domingo, 21 de dezembro de 2014

A gordura saturada não está associada a risco nem mesmo em que já tem doença coronariana

O artigo foi publicado nesta semana e, estranhamente, não repercutiu na mídia. Mas eu vou repercutir:



"A ingestão de gordura saturada não está associada com o risco de eventos coronarianos ou com mortalidade em pacientes com doença das artérias coronárias já estabelecida"

Entre 1999 e 2004, 3090 pacientes que estavam sendo submetidos a cateterismo cardíaco por doença coronariana foram recrutados em hospitais de Bergen e Stavanger, na Noruega, a fim de participar de um estudo sobre o uso de vitamina B no tratamento da homocisteína elevada (um marcador de risco cardiovascular - estudo WENBIT). Como costuma ser o caso, a homocisteína baixou com a vitamina B, mas não houve nenhum impacto sobre eventos cardiovasculares ou mortalidade. É mais um exemplo de que associação não é causa e efeito: embora homocisteína alta esteja associado com maior risco cardiovascular, a simples redução do valor numérico do exame com vitamina B não trouxe nenhum benefício (chama-se isso de "tratar o exame"). Mas eu divago - este não é o assunto principal deste artigo. A todos os pacientes deste estudo foi solicitado que preenchessem um questionário detalhado sobre alimentação, incluindo informações sobre 169 tipos de alimentos. 2484 pacientes preencheram os questionários, e após a exclusão dos mal preenchidos, sobraram 2412 participantes.

80,5% eram homens, a idade média era de 62 anos, e 84,7% tinham angina estável (ou seja, dor no peito provocada pelo esforço -> estamos falando aqui de uma população realmente doente!).

Os participantes foram divididos em 4 grupos ("quartis"), do menor ao maior nível de consumo de gordura saturada. Vamos aos resultados?


"Participantes com o MAIOR consumo de gordura saturada tinham MENOS probabilidade de ter tido uma história de infarto, cirurgia de ponte de safena, hipertensão, de terem sido internados por angina do peito ou de terem doença envolvendo as 3 coronárias principais (P = 0,008). Além disso, os participantes com maior consumo de gordura saturada tinham maior probabilidade de ser fumantes, de ter colesterol total e LDL mais altos, apolipoproteína-B mais alta (um marcador do número de partículas de LDL) e triglicerídeos mais altos (P = 0,005)."

Por favor, releia o parágrafo acima com calma.

Leu? Então vejamos. Não apenas os pacientes com maior consumo de gordura saturada tinham menos doença cardiovascular. Eles também fumavam mais, tinham colesterol e triglicerídeos mais altos, e MESMO ASSIM tinham menos doença cardiovascular. Tratava-se de um subgrupo de pacientes de maior risco. Mas - repito - apresentavam menos doença coronariana.

Vamos adiante



"Drogas tais como AAS (77%), estatinas (73%) e beta-bloqueadores (69%) já eram usadas pela maioria dos pacientes antes do primeiro cateterismo. Aqueles que estavam no quartil de MENOR consumo de gordura saturada tinham maior probabilidade de já estar recebendo estas medicações no início do estudo quando comparados aos do quartil de maior consumo de gordura saturada".

Ou seja, o grupo que consumia menos gordura era, como seria de se esperar, mais "comportado" - os "escoteiros" do grupo. Eles não apenas comiam menos gordura, mas também fumavam menos e usavam os remédios prescritos. Em outras palavras, era um grupo que seguia mais à risca as orientações médicas - o tipo de paciente que tende a ter desfechos de saúde favorável em todas as coortes. E, não obstante, este grupo tinha doença coronariana mais grave.


"Nenhuma associação entre o consumo de gordura saturada e gordura saturada no sangue foi demonstrada"

Isso é, na verdade, o esperado, visto que a quantidade de gordura saturada no sangue é uma decorrência direta da quantidade de carboidratos na dieta (veja aqui), e não da gordura.


"Os participantes com maior consumo de gordura saturada também tinham um maior consumo de gorduras mono e poliinsaturadas e de colesterol. Além disso, um maior consumo de gordura saturada foi associado a um menor consumo de carboidratos totais, fibras, e álcool. Estes pacientes também consumiam mais carne, queijo, manteiga, leite, ovos, bolos, açúcar e doces".

Ninguém aqui era santo portanto, e o grupo que consumia mais gordura era o mesmo que fumava mais e usava menos remédios. Sendo a nutrição um jogo de soma zero, naturalmente o grupo que comia mais gordura consumia menos carboidratos (será por isso que eram menos doentes?). Dito isso, tais carboidratos eram da pior espécie. Ainda assim, este grupo tinha MENOS eventos coronarianos no início do estudo.

Com um seguimento médio de 4,8 anos, 292 participantes sofreram um evento coronariano, e 137 morreram (por qualquer causa).


"Não houve associações significativas entre o consumo de gordura saturada e eventos coronarianos, ou para desfechos secundários tais como infarto agudo do miocárdio, eventos coronarianos fatais ou mortalidade por todas as causas".

Na discussão, os autores levantam uma hipótese lógica, porém chocante:


"Uma vez que o maior consumo de gordura saturada esteve associado com vários fatores de risco cardiovascular já no início do estudo, mas não foram observadas associações com desfechos clínicos ruins, isso indica que um alto consumo de gordura saturada possa ter um EFEITO PROTETOR que possa compensar eventuais efeitos adversos, ao menos em subgrupos. Enquanto as diretrizes vigentes pretendem estabelecer um limite de ingesta de gordura saturada abaixo de 7 a 10% da calorias, devemos questionar se isto seria mesmo apropriado em pacientes com doença das artérias coronárias". 

E esse foi o dia em que eu me senti um moderado em minhas opiniões! Uau... O que os autores estão propondo é o seguinte: já que os pacientes que comiam mais gordura saturada tinham mais fatores de risco coronariano, eram desleixados com a saúde, fumavam mais e não tomavam seus remédios e ainda assim tinham menos doença coronariana, talvez o consumo de gordura saturada seja um fator de PROTEÇÃO. 

--> "Ideia absurda!!! Um único artigo!!! Isso vai contra TODA a literatura!!!!", dirão os críticos.

Será?

No primeiro grande estudo prospectivo e randomizado a testar a hipótese de que a redução de gordura na dieta pudesse reduzir os eventos cardiovasculares, um fenômeno muito semelhante foi observado. Estamos falando do Multiple Risk Factor Intervention Trial, o MR.FIT, de 1982, sobre o qual já escrevi em 2012 (veja aqui). Reproduzo abaixo o que escrevi sobre este importante estudo à época:

"MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial) - este foi o maior estudo prospectivo e randomizado que tinha como objetivo testar a hipótese de que a modificação de vários fatores de risco, incluindo adotar uma dieta pobre em gorduras, fosse diminuir a mortalidade. O ano era 1972, e o estudo recrutou 12866 homens considerados de alto risco cardiovascular e os sorteou para dois grupos: um grupo controle e outro com orientação para cessar o tabagismo, tratar a hipertensão e uma dieta para baixar o colesterol. A dieta consistia no seguinte: reduzir a gordura saturada para menos de 10% das calorias (em 1976 foi baixado para menos de 8%), colesterol na dieta para menos de 300mg, e aumento das gorduras poliinsaturadas para 10% das calorias. Após 7 anos de seguimento, não houve nenhuma diferença estatisticamente significativa na mortalidade entre os grupos (o grupo controle morreu um pouco MENOS). Os fumantes, quando considerados isoladamente, morreram mais que os não fumantes.Pessoalmente, acho que uma dieta pobre em gorduras e rica em carboidratos foi tão deletéria que contrabalançou os benefícios de parar de fumar e tratar a hipertensão, mas o FATO é que o estudo foi negativo."
Observem que escrevi isso 2 anos atrás. Os autores daquele estudo - ao contrário do atual - nunca levantaram essa hipótese; ela simplesmente me pareceu lógica. Sinal dos tempos: em 2014, a ideia de que a a falta de gordura saturada (e seu gêmeo siamês, o excesso de carboidratos) possa estar associado ao um excesso de doenças já consegue passar ilesa pelo peer review.

Ok, dirão os críticos, mas o que temos então são dois estudos, um de 1982 em que múltiplas intervenções foram adotadas (não permitindo saber qual delas foi responsável pelo desfecho), e outro observacional, que não permite estabelecer causa e efeito. Citação seletiva, certo? Cherry picking, certo?

Não exatamente. A evidência insiste em reaparecer. É como um daqueles patinhos de borracha que, por mais que você afunde na água, insiste em subir novamente à superfície.


"Gorduras na dieta, carboidratos, e progressão da aterosclerose coronariana em mulheres pós-menopáusicas"

Este artigo de 2004 (sim, já faz 10 anos!) deveria ter gerado a discussão já na época, mas isso foi antes de 2007, portanto na idade média da nutrição (a nutrição divide-se e AT e DT - antes de Taubes, e depois de Taubes). Antes de 2007, estas ideias eram simplesmente radicais demais.

Mais uma vez, trata-se de um estudo prospectivo multicêntrico - dessa vez sobre reposição hormonal em mulheres pós-menopáusicas e sua relação com progressão de doença aterosclerótica coronariana. Novamente, tratava-se de pessoas com doença aterosclerótica estabelecida - pessoas doentes, não apenas em risco. Só que, diferentemente dos outros estudos, aqui são todas mulheres - 309 ao todo. Após a exclusão dos casos em que o cateterismo cardíaco não estava disponível e que não preencheram adequadamente os questionários de alimentação, sobraram 235 mulheres. Os resultados foram avaliados de forma objetiva (redução do diâmetro das coronárias por cateterismo), em um seguimento médio de 3 anos.

Novamente, as participantes foram divididas em quartis de consumo de gordura saturada, de acordo com os questionários. A idade média era de 66 anos, 1/4 eram diabéticas e 3/4 tinham excesso de peso.



Mais uma vez, as mulheres do quartil de maior consumo de gordura fumavam mais e usavam menos os remédios, ou seja, o conhecido fenômeno do viés do usuário sadio (heathy-user bias): as mulheres que se preocupam mais com a saúde tendem a fazer tudo o que é considerado correto: fumam menos, usam corretamente seus remédios e comem menos gordura (pois foram ensinadas, como todos nós, que a gordura faz mal). Assim, a tendência do quartil que consumia mais gordura era a de que fosse um quartil de maior risco, mesmo que a gordura não fizesse mal, devido ao viés do usuário sadio. No entanto...

Abaixo, um trecho bem denso com informações, para os profissionais de saúde que queiram ver os detalhes com os próprios olhos (os demais, podem pular essa parte):
 
Traduzindo o que interessa:

  • As mulheres com MAIOR consumo de gordura saturada tiveram MENOS progressão da aterosclerose coronariana;
  • Após ajuste para variáveis demográficas, clínicas e dietéticas, essa associação inversa ficou ainda MAIS forte;
  • Comparado com o quartil de menor consumo de gordura saturada, no qual houve uma redução média de 0,22 mm no diâmetro das coronárias (um estreitamento de 8%), o quartil de maior consumo de gordura não teve nenhuma redução no diâmetro de suas coronárias;
  • Cada 5% a MAIS de de consumo de gordura saturada (em termos de calorias) equivaleu a 5,8% MENOS de estreitamento das coronárias.
Dizem que uma imagem vale mais do que mil palavras. Observe este gráfico:

Eis o que a figura mostra: nesta população de mulheres que já são portadoras de doença coronariana, dentre aquelas no quartil de maior consumo de gordura (que, como já vimos, tiveram menos progressão da aterosclerose), qual macronutriente estava associado à maior redução do diâmetros das coronárias (maior estreitamento dos vasos do coração)? Carboidratos - quem diria, hein?.

E seguem os autores:
(...)

  • O consumo de gorduras poliinsaturadas (óleos vegetais e margarinas, por exemplo) estava associado a PIORA do diâmetro das coronárias;
  • O consumo de carboidratos estava FORTEMENTE associado com progressão da doença coronariana;
  • Gorduras mono-insaturadas, gorduras totais e proteínas não se mostraram importantes para a progressão (embora a gordura monoinsaturada - azeite de oliva - tivesse uma tendência estatística para efeito benéfico - mas não tão benéfico quanto o da gordura saturada, contudo).
Algumas gorduras saturadas têm mais efeito sobre os níveis de colesterol do que outras; isso faz com que algumas sejam mais demonizadas do que outras nas diretrizes vigentes (como sempre baseado apenas em hipóteses, e sem testar os desfechos que realmente interessam: doença e morte). 

Veja o que os autores encontraram ao avaliar cada tipo de gordura saturada separadamente:
O consumo de ácido esteárico (cerca de 30% da gordura animal, e que não eleva LDL) ofereceu MAIS proteção contra a progressão da doença coronariana do que o consumo de ácido láurico, mirístico e palmítico. Mas estes últimos TAMBÉM ajudaram a prevenir a progressão de doença coronariana - apenas um pouco menos.

A seguir, na discussão do estudo, os autores ressaltam os resultados e o ineditismo de seu trabalho:
"Entre mulheres pós-menopáusicas com doença coronariana, o maior consumo de gordura saturada foi associado com menos progressão de aterosclerose coronariana em um seguimento médio de 3 anos, enquanto o consumo de gorduras poliinsaturadas e carboidratos foi associado com maior progressão. Até onde sabemos, este é o primeiro estudo que avaliou a associação entre macronutrientes na dieta e progressão de aterosclerose na dieta em mulheres".

Ou seja, concluo eu, até 2004 a orientação de restringir a gordura em pessoas com doença coronariana era baseada em nenhuma evidência (e simples hipóteses não deveriam embasar diretrizes), e depois de 2004 passou a ser contrário às evidências. Mas, novamente, eu divago...

Seguindo, os autores levantam aquilo que, na minha opinião, realmente explica os achados:
  • Mesmo em mulheres com níveis semelhantes de colesterol LDL, o nível de progressão da doença coronariana era muito maior nas que consumiam MENOS gordura saturada;
  • Isso indica - dizem os autores - que OUTROS fatores além de LDL são importantes em determinar a progressão da aterosclerose;
  • Um consumo maior de gordura saturada estava associado com HDL mais alto, maiores níveis de ApoA-1 (fator protetor), triglicerídeos mais baixos, em uma melhor proporção Colesterol Total / HDL.
  • Tais efeitos - continuam os autores - estão de acordo com os resultados de estudos experimentais que mostraram efeitos DESFAVORÁVEIS de dietas Low Fat sobre HDL, relação Colesterol Total / HDL, e triglicerídeos.
Ou seja, as mulheres que comiam menos gordura - na ausência de alternativas como, sei lá, fotossíntese - passavam a agravar sua síndrome metabólica ao comer mais carboidratos, e esse parece ser o fator principal.

Mais algumas pérolas:
"O consumo de carboidratos estava associado com a progressão da aterosclerose ao substituir a gordura saturada e monoinsaturada, mas não ao entrar no lugar de gorduras totais, poliinsaturadas ou proteína. A associação era talvez mais forte em mulheres com pouca atividade física". Ou seja, as gorduras monoinsaturadas e saturadas são realmente saudáveis, as poliinsaturadas (óleos vegetais, margarinas) são ruins, e os carboidratos causam um pouco menos de estrago em quem se exercita (não é novidade).

Ainda sobre as gorduras poliinsaturadas (aquele óleo de canola e aquela margarina cujos fabricantes alegam ser amigas do coração por não conter colesterol), dizem os autores:
"A gordura poliinsaturada não piorou a aterosclerose das coronárias ao substituir carboidratos ou proteínas, mas estava associada a PIORA da aterosclerose coronariana ao substituir a gordura saturada". Ou seja, consumir óleos vegetais só não é ruim para suas coronárias se for para substituir carboidratos - que conseguem ser ainda piores. Mas se os poliinsaturados entrarem no lugar da gordura saturada - a gordura natural do alimentos - suas coronárias sofrerão. Conclusões radicais?? Pode dirigir suas reclamações à Escola de Saúde Pública de Harvard, em Cambridge, Massachusetts, de onde vem esse estudo:

Conclusão do estudo:
"Nossos achados não são consistentes com a hipótese - baseada em estudos observacionais em homens - de que a ingestão de gordura saturada aumenta a progressão aterosclerótica em mulheres pós-menopáusicas; ao contrário, sugere que o consumo de gordura saturada possa REDUZIR tal progressão, especialmente quando o consumo de gordura monoinsaturada é baixo ou o consumo de carboidratos é alto. Nossos achados também sugerem que o consumo de carboidratos possa piorar a progressão da aterosclerose, especialmente quando carboidratos refinados substituem gorduras saturadas ou monoinsaturadas. A confirmação destes achados em outros estudos e o estudo dos mecanismos potenciais e explicações alternativas são recomendados".

Então, finalmente, voltamos ao início da atual postagem - o estudo norueguês publicado semana passada, com 2400 pacientes, na sua maioria homens, com seguimento de 5 anos e desfechos duros (infartos, mortes): a confirmação dos achados está publicada, exatamente 10 anos após, com uma coorte prospectiva independente, com n muito maior. Não só isso, mas os achados foram estendidos também para o sexo masculino. 

E quanto aos "mecanismos potenciais e explicações alternativas?" O que transparece, mais uma vez, é que a síndrome metabólica é fundamental no que diz respeito ao risco cardiovascular. O foco exclusivo nos valores de LDL parece eclipsar a importância de outros fatores de risco para doença cardiovascular tais como obesidade, diabetes, inflamação, sedentarismo, tabagismo, e os componentes da síndrome metabólica (hipertensão, triglicerídeos altos, HDL baixo, circunferência abdominal elevada e hiperglicemia). Acontece que uma dieta desenhada exclusivamente para reduzir os níveis de LDL é míope, visto que comprovadamente promove a piora da síndrome metabólica (é low fat, portanto é high carb). E, o que é mais importante, NUNCA, JAMAIS foi demonstrado que a redução do LDL via dieta traga qualquer benefício cardiovascular; já o agravamento da síndrome metabólica provocado por este tipo de dieta é DOCUMENTADAMENTE deletério.

Já sabíamos que a gordura da dieta não tinha relação com doença cardiovascular. Agora, a preponderância da evidência aponta no sentido de seu papel protetor até mesmo no contexto da doença coronariana já estabelecida.

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