domingo, 12 de abril de 2015

O que é uma referência bibliográfica aceitável? 3 - Estudos epidemiológicos ajudam - quando mostram o contrário

Já explicamos, à exaustão, que a existência de uma associação entre duas coisas não implica que uma é causa da outra, ou seja, que associação não implica causa e efeito.

Mas aqui a coisa fica interessante: quando uma coisa efetivamente CAUSA a outra, obrigatoriamente haverá também uma associação entre elas. Ou seja, a associação não implica necessariamente que haja relação de causa e efeito, mas a relação de causa e efeito, quando de fato existe, evidentemente engendra a existência de uma associação.

Corolário lógico? A ausência de associação entre variáveis, mesmo em estudo observacional, sugere fortemente a inexistência de uma relação de causa e efeito entre elas.

Complicado? Vamos a alguns exemplos.

Se um estudo observacional/epidemiológico sugere que o consumo de proteína está associado com diabetes, isso não significa que consumir proteínas cause diabetes, e não autoriza ninguém a dizer que as pessoas deveriam comer menos proteínas para evitar o diabetes (uma inferência de causalidade indevida). Até aqui, é a mesma coisa sobre a qual já tratamos na postagem anterior.

Se um estudo observacional/epidemiológico sugere que o consumo de laticínios full fat (com toda a sua gordura), como queijo, requeijão e manteiga, está associado a um risco reduzido de desenvolver diabetes, isso não significa que consumir queijo e manteiga proteja contra o diabetes, e não autoriza ninguém a dizer que as pessoas devem comer mais queijo e manteiga para evitar o diabetes (uma inferência de causalidade indevida). MAS, e este é um GRANDE MAS, o fato de os laticínios full fat serem associados a uma redução do risco de diabetes praticamente elimina a possibilidade de que eles possam CAUSAR diabetes. Então, este estudo, muito embora seja observacional/epidemiológico, nos autoriza, sim, a dizer que os laticínios full fat não aumentam o risco de diabetes em quem os consome.

Vamos a um exemplo no mundo real?? A notícia é o site Globo.com, e os comentários meus estão em VERMELHO.


Homens que comeram quatro ovos por semana tiveram risco 37% mais baixo de desenvolver diabetes - Camilla Maia / Agência O Globo
RIO - Comer quatro ovos por semana reduz o risco de desenvolver diabetes tipo 2 em um terço, assim como o consumo de produtos lácteos ricos em gordura pode ter resultados semelhantes. (Errado - o estudo é observacional, e a linguagem implica causa e efeito; o certo seria: "Comer quatro ovos por semana está associado com menor risco de desenvolver diabetes tipo 2 em um terço, assim como o consumo de produtos lácteos ricos em gordura.") A constatação parte de um estudo da University of Eastern Finland, que demonstrou que os homens que comeram quatro ovos por semana tiveram um risco 37% mais baixo de desenvolver a doença do que aqueles que comiam apenas um.

A pesquisa, que analisou os hábitos alimentares de 2.332 homens, com idades entre 42 e 60 anos, também encontrou uma ligação entre o consumo de ovos e níveis mais baixos de açúcar no sangue (nenhuma surpresa aqui). Os cientistas descobriram que essa relação manteve-se forte, mesmo quando as variações na atividade física, índice de massa corporal, tabagismo e consumo de frutas e vegetais foram contabilizados.

Por outro lado, o estudo mostrou que, comer mais do que quatro ovos por semana não trazia quaisquer benefícios adicionais e aqueles que já têm diabetes tipo 2 não devem aumentar o consumo (Tudo errado. O estudo não poderia ter demonstrado que comer mais do que 4 ovos por semana não trazia quaisquer benefícios adicionais, porque o estudo é observacional, e portanto ele também NÃO DEMONSTROU que comer 4 ovos por semana traz quaisquer benefícios. O estudo apenas encontrou uma ASSOCIAÇÃO entre mais ovos (até 4 por semana) e menor risco de diabetes. A causa poderia muito bem ser a menor quantidade de carboidratos consumidos por quem come mais ovos (ou poderia ser qualquer outra coisa!) - o estudo é OBSERVACIONAL, portanto não pode NUNCA sugerir causa e efeito. Além de tudo isso, o estudo não mostrou que quem já tem diabetes não deve aumentar o consumo - o estudo apenas não encontrou ASSOCIAÇÃO estatística entre o maior consumo e desfechos favoráveis neste caso. Mas - IMPORTANTE - também não encontrou malefícios.)

A investigação soma-se ao trabalho de um outro grupo de cientistas escandinavos que afirmou que a ingestão de produtos lácteos ricos em gordura também pode reduzir o risco de desenvolver a doença (Errado de novo. O outro estudo escandinavo NÃO mostrou que consumir laticínios gordos REDUZ o risco de desenvolver a doença. A expressão "X reduz Y" implica causalidade, isto é , que o aumento no consumo de X reduz a chance de Y acontecer. O certo seria: A investigação soma-se ao trabalho de um outro grupo de cientistas escandinavos que afirmou que a ingestão de produtos lácteos ricos em gordura também está associado ao menor risco de desenvolver a doença"

Aqueles que consomem mais quantidade da gordura presente em produtos lácteos têm um risco 23% menor de apresentar diabetes, de acordo com pesquisadores da Universidade de Lund, na Suécia.

Este segundo estudo, que analisa a forma como os diferentes tipos de consumo de gordura saturada interferem no risco de diabetes, também mostrou como o consumo de carne rica em gordura aumenta o risco. (ERRADO, como de hábito. O certo seria: "(...) também mostrou como o consumo de carne rica em gordura está associado a um aumento de risco. Releia a postagem anterior para que fique bem claro que isto não é apenas um detalhe, e que provavelmente apenas representa outras variáveis ocultas que nada têm a ver com carne". 

- O alto consumo de carne foi relacionado a um aumento do risco de diabetes tipo 2, independentemente do teor de gordura - disse a médica Ulrika Ericson.

Segundo ela, quando investigaram o consumo de ácidos graxos saturados que são ligeiramente mais comuns em produtos lácteos do que na carne, observou-se uma ligação com a redução do risco de diabetes tipo 2:

- Além disso, os diferentes componentes alimentares podem interagir uns com os outros. Por exemplo, num estudo, a gordura saturada no queijo parecia ter menos efeito sobre o aumento de colesterol do que a gordura saturada na manteiga.

Por isso, segundo ela, os resultados sugerem que a atenção não deve ser concentrada apenas na gordura, mas em todos os componentes dos alimentos.

- Muitos alimentos contêm diferentes componentes que são prejudiciais ou benéficos para a saúde, e é o equilíbrio global que é importante - acrescentou.

(Leia mais sobre esse assunto em http://oglobo.globo.com/sociedade/saude/comer-ovos-laticinios-ricos-em-gordura-reduz-os-riscos-de-diabetes-tipo-2-mostra-estudo-15791323#ixzz3WqCNGAE1
© 1996 - 2015. Todos direitos reservados a Infoglobo).



***XXX***

Então, qual a importância deste tipo de estudo, já que ele não pode estabelecer causa e efeito? Relembrando o que escrevi no início desta postagem: "A ausência de associação entre variáveis, mesmo em estudo observacional, sugere fortemente a inexistência de uma relação de causa e efeito entre elas."

Então: a afirmação "Comer quatro ovos por semana está associado com menor risco risco de desenvolver diabetes tipo 2 em um terço", permite afirmar que comer ovos não é ruim para diabéticos. Afinal, se comer ovos causasse diabetes, um estudo observacional teria que detectar uma associação entre maior consumo de ovos e maior risco de desenvolver a doença.
  • A presença de associação não implica causa, mas a inexistência de uma associação (ou a existência, no caso, de associação negativa) indica que NÃO há causa.
Da mesma forma, a frase "a investigação soma-se ao trabalho de um outro grupo de cientistas escandinavos que afirmou que a ingestão de produtos lácteos ricos em gordura também está associado ao menor risco de desenvolver a doença" permite afirmar que o consumo de laticínios full fat não é ruim para diabéticos.
  • A presença de associação (mais manteiga, menos diabetes) não implica causa e efeito, mas a inexistência de uma associação (ou a existência, no caso, de associação negativa) indica que NÃO há causa (comer mais manteiga não causa diabetes).
Então, de agora em diante, quando você se deparar com um estudo epidemiológico / observacional, faça sempre esse exercício: ignore a linguagem de causalidade universalmente adotada pelos jornalistas, e tente sempre ver as implicações reais (precisa praticar, não é muito fácil no início).

Por exemplo: o fato de uma grande metanálise (análise conjunta de vários estudos, neste caso, epidemiológicos) não encontrar nenhuma relação entre o consumo de gordura saturada e doença cardiovascular, pode ser muito elucidativo. Vejamos de que forma:


Am J Clin Nutr. 2010 Mar;91(3):535-46. Epub 2010 Jan 13.

O que este estudo conclui? 
"A meta-analysis of prospective epidemiologic studies showed that there is no significant evidence for concluding that dietary saturated fat is associated with an increased risk of CHD or CVD. More data are needed to elucidate whether CVD risks are likely to be influenced by the specific nutrients used to replace saturated fat."
Traduzindo: "Uma metanálise de estudos epidemiológicos prospectivos mostram que não há evidência significativa para se concluir que a gordura saturada da dieta esteja associada com aumento de doença coronariana ou doença cardiovascular. Mais dados são necessários para elucidar se os riscos cardiovasculares seriam influenciados pelos nutrientes específicos usados para substituir as gorduras (para entender essa última frase, clique aqui)".

De que forma isso é útil? Vejamos: 

  • Se o estudo tivesse encontrado uma associação estatística entre o consumo de gordura saturada na dieta e doença cardiovascular, isso não significaria que consumir gordura saturada causa doença cardiovascular, e não autorizaria ninguém a dizer que as pessoas deveriam comer menos gordura saturada para evitar o doença cardiovascular (uma inferência de causalidade indevida).
  • CONTUDO: uma metanálise de estudos epidemiológicos que NÃO encontra associação entre o consumo de gordura saturada e doença cardiovascular praticamente elimina a possibilidade de que eles possam CAUSAR doença cardiovascular.
Entenda: correlação não implica necessariamente causalidade, mas causalidade implica necessariamente correlação. Assim, a AUSÊNCIA de correlação efetivamente REFUTA a existência de causalidade.
Em bom português: não há como a gordura saturada ser uma CAUSA de doença cardiovascular e, ao mesmo tempo, não estar associada com doença cardiovascular em dezenas de estudos epidemiológicos.

Os estudos epidemiológicos apenas levantam hipóteses quando encontram correlações. Nesse sentido, não deveriam produzir manchetes, muito menos definir condutas de saúde pública ou diretrizes. No entanto, quando NÃO encontram correlação ou encontram correlações INVERSAS, aí sim, passam a ser uma poderosa arma para REFUTAR hipóteses capengas.

Estudos epidemiológicos / observacionais não são ferramentas inúteis. Apenas têm sido mal empregados e abusados nas últimas décadas: não são ferramentas de afirmação, e sim de REFUTAÇÃO.

Nenhum comentário:

Postar um comentário