domingo, 14 de dezembro de 2014

Como fatores de risco levam a tratamentos em excesso

Espetacular artigo ponderando sobre a diferença entre tratar doenças e tratar fatores de risco, e as diferenças entre risco absoluto e risco relativo. Obrigado ao colega Ricardo Zordan pela dica.

Para quem quiser se aprofundar neste assunto, não deixe de ler este livro:



Mas vamos ao artigo. O original está aqui.

Medicina de Risco

A má compreensão dos fatores de risco levou  ao tratamento excessivo de doenças que as pessoas não têm e provavelmente nunca terão




A maioria das pessoas que se importam com sua saúde estão familiarizadas com o conceitos de fatores de risco para doenças. Na verdade, somo familiarizados até demais com eles. Um fator de risco é como um convidado que ninguém chamou para a festa, um estraga-prazeres. Embora possamos estar nos sentindo bem agora, nosso risco individual para (preencha o espaço aqui) nos diz que nosso bem-estar não vai durar. Esta perspectiva vaga e remota de um derrame ou um tumor adquiriu uma precisão numérica, graças a testes de rastreamento que expõem e quantificam tais riscos.

O termo é oriundo do Estudo de Framingham, que começou em 1948. Desde então, pesquisadores têm medido as variáveis que contribuem para doenças cardiovasculares em múltiplas gerações dos residentes da cidade de Framingham em Massachusetts, EUA. Os participantes não tinham doença cardiovascular quando foram arregimentados, mas os pesquisadores periodicamente registraram fatores suspeitos em relação à doença, incluindo pressão arterial, níveis de colesterol e tabagismo.

Uma vez que nenhum fator isolado conseguia prever os ataques cardíacos que ocorriam em Framingham, os idealizadores do estudo resolveram combinar meia-dúzia destes fatores naquilo que se tornou a primeira calculadora numérica de risco, chamada de Escore de Risco de Framingham. Os pesquisadores determinaram a importância relativa de cada fator de risco após examinar o histórico de saúde de milhares de pessoas. O escore de risco combinado permitiu aos médicos fazer previsões sobre o futuro dos pacientes do estudo.

Dúzias de calculadoras de risco existem hoje, cobrindo todas as especialidades médicas e todos os órgãos. Mas, desde Framingham, fatores de risco adquiriram um poder indevido. Os médicos tentam manejar eles - os fatores de risco - como se eles fossem a própria doença e, como resultado, os pacientes são submetidos não apenas a preocupação indevida mas também aos efeitos adversos das medicações preventivas e dos exames.

Pior ainda, os limites normais para muitos fatores de risco têm sido reduzidos, englobando um número cada vez maior de pacientes. Pessoas que acreditavam ser normais em uma dada categoria de saúde, subitamente descobrem que não o são mais - e que provavelmente precisam de tratamento. O fato de serem assintomáticas seria enganador. O paciente moderno é declarado como gozando de boa saúde não por que sente-se bem, mas porque seus exames de sangue ou sua tomografia mais recentes foram normais.

Robert Aronowitz, um historiador da medicina e médico na Universidade da Pensilvânia, salienta que quando uma indústria farmacêutica é capaz de tratar pessoas que podem adoecer, ao invés de tratar pacientes com sintomas, o mercado torna-se muito maior. Uma vez que sejam colocadas na categoria de risco, elas podem ter que usar a medicação para o resto de suas vidas. Aronowitz usa pressão alta (hipertensão) como um exemplo: um fator de risco para ataque cardíaco e derrame, ela deixa as artérias mais suscetíveis a bloqueios e rupturas. As primeiras drogas desenvolvidas para hipertensão foram usadas para tratar pessoas com sinais óbvios de picos hipertensivos, tais como falta de ar sangramentos nasais. Depois, as medicações foram estendidas para pessoas sem sintomas que, não obstante, tinham pressão alta ao fazer-se a medida - uma pressão sistólica (quando o coração está bombeando) acima de 140, e uma pressão diastólica (quando o coração está em repouso) acima de 90. Estes pacientes, uma população muito maior - dezenas de milhões - precisavam ser rastreados e identificados.

O limiar para o que constitui um nível seguro de pressão foi "gradualmente reduzido", escreveu Aronowitz. "E, finalmente, uma doença nova, a pré-hipertensão, foi definida e difundida, de forma que outra parcela da população pudesse ser rastreada, rotulada e tratada". A  pré-hipertensão representa uma pressão sistólica entre 120 e 140 e uma pressão diastólica entre 80 e 90. Tais valores eram antes considerados normais, mas agora não mais.

Recentemente, a Associação Americana de Cardiologia (AHA) reconheceu que as coisas tinham ido longe demais. Uma vez que estudos haviam mostrado que medicações para pressão não traziam benefícios em pessoas com "pré-hipertensão", a AHA aumentou novamente o nível a partir do qual as pessoas com mais de 60 anos de idade deveriam começar a ser medicadas. Agora, o gatilho recomendado é uma pressão sistólica de 150 ou mais. Com essa mudança, uns 7 milhões de americanos - mais da metade dos quais estava usando remédios - foram novamente movidos para a coluna dos sem-risco. Entretanto, é pouco provável que essas 3 a 4 milhões de pessoas deixarão de usar suas medicações. Uma vez iniciada, uma estratégia de medicação em massa dessa magnitude é difícil de ser modificada.

Há uma questão mais fundamental aqui. Os fatores de risco e as calculadoras de risco são lembretes de que a ciência médica não compreende completamente os mecanismos das doenças. Fatores de risco são associações; elas não representam relações de causa e efeito a não ser que a conexão com a doença seja especialmente forte, como é o caso da relação entre tabagismo e câncer de pulmão. Fatores de risco são baseados em médias obtidas de grandes grupos e, por conseguinte, o paciente individual não tem como saber a sua probabilidade verdadeira de contrair uma doença. Para uma dada população qualquer, a calculadora poderia prever acuradamente o número de, digamos, ataques cardíacos nos próximos 10 anos, mas o algorítimo não pode identificar quem irá sucumbir, e quem será poupado. 

Assim, a AHA, ao liberar a sua mais recente calculadora de risco cardiovascular, admitiu que "ninguém tem 10 ou 20% de um ataque cardíaco em um período de 10 anos. Indivíduos com o mesmo risco estimado ou terão ou não terão um evento cardiovascular, e apenas aquelas pessoas destinadas a ter um evento podem ter tal evento prevenido pelo tratamento". O que significa dizer que a maioria das pessoas vai "desviar da bala" fazendo ou não fazendo o tratamento preventivo. Os médicos, por sua vez, alegam que estão apenas sendo conservadores. Incertos quanto à biologia básica da doença, eles tratam muitas pessoas além do necessário ("overtreatment") com o objetivo de ajudar uns poucos.

Mas qual o problema disso? Bem, nenhuma medicação é gratuita, nem isenta de complicações ou efeitos colaterais. Veja as estatinas, por exemplo, as drogas campeãs de vendas usadas para baixar o colesterol LDL ("ruim"). As estatinas são um mercado mundial de 30 bilhões de dólares. Nos EUA apenas, 1/4 de todas as pessoas com mais de 40 anos usam estatinas para controlar este fator de risco para doença cardiovascular. As estatinas conseguiram reduzir ambos LDL e mortes, mas os cardiologistas recentemente reconheceram que a sua estratégia preventiva era arbitrária. Os pacientes eram orientados a buscar o objetivo de LDL abaixo de 70 mg/dL, quando não havia nenhuma evidência de que tal redução drástica preveniria eventos cardiovasculares. Reduções menos extremas deveriam funcionar também. Lisa Schwartz, uma expert em medicina comunitária no Instituto para Políticas da Saúde e Prática Clínica de Dartmouth diz "estatinas eram vendidas para baixar o colesterol, quando deveriam ser vendidas para manejar risco cardiovascular". Em outras palavras, o fator de risco, por ser passível de mensuração e manipulação, tornou-se o objeto terapêutico, desviando a atenção da complexidade da doença cardiovascular.

Em novembro de 2013, a AHA e o Colégio Americano de Cardiologia (ACC) abandonaram os alvos específicos de LDL a fim de indicar as estatinas. Ao invés disso, os profissionais recomendaram as drogas para 4 categorias de pacientes. As primeiras três eram pacientes com risco obviamente mais alto: diabéticos, pessoas que já sofriam de doença cardíaca, e aqueles com LDL muito alto (acima de 190), que deveriam baixá-lo com estatinas sem ter que atingir um valor numérico específico. 

Na quarta categoria - de longe a mais controversa - estavam pessoas que deveriam usar estatinas por não terem sido aprovadas pela nova calculadora de risco da AHA/ACC. Especificamente, estas eram pessoas cujos fatores de risco produziram uma chance de 7,5% ou mais de um ataque cardíaco ou derrame nos próximos 10 anos. De acordo com uma estimativa, as novas diretrizes da AHA/ACC iriam adicionar quase 13 milhões de pessoas aos potenciais usuários de estatinas nos EUA, um total de 56 milhões de pessoas. Virtualmente qualquer um com mais de 60 anos estaria enquadrado, pois seu risco de ter uma ataque cardíaco ou derrame já é naturalmente mais elevado simplesmente devido à idade. Embora a calculadora pareça ter sido desenhada pela indústria farmacêutica, ela é uma versão atualizada da calculadora de escore de risco de Framingham, e a AHA e a ACC a defenderam de forma resoluta.

Então, eu resolvi me testar, colocando minhas informações na calculadora online. As 9 variáveis eram idade, sexo, raça, colesterol total, HDL, pressão arterial sistólica, uso de medicação para hipertensão (sim ou não), diabetes (sim ou não) e fumo (sim ou não). Eu não podia fazer nada quanto à minha idade (67), mas o resto do meu perfil era bom. Minha pressão arterial e colesterol eram relativamente baixos, eu não fumo e não sou diabético. Até onde eu sabia, minha saúde era excelente. A calculadora me disse que meu risco cardiovascular era de 15,3% - acima do nível de gatilho para tratamento. Portanto, eu deveria discutir o tratamento com estatinas com meu médico.

Eu recusei esta alternativa, reforçado por um outro cálculo. Deu algum trabalho achar os números mas, de acordo com os experts, a estatinas baixariam meu risco em apenas 4 pontos percentuais. de 15 para 11%. Eis como visualizar a matemática: imagine 100 pessoas como eu. homens brancos de 67 anos, com a mesma pressão (125) e valores de colesterol (total 184, HDL 39). Não fumantes, não diabéticos, sem uso de anti-hipertensivos. A calculadora de risco da AHA/ACC prevê que 15 de nós sofrerão um evento cardiovascular ruim nos próximo 10 anos. Agora, vamos dar estatinas para todos os 100 do grupo, por 10 anos. De cara, 5 de nós terão dores musculares como um efeito colateral inevitável (e estatinas também podem produzir paraefeitos cognitivos e psiquiátricos em alguns indivíduos). Dos 15 sujeitos que estavam destinados a ter um ataque cardíaco ou derrame, apenas 4 serão poupados devido ao fato de terem usado as estatinas, deixando 11 homens que vão ter o ataque e/ou derrame a despeito de estar usando o remédio, e os 85 que continuariam bem mesmo que nunca tivessem sido medicados. A conclusão é que os médicos teriam tratado além do necessário ("overtreated") 85 pessoas para proteger 4. Se as estatinas pudessem eliminar meu risco cardiovascular completamente, seria uma coisa, mas reduzi-lo em QUATRO pontos percentuais, quando nem era alta pra começo de conversa - não, eu prefiro apostar que estou entre os 85 sortudos.

Fatores de risco e calculadoras de risco são os motores do que Aronowitz chama de paradigma do "rastrear e tratar". Rastreamentos populacionais dirigem grandes parcelas da população para exames de sangue e de imagem, e uma minoria emerge com sinais de aviso iniciais de doença e conselhos para combatê-las. O foco em detecção precoce é uma das razões pelas quais os EUA tem o sistema médico mais caro do mundo. O esforço poderia valer a pena se os testes de rastreamento não produzissem resultados falso-positivos - se eles descobrissem apenas as condições que necessitassem ser descobertas. Mas, à medida que a tecnologia médica se sofistica, também aumenta a detecção de massas benignas e resultados ambíguos de exames de sangue, que levam a "overdiagnosis" e "overtreatment" (diagnóstico excessivo e tratamento excessivo).

Semelhante ao sobretratameto (overtreatment), o sobrediagnóstico (overdiagnosis) refere-se a identificar e rotular condições que não terão importância clínica. Por exemplo, muitos pesquisadores descobriram que mamografias detectam massas minúsculas e inofensivas ou carcinoma ductal in situ (DCIS), levando a milhares de tratamentos duvidosos para "câncer" por ano. Em 2012, um estudo de oncologista Gilbert Welsh (um dos autores do livro citado acima) e do internista Archie Bleyer, publicado no New England Journal of Medicine, estimou que o câncer de mama foi sobrediagnosticado em 1,3 milhões de mulheres nos EUA nos últimos 30 anos, cerca de 1/3 de todos os casos. A oncologista Laura Esserman da Universidade da California em San Francisco tem conduzido uma campanha para remover a palavra "carcinoma" do diagnóstico DCIS. Não é câncer, ela explica. A visão de Esserman é que a mulher pode não sentir-se tão compelida a escolher tratamento agressivo imediato se a condição tiver uma denominação mais adequada.

Por causa do rastreamento populacional, a prevalência de câncer de mama subiu drasticamente desde o final dos anos 1970, mas o aumento consiste principalmente de cânceres de estágio bem inicial e DCIS. O número de casos em estágio avançado reduziu-se em quase nada, se é que se reduziu. Isso significa que identificar e tratar DCIS não implicou em redução de doença mais grave.

Os defensores alegam que a mamografia salva vidas, mas o benefício é muito menor do que a maioria das mulheres imagina - aproximadamente uma vida salva para cada 1000 mulheres rasteada regularmente após os 50 anos de idade. Sem mamografia, há 5 mortes por câncer de mama em cada 1000 mulheres; com mamografia, há 4 por 1000. Salvar uma vida é importante mas, para conseguir isso, centenas de mulheres pagam um preço em biópsias desnecessárias, tratamento, exposição à radiação e estresse. De acordo com um estudo esta primavera no Journal of the American Medical Association, fazer mamografia anual por 10 anos resulta em uma chance de 60% de ter um resultado falso positivo e uma chance de 20% de se ter um sobrediagnóstico (diagnóstico excessivo) de um tumor. Uma revisão de 2012 sobre mamografia no periódico científico britânico The Lancet concluiu que, para cada vida salva, 3 mulheres realizaram tratamentos mamários que eram desnecessários. Estes são os riscos que deveriam ser evitados.

A bem da verdade, é pedir muito de um programa de rastreamento que consiga dizer a diferença entre um câncer indolente que jamais progredirá e um câncer agressivo. Dos principais tipos de câncer, apenas o câncer de cólon adapta-se bem ao paradigma rastrear e tratar. O câncer de cólon, além de desenvolver-se lentamente, é precedido por um fator de risco confiável - pólipos. Quando estes são removidos durante a colonoscopia de rastreamento, a doença é interrompida antes mesmo de começar.

Cerca de 8 anos atrás, depois que dois de meus irmãos retiraram suas próstatas por câncer, comecei a me preocupar com meu próprio risco de câncer. Meu médico tinha duas formas de rastrear minha próstata para câncer: toque retal, no qual sentiria minha próstata em busca de um nódulo, e o exame de PSA (antígeno prostático específico), um marcador mensurável no sangue, que deveria diminuir a subjetividade do exame retal. Com cerca de 230.000 novos casos por ano, o câncer de próstata tornou-se o câncer mais comum diagnosticado nos EUA, descontando-se o câncer de pele, e o PSA é o motivo.

Embora não houvesse nenhum estudo mostrando que o rastreamento com PSA salvasse vidas, o teste havia se tornado um padrão para homens de meia-idade, tão grande era o desejo de ter alguma coisa - qualquer coisa - para usar contra o câncer de próstata. Agora, as evidências chegaram. Em dois grandes ensaios clínicos da efetividade do PSA, os cientistas seguiram dois grupos de homens no tempo, um grupo fazendo rastreamento com PSA, e o outro não. Quase não houve diferença na mortalidade entre os grupos. No máximo, o programa de rastreamento previne uma morte para cada 1000 participantes.

Como fator de risco, o PSA é muito pouco confiável. Para saber se o câncer está ou não presente, é necessário fazer uma dolorosa biópsia e, de acordo com as estatísticas, apenas 1/4 das biópsias realizadas a cada ano são positivas. Mas, se o câncer for detectado, o paciente sente um tremenda pressão para removê-lo, não obstante o fato de que os tumores prostáticos indolentes superam de longe o pequeno número de tumores realmente agressivos. Autópsias de homens na faixa dos 80 anos mostra que 70% deles têm câncer de próstata, mas que nunca tiveram sintomas enquanto estavam vivos, e morreram de outras causas. Certamente a cirurgia pode eliminar o câncer de qualquer grau, mas algum efeito colateral tais como incontinência urinária ou impotência tem alta chance de ocorrer.

Algumas dessas coisas eu sabia na época, outras não. Meu PSA vinha subindo, embora lentamente. Hesitante para entrar ou não no labirinto do rastrear-e-tratar, eu decidi fazer um novo PSA algumas semanas após o primeiro, com a esperança de obter um valor menor. O valor caiu um pouco, o que foi um artefato ou do laboratório, ou de meus hormônios. Meu clínico ainda achou que era alto o suficiente para justificar uma visita ao urologista.

Depois de me examinar, o urologista colocou meus dados em uma calculadora de câncer de próstata. As variáveis eram minha história familiar (sim, eu tinha parentes com câncer de próstata), idade (na época, 59), raça (branca), e PSA (2,9). Também incluso estava o toque retal (normal) e se eu já houvera tido uma biópsia negativa no passado (não, já que nunca houvera feito uma biópsia antes). Fazendo as contas, a calculadora estimou que se eu fizesse uma biópsia, minha chance de ter um resultado positivo era de 35%. Isso era um pouco acima da média.

Mas a calculadora também produziu outro número: a probabilidade de que a biópsia detectasse um tumor de alto grau e crescimento rápido - o tipo a ser temido. O risco era de apenas 4%. Eu respirei aliviado e tirei a biópsia da minha cabeça. Depois disso, eu não me preocupei mais tanto com PSA em meus exames anuais. PSA aumenta com a idade, eu disse a mim mesmo.

Em 2011, eu parei de fazer exames de PSA, e no ano seguinte a Força Tarefa de Medicina Preventiva dos Estado Unidos, um corpo médico independente, posicionou-se contra o rastreamento, dizendo que, pesando-se tudo, o mesmo levava a mais danos - inclusive psicológicos - do que a benefícios. Os urologistas responderam solicitando menos exames para homens mais jovens, mas o rastreamento com PSA, embora problemático, irá persistir enquanto alguns homens não conseguirem tolerar a possibilidade de ser portadores de um tumor - mesmo que potencialmente inofensivo. Até que um teste melhor seja desenvolvido, o PSA continuará desencadeando uma cascata desaguando em cirurgias e radioterapia muitas vezes desnecessárias. Pessoalmente, eu estou disposto a aceitar uma pequena chance de morte para evitar os danos do sobrediagnóstico e sobretratamento.

Quando eu disse a Aranowitz que eu deixei de fazer PSA, tornando-me cego em relação ao meu risco, ele disse: "eu sou pessimista sobre a possibilidade de que as pessoas possam resistir a serem 'salvas', mas sim, algum grau de desistência é necessária. Nós precisamos ter uma conversa sobre tornar as pessoas mais céticas". Às vezes, precisamos nos educar o suficiente para dizer "não".

Se há uma lição que o paciente deveria aprender é diferença entre risco absoluto e risco relativo. Os jornalistas de assuntos médicos constantemente relatam riscos relativos - como a medicação X diminui o risco de um desfecho de saúde Z em um grupo de pacientes, comparado com um grupo similar que não tomou X e teve uma taxa mais alta de Z.

Vamos assumir que a droga X tenha obtido uma redução de risco relativo de 50%. Isso soa impressionante, até que você leia, provavelmente não no artigo leigo, mas na letra miúda do periódico médico, que a prevalência de Z, o risco absoluto de todo mundo no estudo, é apenas 2%. Assim, a pílula reduziu o risco real de 2% para 1%. Em virtude deste exíguo benefício, os efeitos colaterais e o preço do medicamento X de repente se avolumam. Fatores de risco para doenças são também entidades relativas, tendo sido obtidos por comparações de pacientes, um grupo mais saudável do que o outro. Hipnotizados pelas mudanças de risco relativo, podemos acabar ignorando outros números mais interessantes em termos de risco absoluto.

No fim, o que nós realmente queremos saber é nosso risco de morte. Assim como os fatores de risco são apenas substitutos indolores para a ameaça de doenças reais, também a preocupação quanto a doenças é, no fundo, um reflexo do medo da morte. Eu sei que a minha morte fica mais próxima a cada década que passa, mas eu manejo a minha mortalidade fracionando os riscos absolutos de cada causa de morte. Como eu disse, meu risco cardiovascular é de 15%, embora a chance de que o evento seja fatal é menor do que isso. Meu risco de morrer de câncer de próstata é apenas 1 m 38. Por causa da história familiar, vou aumentar para 1 em 30 - uma probabilidade ainda pequena, nada para perder o sono.

De acordo com as estatísticas, nenhum outro câncer tem um risco maior de me matar do que o de próstata, de modo que o risco para qualquer outro tipo de câncer será menor ainda. Percebe como funciona? Alguém poderia inconvenientemente indicar que, levando-se em conta todos os tipos de câncer, há 1 chance em 4 de que eu vá morrer de algum tipo de câncer - mas eu não dou ouvidos a essa pessoa. Como diz Schwartz: "coisas ruins não acontecem com muito frequência. Uma redução de 8% para 7% de chance de morte pode ser importante para os médicos, mas não necessariamente para os indivíduos. Você quer tomar uma pílula todos os dias para reduzir um risco que já é pequeno"?

Eu não.

Nenhum comentário:

Postar um comentário