domingo, 29 de dezembro de 2013

A vesícula

Na postagem anterior, falamos sobre a lenda urbana de que uma dieta pobre em carboidratos ou rica em proteínas pudesse prejudicar o fígado (a totalidade da literatura científica em animais e em humano indica justamente o oposto).

Mas ficou faltando um pequeno adendo: e a vesícula biliar? Para ter uma vesícula saudável, não devemos restringir a gordura na dieta?

Primeiramente, vamos explicar de forma rápida o que é a vesícula e qual a sua função.



O fígado produz continuamente a bile, uma substância cuja função é emulsificar a gorduras da dieta. Como se sabe, gordura e água não se misturam, a não ser que haja um detergente. A bile é isso: um detergente para tornar a gordura da dieta solúvel.

Acontece que a demanda por bile não é contínua, e sim periódica. Passamos várias horas em jejum (quando não precisamos de nenhuma bile), e de repente comemos um churrasco - quando precisamos de GRANDE quantidade de bile. Mas a bile é produzida de forma contínua pelo fígado. Como o corpo resolve esse problema? Entra em cena a vesícula biliar. A bile que é produzida acumula-se na vesícula. A vesícula, por sua vez, é capaz de concentrar a bile (absorvendo a água) cerca de 10 vezes. Ou seja, a vesícula armazena um detergente concentrado. Quando comemos um alimento gorduroso, o intestino detecta a presença de gordura e secreta um hormônio chamado colecistoquinina (CCK), que desencadeia imediatamente a contração e esvaziamento da vesícula biliar, permitindo o correto aproveitamento e digestão da gordura. Todos os animais carnívoros têm vesícula biliar (com exceção das baleias), pois alimentam-se de forma intermitente (e não contínua) e sua dieta contém gordura. Várias espécies de herbívoros já perderam a vesícula. Para uma discussão realmente bizantina sobre o assunto, clique aqui.


Por que as pessoas desenvolvem pedras na vesícula? Bem, primeiramente é preciso avaliar a correção da pergunta: será que todas as pessoas estão sujeitas a este problema?

A resposta é NÃO.

No (sensacional) livro Nutrition and Physical Degeneration, publicado em 1938 por Weston A. Price, um dentista que viajou pelo mundo estudando sociedades primitivas para entender sua ausência de doenças, há algumas citações nesse sentido:

"Among the many items of information of great interest furnished by Dr. Romig were facts that fitted well into the modern picture of association of modern degenerative processes with modernization. He stated that in his thirty-six years of contact with these people he had never seen a case of malignant disease among the truly primitive Eskimos and Indians, although it frequently occurs when they become modernized. He found similarly that the acute surgical problems requiring operation on internal organs such as the gall bladder, kidney, stomach, and appendix do not tend to occur among the primitive, but are very common problems among the modernized Eskimos and Indians. Growing out of his experience, in which he had seen large numbers of the modernized Eskimos and Indians attacked with tuberculosis, which tended to be progressive and ultimately fatal as long as the patients stayed under modernized living conditions, he now sends them back when possible to primitive conditions and to a primitive diet, under which the death rate is very much lower than under modernized conditions. Indeed, he reported that a great majority of the afflicted recover under the primitive type of living and nutrition."
Nesta passagem, comentando sobre esquimós e índios do norte do Canadá, Weston Price comenta sobre a ausência câncer ou da necessidade de cirurgias de vesícula, rins, estômago e apêndice, embora tais problemas fossem muito comuns nas mesmas etnias quando adotam o estilo de vida e dietas "civilizados" (farinha e açúcar). (sobre esse assunto, leia a postagem sobre esquimós).

Nesta outra passagem, agora sobre nativos do Quênia, a ausência de cáries, câncer, apendicite, doenças da vesícula, cistite ou úlcera duodenal é salientada:


"One also wonders why people with such resistance to disease are not able to combat the degenerative diseases of modern civilization. When they adopt modern civilization they then become susceptible to several of our modern degenerative processes, including tooth decay.

Dr. Anderson who is in charge of a splendid government hospital in Kenya, assured me that in several years of service among the primitive people of that district he had observed that they did not suffer from appendicitis, gall bladder trouble, cystitis and duodenal ulcer. Malignancy was also very rare among the primitives."
Também se pergunta o porquê desta resistência às doenças não ser capaz de combater as doenças degenerativas do mundo moderno. Quando eles adotam hábitos das sociedades modernas, ficam suscetíveis a vários processos degenerativos, como cáries por exemplo.O Dr. Anderson, responsável por um hospital esplêndido no Quênia, me assegurou que nos vários anos em que vem trabalhando com pessoas de tribos primitivas daquele distrito, observou que eles não sofriam de apendicite, problemas na vesícula biliar, cistite e úlcera do duodeno e que tumores malignos também eram raros nestas pessoas (Tradução de Danilo Ferreira)"

Outros autores desta época em que (até por falta de opção) os médicos prescreviam menos e observavam mais, chegaram às mesmas conclusões. Foi o caso de
Thomas L. Cleave, sobre quem já escrevi, médico da Marinha Real Britânica que escreveu nas décadas de 1950-60 sobre suas experiências entre os "primitivos" na áfrica

"(...)epidemiological evidence includes the rarity of this condition [pedras na vesícula] in populations still living on unrefined carbohydrates, as already shown in tribal Africans, but the rapid appearance of the condition when such Africans replace these carbohydrates by refined ones, on taking to the towns. (...) It is also remarkable that in the outbreak of the saccharine disease now taking place, as described earlier, amongst the Canadian Eskimoes, consequent on their sugar consumption rising to over 100 lb. per head per year, as they forsake their nomadic way of life and take to the new townships, gall-stones have suddenly become so prominent that surgical operations for their removal now exceed in these people any other operation of importance. And similar, if less striking, evidence is available from amongst the professional classes in Japan; [19] and from amongst the American Indians [20] who, with a high consumption of sugar, now have the highest incidence of gall-stones of any community in the world.
(...)
K. W. Heaton [17] in his published work has also shown that experimental evidence, with laboratory animals, strongly supports gall-stones as being a saccharine manifestation. Thus, 'all diets which have been successful in producing gall-stones in such animals have contained a high proportion of refined sugar or refined starch'.

Finally, as regards the clinical associations [22] of gall-stones, such as obesity, diabetes, and coronary thrombosis, which the author holds to be so revealing [todas coisas causadas por muitos carboidratos]."

“(…) evidências epidemiológicas incluem a ocorrência rara de pedras na vesícula em populações que ainda vivem de carboidratos não refinados, como já mostrado em tribos na África, e também o rápido aparecimento desta doença quando tais africanos se mudam para as cidades e começam a ingerir carboidratos refinados. (...) Também é digno de nota o surto atual de doenças relacionadas a ingesta de carboidratos refinados, como descrito anteriormente, entre os esquimós canadenses, consequência do aumento da ingesta de açúcar para mais de 100 libras (45 kg) por pessoa por ano, que ocorreu quando eles abandonaram seu estilo de vida nômade pela vida urbana, e pedras na vesícula se tornaram tão comuns que atualmente o número de procedimentos cirúrgicos para sua retirada excede o de qualquer outro tipo de operação. Similarmente, apesar de menos chocante, há evidências no Japão e [19] entre os índios americanos, entre os quais há um alto consumo de açúcar, que tem a incidência mais alta de pedra na vesícula entre as comunidades no mundo. (...) K. W. Heaton [17] também publicou evidências experimentais com animais de laboratório, dando suporte à tese de que pedras na vesícula tem relação com o consumo de sacarose. Ele conclui quetodas dietas que conseguiram produzir pedras na vesícula em tais animais, contém uma quantidade substancial de açúcar e/ou amido refinado.Finalmente, o autor acredita que as associações clínicas [22] de pedras na vesícula (tais como obesidade, diabetes e trombose coronária) são bastante reveladoras desta relação com o consumo de carboidratos refinados(Tradução de Danilo Ferreira)  

Em resumo, o Dr. Cleave explica o quão raro eram os problemas de vesícula nos nativos com suas dietas pobres em carboidratos refinados, e o quão comum eles se tornam à medida que esses povos adotam uma dieta rica em açúcar e farináceos.

Mas o que acontece quando vesícula fica com pouco uso, não por algumas horas, nem por alguns dias, mas por ANOS? É justamente o que acontece quando se adota uma dieta de baixa gordura.

Isso provoca uma "estase" da bile na vesícula, isto é, a bile fica parada, acumulando-se na vesícula em velocidade mais alta do que é usada. E a vesícula faz a sua tarefa de concentrar essa bile cada vez mais. A bile super-concentrada acaba levando à precipitação dos sais biliares (o chamado "barro biliar") e, por fim, à formação de cálculos biliares.

É sabido desde sempre que síndrome metabólica, diabetes e obesidade estão associados à pedras na vesícula. É impossível não ponderar sobre o fato de que todas essas doenças são causadas por excesso de carboidratos refinados! Basta pensar por poucos minutos para concluir que são diferentes manifestações clínicas de uma mesma disfunção - por isso estão "associadas"

Mas, e as evidências científicas modernas, o que dizem?

Em uma revisão de 150 estudos publicados entre 1965 e 2006, a principal associação entre dieta e pedras na vesícula foi o consumo de açúcar (Méndez-Sánchez, Nahum, Daniel Zamora-Valdés, Norberto C Chávez-Tapia, e Misael Uribe. “Role of Diet in Cholesterol Gallstone Formation”. Clinica Chimica Acta; International Journal of Clinical Chemistry 376, no 1–2 (fevereiro de 2007): 1–8. doi:10.1016/j.cca.2006.08.036.)

Neste outro importante estudo publicado pela escola de saúde pública de Harvard, foi avaliada uma coorte prospectiva de 44.525 pessoas por 12 anos:



Os grandes fatores de risco para pedras na vesícula sintomáticas foram: consumo total de carboidratos, índice glicêmico e carga glicêmica da dieta, consumo de amido, de sacarose e de frutose.

A discussão do artigo é primorosa - não tenho tempo para traduzi-la toda, mas deixo-a aqui porque é BOA DEMAIS: "High intake of carbohydrate stimulates hepatic synthesis of VLDL cholesterol, raises plasma triglycerides, and reduces HDL cholesterol.6,7 In a prospective, randomised, long term outpatient study in free living subjects lasting up to two years,34 a diet with high carbohydrate and low fat content was associated with an increase in plasma triglyceride level and a reduction in HDL cholesterol level. Low plasma HDL cholesterol and high triglyceride were found to be associated with an increased risk of gall stone disease.5,35 In addition, a low fat, high carbohydrate diet may increase the incidence of glucose intolerance, type 2 diabetes mellitus, hyperinsulinaemia, and insulin resistance, and thereby may facilitate gall stone formation.14,15 In metabolic trials, low fat, high carbohydrate diets decreased insulin sensitivity in subjects.36,37 In subjects who were prone to insulin resistance, these diets further worsened dyslipidaemia.38 Moreover, diets with high glycaemic index and glycaemic load diets have been reported to increase postprandial glucose and insulin responses, derange lipid profiles, and decrease insulin sensitivity,12,39,40 which may increase the risk of gall stones."

Tradução de Danilo Ferreira: "O alto consumo de carboidratos estimula a produção de VLDL contendo colesterol no fígado, aumenta o nível de triglicérides no sangue e reduz o nível de HDL. Num estudo prospectivo e randomizado que durou até 2 anos [34], uma dieta com alto teor de carboidratos e baixo teor de gorduras se mostrou associada com o aumento de triglicérides e redução de colesterol HDL no sangue. Estes dois fatores se mostraram associados a um risco maior de desenvolvimento de pedras na vesícula [5, 35]. Além do mais, uma dieta rica em carboidratos e pobre em gorduras pode levar à intolerância à glicose, diabete tipo 2, hiperinsulinismo e resistência à insulina, e portanto facilitar a formação de pedras na vesícula [14, 15]. Em testes relacionados ao metabolismo, tais dietas diminuíram a sensibilidade à insulina nas pessoas participantes. [36, 37] Em pessoas com propensão à resistência à insulina, tais dietas pioraram a dislepdemia. [38] Além disso, existem relatos dizendo que dietas com índice e carga glicêmicas altas aumentam as respostas pós prandiais à glicose e insulina, pioram o perfil lipídico e diminuem a sensibilidade à insulina [12, 39, 40], fatores que podem levar ao aumento do risco de pedras na vesícula.”

A conclusão do artigo é a seguinte: "Nossos achados sugerem que uma ingestão elevada de carboidratos, carga glicêmica, e índice glicêmico aumentam o risco de pedras de vesícula em homens. Estes resultados AUMENTAM a preocupação de que as dietas de baixa gordura e alta carboidrato possam não ser uma recomendação dietética ótima". :-)
"Tsai, C.-J., M. F. Leitzmann, W. C. Willett, and E. L. Giovannucci. “Dietary Carbohydrates and Glycaemic Load and the Incidence of Symptomatic Gall Stone Disease in Men.” Gut 54, no. 6 (6–1, 2005): 823–828. doi:10.1136/gut.2003.031435."

Mas é este artigo que mais impressiona:


 
Nesta metanálise de estudos clínicos randomizados (nível de evidência 1), o TÍTULO já diz tudo: dietas de ALTA GORDURA previnem cálculos biliares durante a perda de peso (Stokes, Caroline S., Lise Lotte Gluud, Markus Casper, and Frank Lammert. “Ursodeoxycholic Acid and High-fat Diets Prevent Gallbladder Stones During Weight Loss: a Meta-analysis of Randomized Controlled Trials.” Clinical Gastroenterology and Hepatology. Accessed December 29, 2013. doi:10.1016/j.cgh.2013.11.031.)

A respeito desse artigo, o site MedPageToday publicou uma notícia, que transcrevo a seguir:


Dieta de alta gordura ligada a menos pedras de vesícula


Published: Dec 17, 2013 | Updated: Dec 17, 2013

terça-feira, 24 de dezembro de 2013

O Fígado

Quando você fala a alguém que decidiu seguir um estilo de vida páleo low carb, há 3 medos-fantasma (totalmente fictícios) que imediatamente vêm à tona na conversa: isso vai fazer mal para os rins, para os ossos e para o fígado. Sobre rins e ossos, já escrevi (aqui e aqui). Hoje é o dia do fígado.

Esteatose hepática, ou fígado gorduroso, ou ainda doença não-alcoólica do fígado gorduroso (nonalcoholic fatty liver disease, ou NAFLD) é uma condição fortemente associada à síndrome metabólica e diabetes tipo 2. Um número cada vez maior de pessoas é afetado por esta condição, que relaciona-se fortemente com o risco cardiovascular. Nos EUA, cerca de 1/3 dos adultos têm esteatose - uma verdadeira epidemia.

Já publiquei uma postagem especificamente abordando o fato de que uma dieta pobre em carboidratos não prejudica os rins. Muito pelo contrário, o que prejudica os rins são o diabetes, a hipertensão e a síndrome metabólica, todas patologias associadas ao consumo excessivo de carboidratos. Mas a lógica errônea que leva algumas pessoas a preocupar-se com os rins ao menos faz algum sentido (rins doentes não toleram muita proteína. É como uma pessoa com insuficiência cardíaca, que não tolera exercícios físicos - isso não deveria jamais levar as pessoas a concluir que exercícios fazem mal para o coração! Pelo contrário, fazem bem! Apenas um coração DOENTE não tolera exercício. Apenas um RIM DOENTE não tolera proteínas).

Mas, quando começaram a me perguntar se esse estilo de vida fazia mal para o FÍGADO, minha reação era de espanto. Por que faria? Qual a lógica? De que forma, através de que mecanismo fisiopatológico uma dieta pobre em açúcar e farináceos, e rica em vegetais, frutos do mar, peixes carnes e ovos afetaria negativamente este órgão? Decidi à época que não escreveria sobre o assunto, pois era uma dúvida muito descabida. Acontece que o número de pessoas perguntando a mesma coisa só aumenta! E, pior ainda, profissionais de saúde (cuja profissão deveria pressupor estudo) têm afirmado isso na mídia... Então, decidi que estava na hora de dar voz à ciência.

Como sempre, fui ao pubmed.gov. Sendo este um banco de dados gigantesco, em geral é possível encontrar artigos defendendo diferentes posições em relação a um assunto. Eu cruzei todas as palavras-chave possíveis, e não havia nada, NADA que implicasse uma dieta de baixo carboidrato como fator de risco para doenças do fígado. Embora uma dieta low carb NÃO SEJA uma dieta de alta proteína, pesquisei também a relação entre dieta hiperproteica e fígado. Mais uma vez, NADA. Esse assunto conseguiu o impossível - a UNANIMIDADE na literatura científica - simplesmente não há NADA publicado que ligue negativamente dietas de baixo carboidrato ou de alta proteína com doença hepática - é uma lenda urbana.

O que significa que eu poderia terminar essa postagem por aqui. Mas vou continuar, pois o que encontrei, ao contrário, foi uma PLETORA de estudos indicando o BENEFÍCIO da restrição de carboidratos e do aumento de proteínas no que diz respeito a doenças hepáticas, particularmente à esteatose (fígado gorduroso). O mito não está apenas um pouco errado. Ele representa o oposto da realidade.


Os estudos em animais são muitos, e nos mostram o seguinte:
  1. O que leva à esteatose é a conversão do excesso de glicose e frutose em triglicerídeos no fígado; se esta conversão excede a capacidade do órgão de exportá-los, eles acumulam-se nos hepatócitos (células do fígado);
  2. Quanto menos carboidratos na dieta, menos esteatose;
  3. Quanto MAIS proteína na dieta, menos esteatose e menos disfunção hepática.
Vejamos:

Em animais, observa-se que uma dieta cetogênica (com GRANDE quantidade de GORDURA) é capaz de impedir completamente o desenvolvimento de esteatose no fígado de camundongos geneticamente obesos, e que esse efeito é independente da obesidade
(Okuda, T. & Morita, N., 2012. A very low carbohydrate ketogenic diet prevents the progression of hepatic steatosis caused by hyperglycemia in a juvenile obese mouse model. Nutrition & Diabetes, 2(11), p.e50. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3506983/)

E o que acontece em camundongos quando se usa uma dieta HIPERPROTEICA, consistindo em 35% de proteínas? Eles perdem peso, reduzem o percentual de gordura e reduzem a acumulação de gordura no fígado. Ou seja, uma dieta com MUITA proteína (que NÃO é o que se propõe neste blog), PROTEGE o fígado contra a esteatose hepática (Schwarz, J. et al., 2012. Dietary Protein Affects Gene Expression and Prevents Lipid Accumulation in the Liver in Mice. PLoS ONE, 7(10). Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3479095/)


Neste outro estudo em ratos, várias variáveis foram testadas: proteínas na dieta, exercício de resistência e esteroides anabolizantes. O que mais prejudicou o fígado foram os esteroides, e o que mais AJUDOU foi um consumo mais ELEVADO de proteínas e a atividade física (Aparicio, V.A. et al., 2013. Effects of the dietary amount and source of protein, resistance training and anabolic-androgenic steroids on body weight and lipid profile of rats. Nutrición hospitalaria, 28(1), pp.127–136.).


Em outro estudo, o acúmulo de gordura no fígado (esteatose) foi induzido em ratos, com uma dite rica em SACAROSE (açúcar de mesa). Os ratos com esteatose foram então colocados em duas dietas: uma dieta controle, com mais carboidratos (a dieta da pirâmide alimentar), e outra com baixo carboidrato e alta proteína. A dieta low carb com mais proteína reverteu a esteatose nos roedores, ao contrário da dieta com mais carboidratos, semelhante à pirâmide alimentar (Uebanso, T. et al., 2009. Hypocaloric high-protein diet improves fatty liver and hypertriglyceridemia in sucrose-fed obese rats via two pathways.AJP: Endocrinology and Metabolism, 297(1), pp.E76–E84. Available at:http://ajpendo.physiology.org/cgi/doi/10.1152/ajpendo.00014.2009)


Neste outro estudo em camundongos, várias estratégias foram testadas (LCHF, pirâmide alimentar, dieta hiperproteica com low carb ou com low fat, restrição calórica, etc). O único achado consistente foi o de que dietas com MAIS proteína BENEFICIAM o fígado, reduzindo a esteatose (Garcia-Caraballo, S.C. et al., 2013. Prevention and reversal of hepatic steatosis with a high-protein diet in mice. Biochimica et biophysica acta, 1832(5), pp.685–695.)


Uma coisa que confunde quem é novo na área é o seguinte: embora todos os estudos em roedores mostrem que reduzir os carboidratos e/ou aumentar as proteínas seja benéfico para o fígado (e para os rins, e para a síndrome metabólica), há vários estudos em roedores nos quais uma dieta de alta gordura INDUZ esteatose, resistência à insulina e até mesmo obesidade. Isso contrasta radicalmente com os efeitos das mesmas dietas LCHF em humanos. Se, por um lado, é verdade que roedores têm uma dieta natural muito diferente da nossa (grãos, por exemplo, fazem parte da dieta normal destes animais, que são virtualmente herbívoros na natureza, não tendo evoluído comendo carne gorda portanto), por outro lado é importante saber que as dietas que são fornecidas aos animais de laboratório são dietas sintéticas comercialmente disponíveis. Uma dieta de alta gordura para camundongos, por exemplo, não é feita com manteiga de vacas alimentadas com pasto e ovos de galinhas caipira. Isto fica bem demonstrado neste fascinante estudo no qual os pesquisadores descobriram que dietas de alta gordura, baixa proteína e baixíssimo carboidrato produzem acúmulo de gordura no fígado de roedores. Aumentar a quantidade de proteínas na dieta protege o fígado até certo ponto, mas o que realmente faz diferença é a presença ou ausência de COLINA na dieta. A colina está normalmente presente nas dietas LCHF de humanos, pois faz parte da gordura animal oriunda de comida de verdade, mas está AUSENTE das dietas LCHF sintéticas oferecidas aos roedores. Esta dieta deficiente em colina provoca disfunção das mitocôndrias, que perdem a capacidade de oxidar adequadamente as gorduras, levando à acumulação das mesmas nas células hepáticas (e isso é agravado pela deficiência de proteínas na dieta). A reintrodução da colina na dieta dos roedores eliminou o efeito deletério da dieta LCHF sobre o fígado dos roedores. (Schugar, R.C. et al., 2013. Role of Choline Deficiency in the Fatty Liver Phenotype of Mice Fed a Low Protein, Very Low Carbohydrate Ketogenic Diet. PLoS ONE, 8(8), p.e74806. Available at:http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0074806). Ou seja, não era a gordura na dieta dos animais que lhes prejudicava, mas a ausência de colina (que, na comida de verdade, estaria presente). E quais as maiores fonte de colina na dieta humana? Ovos (gema!) e carnes gordas.

Outro detalhe importante é que óleos poliinsaturados ômega-6 são especialmente eficazes em produzir o acúmulo de gordura no fígado. Sabedores desse fato, pesquisadores induziram disfunção hepática em ratos associando álcool e óleo de milho em suas dietas. Quando o óleo de milho foi substituído por gordura saturada, o fígado dos animais melhorou (Zhong, W. et al., 2013. Dietary fat sources differentially modulate intestinal barrier and hepatic inflammation in alcohol-induced liver injury in rats.American journal of physiology. Gastrointestinal and liver physiology, 305(12), pp.G919–932.)
Os autores salientam que as gorduras poliinsaturadas (óleos extraídos de sementes) são frágeis, oxidam-se facilmente, o que aumentam muito os danos oxidativos. Já as gorduras saturadas, especialmente as de cadeia média (óleo de coco por exemplo), são muito mais estáveis, reduzindo o stress oxidativo.


E em humanos? Há algum estudo que indique que poucos carboidratos, mais proteínas e/ou mais gordura seja prejudicial para o fígado? Desafio o leitor a achar algum!


A única referência bibliográfica que encontrei relacionando de forma adversa uma dieta com mais proteínas e fígado, foi um relato de caso em que 2 pacientes com Anorexia tratadas em regime de hospitalização desenvolveram hiperamonemia, isto é, excesso de amônia no sangue (que ocorre quando o fígado precisa remover o nitrogênio de um excesso de aminoácidos oriundos de uma dieta hiperproteica) quando foram submetidas a uma alimentação hiperproteica na forma de suplementos. E o único envolvimento do fígado nesses casos foi o de produzir o excesso de amônia em virtude de um excesso de proteínas inadvertidamente oferecidas na forma de SUPLEMENTOS. O fígado, em si, não foi afetado nesse processo. Ou seja, mesmo quantidades absurdamente elevadas de proteínas na dieta, tóxicas devido a hiperamonemia, não foram tóxicas para o fígado. Parece, de fato, ser virtualmente impossível prejudicar o fígado com proteínas. Já com açúcar… (Welsh, E., Kucera, J. & Perloff, M.D., 2010. Iatrogenic hyperammonemia after anorexia. Archives of internal medicine, 170(5), pp.486–488.)


Qual a melhor forma de induzir esteatose rapidamente em humanos? Basta consumir frutose em grande quantidade. Como já expliquei em outra postagem, a maior parte da frutose que consumimos não vem das frutas, e sim do açúcar (SACAROSE), que é composto de glicose+frutose. Em um estudo experimental em voluntários humanos, uma dieta de alta frutose por apenas 7 dias foi capaz de produzir esteatose hepática e deposição de gordura nos músculos, além de resistência à insulina no fígado, especialmente em pessoas com história familiar de diabetes (Lê, K.-A. et al., 2009. Fructose overconsumption causes dyslipidemia and ectopic lipid deposition in healthy subjects with and without a family history of type 2 diabetes. The American Journal of Clinical Nutrition, 89(6), pp.1760–1765. Available at:http://ajcn.nutrition.org/content/89/6/1760.)


Neste outro estudo, voluntários sadios receberam uma dieta hipercalórica, rica em gordura e com 300g de carboidratos por dia (ou seja, o equivalente científico de uma ida ao McDonald’s). Sabe qual a intervenção que foi capaz de reduzir os efeitos deletérios desta dieta hipercalórica e de alto carboidrato sobre o fígado? uma dieta HIPERPROTEICA. Isto mesmo, uma dieta com 200g de proteína/dia protegeu significativamente contra o desenvolvimento de esteatose provocado por uma má dieta (high fat + high carb - Bortolotti, M. et al., 2009. High protein intake reduces intrahepatocellular lipid deposition in humans. The American Journal of Clinical Nutrition, 90(4), pp.1002–1010. Available at: http://ajcn.nutrition.org/content/90/4/1002)


Neste outro estudo em humanos, pacientes com esteatose hepática foram submetidos a duas dietas hipocalóricas - uma de baixa gordura, e outra de baixo carboidrato. Ambos grupos obtiveram melhora - ou seja, low carb não prejudica o fígado (mas sabemos que o grupo low fat passa fome, e o low carb não). (De Luis, D.A. et al., 2010. Effect of two different hypocaloric diets in transaminases and insulin resistance in nonalcoholic fatty liver disease and obese patients. Nutrición hospitalaria, 25(5), pp.730–735.)


Neste outro estudo, adultos obesos com resistência à insulina foram randomizados para dieta high carb (pirâmide alimentar) ou low carb (menos carboidratos), e enzimas hepáticas (TGO, TGP, Gama-GT) foram usadas para monitorar a melhora do fígado. O grupo da dieta de baixo carboidrato obteve melhora mais significativa do que o da pirâmide alimentar - o que seria de se esperar, já que na pirâmide alimentar 60% das calorias vêm de carboidratos - causando esteatose (Ryan, M.C. et al., 2007. Serum alanine aminotransferase levels decrease further with carbohydrate than fat restriction in insulin-resistant adults.Diabetes care, 30(5), pp.1075–1080.)


Neste fascinante estudo, voluntários com diferentes características (magros, obesos, hiperinsulinêmicos e normoinsulinêmicos) foram submetidos a uma dieta de alta gordura e baixo carboidrato (LCHF) e a uma dieta de baixa gordura e alto carboidratos (pirâmide alimentar) e a produção de gordura no fígado foi mensurada: a dieta da pirâmide alimentar levou a um aumento significativo de produção de gordura no fígado, assim como o estado de hiperinsulinemia (que é revertido em dieta LCHF). No gráfico abaixo, isso pode ser visto de forma clara:


Produção de gordura no fígado com LCHF (à esquerda) e pirâmide alimentar (à direita) - qual das duas prejudica o fígado?? 
(Schwarz, J.-M. et al., 2003. Hepatic de novo lipogenesis in normoinsulinemic and hyperinsulinemic subjects consuming high-fat, low-carbohydrate and low-fat, high-carbohydrate isoenergetic diets. The American Journal of Clinical Nutrition, 77(1), pp.43–50. Available at:http://ajcn.nutrition.org/content/77/1/43)

Neste outro estudo, a mesma coisa foi observada: voluntários com diabetes tipo 2 foram randomizados para 4 grupos, um com dieta de alto carboidrato (pirâmide alimentar), outro com pirâmide alimentar + exercício, outro com uma dieta de mais gordura (mono-insaturada), e outro com mais gordura + exercício. O resultados? Só houve melhora significativa da gordura no fígado nos 2 grupos que receberam uma dieta de alta gordura, independentemente do exercício; afinal, uma dieta com mais gordura é uma dieta com menos carboidrato (Bozzetto, L. et al., 2012. Liver Fat Is Reduced by an Isoenergetic MUFA Diet in a Controlled Randomized Study in Type 2 Diabetic Patients. Diabetes Care, 35(7), pp.1429–1435. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3379578/)


Neste interessante estudo, voluntários com esteatose foram submetidos a uma dieta low carb e high fat (LCHF - com apenas 20g de carboidratos por dia, ou seja, uma dieta cetogênica), e a quantidade de gordura no fígado foi medida de forma não-invasiva com ressonância magnética. Em apenas TRÊS dias, já houve melhora da esteatose. Ou seja, uma dieta Atkins mostra benefícios mensuráveis no fígado em apenas 3 dias (Hollingsworth, K.G. et al., 2006. Low-carbohydrate diet induced reduction of hepatic lipid content observed with a rapid non-invasive MRI technique.British Journal of Radiology, 79(945), pp.712–715. Available at:http://bjr.birjournals.org/content/79/945/712)


E o estudo acima não é um achado isolado. Este outro estudo no qual pacientes obesos com esteatose foram randomizados para 2 grupos, um grupo de restrição calórica (fome) e outro grupo de restrição apenas de carboidratos abaixo de 20g mostrou benefícios muito maiores no grupo de dieta Atkins do que no grupo da fome. Ambos grupos perderam peso, mas o low carb não passou fome e ficou com o fígado melhor (Browning, J.D. et al., 2011. Short-term weight loss and hepatic triglyceride reduction: evidence of a metabolic advantage with dietary carbohydrate restriction123. The American Journal of Clinical Nutrition, 93(5), pp.1048–1052. Available at:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3076656/)


Neste outro estudo, 5 pacientes obesos com esteatose comprovada por biópsia foram colocados em dieta Atkins cetogênica por 6 meses. Sim, Atkins, aquela dieta que seu amigo disse que destruiria o seu fígado. A perda de peso média foi de 12 Kg, variando de zero a 36Kg. Todos foram re-biopsiados em 6 meses. Dos 5 pacientes, 4 (os que perderam peso) mostraram melhora na esteatose, na inflamação hepática e no grau de fibrose do fígado (Tendler, D. et al., 2007. The effect of a low-carbohydrate, ketogenic diet on nonalcoholic fatty liver disease: a pilot study. Digestive diseases and sciences, 52(2), pp.589–593.)


Neste próximo estudo, o autor testa o que denomina de dieta cetogênica mediterrânea espanhola (uma dieta cetogênica, LCHF, mas carregada de azeite de oliva, peixe e vinho tinto - o que poderia ser melhor??). 14 paciente obesos foram tratados por 12 semanas. Regressão completa da esteatose foi observada em 21% dos casos, e 93% mostraram MELHORA da esteatose. Além disso, houve redução de peso, IMC e circunferência abdominal, LDL, enzimas hepáticas (TGO, TGP), glicose, triglicerídeos, pressão arterial e aumento do HDL. Nada mal para uma dieta que lhe disseram que iria lhe matar e prejudicar seu fígado (Pérez-Guisado, J. & Muñoz-Serrano, A., 2011. The effect of the Spanish Ketogenic Mediterranean Diet on nonalcoholic fatty liver disease: a pilot study. Journal of medicinal food, 14(7-8), pp.677–680.)


Neste outro estudo, os autores compararam uma dieta mediterrânea convencional (alta gordura monoinsaturada, mas não low carb) com a dieta da pirâmide alimentar (high carb, low fat) em 12 pacientes com esteatose comprovada por biópsia de fígado. Eles foram randomizados para as duas dietas por 6 semanas, e depois trocados de grupo por mais 6 semanas. Os resultados foram inequívocos: houve redução de 39% da gordura no fígado no grupo com mais gordura na dieta quando comparado com o grupo de pouca gordura na dieta (pirâmide alimentar) (Ryan, M.C. et al., 2013. The Mediterranean diet improves hepatic steatosis and insulin sensitivity in individuals with non-alcoholic fatty liver disease.Journal of hepatology, 59(1), pp.138–143.). Como se vê, a pior coisa que você pode fazer para alguém com esteatose é oferecer-lhe uma dieta “balanceada” baseada na pirâmide alimentar.


Neste outro estudo, obesos mórbidos que estavam com cirurgia bariátrica já agendada foram submetidos a uma dieta LCHF (baixo carboidrato, alta gordura) por 4 semanas antes da cirurgia. Por quê? Porque estas pessoas costumam ter tanta gordura no fígado que a cirurgia se torna difícil. Pois bem, houve redução significativa da doença hepática em 4 semanas de LCHF (Benjaminov, O. et al., 2007. The effect of a low-carbohydrate diet on the nonalcoholic fatty liver in morbidly obese patients before bariatric surgery.Surgical endoscopy, 21(8), pp.1423–1427.). Incrível que os autores não tenham se dado conta de que, com mais alguns meses de dieta, a cirurgia provavelmente seria desnecessária para alguns destes pacientes.

Em um editorial na revista Gastroenterology, o editorialista apresenta resultados que claramente indicam a superioridade das dietas low carb em relação às low fat (pirâmide) no que diz respeito à esteatose hepática, mas conclui, conservadoramente, que tanto uma quanto a outra são indicadas, embora, ele admite, LCHF seja SUPERIOR para diabéticos. Mas veja, em nenhum momento ele afirma que que uma dieta pobre em carboidratos e rica em gorduras faça mal ao fígado, até porque isso negaria toda a literatura que ele mesmo cita em seu texto. O autor nitidamente não é um proponente de LCHF, mas devido à honestidade intelectual, concede que é uma abordagem eficaz para REDUZIR a gordura no fígado (Boden, G., 2009. High or Low Carbohydrate Diets: Which is better for weight loss, insulin resistance and fatty livers? Gastroenterology, 136(5), pp.1490–1492. Available at:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2677123/). Nesta outra revisão bibliográfica, os autores salientam o papel dos carboidratos na gênese do acúmulo de gordura no fígado bem como o papel das dietas de baixo carboidrato no tratamento dos problemas hepáticos (York, L.W., Puthalapattu, S. & Wu, G.Y., 2009. Nonalcoholic fatty liver disease and low-carbohydrate diets. Annual review of nutrition, 29, pp.365–379.)

Este outro estudo é fascinante, pois foi conduzido de forma prospectiva, randomizada, com 100 homens e mulheres com sobrepeso para os quais foram fornecidos substitutos de refeições por UM ANO, com quantidades iguais de calorias nos dois grupos (com um déficit de 500 calorias), mas um grupo com as proporções da pirâmide alimentar (1,1g de proteína por Kg) e outro com o dobro de proteínas (2,2g/Kg). Ao final de um ano, não houve modificação nas enzimas hepáticas, função renal, densidade mineral óssea ou excreção de cálcio. Ou seja, é MAIS um estudo (prospectivo, randomizado), negando a lenda urbana de que proteínas prejudicam o fígado, os rins ou os ossos (Li, Z. et al., 2010. Protein-enriched meal replacements do not adversely affect liver, kidney or bone density: an outpatient randomized controlled trial.Nutrition Journal, 9, p.72. Available at:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3023677/)


Falando em estudos prospectivos e randomizados em humanos, pacientes com gordura no fígado foram randomizados para 2 grupos, ambos com redução de 30% das calorias: um grupo de baixo carboidrato, e outro de baixa gordura. Ambos grupos obtiveram sucesso no tratamento da esteatose. Mas, como sabemos, em low carb a redução das calorias é espontânea, enquanto em low fat esta redução se dá mediante fome crônica. E, só para lembrar: onde está o tal PREJUÍZO que low carb produziria no fígado? (Haufe, S. et al., 2011. Randomized comparison of reduced fat and reduced carbohydrate hypocaloric diets on intrahepatic fat in overweight and obese human subjects. Hepatology (Baltimore, Md.), 53(5), pp.1504–1514.)

Não se trata de citação seletiva da literatura. Eu procurei bastante. Simplesmente não existe relato de malefícios de low carb, LCHF ou de aumento do proteína sobre a saúde hepática. Não apenas isso, mas todas e cada uma dessas intervenções têm, ao contrário, efeitos benéficos sobre o fígado, tanto em modelos animais quanto em seres humanos.

Do conjunto de estudos acima, conclui-se que uma dieta LCHF (low carb, high fat, ou seja, baixo carboidrato e alta gordura), com quantidade adequada de proteínas (cerca de 2g/Kg de peso ideal), composta de comida de verdade, rica em colina, na qual a gordura seja predominantemente monoinsaturada e saturada, e pobre em gorduras polinisaturadas ômega-6 (óleos se sementes) é a estratégia ideal para evitar e tratar a esteatose. E, por acaso, a dieta acima descrita é uma dieta páleo low carb.


Por fim, deixo aqui uma reportagem do Medscape, que salienta a importância de evitar e tratar a esteatose. Não vou traduzir todo o texto, mas os pontos-chave são:

  • Em termos de morbidade e mortalidade hepáticas, a obesidade é mais perigosa do que o abuso do álcool;
  • Álcool aumenta o risco de doenças hepáticas, e esse risco é multiplicado se houver obesidade concomitante;
  • A obesidade foi equivalente ao dano de mais de 20 doses de bebida por semana;
  • O estudo não diz isso, mas me parece óbvio que a obesidade não é a causa desse risco elevado, e sim um marcador de síndrome metabólica devido ao consumo excessivo de carboidratos em geral e de açúcar em particular que, como já vimos, prejudica o fígado. Assim, é triste que profissionais de saúde diagnostiquem a esteatose, e recomendem justamente o OPOSTO daquilo que poderia ajudar as pessoas ao mesmo tempo a perder peso e a reverter o dano hepático.

Obesity Trumps Alcohol in Liver Damage

Daniel M. Keller, PhD
May 13, 2013
AMSTERDAM, the Netherlands — In terms of liver-related morbidity and mortality, obesity is even more dangerous than alcohol consumption, a study of more than 100,000 women has shown.
"For both overweight and obese women in this study, heavy drinking increased the absolute risk of liver events." The effect was additive if the women were overweight and super additive if they were obese, said lead author Paul Trembling, BM, MRCP, clinical research fellow at the Institute for Liver and Digestive Health, University College London, the United Kingdom.
Dr. Trembling presented the results here at the International Liver Congress 2013.
Dr. Trembling and his team examined the effect of the interaction between body mass index and alcohol consumption on liver-related events in the general population of women middle-aged and older.
The researchers obtained data on 107,742 women who participated in the UK Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening. They obtained follow-up data from routine healthcare databases and death certificates.
BMIs were calculated from self-reported height and weight at recruitment, and subjects reported their alcohol consumption 3.5 years after recruitment.
The combined risk here is super additive.
Median age at baseline was 61 years, 35% of the participants were smokers, 32% had hypertension, 24% had hypercholesterolemia, 6% had heart disease, and 5% had diabetes.
For alcohol intake, 62% of participants consumed 0 to 3 units per week (23% drank 0), 3% drank 16 to 20 units per week, and 2% drank more than 20 units per week.
For BMI, 44% of participants were in the normal range (18.50 - 24.99 kg/m²), 37% were overweight (25.00 - 29.99 kg/m²), and 19% were obese (≥30.00 kg/m²).
Investigators used hospital inpatient data and death certificates with any mention of alcoholic liver disease or fatty liver to determine the outcome measure of the incidence of a first event related to chronic liver disease, cirrhosis, or decompensation of cirrhosis.
During follow-up, there were 616 first events, including 110 deaths, 74 of which were from a liver-related cause. The standardized event rate was 0.06 per 100 participant-years.
For women who drank 20 units per week or less, being overweight was a risk-factor equivalent to drinking more than 21 units of alcohol per week, Dr. Trembling reported (adjusted hazard ratio, 1.7 vs 1.8). "For those who drink heavily, the risk of an event increases whether or not you are overweight and whether or not you are obese."
Table. Influence of Weight and Alcohol on Risk for Liver Outcomes
BMI (kg/m²)Alcohol (Units/Week)Adjusted Hazard Ratio (95% Confidence Interval)*
<30<211.0
≥30<211.7 (1.4–2.0)
<30≥211.8 (1.0–3.4)
≥30≥212.4 (0.8–7.6)
*After adjustment for metabolic factors.

Dr. Trembling reported that the event rate was higher in heavy drinkers who are overweight than in heavy drinkers who are not. It was also higher in people who are overweight but do not drink heavily. "The combined risk here is additive," he pointed out.
The risk is even higher in those who drink heavily and are obese. "The combined risk here is super additive," he said. The risk for an event is higher in those who are overweight than in those who drink heavily, and higher in those who are obese than those who drink heavily, he noted.
After adjustment for factors other than metabolic risk, the hazard ratios increase, indicating that features of metabolic syndrome contribute to the risk associated with weight.
Dr. Trembling concluded that the absolute risk for liver events increases with increasing alcohol consumption and weight gain, but BMI appears to be the greater risk. The absolute risk for events attributable to high alcohol intake is similar to that attributable to being overweight, and obesity results in a higher risk than heavy alcohol consumption.
"If you're obese, the damage that you do to yourself by drinking is much greater than if you're just overweight, explained senior researcher William Rosenberg, MBBS, DPhil, professor of hepatology at University College London.
"This is the first study really to demonstrate this in a large population of women," he said. "People are not aware that they are putting themselves at this risk."
During a news conference, moderator Daniele Prati, MD, from the Ospedale Alessandro Manzoni in Lecco, Italy, pointed out that Europe has the heaviest alcohol consumption in the world, and that alcohol consumption is the third leading cause of early death and illness, after tobacco and hypertension.
"From the early 1970s to 2000 in England, there was a 10-fold increase in women aged 35 to 44 dying from liver cirrhosis," he said.
He praised the study for its large size and for its assessment of the influence of alcohol and weight on liver-related morbidity and mortality. "There is a need to better set the proper thresholds, alone and in combination, to be able to prevent liver disease," Dr. Prati explained.
Solutions do not lie with hepatologists, he told Medscape Medical News. "Most of the work should be done with education and by the government in terms of...sensitizing the population to the risk. That's probably the only way, because both obesity and alcohol, despite the relevance for public health (not only in terms of liver disease), are conditions for which we have no really effective treatments," he concluded.
Dr. Trembling and Dr. Rosenberg have disclosed no relevant financial relationships. Dr. Prati reports consulting for Roche, Bristol-Myers Squibb, Novartis, and AbbVie.
International Liver Congress 2013: 48th Annual Meeting of the European Association for the Study of the Liver (EASL). Abstract 115. Presented April 27, 2013.