terça-feira, 24 de abril de 2012

Resposta à afirmação de que basta comer menos

Em meu último post, coloquei uma resposta (em inglês) à afirmação de que a composição da dieta é irrelevante, e de que basta comer menos (escrevi esta resposta como comentário em um outro blog, mas a mesma nunca foi publicada). Abaixo, segue o texto traduzido para o português.


No passado eu já expressei e repeti a mesma opinião, de que somente o que importava era o número de calorias ingeridas e o número de calorias gastas. Mas após uma experiência pessoal com uma dieta restrita em carboidratos (tendo perdido cerca de 15 Kg de gordura em 3 meses sem passar fome e tendo mantido o peso desde então), tenho pensado e estudado muito sobre o assunto.

Em primeiro lugar, ninguém está tentando provar que a primeira lei da termodinâmica (preservação de energia) está errada. Apenas ocorre que que esta lei não contém nenhuma informação que diga respeito a causa e efeito. Se você diminui a sua massa, você necessariamente está consumindo menos calorias do que gasta. Se sua massa aumenta, o oposto é verdadeiro. Mas isso não diz NADA a respeito da CAUSA deste aumento ou diminuição. É uma condição necessária, porém irrelevante enquanto explicação.

Todos concordam que, se você tem algum distúrbio que aumenta a produção de urina, isto também aumentará a sua sede. Da mesma forma, se você tomar muita água (seja lá por qual motivo), você urinará mais. Mas isto não esclarece em NADA a causa deste distúrbio. Se uma pessoa urinar 5 litros por dia, isto pode ser devido a um diabetes mellitus não controlado, ou a um diabetes insipidus (uma causa hormonal completamente diferente), ou mesmo à ingestão intencional (seja lá por que motivo) de 5 litros de água. Tudo depende de quanta água se bebe e quanto se elimina, certo? Se você não se importa com a causa, o que lhe impediria de tratar o diabetes restringindo a ingesta de água? Afinal, isto diminuiria a produção de urina, e nos dedicaríamos então a debater o manejo do problema da sede excessiva... A melhor analogia que conheço é o da criança em crescimento (poderia ser qualquer coisa em crescimento). Para uma criança crescer, ela PRECISA comer mais calorias do que gasta. Isto é uma obviedade. Contudo, ninguém argumentaria que a criança cresce pois come demais. Ela come demais porque está crescendo! A primeira lei da termodinâmica é tão válida aqui como em qualquer outra situação. Novamente, contudo, ela não diz nada sobre a CAUSA. A criança cresce pois ela produz uma quantidade grande de hormônio do crescimento (GH), que faz com que seu organismo cresça. E, a fim de manter a conservação de energia (e de massa), ela NECESSITA comer mais para compensar. Por que o tecido adiposo humano seria o único tecido dentre todos os mamíferos que não é controlado por hormônios, e que atua como um depósito passivo de calorias em excesso? Aliás, de que forma o tecido adiposo poderá "tomar conhecimento" de que há um excesso de calorias, se não por intermédio de hormônios?

Não se pode tratar os alimentos e calorias como se as pessoas fossem simples calorímetros que incineram a comida para gerar calor. Diferentes alimentos têm diferentes ações endócrinas, e isto é crucial. Vamos a um exemplo: diabetes tipo I. Nesta doença, o paciente não fabrica nenhuma insulina. Isto, é claro, significa uma incapacidade de metabolizar açúcares. Mas esta doença sublinha outra função importantíssima da insulina: o armazenamento de gordura. Antes da descoberta e do uso clínico da insulina, pacientes portadores de diabetes tipo I tornavam-se raquíticos devido ao consumo super-acelerado de seus próprios depósitos de gordura. O acúmulo e estocagem de gordura requer a presença de insulina, e a falta da mesma leva à liberação dos ácidos graxos pelos adipócitos. Os médicos sabem que, muitas vezes, o que leva o paciente ao óbito não é o excesso de açúcar no sangue, mas a acidose metabólica consequente à liberação excessiva de ácidos graxos (um verdadeiro "derretimento" dos depósitos de gordura) na corrente sanguínea devido à completa ausência de insulina.

Então, todas as calorias são iguais? Se for em um calorímetro, sim. No corpo humano, bem, 4 Kcal são 4 Kcal não importa se advindas de gordura, proteína ou açúcar, mas elas tem consequências endocrinológicas diferentes e, portanto, o particionamento da energia será muito diferente. Os carboidratos elevam a insulina e, como qualquer aluno de bioquímica sabe, isto particiona as calorias no sentido do armazenamento (a insulina é o clássico hormônio de armazenamento). Em contraste, ao evitar os carboidratos e, portanto, manter os níveis de insulina baixos, você acaba produzindo menos armazenamento e mais lipólise. Agora, a sua fome diminui, pois você está queimando sua própria gordura como fonte de energia. O resultado final é que você come menos. Mas você come menos porque está emagrecendo, e não está emagrecendo porque come menos. Não se trata de um truque de linguagem. É uma grande diferença. É a diferença entre passar fome deliberadamente, ou emagrecer fisiologicamente, sem fome. Em ambos casos você come menos, ou seja, não se violam as leis da termodinâmica, mas fica claro que tais leis (embora válidas) não explicam em nada o fenômeno biológico (não físico) do emagrecimento.

Entendidos estes fatos, bem e quanto à literatura médica? A literatura médica também dá suporte à esta interpretação. Todos os estudos prospectivos randomizados de dietas low carb mostram, sistematicamente, perdas de peso maiores e melhora nos parâmetros de risco cardiovascular quando comparadas às dietas de restrição de gorduras. E aqueles de nós que tem experiência clínica (tenho aplicado isto a pacientes há cerca de 1 ano) constatam a diferença imensa que há em termos de ausência de fome e capacidade de mater a dieta no longo prazo.

Há muitos outros aspectos sobre os quais eu poderia ter escrito (saciedade das proteínas e gorduras, resistência à insulina, leptina, etc.) nos quais diferentes taxas de macronutrientes terão implicações completamente diferentes a despeito de apresentarem o mesmo número de calorias. Mas eu espero ter conseguido deixar bem claro que chamar de um "modismo" uma estratégia de dieta que já existe desde o século 19 não é a melhor abordagem, em um mundo no qual a abordagem tradicional (restrição de calorias e gorduras) mostrou-se um tremendo fiasco. Nada em biologia faz sentido fora do contexto evolutivo. E nós temos boas razões evolutivas para supor que a maior parte dos seres humanos não está geneticamente equipada para lidar com níveis constantemente elevados de insulina e glicose devido ao consumo de alimentos que nunca existiram durante a nossa evolução.

domingo, 22 de abril de 2012

Reply to conventional wisdom

Escrevi o texto abaixo como resposta a um blog de um médico que respeito muito, mas cuja opinião sobre dieta e obesidade representa exatamente o motivo pelo qual resolvi criar este blog. O texto original encontra-se aqui: http://theness.com/neurologicablog/index.php/how-to-lose-weight-eat-less-exercise-more/

A resposta (que traduzirei em breve) jamais foi publicada no blog acima. Assim, resolvi colocá-la aqui, já que acabou virando um bom resumo da minha opinião. Segue abaixo o meu texto:

Dear Dr.,

I have had (and repeated) the exact same opinion you have expressed until a year ago. After trying a low carb diet and having an unbelievable success with it (lost 15 Kg of fat in 3 months without hunger and kept it thatway), I have been thinking and reading a lot on the subject.

First of all, nobody is trying to prove the first law of thermodynamics wrong. It just happens that this law has no cause and effect built into it. If you decrease your mass, you necessarily expend more calories than you take in. If you increase your mass, the opposite will be true. But this says NOTHING about the cause of this increase or decrease. It is a necessary condition, but it is meaningless. Everyone agrees that if you have a condition (like untreated diabetes) that increases the production of urine, it will also make you thirsty. By the same token, if you drink a lot of water (for whatever reason), you will urinate a lot. But this says NOTHING about cause. If a person urinates 5 liters a day, this may be because he or she has uncontrolled diabetes, or has diabetes insipidus (a completelly differente cause), or it could be that the person intentionally ingests a lot of water. Water in, water out, right? If you don't care about cause, what is to prevent you to treat diabetes by restricting water intake? It will decrease urine production, and you can then write about "the THIRST problem" (as opposed to the "hunger problem" of diets). The best analogy I know is the growing child (it could be the growing anything). For a boy to grow, he HAS to eat more calories than he expends. That's a truism. However, no one would argue that the boy grows BECAUSE he eats a lot. He eats a lot BECAUSE he is growing. The first law of thermodynamics is as valid here as it is valid everywhere. However, again, it says NOTHING about causality. The boy grows BECAUSE he has a hormone (GH) that directs his body to do so. And, in order to mantain energy (and mass) conservation, he NEEDS to eat more to compensate. Now, why would (human) fat tissue be the only tissue that is not controlled by hormones, but acts as a passive deposit of excess calories?

You cannot treat food and calories as if people are simple calorimeters that incinerate food in order to generate heat. Different foods have different endocrine actions, and this is crucial. Let's look at another example, type I diabetes. In this disease, the person makes no insulin. Of course, that means an impaired glucose metabolism. But this disease highlights another important function of insulin: fat storage. Before the discovery and clinical use of insulin, type 1 diabetics became emaciated as a result of accelerated fat breakdown. Fat storage requires insulin, and lack of insulin leads adipocytes to release fat into circulation. Physicians know that what usually kills an untreated type I diabetic is not so much the hyperosmolar coma due to very high sugar levels, but the metabolic acidosis due to massive amounts of fat being dumped into the bloodstream because of an absolute lack of insulin.

So, are all calories equal? In a calorimeter, sure. In a human body, well, 4 Kcal will still be 4 Kcal weather it is from fat, protein or carbohydrates, but they have different ENDOCRINE consequences and, hence, the ENERGY PARTITIONING can be quite different. Carbohydrates increases insulin and, as every biochemestry 101 student knows, this partitions calories towards storage (insulin is a storage hormone). In contrast, by avoiding carbohydrates and thus keeping insulin levels down, you end up having more lipolysis. Now your hunger decreases, because you are burning more of your own fat as energy. The end result is you eat less. But you eat less BECAUSE you are loosing weight, you are not loosing weight because you are eating less. This is no semantic trick. This is a huge difference. It means loosing weight by deliberately starving yourself versus doing it without hunger. In both cases, you eat less, so I agree with you that calories in, calories out, applies here, but this is concept is incredibly obvious and, at the same time, useless.

Having said that, my interpretation of the literature is pretty different. All prospective randomized comparisons of low carb diets consistently show greater weight loss and better cardiovascular markers when compared to low-fat diets. And those of us that have the clinical experience (I have been applying this to my patients for a year now) see a huge difference in terms of lack of hunger and compliance with a properly formulated low carb diet.


There are many other aspects that I could write about (satiety of proteins and fats, insulin resistance, leptin, etc.) in which different macronutrient ratios will have completely different implications in spite of having the same total calories in a diet. But I hope I made a point that calling a dieting strategy that has been around since the 19th century a "fad" is not the best approach. Nothing in biology makes sense outside of evolution theory. And we have good evolutionary reasons to suppose that (most) humans are not genetically adapted to having very high insulin levels 24/7 due to foods that weren't around when we evolved

domingo, 1 de abril de 2012

Páleo ou low-carb?

Já escrevi um post sobre as diferenças (e semelhanças!) entre as duas dietas. Mas frequentemente me perguntam qual dieta se deve seguir. A resposta é: depende! A dieta paleolítica contém entre 100 e 150g de carboidratos por dia, o que é muito menos do que os 300 ou 400g da dieta ocidental tradicional. No entanto, é muito mais do que uma dieta low-carb tradicional, como uma dieta Atkins (20g de carboidratos ao dia). Depende do quê? De três variáveis fundamentais: se você precisa perder peso, quanto peso, e se você já tem resistência à insulina e/ou síndrome metabólica e/ou diabetes.

Suponhamos que você não precisa perder peso, não tem resistência à insulina, e apenas deseja um estilo de vida mais saudável, além de livrar-se de alguns problemas potenciais, tais como azia, cólon irritável, dores articulares, etc. Neste caso, a dieta paleolítica está indicada. Isto significa que o consumo de carboidratos não-refinados está liberado: batata doce, frutas (todas, e em qualquer quantidade), raízes em geral; é provável que mesmo o acréscimo de alguns grãos genuinamente integrais, tais como arroz, aveia, centeio, etc também não tragam malefício (embora não façam parte da dieta páleo).

Se você é como a maioria dos adultos, você precisa perder peso ou já apresenta resistência à insulina, ou mesmo diabetes. Aqui vem o ponto importante: se você alterou o seu metabolismo por décadas de super-exposição a carboidratos refinados (açúcar, farinha), a ponto de estar obeso ou diabético, uma dieta paleolítica com mais carboidratos não será suficiente. Frutas e raízes não levam nenhum ser humano a engordar, mas um ser humano que engordou comendo açúcar e farinha precisará restringir até mesmo frutas e raízes para perder o peso. Fui claro? Dito de outra forma: a pequena e lenta elevação de insulina produzida por frutas ou por uma bata doce é insuficiente para determinar a deposição e o acúmulo anormal de gordura nas células adiposas. Contudo, em uma pessoa que apresenta resistência à insulina devido a anos de hiperinsulinismo desencadeado pelo consumo diário de carboidratos refinados, a quantidade de açúcar presente em uma banana (cerca de 25 gramas) será suficiente para elevar os níveis de insulina a tal ponto que a "queima" de godura torna-se impossível.

Em suma, se você é magro, o consumo de carboidratos naturais (exceto grãos) pode ser ilimitado. Se você está bem acima do peso, ou é diabético, ou está com dificuldade em emagrecer, a restrição de carboidratos (mesmo os naturais!) é fundamental.
Restringir em quantas gramas por dia? Depende! Em geral, a menos do que 50 gramas/24h. Mas cada um deve experimentar até descobrir qual a quantidade de carboidratos que pode consumir sem que o peso comece a voltar.

Espero que a dúvida esteja definitivamente esclarecida: se alguém perguntar: "como os índios consumiam mandioca aos montes e não engordavam, se mandioca é carboidrato?", a resposta é: "pois eles nunca consumiram farinha refinada e açúcar". Mas, se você pegar um índio aculturado, obeso após anos de pão e doces, ele não emagrecerá enquanto não restringir TODOS os carbs, inclusive a mandioca.