do macarrão, já que sou filha de um italiano que chegou adulto ao Brasil e trouxe consigo uma cultura alimentar bastante arraigada. Aprendi a fazer massa em casa ainda criança e comecei a cozinhar lá pelos 8 anos de idade. Por sorte, também herdei da cultura alimentar do meu pai o gosto por alimentos variados e naturais, como frutas, vegetais e todos os tipos de carne (da ova de peixe às vísceras).

Não tínhamos acesso a quase nada industrializado, e isso me ajudou muito a adotar a estratégia low carb e low crap posteriormente.

Comecei a engordar aos 9 anos de idade e, aos 15, comecei a sofrer por ser ridicularizada na escola. Eu era uma menina insegura, e as coisas que os colegas faziam começaram a me afetar mais seriamente. Passei a me isolar e acabei entrando em depressão.

Na época, minha mãe não conhecia outra forma de me ajudar a não ser me levar a um endocrinologista, que não hesitou em me receitar uma fórmula contendo anfepramona e outras substâncias.

Como eu estava determinada a emagrecer, entrei na academia e fazia duas horas de aeróbica por dia, alternando com circuito e cross-training. Eu fazia isso de segunda a sábado, mas, como a academia não abria aos domingos, meu professor de aeróbica me emprestou suas fitas K-7, que copiei para usar em casa, afinal, eu achava equivocadamente que não poderia deixar de me exercitar um dia sequer. (embora seja INDISPENSÁVEL à saúde, o exercício físico é uma estratégia extremamente ineficaz para perda de peso. Leia aqui e aqui)

Além do medicamento e das muitas horas de exercícios, fiz exatamente o que o médico me recomendou: nada de pães, massas, doces, refrigerantes e nada de gordura também. Eu comia alface e peito de frango grelhado, mas isso apenas quando conseguia, pois os medicamentos me tiravam a fome completamente e eu podia passar dias inteiros sem ingerir absolutamente nada.

Bem, dali em diante, tudo desandou ainda mais. Fiquei quase dez anos dependente de remédios para emagrecer. Os médicos me receitavam desde coisas consideradas leves, como sibutramina, até drogas fortíssimas e viciantes, como Hipofagin, cloridrato de anfepramona, etc. Percebi que estava viciada porque não conseguia mais ficar sem os remédios e, quando ficava, eu tinha todos os efeitos colaterais, como se estivesse em abstinência. Tinha taquicardia, boca seca, visão turva, tontura, tremores, extremidades frias e até desmaios. O uso desses remédios acabou levando a uma gastrite erosiva que evoluiu para uma úlcera.

Mesmo fazendo tudo isso, contando calorias, passando fome voluntariamente, me intoxicando com remédios e me exercitando tanto, eu sofria o efeito sanfona. Então, por estar vendo minha saúde tão degradada e por não suportar mais as dores de estômago, fiz um esforço tremendo e abandonei os remédios. Nem preciso dizer que, com isso, engordei o dobro, mesmo mantendo a rotina de exercícios. Voltei a me sentir um fracasso total e a velha “amiga”, a depressão, voltou.

Continuei tentando dietas diversas, mas desistia e acabava voltando a engordar. Tenho tantos livros de dieta que daria para abrir uma pequena livraria. Procurei nutricionistas, que me indicavam comer de três em três horas, comer pão light com requeijão light, tirar a gema do ovo (isso eu nunca obedeci, confesso!), tomar leite desnatado, comer frango grelhado sem pele, evitar carne vermelha, evitar vísceras e frutos do mar por causa do colesterol, etc.

Lá pelos 30 anos, conheci a dieta do Dr. Atkins. Comecei a fazer e via resultado, mas não tinha apoio em casa, além do agravante de eu mesma ter medo de comer gordura. Acabei parando de fazer a dieta porque eu também caí no conto da gordura saturada assassina, que ainda é propagado como verdade absoluta. Eu acreditei na propaganda da margarina com o selinho do coração e nas nutricionistas desatualizadas.

(Aqui volto eu, Souto, escrevendo. Se eu tivesse uma moeda para cada vez que escutei essa história, teria uma jarra cheia: "eu sempre sofri com o peso, até que descobri a dieta Atkins/low-carb, perdi peso sem nenhum esforço, mas os médicos, as nutricionistas, os meios de comunicação e os familiares disseram que eu não podia continuar com isso, pois é uma loucura e eu iria morrer do coração". E foi aí, exatamente aí, que o DANO foi feito. A história da nossa leitora poderia ter se encerrado no parágrafo acima se nós, profissionais de saúde, ao menos cumpríssemos a nossa função de não prejudicar, primum non nocere. Ela teve sucesso com uma estratégia pela primeira vez na vida. Nunca ninguém teve pruridos de lhe prescrever anfetaminas como se fosse a coisa mais segura do mundo, mas trocar o pão pelo salmão seria verdadeiro suicídio?? Me desculpem, eu não me conformo - tenho vontade de gritar.) 

Por volta dos 33 anos, estava com 130 quilos. Meu IMC chegou a 54,1. Para vocês terem uma ideia da minha compleição física, tenho 1,55, calço 33 e uso anel infantil.

Então, busquei ajuda para a depressão e, sem tomar nenhum remédio por opção pessoal e por receio de me tornar dependente novamente, comecei a terapia. Àquela altura, emagrecer 70, 80 quilos parecia absolutamente impossível. Eu já apresentava várias comorbidades decorrentes da obesidade, como apneia do sono severa com indicação de uso de CEPAP; refluxo com aspiração e, por consequência, asma; desordens hormonais devido à lipotropia, com ciclos menstruais oscilando entre 20 e 60 dias; lesão no joelho e esteatose hepática. Não sei como, mas não desenvolvi DM2.

Busquei uma equipe multidisciplinar que me indicou a cirurgia bariátrica. Refleti muito sobre o assunto, procurei estudar sobre as consequências e, após um ano ponderando e falando sobre isso na terapia, decidi me submeter ao procedimento. Não foi uma decisão fácil. Eu só fiz porque estava numa situação limite, extrema, e me via morrendo a cada microdespertar com sensação de morte. Apneia mata. Eu já havia tentado de tudo, lido todos os livros de dieta disponíveis, seguido as diretrizes, seguido ordens médicas, feito dietas elaboradas por nutricionistas, tomado remédios diversos, feito exercícios diariamente, mas mesmo assim eu acabei com 130 quilos! Quem passa a vida inteira tentando emagrecer de forma dedicada e honesta recorre à cirurgia como último recurso à morte.

Embora eu saiba que haja uma tremenda banalização da cirurgia bariátrica e que existam pessoas que buscam uma solução fácil, endossada por médicos sem ética que até recomendam que os pacientes engordem para fazer o procedimento, esse não foi o meu caso. Nem todo obeso que recorre à cirurgia é simplesmente preguiçoso! Eu tentei com todas as minhas forças emagrecer durante anos. (Nossa leitora fez o que precisava fazer. A bariátrica provavelmente salvou a sua vida. E lhe trouxe uma série de problemas, como veremos abaixo. Mas tudo isso poderia ter sido evitado, lá atrás, quando ela fez low-carb pela primeira vez, e foi DESENCORAJADA a continuar. Que tal APOIAR as pessoas que obtém sucesso com low-carb?)

Mas é claro que eu não vou fazer apologia à bariátrica! Não me xinguem ainda! (NUNCA lhe xingaria, prezada leitora! Pra você, somente elogios! Agora, para os médicos e nutricionistas, SHAME ON YOU. Estavam lá para mandar um obeso comer carboidratos processados de 3/3h e para prescrever anfetaminas, mas não puderam oferecem uma mão amiga e dar os parabéns e o incentivo quando ela perdeu peso com Atkins? Sinto muito, mas mais de 10 anos atrás, já havia ensaios clínicos randomizados indicando a eficácia e segurança de low-carb - a mesma segurança que já se sabia que as anfetaminas não tinham - primum non nocere.)

Em janeiro de 2008, com 130 quilos, fiz a cirurgia. Com ela, eliminei 56 quilos. Aí vem a revelação mais importante que eu sempre conto aos candidatos à cirurgia e que eu vivenciei:

Você vai voltar a engordar, A MENOS que mude sua alimentação para o resto da vida!

Não tem jeito, é exatamente como o Dr. Souto explica no podcast 111.

Os operados podem SIM voltar a engordar ao longo dos anos por diversos fatores. Em primeiro lugar, o paciente pode aprender com o tempo a se tornar um lanchador, ou seja, por não conseguir comer grandes volumes em uma só refeição, passa a fazer lanches, ou pior, come o tempo todo. Isso é uma armadilha! 
Outro fator é que alguns pacientes aprendem seu limite em relação ao dumping e passam a comer alimentos extremamente doces, como leite condensado, em pequenas porções. Mais um tiro no pé: o paciente operado tende a comer alimentos fáceis de ingerir e que não entalam, como purês, massas, arroz, feijão, sopas densas, etc, todos pobres em nutrientes, super engordativos e que causam MAIS fome!

Procuro sempre alertar para um fator crucial: sem ajuda psicológica, nenhuma intervenção física funcionará plenamente.

Mas há mais pontos que eu conto aos candidatos à mutilação estomacal: você vai ter dumping, vai entalar com a comida, vai ter desnutrição crônica, queda acentuada de cabelos, anemia para o resto da vida, vai precisar de injeções intramusculares dolorosas, assim como a suplementação de diversas vitaminas, também para o resto da vida, pode ter desequilíbrio hormonal, perda de massa óssea precoce (eu já tenho osteopenia) e perda de massa magra, além de coisas que a medicina ainda nem sabe!

Às vezes, vejo a bariátrica como uma troca de comorbidades.

Ao final de 2016, eu ainda não havia concluído o processo de emagrecimento e estava com 78 quilos, frustrada e malnutrida. Tomei a decisão de voltar a pesquisar sobre emagrecimento e cheguei ao blog do Dr. Souto. Minha irmã também já estava seguindo suas orientações e já havia emagrecido 27 quilos com low carb, então, li o blog como se não houvesse amanhã. (por sorte essa irmã não foi desencorajada por aqueles que acham que cortar carboidratos é radical, mas que cortar estômago é bem normal.)

Em fevereiro de 2017, comprei o livro Emagrecer de Vez e, em março, o programa Emagrecer de Vez. Eliminei 22 quilos durante o ano de 2017 e mais 6 até o momento, totalizando 28 quilos eliminados, graças às suas orientações. Hoje, aos 45 anos, tenho 50 quilos, peso que eu achava que jamais teria novamente sem remédios. Hoje eu SEI que é possível, pois vocês me mostraram isso. SEI que não precisamos temer comida de verdade e que fomos reféns da indústria de alimentos e até de médicos e nutricionistas falsários ou desinformados. Hoje eu SEI que existe uma saída porque vivencio isso no meu dia a dia, sou mais uma prova de que vocês falam a VERDADE.

Se eu soubesse em 2008 o que aprendi nesse último ano, talvez não tivesse feito a cirurgia. O que sempre digo a quem me pergunta sobre a minha experiência é: não faça cirurgia, faça low carb!

Vocês salvam vidas e acredito que evitem muitas cirurgias também. Não deu tempo para mim, mas, mesmo operada, encontrei a maneira de me alimentar corretamente, me nutrir bem, me manter magra, saudável e muito mais feliz, sem passar fome, sem dores e sem medo da comida. Isso não tem preço!

Fui ao Tribo Forte ao Vivo 2017 e tive o prazer de dar um rápido abraço no Dr. Souto, tirar uma foto com o Rodrigo e de lhes entregar uma pequena lembrança, mas não tinha, e ainda não tenho, palavras suficientes para agradecê-los pelo que vêm fazendo. Vocês estão mudando a nutrição no Brasil e melhorando muitas vidas.

Este ano estarei novamente no Tribo Forte ao Vivo, nos vemos por lá!

Muito obrigada!