terça-feira, 26 de fevereiro de 2013

PODCAST

Nas últimas semanas, tive o prazer de conhecer o Rodrigo Polesso, autor do site emagrecerdevez.com. O Rodrigo segue a mesma linha em termos de dieta e exercício que seguimos aqui, e tem em seu site uma comunidade vibrante e participativa. Conheça o site:



A  novidade é que fui convidado pelo Rodrigo e seu colega Geosh para participar de um PODCAST (para quem não sabe, um programa gravado em áudio).  Ficou muito bom, acredito que todos vocês vão gostar. Clique na imagem abaixo para baixar o Podcast em que o eu, o Rodrigo e o Geosh batemos um papo de uma hora sobre alimentação, pirâmide alimentar, insulina, etc...

PodcastPodcast Emagrecer de Vez No.5: "Tudo está errado".

Ou clique no play, abaixo, para ouvir agora mesmo:




Os podcasts estão também no iTunes, para quem preferir.

E fiquem ligados, pois é provável que estas participações venham a se repetir no futuro.

Aproveito ainda para comentar que o Rodrigo é autor de um livro eletrônico chamado Emagrecer de Vez, que pode ser adquirido no seu site:


Não tive ainda tempo de ler o livro, mas não tenho dúvidas, pelo que já pude conversar com o autor, de que vale a pena!

segunda-feira, 25 de fevereiro de 2013

Páleo na Folha de São Paulo - Mark Sisson






24/02/2013 - 03h00

Dieta 'paleolítica' prega hábitos primitivos e atrai famosos nos EUA

FERNANDA EZABELLA
DE LOS ANGELES

Mark Sisson não vive numa caverna, não possui lança para caçar seu próprio jantar nem come carne crua. Apesar de ser o principal porta-voz do estilo de vida primitivo, o americano de 59 anos (e barriga tanquinho) o faz do alto de uma bela casa nas montanhas de Malibu, na costa da Califórnia. E duas mexicanas, suas empregadas, preparam as refeições repletas de salada e carne grelhada.

"O estilo primitivo não é uma versão romantizada do passado", explica. "Procuro achar os melhores elementos de nossos ancestrais e combiná-los com os atuais", completa
Mark, de jeans e camisa polo azul. Nos pés, ele usa um tênis em forma de luva, com cinco dedos separados, já que um dos preceitos do "primal lifestyle" é
andar descalço. Como quase nunca consegue, ele opta pelo calçado minimalista.
Outro mandamento é aderir à dieta "paleo", de "paleolítica", que foge de alimentos industrializados e inclui carnes sem culpa. Guru do "fitness" californiano, Mark Sisson é um ex-maratonista e ex-triatleta formado em biologia que, após se aposentar das competições em 1988 com diversos problemas de saúde, resolveu explorar alternativas de nutrição para ajudar outros atletas.

Desde então, vem usando o termo "primitivo" ("primal") nos negócios, na linha de suplementos, nos sete livros sobre o tema e na conferência que organiza três vezes por ano chamada PrimalCon, uma imersão de três dias com atividades "primitivas" num resort de luxo.

Ele divulga suas ideias (e produtos) no site "Mark's Daily Apple", feito com ajuda de dez funcionários e com mais de 2 milhões de visitas únicas por mês. Num domingo de fevereiro, 4.700 pessoas estavam conectadas no fórum do portal, trocando dicas sobre onde encontrar chocolate "paleo" (sem leite, sem soja, sem açúcar refinado) e como fazer mesas para trabalhar de pé (e se manter em movimento).

Os entusiastas do estilo primitivo --entre eles celebridades como Megan Fox, Channing Tatum e Jessica Biel-- também contam com uma revista bimestral, cujo mantra é "vida moderna primal", centenas de livros de autoajuda e receitas, sem contar os apetrechos que usam o homem selvagem como garoto-propaganda de uma vida mais próxima da natureza.

Entre as curiosidades estão sacolas de areia para corridas com peso e um apoio de privada para os pés que possibilita usá-la como nossos ancestrais, ou seja, agachado. Segundo Mark Sisson, a posição reduz o risco de doenças no cólon.

Há oito semanas, ele quebrou a mão e decidiu não engessá-la. "Foi minha maneira primitiva de abordar a situação", ele conta, explicando a dificuldade de abrir uma garrafinha de água, enquanto almoçamos uma salada verde com tomates e abacate, porções de brócolis e hambúrgueres de salmão com ervas.

"Acredito que estou acelerando a recuperação já que os músculos da mão não têm possibilidade de atrofiar. Nossos ancestrais não tinham escolha, mas, se era bom para eles, é bom para mim."

O acidente aconteceu numa partida de "ultimate frisbee", um dos esportes favoritos do movimento, já que mistura brincadeira e exercício físico. Andar na corda bamba, fazer corridas rápidas e levantamento de peso também fazem parte da rotina.

Mark Sisson, o guru da dieta Paleo que virou moda entre os californianos "Pegamos ideias da biologia evolutiva e vemos como o corpo humano é desenhado", diz. "Fomos feitos para ter rápidos impulsos de força, como acontecia com nossos ancestrais quando aparecia alguma ameaça e eles precisavam reagir. O resultado é aumento de hormônios, músculos e muitos
outros benefícios."
Flávio Scorsato
Mark Sisson, o guru da dieta Paleo que virou moda entre os californianos


VIVA A GORDURA
Se exercícios não fazem mal a ninguém, o mesmo não vale para a dieta "paleo" que os acompanha, polêmica por ignorar recomendações médicas de que apenas 35% da alimentação diária deveria ser de gorduras.

Nas refeições dele, o total pode chegar a 50%.

"Gordura não é o inimigo. O que precisamos fazer é reorientar a bioquímica do corpo para queimar gordura de maneira eficaz", diz, completando que o regime proíbe cereais e massas. "Macarrão é uma comida ridícula, uma coisa gelatinosa que precisa de óleo, manteiga ou sal só para começar a ficar palatável."

Mark, que toma café com creme pela manhã e tem como prato favorito uma generosa salada de 20 ingredientes, não impõe o estilo de vida à família. Ele é casado há mais de 20 anos com a ex-vegetariana Carrie, 57 anos e barriga tanquinho, que hoje come peixe.

Os dois têm um casal de filhos: ela com 22 anos e adepta do esquema do pai, e ele com 19 anos e vegetariano desde que nasceu.

Já seus sogros são veganos. "Eles odiavam esse papo de primata. Mas, hoje em dia, são OK. Não reclamam quando faço minha carne na grelha ao lado de suas lentilhas", diz. "Eles não conseguem acreditar que ainda não morri de ataque do coração."

Os dez mandamentos da dieta 'paleo'

1.FAÇA EXERCÍCIOS INTENSOS E RÁPIDOS: É a melhor forma de ganhar massa magra. Duas vezes por semana, passe de 15 a 40 minutos levantando peso e fazendo flexões. A cada sete dias, faça sequências de oito "sprints" (corridas curtas e rápidas).
 1.FAÇA EXERCÍCIOS INTENSOS E RÁPIDOS:  É a melhor forma de ganhar massa magra. Duas vezes por semana, passe de 15 a 40 minutos levantando peso e fazendo flexões. A cada sete dias, faça sequências de oito "sprints" (corridas curtas e rápidas).

2. DURMA BEM: Tire os eletrônicos do quarto. Não feche as cortinas e deixe a luz do dia o acordar.
 2. DURMA BEM:  Tire os eletrônicos do quarto. Não feche as cortinas e deixe a luz do dia o acordar.

3. ANDE DESCALÇO: "Livre-se das meias e tênis e permita que seu corpo se reconecte com a terra", diz Mark.
 3. ANDE DESCALÇO:  "Livre-se das meias e tênis e permita que seu corpo se reconecte com a terra", diz Mark.

4. COMA CARNE, ESQUEÇA OS GRÃOS: A dieta "paleo" proíbe pão, massas e cereais. Os carboidratos devem ser comidos como a natureza os criou.
 4. COMA CARNE, ESQUEÇA OS GRÃOS:  A dieta "paleo" proíbe pão, massas e cereais. Os carboidratos devem ser comidos como a natureza os criou.

5.NÃO SE PREOCUPE COM A GORDURA: "Ela faz parte da saúde e ajuda a manter o corpo saciado", diz Mark, para desespero dos cardiologistas.
 5.NÃO SE PREOCUPE COM A GORDURA:  "Ela faz parte da saúde e ajuda a manter o corpo saciado", diz Mark, para desespero dos cardiologistas.

6.CORTE ALIMENTOS INDUSTRIALIZADOS E AÇÚCAR REFINADO: "A maioria das comidas processadas são saturadas de carboidratos. o melhor é esquecê-las", diz ele.
 6.CORTE ALIMENTOS INDUSTRIALIZADOS E AÇÚCAR REFINADO:  "A maioria das comidas processadas são saturadas de carboidratos. o melhor é esquecê-las", diz ele.

7. BEBA ÁGUA E NÃO ISOTÔNICOS: Faça seu "Gatorade primitivo" com duas pitadas de sal e um limão espremido na água.
 7. BEBA ÁGUA E NÃO ISOTÔNICOS:  Faça seu "Gatorade primitivo" com duas pitadas de sal e um limão espremido na água.

8. BRINQUE: É importante para promover a criatividade e a vida social, além de combater o estresse.
 8. BRINQUE:  É importante para promover a criatividade e a vida social, além de combater o estresse.

9.JEJUE: Ficar sem comer de vez em quando, por 16h ou 24h, traz os mesmos benefícios da restrição de calorias, "como aumentar a longevidade"
 9.JEJUE:  Ficar sem comer de vez em quando, por 16h ou 24h, traz os mesmos benefícios da restrição de calorias, "como aumentar a longevidade"

10.SEJA PRIMITIVO NO TRABALHO: Marque reuniões durante caminhadas, peça mesas altas para trabalhar de pé e implemente dez minutos de soneca expressa.
 10.SEJA PRIMITIVO NO TRABALHO:  Marque reuniões durante caminhadas, peça mesas altas para trabalhar de pé e implemente dez minutos de soneca expressa.

domingo, 24 de fevereiro de 2013

Prezado Dr. Souto: dieta e gravidez

"Bom dia, Dr. Eu comecei a dieta em janeiro, perdi 3 kg em um mês, e semana passada descobri que estou grávida, e decidi voltar a comer carbs por medo do bebê ter essa necessidade, mas estava me sentindo muito bem com a dieta e não posso engordar muito nesta gravidez, pois estou acima do meu peso.Gostaria de saber se mesmo grávida posso continuar, se faz falta os carbs para o bebê. Obrigada."



Trata-se de pergunta muito interessante. Primeiramente, precisamos saber de que dieta exatamente estamos falando. Eu não recomendaria nenhuma dieta cetogênica na gestação. Não por que eu acredite que seja perigoso: se fosse, provavelmente a espécie humana estaria extinta há centenas de milhares de anos, visto que nossos antepassados (grávidos ou não) passavam passavam boa parte do tempo em cetose. Além disso, sabemos que as poucas populações atuais que permanecem a vida inteira em cetose, como os esquimós e os Masai, têm excelente saúde e gestações sem problemas. Então, por que eu não recomendo? Porque não há estudos estabelecendo a segurança de uma dieta cetogênica na gestação.  Então, embora eu ache que não teria problema, seria irresponsável eu recomendar isso aqui, publicamente.

Mas uma dieta paleolítica é perfeitamente aceitável. Aliás, nem poderia ser diferente: que dieta poderia ser melhor para uma gestante do que aquela com a qual a espécie evoluiu? É obviamente a dieta que nossos genes esperam encontrar.

E mais, não vejo como seu obstetra vá ser contra uma dieta baseada em:

  • Alimentos naturais, orgânicos e não-processados;
  • Carnes, peixes e aves, de preferência criados soltos
  • Saladas em abundância;
  • Frutas (SEM restrição);
  • Usar azeite de oliva à vontade;
  • Não comer porcarias, como biscoito recheado, doces, etc. E, por extensão, nada de farináceos;
  • Não usar óleos extraídos de sementes (soja, milho, etc), ricos em ômega 6

Quanto aos demais carboidratos, eu indicaria apenas aqueles de alto valor nutricional. Arroz branco, por exemplo, é amido puro, não tem 
nenhum valor nutricional. O mesmo se aplica à Maizena, batata frita, etc. O que é um carboidrato de alto valor nutricional? Exemplos:
  • Frutas (inclusive abacate)
  • Batata doce
  • Inhame
  • Quinoa, gergelim
  • Legumes (feijão, lentilha) (sim, eu sei que não é páleo, mas penso que na gravidez, pode)
Assim, estando grávida ou não, a base de sua alimentação deve ser a comida de verdade. E, dentro deste contexto, não há como errar.

quarta-feira, 20 de fevereiro de 2013

As 11 maiores mentiras da nutrição

O site Primal Brasil está cada vez melhor. Você, que visita sempre este blog, não deixe de visitar o Primal Brasil diariamente.

Para quem não sabe, o Primal Brasil é o site da Bruna e do Caio Fleury, cujo livro A Dieta de Nossos Ancestrais já recomendei aqui alguns meses atrás.

Recentemente, "tuitei" uma matéria em inglês sobre "As 11 maiores mentiras da nutrição". Felizmente, o pessoal do Primal Brasil traduziu este texto, que pode ser conferido aqui.

sábado, 16 de fevereiro de 2013

Muito Além do Peso - documentário

Muitos de vocês me mandaram links para este documentário, e fico até embaraçado pelo tempo que levei para finalmente assisti-lo. Mas, lá vai:

Muito além do peso é um documentário assustador. Trata da obesidade infantil no Brasil, de uma forma que você nunca viu.
O filme produziu em mim uma mistura de sentimentos, que incluíram tristeza, raiva, incredulidade, surpresa, enfim, tudo o que um bom documentário deve fazer.



O filme está disponível de forma gratuita em vários formatos: youtube (na íntegra), e com diferentes definições para ser baixado e visto na TV (ou mesmo gravado em DVD). Clique aqui para escolher o formato desejado.

Há alguns pontos que a mim, particularmente, chamaram muita atenção:

  • O problema afeta crianças em todo o país, e em todas as classes sociais (já comentei em outra postagem sobre o fato de que a obesidade, paradoxalmente, afeta mais os pobres);
  • As crianças não sabem mais identificar a comida de verdade: confundem pimentão com abacate, cebola com batata, etc. Afinal, só comem coisas que vem dentro de embalagens!
  • Há uma cena impagável, em que uma menina, acho que com 8 anos, é questionada ao ser apresentada a um saco de batatas fritas, "o que é isso?". Resposta: "batatas"; então, lhe entregam uma batata na mão. "O que é isso?", perguntam-lhe. Resposta: "uma cebola"?
  • Pessoas realmente paupérrimas gastando dinheiro todos os dias em refrigerante (que, na minha infância, eram consumidos somente no domingo, mesmo por quem tinha dinheiro);
  • Um supermercado flutuante de produtos Nestlé, vendendo todo o tipo de porcaria para gente pobre no meio da floresta amazônica, num local tão remoto do Pará que só se chega de barco;
  • Metade dos bebês recebem refrigerante na mamadeira
  • Boa parte dos entrevistados acha que açúcar não é um carboidrato.
O filme não parte de um viés low carb ou páleo. E eu penso que isto o torna ainda mais valioso. Por quê? Porque a diretora, simplesmente seguindo as pistas fornecidas pela realidade, chegou, por uma via diferente às mesmas conclusões que o movimento páleo/low carb: o problema reside na comida processada e no açúcar. O filme não menciona nada sobre os efeitos dos carboidratos na insulina, e sobre o efeito da insulina no acúmulo de gordura - mas, e precisa? Assistam o filme e vejam o que as crianças comem - é só açúcar, amidos, farináceos, refrigerante e sucos de fruta (não a fruta; sucos cheios de açúcar).

Enfim, é um filme sensacional, que mostra a nossa realidade (mostra até a rua em que eu moro!!). Estamos acostumados a ver os dados dos EUA, documentários com americanos gordinhos comendo fast food. Está na hora de olhar para o próprio umbigo.

A diretora Estela Renner fez um trabalho de qualidade singular e de extrema importância para a saúde de nosso país e nossas crianças. Ajudem a divulgar este filme. Gravem em DVD's e distribuam para os familiares e amigos. Somos pequenos, mas podemos fazer a nossa parte.

quinta-feira, 14 de fevereiro de 2013

Prezado Dr. Souto: este alimento é proibido?

Resolvi imitar o Mark Sisson, que em seu blog tem uma seção chamada "Dear Mark", na qual responde publicamente algumas questões de leitores que julga que podem ajudar a muitas pessoas.
Assim, periodicamente, vou responder a perguntas de leitores não como comentário, mas como postagem.

Pergunta: "O aipim e a batata doce são PROIBIDOS nesta dieta"?

Resposta: Proibido é uma palavra forte. Afinal, isto aqui não é religião. 

Se eu fosse um judeu ortodoxo, eu lhe diria para não misturar carne com queijo, porque é PROIBIDO. Se você comer aipim e batata doce todos os dias e começar a ficar com fome demais ou desejo de comer doces, ou começar a ganhar peso, é sinal que os carboidratos estão em excesso, e isso está provocando flutuações de glicose (que causam fome) e excesso de insulina. Meu objetivo é que as pessoas usem a cabeça e montem o cardápio que lhes dê o melhor resultado. Regras rígidas podem até ser mais fáceis de seguir num primeiro momento, mas são inviáveis no longo prazo - é preciso regras gerais, a partir das quais demos raciocinar e fazer nossas escolhas de risco e benefício. 

O que é preciso são apenas os princípios básicos:

1) Açúcar faz mal e deve ser evitado;
2) Glúten é tóxico e deve ser eliminado;
3) Gordura natural dos alimentos não faz mal;
4) Óleos de sementes não são aconselháveis;

5) Amido se transforma em glicose no corpo;

Pronto. Nada é proibido, é só usar a cabeça. Vou lhe dar um exemplo:

Álcool é uma toxina. Não há nenhuma dúvida sobre isso. Ninguém precisa de álcool na dieta, definitivamente não é um "nutriente essencial". Se você consumir todos os dias, vai lhe fazer mal. Se consumir em grande quantidade, vai lhe fazer mal.

E aí, álcool é "proibido"? Se você for muçulmano, sim. Religiões proíbem alguns alimentos. Mas quem sou eu para "proibir" algumas coisa? Eu não bebo, em geral. Mas às vezes eu bebo um pouco. Ontem à noite tomei um cálice de vinho tinto. E aí vem o que quero que você entenda:

-> Eu SEI que o álcool é uma toxina. E eu bebi mesmo assim, porque eu QUIS. Mas eu bebi pouco, porque eu SEI que é uma toxina.

Substitua a palavra álcool por carboidratos, e você vai entender a forma como encaro o assunto.

O que me leva a escrever o blog é que, no caso do álcool, as pessoas que bebem SABEM que é uma toxina e, sendo adultos, são responsáveis por seus atos. Mas as pessoas foram ensinadas pelos médicos/nutricionistas/governos que os carboidratos são saudáveis e que deveriam comer menos gordura e mais carboidratos. Ou seja,
diferente de alguém que enche a cara e adoece e desenvolve cirrose pois bebe SABENDO que lhe faz mal, as pessoas adoecem, engordam e ficam diabéticas SEGUINDO as orientações que os
médicos/nutricionistas/governos lhes deram com o objetivo de melhorar a saúde.


Então, não existe alimento proibido. Existe o bom senso. E existe a ciência. Vou usar novamente a analogia do álcool.


  • Se você tomar um cálice de vinho de vez em quando, não tem problema. -> Se você comer uma batata doce de vez em quando, não tem problema.
  • Se você tomar um uísque de vez em quando não tem problema. -> Se você comer um bom-bom de vez em quando, não tem problema
  • Se você tomar vinho em todas as refeições, isto pode ser um problema. -> Se você comer batata doce em todas as refeições, isto pode ser um problema.
  • Se você tomar uísque TODOS os dias, isto será ruim para sua saúde. -> Se você comer bom-bons todos os dias, isto será ruim para sua saúde
  • Se você beber destilados todos os dias, da manhã à noite, você certamente sofrerá terríveis consequências para sua saúde.-> Se você comer açúcar e farináceos manhã, tarde e noite, você você certamente sofrerá terríveis consequências para sua saúde.
O que as pessoas precisam é da INFORMAÇÃO correta. A partir daí, podem tomar suas próprias decisões.

terça-feira, 12 de fevereiro de 2013

Evolução, água do mar, atmosferas e dieta

Se você ainda não leu o artigo que traduzi em Colesterol V, leia.

Eu vou citar minhas partes favoritas, antes de construir uma argumentação sobre elas.

  • Devido ao fato de que os cientistas compreendiam os passos individuais do metabolismo do colesterol com tal nível de precisão, eles presumiram que também compreendiam o todo.
  • ..."Reducionismo". Ao desmontar um processo, nós podemos ver como tudo se encaixa; o mistério complexo é destilado em uma lista de ingredientes. 
  • explicações causais são uma super-simplificação.
  • Há um descompasso fundamental entre a forma com que o mundo funciona e a forma que pensamos que ele funciona.
  • Enquanto as correlações nos ajudam a traçar as relações entre medições independentes, como a ligação entre fumo e câncer, elas são muito menos eficientes em dar sentido à sistemas nos quais as variáveis não podem ser isoladas.
  • Embora nós tenhamos mapeado todas as partes conhecidas das rotas bioquímicas, as causas que realmente importam simplesmente permanecem desconhecidas. Se isto é progresso, é um tipo muito peculiar.
  • A única solução para esta falha em nosso funcionamento mental é ignorar deliberadamente o excesso de fatos, mesmo que os fatos pareçam relevantes.
  • Os detalhes sempre mudam, mas a história permanece a mesma: nós achamos que entendemos como algo funciona, como todos aqueles fragmentos de fatos se encaixam. Mas não entendemos. 
  • Não importa com quanta precisão conhecêssemos um dado sistema, Hume deu-se conta, suas causas subjacentes permaneceriam sempre misteriosas, obscurecidas por margens de erro e incerteza.
  • Ao contrário, vivemos em um mundo no qual tudo está amarrado, um emaranhado impenetrável de causas e efeitos. Mesmo que um sistema seja finalmente dissecado em seus componentes mais básicos, estas partes sofrem ainda a influência de um turbilhão de forças que, ou não conseguimos entender, ou esquecemos de considerar, ou achamos que não tinham importância. 
  • Por muito tempo, fingimos que o velho problema da causa e efeito pudesse ser curado por nosso mais novo pedaço de conhecimento. Se apenas devotássemos mais recursos para pesquisas, ou dissecássemos o sistema em um nível ainda mais fundamental, ou procurássemos por correlações cada vez mais sutis, poderíamos descobrir como tudo funciona. Mas uma causa não é um fato, e nunca será; as coisas que nós vemos serão sempre limitadas pelas que não podemos ver.
A pergunta é: se não podemos nunca estabelecer com certeza as relações de causa e efeito, como podemos lidar com a complexidade? Como vamos navegar por situações TÃO complexas como, por exemplo, dieta e estilo de vida?

Neste blog, eu cito inúmeros estudos que sugerem que uma dieta com menos carboidratos refinados seja mais saudável, mas tratam-se de associações estatísticas, todas sujeitas a erro. Afinal, qual o caminho a seguir? Temos como saber? 

Sim.

Vou usar algumas metáforas que, espero, esclareçam que, ao menos em biologia, há uma forma segura de navegar pela incerteza de tais sistemas complexos.

1) A água do mar.
Responda rápido: se você fosse um peixe marinho e tivesse de ser colocado em um aquário gigante, destes com milhares de litros de água, qual das opções abaixo seria a melhor para garantir sua sobrevivência:

a) pegar água doce e acrescentar sal;
b) pedir a um químico para que prepare uma solução de água e sais minerais com a mesma composição da água do mar;
c) Usar a água do próprio mar


Se VOCÊ fosse o peixe, e sua vida dependesse disso, em que água você se jogaria? Na água doce com sal? Na preparada pelo químico? Ou no oceano?? Por mais que os cientistas estudem a água do mar, o número de variáveis é por demais grande para que possam ser todas conhecidas manipuladas. E isto é DESNECESSÁRIO, pois já sabemos, por definição, que a melhor água para a saúde de um peixe é aquela na qual a sua espécie evoluiu. É importante para a ciência conhecer a composição química da água do mar. É importante para a ciência conhecer detalhadamente a flora e fauna que habitam a água do mar. Mas é desnecessário dominar estes conhecimentos a fim de saber qual a água mais saudável para um peixe marinho. Pior ainda: o conhecimento parcial (e TODO o conhecimento é parcial) destes assuntos pode fazer com que tentemos "melhorar" a saúde do peixe "melhorando" a água do mar. Por exemplo: cientistas podem concluir que o peixe precisa de menos sal, mais iodo, etc... Na pior das hipóteses, podem fazer uma pirâmide para descrever como deveria ser a água ideal.

2) A atmosfera.
Responda rápido, se você fosse colocado em uma nave espacial e levado para uma base lunar, que atmosfera você gostaria de levar junto? Vou lhe dar 3 alternativas:

a) Levar apenas oxigênio puro, afinal você aprendeu no colégio que este é o gás mais importante que respiramos - e ele é puro!
b) Levar ar comprimido da cidade de São Paulo (com todos os gases, inclusive a poluição), pois, afinal, você não faz ideia de quais gases existem na atmosfera, então é melhor levar todos.
c) Levar a atmosfera de algum outro planeta do sistema solar.

E aí, qual opção é melhor para sua saúde? Oxigênio puro, o ar da Avenida Paulista ou a atmosfera de Júpiter?

Obviamente você não vai escolher a atmosfera de outro planeta, pois ela só faria bem para seres que evoluíram lá.
E entre oxigênio puro e ar poluído? Ambos tem seus problemas, mas o oxigênio puro vai lhe matar MUITO antes. Dependendo da pressão atmosférica presente na base lunar, o oxigênio puro pode lhe dar convulsões em questão de minutos (pressões maiores, como as usadas por mergulhadores) ou problemas neurológicos, pulmonares e outros em cerca de 24 horas (pressões de 1 ATM).

Então, você preferiria que a composição de sua atmosfera artificial fosse definida por um químico, um médico, ou...? Pela natureza?
Pela natureza, é claro!! Você deveria levar o ar da terra consigo!

Qual é a melhor atmosfera para humanos respirarem? Aquela com a qual nós evoluímos. 78% é nitrogênio, que é um gás inerte? Azar, quero meus 78%. 20,9% são oxigênio; não quer mais um pouquinho? Quem sabe 30%? E se os cientistas disserem que 30% vai melhorar seu desempenho, fará bem para o cérebro... Não, obrigado! Quero 20,9%. Por quê? Porque nossos corpos evoluíram com 20,9%, e estão equipados para isso.

3) A dieta
Responda rápido, se você fosse colocado em uma nave espacial e levado para passar os próximos 2 anos em marte, quem você gostaria que desenhasse a sua dieta ideal:

a) um químico?
b) um biólogo?
c) um médico?
d) um nutricionista?
e) o governo dos Estados Unidos?
e) a natureza?

Quando você estiver tentado a acreditar numa alegação sobre dieta contida em alguma diretriz, SEMPRE pense que estão falando sobre a composição do ar que você respira.

Um exemplo: o governo diz que você não deve consumir gordura saturada. A espécie sempre consumiu, durante toda a evolução. Então, imagine que estão falando sobre ar, e não comida:

"O governo diz que devemos respirar 10% de oxigênio. Mas durante toda a evolução respiramos 20%. Mas o governo tem cientistas que estudaram isso a fundo, e você não é cientista. O que você deve fazer?" OBVIAMENTE a resposta é mandar que eles respirem os 10%, pois você não precisa ter estudado o assunto, basta você respirar o ar com o qual a espécie evoluiu. SIMPLES assim.

Colesterol V - causa e efeito versus associação

Às vezes temos a impressão de que a ciência já desvendou quase tudo, que os livros de bioquímica e fisiologia contém toda a verdade destilada. Tal impressão é, asseguro-lhes, resultado da ignorância e não do conhecimento. Eu já trabalhei com pesquisa básica em um laboratório de biologia molecular nos EUA, e posso afirmar que as rotas metabólicas, que nos livros nos parecem tão claras e bem definidas, são o produto de experimentos bem mais ambíguos e nem sempre reprodutíveis.

Da mesma forma, a medicina tem enveredado por um perigoso caminho no qual as pessoas preocupam-se tanto com desfechos mensuráveis (colesterol, por exemplo) que acabam perdendo a noção de que o objetivo deveria ser prevenir e tratar doenças, e não números. Angina é uma doença, aterosclerose é uma doença, placas nas carótidas são uma doença. Por mais que a indústria queira, colesterol não é uma doença.


Em Colesterol I, eu expliquei como surgiu a ideia de que colestrol pudesse ser algo ruim: uma combinação de má ciência básica e de um estudo epidemiológico mal feito da década de 1950.

Em colestrol II, eu mostrei que até 1957 nem mesmo a Associação Americana de Cardiologia estava convencida de que se deveria mudar a dieta das pessoas por causa de colesterol. No entanto, apenas 4 anos após, a maré começava a mudar, por motivos políticos, e não científicos.

Em colesterol III, eu detalhei os grandes estudos prospectivos e randomizados que demonstraram que reduzir a gordura na dieta não tem NENHUM impacto na mortalidade em homens e mulheres. Além disso, que estudos epidemiológico mais bem feitos sugerem que quanto maior o consumo de gordura per capita, menor a incidência de doenças cardiovasculares.

Em colesterol IV, vimos como o colesterol é um marcador de risco sofrível, como a redução de colesterol não traz benefício para a maior parte das pessoas, como a indústria manipula as estatísticas para nos convencer de que intervenções que têm o potencial de ajudar apenas 1 em cada 250 pessoas seriam "essenciais", e como modificações de estilo de vida podem ter impacto superior ao das drogas, sem o custo e efeitos colaterais.

Nesta postagem, vamos dar um passo além. Vamos questionar, usando como exemplo a falha total de uma nova droga promissora, até que ponto somos completamente ingênuos em acreditar que possamos manipular fatores de risco de forma isolada, e que isso possa de alguma forma ser mais seguro ou eficiente do que simplesmente seguir o estilo de vida com o qual o nosso corpo evoluiu.

A reportagem abaixo, que traduzi por considerar uma das melhores coisas que já li na vida, aprofunda-se na questão filosófica de que há limites na forma reducionista de abordar a natureza. Espero que, ao final desta leitura, você possa lançar um novo olhar cético não apenas sobre o colesterol, mas sobre TODOS os marcadores numéricos de saúde.

A reportagem original pode ser conferida em http://www.wired.com/magazine/2011/12/ff_causation/

Tentativa e erro: por que a ciência está nos deixando na mão


Photo: Mauricio Alejo
Em 30 de novembro de 2006, executivos da Pfizer - a maior companhia farmacêutica do mundo - reuniram-se com investidores  no centro de pesquisas da empresa em Groton, Connecticut. Jeff Kindler, o CEO da Pfizer, começou a apresentação com uma avaliação otimista dos esforços da empresa em trazer novas drogas para o mercado. Ele citou "novas abordagens excitantes" para o tratamento da doença de Alzheimer, fibromialgia e artrite. Mas estas notícias eram apenas para esquentar. Kindler estava mais excitado sobre uma nova droga chamada torcetrapib, que havia recentemente entrado em estudos clínicos de fase III, a última etapa antes de entrar com o pedido de aprovação pelo FDA (o equivalente da ANVISA nos EUA) para comercialização. Confiante, ele declarou que o torcetrapib seria "um dos mais importantes compostos farmacêuticos de nossa geração".

O entusiasmo de Kindler era compreensível: o mercado potencial para a droga era enorme. Assim como o campeão de vendas da Pfizer, Lipitor - o medicamento de marca mais prescrito na América - torcetrapib fora desenvolvido para interferir no metabolismo do colesterol. Embora o colesterol seja um componente essencial da membrana das células, altos níveis têm sido associados à doença cardiovascular. O acúmulo da substância amarelo-clara na parede das artérias produz inflamação. Grupos de glóbulos brancos juntam-se ao redor destas "placas", o que produz ainda mais inflamação. O resultado final é um vaso sanguíneo obstruído por um acúmulo gorduroso.

Lipitor funciona inibindo uma enzima que desempenha um papel fundamental na síntese de colesterol pelo fígado. Em particular, a droga reduz os níveis de colesterol associados às Lipoproteínas de Baixa Densidade (Low Density Lipoproteins - LDL), ou o chamado colesterol "ruim". Nos últimos anos, contudo, os cientistas têm-se focado numa rota metabólica diferente, a que produz Lipoproteínas de Alta Densidade (High Density Lipoproteins - HDL). Uma das funções do HDL é transportar o excesso de colesterol-LDL de volta para o fígado, onde é metabolizado. Em essência, o HDL é o servente da gordura, limpando a confusão de nossa dieta moderna, e por isso é frequentemente chamado de "colesterol bom".

E isso nos trás de volta ao torcetrapib. Ele foi criado para bloquear uma enzima que converte o colesterol HDL em sem irmão mais sinistro, LDL. Em teoria, isto resolveria todos os nosso problemas com colesterol, criando uma sobra da coisa boa e uma falta da coisa ruim. Em sua apresentação, Kindler salientou que o torcetrapib tinha o potencial de "redefinir o que seja tratamento cardiovascular".

Havia uma vasta quantidade de pesquisa por trás das ousadas afirmações de Kindler. A rota do colesterol é um dos sistemas de feedback biológico melhor entendidos no corpo humano. Desde 1913, quando o patologista russo Nikolai Anichkov foi o primeiro a ligar experimentalmente o colesterol às placas nas artérias, os cientistas mapearam o metabolismo e o transporte destes compostos em de forma extraordinariamente detalhada. Eles documentaram as interações de praticamente cada molécula: a forma como a hidroximetilglutaril-conezima A-redutase cataliza a produção de mevalonato, que é fosforilado e condensado antes de sofrer uma sequência de trocas de elétrons até transformar-se em lanosterol, e então, após 19 outras reações químicas, finalmente virar colesterol. Além disso, o torcetrapib já tinha passado por um pequeno ensaio clínico, que mostrara que a droga de fato elevava o HDL e diminuía o LDL. Kindler disse a seus investidores que, em torno do segundo semestre de 2007, a Pfizer estaria requerendo aprovação do FDA. O sucesso da droga parecia algo completamente garantido.

E então, apenas dois dias depois, em 2 de dezembro de 2006, a Pfizer anunciou a notícia chocante: o ensaio clínico de fase III do torcetrapib estava sendo interrompido prematuramente. Embora o composto devesse prevenir doença cardíaca, ele estava na verdade desencadeando taxas maiores de dor no peito e de insuficiência cardíaca e um aumento de 60% na mortalidade geral. A droga, ao que parece, estava matando pessoas.

Naquela semana, o valor das ações da Pfizer despencou 21 bilhões de dólares.

A história do torcetrapib é um caso de atribuição errônea de causa. A Pfizer operava segundo o pressuposto de que aumentar o HDL e baixar o LDL levaria a um desfecho previsível: melhora da saúde cardiovascular. Menos placas nas artérias. Encanamento mais limpo. Mas isso não aconteceu.

Tais falhas ocorrem o tempo todo na indústria farmacêutica (de acordo com análise recente, mais de 40% das drogas falha no estudos fase III). E, no entanto, há algo particularmente perturbador  na falha do torcetrapib. Afinal, uma aposta neste composto não deveria ser arriscada. Para a Pfizer, o torcetrapib era o retorno esperado após décadas de pesquisa. Não surpreende que a empresa estivesse tão confiante sobre seus ensaios clínicos, que envolveram um total de 25.000 voluntários. A Pfizer investiu mais de 1 bilhão de dólares no desenvolvimento da droga, e 90 milhões de dólares para expandir a fábrica que iria produzir o remédio. Devido ao fato de que os cientistas compreendiam os passos individuais do metabolismo do colesterol com tal nível de precisão, eles presumiram que também compreendiam o todo.

Esta presunção - de que compreender as partes constituintes de um sistema significa que nós também compreendemos as causas dentro do sistema - não está limitada à indústria farmacêutica ou mesmo à biologia. Ela define a ciência moderna. Em geral, nós acreditamos que o chamado "problema da causalidade" (ou problema da causa e efeito) pode ser curado por mais informação, por nosso incessante acúmulo de fatos. Os cientistas referem-se a este processo como "reducionismo". Ao desmontar um processo, nós podemos ver como tudo se encaixa; o mistério complexo é destilado em uma lista de ingredientes. E assim a questão do colesterol - qual é afinal a sua relação com a doença cardíaca - torna-se uma sequência previsível de proteínas influenciando outras proteínas, um acrônimo alterando outro. A medicina moderna é particularmente dependente desta abordagem. Cada ano, quase 100 bilhões de dólares são investidos em pesquisa biomédica nos EUA, e tudo isso é dirigido em destrinchar os pedaços invisíveis de corpo. Nós presumimos que estes novos detalhes irão finalmente revelar a causa das doenças, atribuindo nossos males a pequenas moléculas ou fragmentos errantes de DNA. Uma vez que achemos a causa, é claro, nós podemos começar a trabalhar na cura.

Photo: Mauricio Alejo
O problema com esta presunção, entretanto, é que "causas" são um tipo estranho de conhecimento. Isto foi primeiramente demonstrado por David Hume, o filósofo escocês do século 18. Hume deu-se conta de que, embora as pessoas falem de causas como se fossem coisas reais - coisa tangíveis que podem ser descobertas - elas não são, em verdade, factuais. Ao invés disso, Hume disse, cada causa é apenas uma pequena história, uma conjectura cativante, uma "viva ideia produzida pelo hábito". Quando uma maçã cai de uma árvore, a causa é óbvia: gravidade. O insight cético de Hume é que nós não vemos a gravidade - nós apenas vemos um objeto atraído pela Terra. Nós vemos X, e então Y, e inventamos uma história sobre o que aconteceu entre os dois. Nós podemos medir fatos, mas uma causa não é um fato - é uma ficção que nos ajuda a fazer sentido a respeito dos fatos.

A verdade é que nossas histórias de causa e efeito são obscurecidas por incontáveis atalhos de nossa mente. Na maior parte das vezes, estes atalhos funcionam suficientemente bem. Eles permitem que possamos rebater uma bola, descobrir as leis da gravidade, e projetar tecnologias incríveis. Não obstante, quando trata-se de raciocinar sobre sistemas complexos - digamos, o corpo humano - estes atalhos deixam de ser truques eficientes da mente e tornam-se completamente enganadores.

Considere o clássico conjunto de experimentos desenhado pelo psicólogo belga Albert Michotte, conduzidos pela primeira vez na década de 1940. A pesquisa mostrava uma série de filmes curtos sobre uma bola azul e uma bola vermelha. No primeiro filme, a bola vermelha corre pela tela, toca na bola azul, e pára. A bola azul, enquanto isso, começa a mover-se na mesma direção em que vinha a bola vermelha. Quando Michotte pediu às pessoas para descrever o filme, elas automaticamente adotaram a linguagem da causalidade. A bola vermelha bateu na bola azul, e isto causou o movimento da mesma.

Isto é conhecido como "efeito do lançamento", e é uma propriedade universal da percepção visual. Embora não houvesse NADA sobre causa e efeito no curto filme de 2 segundos - era apenas uma montagem de imagens animadas - as pessoas não conseguiam deixar de contar uma história sobre o que havia acontecido. Elas traduziram suas percepções em uma crença de causa e efeito.

Michotte então começou a manipular sutilmente os filmes, perguntando às pessoas como o novo filme mudava a sua descrição dos eventos. Por exemplo, quando ele introduzia uma pausa de 1 segundo entre o movimento das duas bolas, a impressão de causalidade (de causa e efeito) desaparecia. A bola vermelha não mais parecia causar o movimento da bola azul. Ao contrário, ambas bolas estavam se movendo por razões inexplicáveis.

Michotte acabou conduzindo mais de 100 estudos deste tipo. Às vezes ele fazia uma pequena bola azul mover-se na frente de uma grande bola vermelha. Quando questionadas, as pessoas insistiam que a bola vermelha estava "perseguindo" a bola azul. Entretanto, se uma grande bola vermelha estava se movendo na frente de uma pequena bola azul, o oposto ocorria: a bola azul estava "seguindo" a bola vermelha.

Há duas lições a serem aprendidas a partir desses experimentos. A primeira é que nossas teorias sobre um conjunto particular de causa e efeito são inerentemente perceptivas, infectadas por todos os truques e atalhos de nosso sistema visual (Michotte comparou as crenças de causalidade com a percepção visual de cores: nós captamos ou percebemos algo como sendo uma causa tão automaticamente quanto identificamos que uma bola é vermelha). E enquanto Hume estava certo - que causas nunca são vistas, apenas inferidas - a verdade nua e crua é que nós não temos como saber a diferença. Então nós olhamos para meras bolas se mexendo e automaticamente vemos causas, um verdadeiro melodrama de batidas e colisões, perseguição e fuga.

A segunda lição é que explicações causais são uma super-simplificação. Isto é que as tornam úteis. Nos permitem fazer sentido do mundo em um rápido olhar. Por exemplo, após assistir os filmes curtos, as pessoas imediatamente acomodavam-se com a explicação mais direta sobre as bolas ricocheteantes. Embora esta versão fosse percebida como verdadeira, o cérebro não estava atrás da verdade literal - estava apenas buscando uma história plausível que não contradissesse as observações visuais.

Esta abordagem mental para a causalidade é frequentemente eficiente, e por isso mesmo está tão profundamente entranhada em nosso cérebro. Entretanto, estes mesmos atalhos nos metem em sérios problemas quando confiamos em nossos truques e hábitos de percepção para explicar eventos que não podemos perceber com os sentidos ou compreender com facilidade. Ao invés de aceitar a complexidade da situação - digamos, o emaranhado de relações de causa e efeito da rota metabólica do colesterol - nós insistimos em fingir que estamos vendo uma bola azul e uma bola vermelha chocando-se uma com a outra. Há um descompasso fundamental entre a forma com que o mundo funciona e a forma que pensamos que ele funciona.

A boa notícia é que, nos séculos que se passaram desde Hume, os cientistas têm, na maior parte das vezes, conseguido contornar este descompasso enquanto continuam a descobrir relações de causa e efeito com velocidade impressionante. Este sucesso é, em grande parte, um tributo ao poder das correlações estatísticas, que têm permitido aos pesquisadores desviar dos problemas da causalidade. Embora os cientistas frequentemente lembrem a si mesmos que correlação não é a mesma coisa que causa e efeito, quando uma correlação é clara e consistente, então eles tipicamente presumem que uma causa foi encontrada - que realmente existe alguma conexão invisível entre dois resultados mensurados.

Os pesquisadores desenvolveram um sistema impressionante para testar estas correlações. Em geral, eles dependem de uma medida abstrata conhecida como "significância estatística", inventada pelo matemático inglês Ronald Fischer nos anos 1920. Este teste define como "significante" qualquer dado que pudesse ser produzido pelo acaso menos de 5% das vezes. Embora um resultado significante não seja garantia de se ter achado a verdade, é largamente tido como um indicador importante de bons dados, uma pista de que a correlação talvez não seja coincidência.

Photo: Mauricio Alejo
Mas aqui vem as más notícias. A dependência de correlações está entrando em um era de retornos decrescentes. Pelo menos dois fatores contribuem para esta tendência. Primeiro, todas as causas fáceis já foram encontradas, o que significa que os cientistas são agora forçados a pesquisar por correlações cada vez mais sutis, peneirando uma montanha de fatos em busca das menores associações. Seria esta uma nova causa? Ou apenas uma flutuação estatística? A linha está ficando cada vez mais tênue; a ciência está ficando difícil. Segundo - e este é o grande problema - procurar correlações é uma péssima forma de lidar com o grande tópico da maior parte da pesquisa moderna: as redes complexas que constituem o cerne da vida. Enquanto as correlações nos ajudam a traçar as relações entre medições independentes, como a ligação entre fumo e câncer, elas são muito menos eficientes em dar sentido à sistemas nos quais as variáveis não podem ser isoladas. Tais situações requerem que compreendamos todas as interações antes possamos entender qualquer uma delas de forma confiável. Dada a natureza bizantina da biologia, isso costuma ser uma fardo intimidante, requerendo do pesquisador que não apenas mapeie a rota metabólica completa do colesterol, mas também de que forma esta rota está inserida em outras rotas (negligenciar estas interações secundárias e mesmo terciárias começa a explicar a falha do torcetrapib, que teve efeitos não antecipados na pressão sanguínea. Também ajuda a explicar o sucesso do Lipitor, que parece ter efeitos secundários na redução da inflamação). Infelizmente, nós frequentemente desconsideramos esta estonteante e intrincada complexidade, buscando em vez disso a mais simples das correlações. É o equivalente cognitivo de trazer um canivete para uma disputa de armas de fogo.

Esta tendência preocupante manifesta-se mais vividamente na indústria farmacêutica. Embora os fármacos modernos sejam supostamente o resultado prático da pesquisa básica, a pesquisa e desenvolvimento necessárias para descobrir novos compostos promissores agora custa cerca de 100 vezes mais (em dólares já ajustados para a inflação) do que em 1950 (e também demora cerca de 3x mais). Esta tendência não mostra sinais de estar mudando: as projeções da indústria são de que, após levar em conta os custos das falhas, o custo médio por molécula aprovada deverá chegar a 3,8 bilhões de dólares em 2015. E, o que é pior, mesmo estes compostos de "sucesso" não parecem compensar o investimento. De acordo com outra estimativa interna, aproximadamente 85% das  novas drogas de prescrição médica aprovadas pelos reguladores europeus adicionam pouco ou nenhum benefício ao que já existe. Estamos testemunhado a lei de Moore ao contrário.

Isto nos trás de volta ao colesterol, um composto cuja história cientifica reflete a nossa relação torturante com o problema da causalidade. Num primeiro momento, o colesterol era inteiramente mau; as correlações ligavam altos níveis da substância com a placa das artérias. Anos mais tarde, nos demos conta que havia múltiplos tipos e que apenas o LDL era ruim. Então tornou-se claro que o HDL é mais importante do que o LDL, ao menos de acordo com os estudos de correlação e em estudos animais. E agora nós simplesmente não sabemos o que importa, uma vez que aumentar os níveis de HDL com torcetrapib não parece ajudar em nada. Embora nós tenhamos mapeado todas as partes conhecidas das rotas bioquímicas, as causas que realmente importam simplesmente permanecem desconhecidas. Se isto é progresso, é um tipo muito peculiar.

Dor lombar é uma epidemia. Os números são assombrosos: há uma chance de 80% de que, em algum momento durante a sua vida, você irá sofrer disso. A qualquer momento, 10% dos americanos estão completamente incapacitados por suas regiões lombares, e por isso a dor lombar é o segundo maior motivo pelo qual as pessoas vão ao médico (o primeiro são os check-ups). E todo este tratamento custa caro: de acordo com um estudo recente publicado no Journal of the American Medical Association (JAMA), os americanos gastam cerca de 90 bilhões de dólares todos os anos tratando a dor lombar – quase equivalente ao que gastamos com câncer.

Quando os médicos começaram a ver um rápido aumento dos casos de dor lombar em meados do século 20, como eu descrevo em meu livro How We Decide (“como decidimos”), eles tinham poucas explicações. A região lombar é uma área extremamente complexa, cheia de pequenos ossos, ligamentos, discos e pequenos músculos. E temos ainda a medula espinhal propriamente dita, um espesso cabo composto de nervos que podem facilmente ser perturbados. Há tantas partes móveis nas costas que os médicos tinham dificuldade de descobrir o quê, exatamente, estava causando a dor da pessoa. Como resultado, o paciente acabava em geral sendo mandado para casa com uma receita de repouso no leito.

Este plano terapêutico, embora simples, era extremamente efetivo. Mesmo que não se fizesse nada com a coluna lombar, em torno de 90% dos pacientes melhorava em 6 semanas. O corpo curava a si mesmo, a inflamação melhorava, o nervo relaxava.

Nas décadas seguintes, esta abordagem prática para a dor lombar permaneceu como o padrão do tratamento médico. Tudo isso mudou, contudo, com a introdução da ressonância nuclear magnética (RNM) no final dos anos 1970. Estas máquinas de diagnóstico empregam imãs poderosíssimos para gerar imagens incrivelmente detalhadas do interior do corpo. Em poucos anos, as máquinas de RNM tornaram-se uma ferramenta de diagnóstico crucial. 


A visão proporcionada pela RNM levou a uma nova história de causalidade: a dor lombar era o resultado de anormalidades nos discos da coluna vertebral, estas pequenas almofadas que separam as vértebras. Os exames de ressonância certamente forneciam evidências objetivas: a dor lombar correlacionava-se fortemente degenerações sérias dos discos, que por sua vez eram tidas como causadoras da inflamação dos nervos locais. Consequentemente, os médicos começaram a administrar infiltrações locais para acalmar a dor e, se a dor persistisse, eles procediam à retirada cirúrgica do disco danificado. 

Mas as imagens perfeitas da RNM eram enganosas. Resulta que anormalidades dos discos normalmente não são causa de dor lombar crônica. A presença de tais anormalidades tem a mesma probabilidade de estar correlacionada com ausência de problemas nas costas, como demonstrou um estudo publicado no New England Journal of Medicine de 1994. Os pesquisadores selecionaram 98 pessoas sem dor lombar, e fizeram uma RNM em todos eles. Os resultados foram chocantes: Dois terços das pessoas normais tinham “sérios problemas” como protrusão discal. Em 38% deles, a RNM revelou múltiplos discos danificados. Não obstante, nenhum destes pacientes sentia nenhuma dor. O estudo concluiu que, na maioria dos casos, “a descoberta de uma protrusão discal em uma RNM de um paciente com dor lombar baixa pode, frequentemente, ser apenas uma coincidência”
Um padrão similar apareceu em um estudo recente de James Andrews, um ortopedista especialista em medicina do esporte. Ele fez imagens dos ombros de 31 jogadores profissionais de beisebol. As RNM mostraram que 90% deles tinha cartilagens anormais, um sinal de dano que normalmente levaria à realização de cirurgia. Contudo, todos gozavam de perfeita saúde. 

Não é dessa forma que as coisas deveriam funcionar. Nós presumimos que mais informação tornará mais fácil a tarefa de encontrar uma causa, que visualizar os tecidos moles das costas revelará a origem da dor, ou ao menos algumas correlações úteis. Infelizmente, isso frequentemente não acontece. Nosso hábito visual de nos precipitarmos às conclusões assume a direção. E todos estes detalhes extras acabam por nos confundir: quanto mais sabemos, parece que menos compreendemos. 

A única solução para esta falha em nosso funcionamento mental é ignorar deliberadamente o excesso de fatos, mesmo que os fatos pareçam relevantes. E é exatamente isso que está acontecendo com o tratamento da dor lombar: os médicos estão sendo encorajados a não pedir RNM no processo diagnóstico. As mais recentes diretrizes da American College of Physicians (Associação Médica Americana) e da American Pain Society (Socidade Americana de Tratamento da Dor) recomendam fortemente que os médicos “não solicitem exames de imagem ou outros testes diagnósticos em um primeiro momento para pacientes com dor lombar baixa não específica”.

E não são apenas as RNM's que parecem ser contraproducentes. Mais cedo este ano, John Ioannadis, um professor de medicina de Stanford, conduziu uma profunda análise dos biomarcadores na literatura científica. Biomarcadores são moléculas cuja presença, quando detetctada, é usada para inferir a presença de doença e aferir os efeitos do tratamento. Eles têm-se tornado uma característica definidora da medicina moderna (se você já fez exame de sangue alguma vez, você verificou biomarcadores. O colesterol é um clássico exemplo de biomarcador). Nem precisaria dizer que a utilidade destes testes depende inteiramente de nossa habilidade de perceber causa a partir de correlação, para ligar flutuações dos níveis de uma substância à saúde do paciente.
No artigo científico resultante, publicado no JAMA, Ioannidis examinou apenas os biomarcadores mais fortemente pesquisados, restringindo sua busca bibliográfica àqueles com mais de 400 citações em revistas científicas de alto impacto. Ele identificou biomarcadores associados com problemas cardiovasculares, doenças infecciosas e risco genético de câncer. Embora estas histórias de causalidade tenham inicialmente detonado uma onda de interesse – vários destes biomarcadores já haviam se transformado em exames médicos populares – Ioannidis descobriu que as alegações frequentemente eram desmentidas com o tempo. Em verdade, 83% das correlações originalmente encontradas tornaram-se significativamente mais tênues nos estudos subsequentes. 

Veja o caso da homocisteína, um aminoácido que por várias décadas parecia estar ligado à doença cardíaca. O artigo original que detectou esta associação foi citado mais de 1.800 vezes e levou os médicos a prescrever várias vitaminas B para reduzir os níveis de homocisteína. Entretanto, um estudo publicado em 2010 – envolvendo 12.064 voluntários por mais de 7 anos – mostrou que o tratamento não tinha nenhum efeito sobre o risco de ataque cardíaco ou derrame, a despeito do fato de que os níveis de homocisteína de fato houvessem sido reduzidos em cerca de 30%.

O ponto mais importante é que nós construímos nosso sistema de saúde de 2,5 trilhões de dólares em torno da crença de que podemos descobrir a causa subjacente das doenças, os gatilhos invisíveis da dor e da doença. E é por isso que exaltamos a chegada de novos biomarcadores e ficamos tão excitados com as últimas tecnologias de imagem médica. Se apenas soubéssemos mais, e pudéssemos enxergar com mais detalhes, as causas de nossos problemas revelar-se-iam a si mesmas. Mas, e se não for assim?

A falha do torcetrapib não encerrou o desenvolvimento de novas drogas para o colesterol – o mercado potencial é simplesmente grande demais. Embora o composto permaneça como uma prudente lembrança de que nossas crenças causais são definidas por sua super-simplificação e de que até os sistemas mais bem compreendidos são ainda cheios de surpresas, os cientistas continuam sua busca pela pílula mágica que fará a doença cardíaca desaparecer. Ironicamente, o mais novo tratamento da moda, uma droga desenvolvida pela Merk chamada anacetrapib, inibe exatamente a mesma proteína que era inibida pelo torcetrapib. Os resultados iniciais do ensaio clínico  tornados públicos em novembro de 2010, pareciam promissores. Diferentemente de seu primo químico, este composto não parece elevar a pressão arterial sistólica ou causar ataques cardíacos (um estudo bem maior está em andamento para descobrir se a droga ao menos salva vidas). Ninguém sabe explicar conclusivamente por que estes dois compostos tão similares desencadeiam efeitos tão diferentes ou por quê, de acordo com uma análise de 2010, altos níveis de HDL podem em verdade ser perigosos para algumas pessoas. Nós sabemos tanto sobre o metabolismo do colesterol, mas parece que nunca sabemos o que realmente importa.

Dor lombar crônica também permanece um mistério. Embora os médicos há muito tempo tenham presumido que haja uma correlação válida entre dor e imperfeições físicas – um disco herniado, um músculo distendido, um nervo pinçado – há um crescente corpo de evidências sugerindo um papel para fatores aparentemente não-relacionados. Por exemplo, um estudo recente publicado na revista Spine concluiu que traumas físicos menores não tinham praticamente nenhuma correlação com dor incapacitante. Ao contrário, os pesquisadores identificaram que um pequeno subgrupo de “fatores não-espinhais”, tais como depressão e fumo eram muito mais relacionados com episódios de dor importante. Nós tentamos consertar as costas, mas talvez as costas não sejam o que precisa ser consertado. Talvez estejamos buscando causas no lugar errado.


O mesmo tipo de confusão afeta muitas de nossas histórias causais (de causa e efeito). A terapia de reposição hormonal deveria reduzir o risco cardíaco em mulheres pós-menopáusicas – o estrógeno previne a inflamação dos vasos sanguíneos – mas uma série de ensaios clínicos recentes mostrou que a reposição produz o efeito oposto, ao menos em mulheres mais velhas (supunha-se que ajudaria a evitar o Alzheimer também, mas isso também não ocorreu). Nos disseram que suplementos de vitamina D previnem a perda óssea em pessoas com esclerose múltipla e que a vitamina E reduziria o risco cardiovascular – e nenhuma dessas coisas resultou ser verdadeira. 

Seria fácil desconsiderar estes estudos como as inevitáveis idas e vindas do progresso científico. Alguns artigos estão destinados a ser contestados. O que é notável, entretanto, é a frequência com que isso acontece. Um estudo, por exemplo, analisou 432 diferentes marcadores genéticos de risco para diferentes doenças que variavam ente homens e mulheres. Apenas UM destes marcadores mostrou-se consistentemente reprodutível. Uma outra metanálise, neste meio-tempo, avaliou os 49 estudos clínicos mais citados da literatura, publicados entre 1990 e 2003. Muitos destes eram a culminação de anos de trabalho meticuloso. Contudo, demonstrou-se que mais de 40% deles foram mais tarde considerados completamente errados ou significativamente incorretos. Os detalhes sempre mudam, mas a história permanece a mesma: nós achamos que entendemos como algo funciona, como todos aqueles fragmentos de fatos se encaixam. Mas não entendemos.

Dada a crescente dificuldade em identificar e tratar as causas das doenças, não surpreende que algumas empresas tenham respondido abandonando áreas inteiras de pesquisa. Mais recentemente, duas empresas líderes, Astra-Zeneca e Glaxo-Smith-Kline, anunciaram que estão cortando suas áreas de pesquisa sobre o cérebro. O órgão é simplesmente complexo demais, com muitos circuitos que não compreendemos.

David Hume refere-se à causalidade como o “cimento do universo”. Ele estava sendo irônico, pois sabia que este assim denominado cimento era uma alucinação, uma história que contamos a nós mesmos para conseguirmos fazer sentido dos eventos e observações. Não importa com quanta precisão conhecêssemos um dado sistema, Hume deu-se conta, suas causas subjacentes permaneceriam sempre misteriosas, obscurecidas por margens de erro e incerteza. Embora o processo científico tente fazer com que os problemas façam sentido isolando cada uma de suas variáveis, imaginando, digamos, o que aconteceria com um vaso sanguíneo se o HDL – e nada mais – fosse modificado, a realidade não funciona desse jeito. Ao contrário, vivemos em um mundo no qual tudo está amarrado, um emaranhado impenetrável de causas e efeitos. Mesmo que um sistema seja finalmente dissecado em seus componentes mais básicos, estas partes sofrem ainda a influência de um turbilhão de forças que, ou não conseguimos entender, ou esquecemos de considerar, ou achamos que não tinham importância. Hamlet tinha razão: de fato há mais coisas entre o céu e a terra do que pode sonhar nossa vã filosofia. 

Isto não significa que nada pode ser conhecido e que cada história causal é igualmente problemática. Algumas explicações claramente funcionam melhor do que outras, o que explica – graças principalmente a avanços na saúde pública – o aumento contínuo na expectativa de vida (de acordo com o Centro para Controle e Prevenção de Doenças, coisas como água potável e esgoto – e não necessariamente avanços na tecnologia médica – explicam 25 dos mais de 30 anos adicionados à expectativa de vida dos americanos durante o século XX). Embora nossa dependência de correlações estatísticas tenha limitações intransponíveis – que limitam as pesquisas modernas – tais correlações ainda assim permitiram identificar muitos fatores de risco essenciais, tais como o cigarro e dietas ruins.


E ainda assim, não devemos esquecer jamais que nossas crenças causais são definidas por suas limitações. Por muito tempo, fingimos que o velho problema da causa e efeito pudesse ser curado por nosso mais novo pedaço de conhecimento. Se apenas devotássemos mais recursos para pesquisas, ou dissecássemos o sistema em um nível ainda mais fundamental, ou procurássemos por correlações cada vez mais sutis, poderíamos descobrir como tudo funciona. Mas uma causa não é um fato, e nunca será; as coisas que nós vemos serão sempre limitadas pelas que não podemos ver. E é por isso que, mesmo quando nós soubermos tudo sobre tudo, ainda estaremos contando histórias sobre por que aquilo acontece. É mistério do início ao fim.

segunda-feira, 11 de fevereiro de 2013

Vídeo Legendado - J. Bailor - emagrecer é SIMPLES.

A cada dia que passa, gosto mais do Jonathan Bailor. Já falei de seu livro espetacular na postagem sobre livros.

Bailor acaba de lançar uma organização sem fins lucrativos com o objetivo de disseminar muitas das mesmas mensagens que divulgamos neste blog: slimissimple.org. O vídeo de divulgação produzido por ele é UMA PÉROLA. Fiz questão de traduzir e legendar para oferecer a vocês. Por favor, ajudem a divulgar este vídeo, que em 12 minutos resume 80% da mensagem deste blog.





Livro: The smarter science of slim
Autor: Jonathan Bailor
A cereja do bolo. Publicado em 2012, estou chegando à conclusão que este é o melhor livro. Ok, Why we get fat ainda é meu preferido, mas este é mais completo e mais simples.
1) Mais de 1000 referências bibliográficas;
2) Ciência apresentada de forma extremamente simples, qualquer leigo pode entender;
3) Plano extremamente simplificado de como fazer a sua dieta, sem fases, sem indução;
4) O único dentre os livros de dieta que fala extensivamente sobre exercício, e justamente sobre o tipo de exercício que eu recomendo;
Este seria o livro mais indicado para presentear o seu médico, por exemplo. O autor usa alguns truques para tornar o livro mais "aceitável" para quem ainda se choca com low carb. Por exemplo: ele afirma que sua dieta não é low carb. Por quê? Porque inclui muitos vegetais sem amido, e, portanto, a pessoa come 1/3 de carboidratos, 1/3 de gorduras, e 1/3 de proteínas. Assim, diz ele, sua dieta é, de fato, balanceada, ao contrário da dieta recomendada pelo governo que tem 60% de caboidratos e não é, portanto, balanceada. Acontece que, se você conta fibras como carboidratos, até Atkins tem 30% de carboidratos... Mas, politicamente, "pega" muito bem mostrar para seu (médico/mãe/vizinho/colega) que sua dieta é "balanceada" e não é "low-carb".
Minha única discordância: a ênfase do autor em iogurte low fat e queijo cottage, e omeletes sem gema. É curioso, pois o livro tem um capítulo inteiro argumentando que a gordura não faz mal para a saúde. Mais uma vez, vejo isso como um lance de marketing do autor, para mostrar que seu livro não é Atkins. Minha experiência pessoal é que as versões low fat de alimentos me deixam com fome e deixam a comida menos gostosa. Mas, hei, se você não é chegado em gordura, mais um motivo para comprar este livro.
Por todos estes motivos, vou nomear The Smarter Science of Slim o livro oficial deste blog. Apenas acrescentem as gemas e a nata!

sábado, 9 de fevereiro de 2013

Colesterol IV

A quantidade de perguntas sobre colesterol atingiu uma massa crítica nos últimos dias.

Eu entendo o receio das pessoas, mas não consigo deixar de me indignar quando recebo perguntas do tipo "Eu estou seguindo uma dieta páleo low carb há 6 meses, perdi 15 Kg, me sinto ótimo, minhas enxaquecas passaram, não sinto mais fome o tempo todo, durmo melhor. Mas meu colesterol subiu de 170 para 210, eu meu [médico/nutricionista/amigo/mãe] disse que eu tenho que parar com essa coisa se não vou morrer. O que faço?"

Onde e por que perdemos o bom senso? Quando foi que a medicina deixou de tratar doenças, e passou a tratar números? Quando foi que passamos a ignorar que a sensação de bem estar costuma ser um sinal de saúde?

Em Colesterol I, eu expliquei como surgiu a ideia de que colestrol pudesse ser algo ruim: uma combinação de má ciência básica e de um estudo epidemiológico mal feito da década de 1950.

Em colestrol II, eu mostrei que até 1957 nem mesmo a Associação Americana de Cardiologia estava convencida de que se deveria mudar a dieta das pessoas por causa de colesterol. No entanto, apenas 4 anos após, a maré começava a mudar, por motivos políticos, e não científicos.

Em colesterol III, eu detalhei os grandes estudos prospectivos e randomizados que demonstraram que reduzir a gordura na dieta não tem NENHUM impacto na mortalidade em homens e mulheres. Além disso, que estudos epidemiológico mais bem feitos sugerem que quanto maior o consumo de gordura per capita, menor a incidência de doenças cardiovasculares.

Na postagem atual, vamos começar a entrar de cabeça no cerne da questão: o quão importante é, afinal, o colesterol como marcador de risco, o quão eficazes são os remédios para colesterol, e quanto disso tudo não passa de interesse econômico.

A melhor reportagem que já li sobre o assunto foi publicada há vários anos (2008), mas fiz questão de traduzir. É um outro exemplo de jornalismo de alto nível, nada dessa coisa rasteira que vemos por aqui. Entrevistas com cientistas importantes de várias universidades, defendendo ambos lados da questão, e tratando o leitor como um ser inteligente que é capaz de chegar à próprias conclusões.

A reportagem original pode ser encontrada no seguinte endereço:
http://www.businessweek.com/stories/2008-01-16/do-cholesterol-drugs-do-any-good




Os remédios para colesterol trazem algum benefício?
By  on January 16, 2008

A pesquisa sugere que, exceto para pacientes cardiopatas de alto risco, os benefícios de estatinas como o Lípitor são artificialmente exagerados.

O colesterol de Martin Winn vinha aumentando. Pedalando colina acima, ele sentiu dor no peito, que poderia ser angina. Então ele e seu médico decidiram que ele deveria começar a usar uma medicação para baixar o colesterol, uma chamada "estatina". E ele estava em boa companhia. Estas são as drogas mais vendidas da história, usadas por mais de 13 milhões de americanos e cerca de 12 milhões de pessoas no resto do mundo, produzindo 27,8 bilhões de dólares em vendas apenas em 2006. Metade disso foi para a Pfizer, por sua estatina líder de mercado, o Lípitor. As estatinas certamente funcionaram como deviam para o Sr. Winn, reduzindo seu colesterol em 20%. "Eu presumi que teria uma vida mais longa", disse o maquinista aposentado de Vancouver, Canadá, agora com 71 anos. Mas aqui a história toma outro rumo. O médico de Winn, James M. Wright, não é um médico qualquer. Professor na Universidade da Colúmbia Britânica, ele também é diretor do projeto Iniciativa Terapêutica, financiado pelo governo canadense, cujo objetivo é analisar detalhadamente os dados existentes sobre drogas específicas e descobrir o quanto elas realmente funcionam. Justamente no momento em que Winn começava seu tratamento, o time de Wright estava analisando as evidências do estudos realizados com estatinas, e não estava gostando nada do que começava a descobrir.

Sim, Wright constatou, as drogas podem salvar a vida de alguns pacientes que já sofreram ataques cardíacos previamente, reduzindo um pouco as chances de um novo ataque que poderia levar a uma morte prematura. Mas Wright teve uma surpresa ao olhar os dados da maioria dos pacientes que, como Winn, não têm doenças cardíacas prévias. Ele não achou nenhum benefício para pessoas com mais de 65 anos, não interessa o quanto seu colesterol baixasse, e nenhum benefício para mulheres de qualquer faixa etária. Ele encontrou uma diminuta redução no número de ataques cardíacos em homens de meia-idade que tomavam estatinas em estudos clínicos. Mas, mesmo para estes homens, não havia diminuição na mortalidade total ou no número de doenças requerendo hospitalização - apesar de grandes reduções do colesterol "ruim". "A maior parte das pessoas está tomando algo sem chance de benefício e com risco de prejuízo", diz Wright. Baseado nas evidências, e no fato de que a dor de Winn na verdade não era angina, Wright mudou de ideia e suspendeu o tratamento de Winn com estatinas. Winn também ficou convencido: "já que não parece haver benefício", diz ele, "eu parei de tomar".

Mas, espere um minuto! Os americanos são bombardeados pelos médicos, indústria farmacêutica e a mídia com a mensagem de que níveis altos de colesterol "ruim" são uma passagem expressa para o túmulo, e que precisamos baixá-los. As estatinas, continua a mensagem, são as armas mais potentes nesta luta. Tais drogas são consideradas tão essenciais que, de acordo com as diretrizes governamentais oficiais do Programa Nacional de Educação sobre Colesterol (NCEP), 40 milhões de americanos deveriam consumi-las diariamente. Alguns pesquisadores chegaram a sugerir, meio de brincadeira, que estas medicações deveriam ser colocadas no sistema de tratamento de água, como o flúor para os dentes. As estatinas são vendidas por gigantes como a Merck (Mevacor, Zocor), AstraZenenca (Crestor) e Bristol-Myers Squibb (Pravacol), além da Pfizer (Lípitor). É quase impossível evitar as mensagens da indústria de como estas drogas seriam vitais. Um comercial atual de TV e jornal da Pfizer, por exemplo, tem como garoto-propaganda o inventor do coração artificial e usuário de Lípitor, Dr. Robert Jarvik. O anúncio impresso proclama: "Lípitor reduz o risco de ataque cardíaco em 36%... em pacientes com múltiplos fatores de risco para a doença".


Então, como pode alguém questionar o benefício de uma droga dessas?

Para começar, muitos pesquisadores têm dúvidas, antes de mais nada, sobre a real necessidade de reduzir os níveis de colesterol. Estas dúvidas foram reforçadas no último dia 14 de janeiro, quando a Merk e a Schering-Plough revelaram o resultado de um estudo no qual uma droga popular para redução de colesterol, uma estatina, foi reforçada por outra, Zetia, que funciona com um mecanismo de ação diferente. A combinação teve sucesso em reduzir o colesterol dos pacientes ainda mais do que apenas a estatina. Mas, mesmo após 2 anos de tratamento, esta redução adicional não trouxe nenhum benefício à saúde.

FAZENDO AS CONTAS

O segundo ponto crucial está escondido à vista de todos no próprio anúncio de jornal da Pfizer para o Lípitor. A dramática estatística de redução de 36% tem um asterisco. Leia a letra miúda. Lá diz: "Isto significa que em um grande estudo clínco, 3% dos pacientes tomando uma pílula de açúcar (placebo) tiveram ataque cardíaco comparado com 2% dos pacientes usando Lípitor".

Agora, algumas contas simples. Os número nesta frase significam que, para cada 100 pacientes no estudo, que durou 3 anos e 1/3, 3 pessoas tomando placebo e 2 pessoas tomando Lípitor tiveram ataques cardíacos. Que diferença fez o remédio? UM ataque cardíaco a menos em cada 100 pessoas. Isto significa que para evitar que UMA pessoa tenha um ataque cardíaco, 100 pessoas precisam tomar Lípitor por mais de 3 anos. As outras 99 não têm nenhum benefício mensurável. Ou, para colocar nos termos de uma estatística pouco conhecida, mas muito útil, o Número que Necessita ser Tratado (NNT) para que uma pessoa se beneficie é 100.

Compare isso com, digamos, a atual terapia padrão para erradicar a bactéria causadora de úlcera do estômago H. pylori. O NNT é 1,1. Dê a droga para 11 pessoas, e 10 serão curadas.

Um NNT baixo é o tipo de resposta efetiva que muitos pacientes esperam dos remédios que usam. Quando médicos como Wright e outros explicam aos pacientes sem história prévia de doença cardíaca que apenas 1 em cada 100 tem a possibilidade de se beneficiar, a maioria fica pasma. Muitos, como Winn, decidem não tomar.

Além disso, há boas razões para crer que o benefício geral para muitos pacientes é ainda menor do que o NNT de 100 sugere. Este NNT foi determinando em um estudo patrocinando pela indústria, usando pacientes cuidadosamente selecionados com múltiplos fatores de risco, incluindo pressão alta e tabagismo. Em contraste, o único estudo grande patrocinado pelo governo, e não pelas indústrias, não achou absolutamente nenhum benefício estatisticamente significativo. E, devido ao fato de que os estudos clínicos sofrem de vieses potenciais, resultados alegando pequenos benefícios são sempre suspeitos, diz o Dr. Nortin M. Hadler, professor de medicina da Universidade da Carolina do Norte em Chapel Hill e há muitos anos um crítico da indústria farmacêutica. "Qualquer tratamento com um NNT acima de 50 é pior que uma loteria; pode não haver nenhum vencedor", ele argumenta. Vários estudos recentes situam o NNT das estatinas em 250 ou mais para pacientes de baixo risco, mesmo que as tomem por 5 anos ou mais. "E se você colocasse 250 pessoas em uma sala e dissesse a elas que cada uma pagaria 1000 dólares por ano por um remédio que teriam de tomar todos os dias, que muitos teriam diarreia ou dores musculares, mas que 249 deles não teria nenhum benefício? E que o mesmo benefício poderia ser obtido com exercício? Quantos você acha que tomariam?" pergunta o crítico da indústria Dr. Jerome R. Hoffman, professor de clínica médica da Universidade da Califórnia em Los Angeles (UCLA).

As companhias farmacêuticas e os proponentes das estatinas admitem que os Números que Necessitam ser Tratados são altos. "Como você calculou, o NNT fica em torno de 100 neste estudo", disseram os representantes da Pfizer em uma resposta escrita às nossas indagações. Mas os proponentes das estatinas têm vários conta-argumentos. Primeiro, eles insistem que um NNT alto nem sempre significa que uma droga não seva ser largamente utilizada. Afinal, se milhões de pessoas usarem, mesmo o pequeno benefício representando por um NNT de 100 resultaria em milhares de ataques cardíacos prevenidos.

Este é um argumento legítimo, que levanta uma questão dura sobre políticas de saúde. Quanto devemos gastar em medidas preventivas, como o uso de estatinas ou rastreamento de câncer de próstata, que acabam beneficiando apenas um pequeno grupo de pessoas? "Tudo depende de se nós pensamos que a população é que importa, e neste caso seríamos a favor das estatinas, ou se pensamos no indivíduo, e então não deveríamos ser a favor", diz o Dr. Peter Trewby, médico consultor no Hospital Darlington Memorial na Inglaterra. "Algo que tem valor para a sociedade pode ter pouco valor para o indivíduo". Pense em uma rifa para uma instituição de caridade. É por uma boa causa, mas a sua chance de ganhar o prêmio é pequena.

Os proponentes das estatinas também argumentam que quando os NNT's são calculados depois que as drogas foram usadas por apenas 3 ou 5 anos, acabam ficando muito altos. A Pfizer argumenta que embora apenas um ataque cardíaco tenha sido prevenido para cada 100 pessoas neste estudo, "existe a possibilidade de que vários ou mesmo todos se beneficiem" ao reduzirem seu risco de ataques futuros. E o benefício aumentaria se as drogas fossem usadas por mais anos, acreditam os apoiadores. "Não faz sentido tomar uma estatina por apenas 5 anos", diz Scott M. Grundy, presidente do comitê do NCEP que prega uso mais agressivo de estatinas e diretor do Centro de Nutrição Humana do Centro Médico do Sudoeste da Universidade do Texas em Dallas. "Quando você toma uma droga para reduzir o colesterol, é um enorme compromisso", diz ele. "É para a vida toda". Grundy acha que a chance de ter um ataque cardíaco no curso de uma vida inteira é de 30 a 50% (mais alto para homens do que para mulheres). As estatinas, ele argumenta, reduzem o risco em cerca de 30%. Como resultado, tomar as drogas por 30 anos ou mais evitaria 9 a 15 ataques cardíacos para cada 100 pessoas. Assim, apenas 7 a 11 pessoas teriam de tomar as drogas a vida inteira para que uma se beneficiasse.

O críticos respondem que esta visão mais otimista requer vários saltos de fé. Uma redução de 30% nos ataques cardíacos é "o melhor cenário, não encontrado em vários estudos", diz Wright. Além do mais, as estatinas vêm sendo usadas há 20 anos, e há pouca evidência de que o NNT diminua à medida que o tempo de uso aumenta. Mais importante, os estudos com estatinas feitos em pessoas sem doença cardíaca pré-existente não mostraram redução em número de mortes e eventos de saúde graves, e despeito de uma pequena queda nos ataques do coração. "Nós devemos dizer aos pacientes que a pequena redução de risco cardiovascular será substituída por outras doenças sérias", diz o Dr. John Abramson, instrutor clínico na Escola de Medicina de Harvard e autor de "América com Overdose".

MUDANÇAS DE ESTILO DE VIDA

Em sua resposta por escrito, a Pfizer não questionou esta afirmação-chave: que as drogas não reduzem mortes ou doenças sérias em quem não tem doença cardíaca pré-existente. Ao invés disso, a companhia repetiu que as estatinas reduzem o "risco de morte por eventos coronarianos" e acrescentou que a análise de Wright ainda não havia sido publicada em uma revista científica peer reviewed (revisada por seus pares).

Se soubéssemos com certeza que um remédio é completamente seguro e barato, então seu uso disseminado seria obviamente bom, mesmo com um alto NNT de 100. Mas cerca de 10 a 15% dos usuários de estatinas sofrem de efeitos colaterais, incluindo dores musculares, problemas cognitivos e disfunção sexual. E o uso disseminado das estatinas vem com um custo atrelado de bilhões de dólares por ano, não apenas pelas drogas em si, mas pelas visitas, exames de colesterol e outros testes. Como os dólares destinados à saúde são finitos, os "recursos estão deixando de ir para coisas que de fato apresentam benefícios", diz a Dra. Beatrice A. Golomb, professora de medicina da Universidade da Califórnia em San Diego.

O que poderia funcionar melhor? Quem sabe estimular as pessoas a adotarem uma dieta mediterrânea ou simplesmente a comer mais peixe. Em vários estudos, ambas mudanças no estilo de vida provocaram quedas maiores nos ataques cardíacos do que as estatinas, embora os estudos fossem muito pequenos para serem completamente convincentes. Estar fisicamente em forma também é importante. "As coisas que realmente funcionam são estilo de vida, exercício, dieta e redução de peso", diz Hoffman da UCLA. "Estas coisas ainda tem um NNT alto, mas custam muito menos do que as drogas, e têm benefícios para a qualidade de vida".

Questões difíceis de risco-benefício cercam a maior parte das drogas, não apenas as estatinas. Um pequeno segredinho sujo da medicina moderna é que muitas drogas funcionam em apenas uma minoria das pessoas. "Há uma tendência de acreditar que os remédios funcionam muito bem, mas as pessoas ficariam surpresas se soubessem a real magnitude dos benefícios", diz o Dr. Steven Woloshin, professor de medicina na Escola de Medicina Dartmouth.

Um bom exemplo: os beta-bloqueadores são vistos como essenciais no tratamento da insuficiência cardíaca congestiva.  E no entanto, estudos mostram que uma média de 24 pacientes precisa usar estas drogas por sete meses para evitar UMA hospitalização por insuficiência cardíaca (um NNT de 24, portanto). E 40 precisam usar para evitar uma morte (NNT de 40). "Mesmo para medicações que consideramos muito eficientes, nós vemos NNT's na ordem de 20 ou mais", diz o Dr. Henry C. Barry, professor de medicina de família na Escola de Medicina da Universidade do Estado de Michigan.

Para muitas drogas, os NNT's são grandes. Pegue o exemplo do Avandia, a droga da GlaxoSmithKline (GSK) para prevenir a progressão mortal do diabetes. Este campeão de vendas, com 2,6 bilhões de dólares em vendas apenas no mercado americano, produziu manchetes em 2007 quando uma análise dos dados dos ensaios clínicos  mostrou um aumento do risco de ataques cardíacos. E a história quase não contada: há muito pouca evidência de que a droga sequer ajude os pacientes. Sim, Avandia é muito eficaz em baixar o açúcar no sangue, da mesma forma que as estatinas baixam o colesterol. Mas isto não se traduz na prevenção das terríveis consequências do diabetes, incluindo doença cardíaca, derrames e insuficiência renal. Ensaios clínicos "falharam em detectar uma redução significativa de eventos cardiovasculares mesmo com excelente controle da glicose", escreveu o Dr. Clifford J. Rosen, presidente do comitê do FDA (o equivalente da ANVISA nos EUA) que avaliou o Avandia, em um comentário recentemente publicado no New England Journal of Medicine. "Avandia é o maior exemplo de tudo o que há de mais errado no nosso sistema", diz Hoffman da UCLA. "Seu NNT é quase infinito".

Sobre Avandia, o Dr. Murray Stewart, vice presidente de desenvolvimento clínico da GSK, diz que as evidências de seus benefícios contra doença cardíaca e outra complicações do diabetes "ainda são inconclusivas". Mas a droga tem outros benefícios, ele argumenta, como retardar o início do uso de insulina.

Quando outras medicações largamente tidas como eficazes foram colocadas a prova em ensaios clínicos, muitas falharam. Terapia de reposição hormonal não protegia contra doença cardíaca. Drogas antipsicóticas eram menos eficazes do que placebo em reduzir a agressividade de pacientes com deficiência intelectual.

A verdade sobre a efetividade das drogas não seria tão preocupante se os consumidores e médicos tivessem um quadro acurado sobre o estado do conhecimento atual e pudessem fazer decisões racionais sobre os tratamentos. Estudos de Trewby (Darlington Hospital), Wright (UCB) e outros mostram que os pacientes esperam muito mais dos medicamentos do que eles realmente são capazes de oferecer.

Por que o descompasso? Parte da culpa está na forma como os resultados são apresentados. Um declínio de 36% nos ataques cardíacos soa muito mais dramático e importante do que um NNT de 100. "É chocante quando se descobre o NNT", diz o Dr. Barnett S. Kramer, diretor do escritório de aplicação médica de pesquisas no Instituto Nacional de Saúde. As companhias farmacêuticas tiram total proveito disso; elas anunciam as grandes quedas percentuais em, digamos, ataques cardíacos, em obscurecem o NNT. Mas, quando trata-se de efeitos colaterais, a coisa se inverte, descartando-se preocupações afirmando-se que apenas 1 em cada 100 pessoas sofrem aquele efeito colateral, mesmo que isso signifique um aumento de 50% . "Muitos médicos não conhecem o conceito de NNT", diz o Dr. Darshak Sanghavi, um cardiologista pediátrico e professor assistente de pediatria na Escola de Medicina da Universidade de Massachusetts, e um fã do NNT.

Toda a história das estatinas é um clássico caso de boas drogas cujo uso foi por demais forçado, argumenta o Dr. Howard Brody, professor de medicina de família da Universidade do Texas em Galveston. O negócio da indústria farmacêutica é, afinal, um negócio. Espera-se das empresas que alavanquem as vendas e aumentem os retornos dos acionistas. O problema que elas enfrentam, contundo, é que muitas drogas são efetivas para apenas um pequeno subgrupo de doentes. No caso das estatinas, este grupo são os pacientes que já sofreram ataques cardíacos. Mas este não é um mercado muito grande. Assim, as companhias têm todo o incentivo para comercializar suas drogas como se fossem essenciais para um número muito maior de indivíduos para os quais os benefícios serão, por definição, muito menores. "O que o astuto departamento de marketing da Pfizer e de outras companhias fez foi torcer a realidade para fazer com que todo mundo com colesterol alto acreditasse que eles realmente precisavam reduzi-lo", diz o Dr. Bryan A. Liang, diretor do Instituto de Estudos sobre Direito da Saúde da Escola de Direito do Oeste da Califórnia e co-diretor do Centro para a Segurança dos Pacientes de San Diego. "Era apenas pseudociência, nunca dizer a verdade subjacente, que é o fato de que estas drogas não nos ajudam a não ser que você já tenha doença cardíaca pré-existente". O marketing funcionou, diz Liang, "mesmo com todos os estudos e pessoas protestando e gritando, eu inclusive, de que nada disso é baseado em evidências".

A Pfizer responde que a indústria é "altamente regulamentada", e que todas as mensagens em anúncios e no marketing "refletem acuradamente a bula do Lípitor e os dados dos ensaios clínicos".

Os fabricantes, contudo, se asseguram de que os pesquisadores e médicos que exaltam os benefícios das medicações sejam bem recompensados. "É quase impossível encontrar alguém que acredite fortemente nas estatinas e que não receba muito dinheiro da indústria", diz o Dr. Rodney A. Hayward, professor de medicina interna da Escola de Medicina da Universidade de Michigan. A atualização de 2004 das diretrizes do NCEP produziram manchetes ao recomendar valores mais baixos para o colesterol "ruim", o que faria com que mais americanos tomassem as drogas. Mas houve  também uma acalorada controvérsia sobre o fato de que 8 dos 9 membros do painel de especialistas responsável por tal mudança tinham laços financeiros com a indústria farmacêutica. "O processo da confecção das diretrizes desandou", diz Barry, da Universidade Estadual de Michigan. Ele e 34 outros especialistas mandaram uma petição de protesto para o Instituto Nacional de Saúde (NIH), dizendo que as evidências eram fracas e que os membros do painel eram suspeitos devido a seus laços com as companhias farmacêuticas.

FÁCIL DE MEDIR

Os conflitos de interesse são "muito importantes para organizações como a nossa, e estamos levando este assunto a sério", respondeu o Dr. James I. Cleeman, uma autoridade do NIH e coordenador do NCEP. "Mas os fatos científicos ainda assim estão todos corretos".

Não obstante, a confiança de Cleeman não é universalmente aceita. Para os críticos das estatinas, os americanos passaram a confiar demais em marcadores de saúde de fácil visualização. As pessoas gostam de ter um número, como os níveis de colesterol, que pode ser monitorado e alterado. "Uma vez que você diz às pessoas um número, ela ficam fixadas nele e tentam melhorá-lo", diz Brody da Universidade do Texas. Além disso, "a cultura americana é tal que fazer alguma coisa nos faz sentir melhor do que simplesmente observar e esperar sem fazer nada", diz Barry. E isto se aplica aos médicos também. Eles estão sendo pressionados pelas diretrizes nacionais, pelo pedido dos próprios pacientes e por regras de remuneração dos convênios que premiam os médicos que medem e reduzem mais o colesterol. "Eu cheguei a cair nessa", diz Brody. Não cair nessa é quase impossível, ele acrescenta. "Se um médico sugere que talvez seja uma boa não medir o colesterol, vários pacientes vão correr para fora do consultório afirmando que o sujeito é um charlatão". Ainda assim, Brody acabou mudando de ideia. "Agora vejo que é um mito que todas as pessoas devam medir o seu colesterol", ele diz. "Retrospectivamente, era óbvio. Dãã! Como é que não vi isso antes??".

O colesterol é apenas um dos fatores de risco para doença coronariana. O Dr. Ronald M. Krauss, diretor de Pesquisa sobre Aterosclerose no Instituto de Pesquisas de Oakland, explica que que níveis mais elevados de LDL de fato ajudam a criar as condições para doença cardíaca ao contribuir para o surgimento de placas nas artérias. Mas algo mais precisa acontecer antes que as pessoas de fato desenvolvam doença coronariana. "Quando você olha para os pacientes com doença cardíaca, seus níveis de colesterol não são muito maiores do que o daqueles sem doença cardíaca", ele diz. Compare países, por exemplo. Os espanhóis têm níveis de LDL semelhantes aos dos americanos, mas menos da metade da doença cardíaca. Os suíços têm colesterol ainda mais alto, mas suas taxas de doença cardíaca também são menores. Os aborígenes australianos que vivem nas cidades têm colesterol baixo, e altas taxas de doença cardíaca. 

Além disso, diz Barry da Universidade de Michigan, outras medicações para a redução do colesterol que não as estatinas "não previnem ataques cardíacos ou derrames". Olhe, por exemplo, o Zetia, que bloqueia a absorção de colesterol no intestino. Comercializado pela Merck e pela Schering-Plough, a droga produziu um resultado de 1,5 bilhão de dólares em 2006, com vendas aumentando 25% na primeira metade de 2007. As companhias combinaram-no com uma estatina para criar uma droga chamada Vytorin, com mais de 2 bilhões de dólares em vendas em 2007.

Em um estudo muito aguardado completado em 2006, as companhias compararam Zetia + estatina versus Zetia sozinho em pacientes com colesterol geneticamente elevado. Mas os fabricantes postergaram o anúncio dos resultados, o que levou a uma grande revolta da comunidade científica a até mesmo a uma ameaça de uma CPI do Congresso americano. Os resultados foram finalmente revelados em 14 de janeiro, e mostraram que a combinação de Zetia com a estatina reduziu os níveis de LDL mais do que a estatina sozinha. Mas isto não trouxe nenhum benefício adicional. Na verdade, as paredes das artérias dos pacientes ficaram MAIS espessas no grupo que usou a droga combinada do que no que usou apenas a estatina. Skip Irvine, um porta-voz da joint venture farmacêutica, disse que o estudo era pequeno e insiste que há "forte relação entre reduzir o colesterol LDL e reduzir o risco de morte cardiovascular".

LDL IRRELEVANTE?
Se reduzir o colesterol em si não é uma panaceia, então por que as estatinas funcionam em pessoas que já tiveram ataques cardíacos? Em seu laboratório na Unidade de Medicina Vascular do Brigham & Women's Hospital em Cambridge, Mass., o Dr. James K. Liao começou a trabalhar sobre este enigma há mais de uma década. A resposta, ele suspeita, é que as estatinas têm outros efeitos biológicos.

Desde então, Liao e seu grupo já provaram sua teoria. Primeiro, um pouco de bioquímica. As estatinas funcionam prejudicando a produção de uma substância que se transforma em colesterol no fígado, diminuindo assim sua quantidade no sangue. Mas resulta que a mesma substância é necessária para produzir outras substâncias no corpo. Pense em uma fábrica de brinquedos em que o mesmo plástico é transformado em carros, caminhões e trenzinhos de brinquedo. Reduzir a produção de plástico corta não apenas a produção de carros (colesterol), mas também de caminhões e trenzinhos. No corpo, estes produtos adicionais são moléculas sinalizadoras que fazem com que diferentes genes liguem-se ou desliguem-se, causando tanto para-efeitos como benefícios.

Liao determinou algumas destas rotas bioquímicas. Seu trabalho recente mostra que um dos "caminhões", uma molécula chamada Rho-kinase, é chave. Ao reduzir a quantidade desta enzima, as estatinas diminuem a inflamação que danifica as artérias. Quando Liao produziu ratos que não produzem Rho-kinase, eles não desenvolvem doença cardíaca. "A redução do colesterol não é a razão por trás do benefício das estatinas", ele conclui.

O trabalho também oferece uma explicação possível sobre por que o benefício é visto principalmente em pessoas com doença cardíaca pré-existente, e não em pessoas que apenas têm colesterol elevado. Sendo relativamente saudáveis, seus níveis de Rho-kinase são normais, e há pouca inflamação. Mas quando as pessoas fumam ou têm pressão alta, seus níveis de Rho-kinase sobem. As estatinas então reduziriam os níveis para próximo do normal, combatendo os efeitos das coisas ruins.

Junte todas as peças e "as evidências atuais permitem ignorar o colesterol LDL completamente", diz Hayward da Universidade de Michigan. Em um país onde baixar o colesterol é normalmente visto como uma questão de vida ou morte, estas são palavras bem fortes. Um cardiologista proeminente e grande promotor das estatinas disse em recentemente em um simpósio que "Hayward deveria ser responsabilizado em um tribunal por dizer coisas que estão matando pessoas", Hayward relembra. Cleeman, do NECP, acrescenta que, em seu ponto de vista, as evidências contra Hayward são enormes.

Mas embora as novas análises possam irritar aqueles que construíram suas carreiras ao redor da necessidade de reduzir o LDL, elas também apontam para maneiras de empregar as estatinas mais eficientemente. Surpreendentemente, ambos lados no debate concordam na abordagem geral. Para qualquer um preocupado com doença cardíaca, o primeiro passo deveria sempre ser uma dieta melhor e mais atividade física. Faça isso, e "nós reduziríamos de forma tão dramática o número de pessoas em risco" que muito menos medicação seria necessária, diz Krauss. Para aquelas pessoas que ainda pudessem se beneficiar de tratamento, uma análise recente de Hayward mostra que as estatinas poderiam ser prescritas de forma mais adequada baseado no risco de doença cardíaca do paciente, e não em seus níveis de colesterol LDL. Quanto maior o risco, melhor as estatinas parecem funcionar. "Se dois pacientes têm o mesmo risco, as evidências indicam que eles têm o mesmo benefício das estatinas, independentemente de seus níveis de LDL", diz Hayward.

Formas de fazer uma sintonia fina podem estar a caminho. A companhia que primeiro sequenciou o genoma humano, o Grupo Celera, identificou uma variante genética que prediz quem se beneficiará destas drogas. Cerca de 60% da população tem esta variante, diz o Dr. John Sninsky, vice presidente de pesquisa, e, para os outros 40%, o NNT é altíssimo. "E isto não tem nenhuma relação com seus níveis de colesterol", acrescenta Sninsky.

Se as drogas fossem usadas de forma mais racional, a indústria farmacêutica sofreria um baque. Mas a saúde da nação e nossos bolsos ficariam muito melhores. Poderá acontecer? Será que os dados sobre NNT, a fraca conexão com o colesterol, e o conhecimento sobre as variações genéticas mudará as crenças dos pacientes e médicos? Não até que o país mude os incentivos empregados na saúde, diz Hoffman da UCLA. "Da forma que nosso sistema de saúde funciona, ele não é baseado em dados, é baseado no que dá mais dinheiro".

P.S.: estou ciente de que um novo estudo, denominado Jupiter, patrocinado pela indústria, surgiu no final de 2008 (depois da publicação do texto acima) sugerindo benefícios em pacientes com colesterol normal, sem história de doença cardíaca mas com sinais de inflamação nas artérias. Em um artigo futuro, farei a crítica deste estudo. No momento, ele apenas reforça o fato de que o colesterol não muito a ver com o efeito das estatinas.