terça-feira, 22 de setembro de 2015

O erro de tratar os diferentes de forma igual - resistência à insulina impacta na resposta à low carb

Meu carro é flex. O da minha esposa, só usa gasolina:


No meu carro, é fácil saber o que pode ser usado


Este, se for abastecido com álcool, terá problemas.

Gasolina é forma de dizer pois, no Brasil, 27% da gasolina é etanol. Ou seja, o carro dela "tolera" uma certa quantidade de etanol, mas não muito. Já o meu, pode rodar com 100% de álcool hidratado sem problemas.

A Anfavea ainda está conduzindo estudos para avaliar o efeito que o acréscimo de quantidades crescentes de etanol à gasolina terá sobre motores desenhados para rodar apenas com gasolina. Tudo indica que 27% ainda é tolerável, mas se a proporção seguir aumentando, há riscos para a saúde dos veículos. Em uma estratégia que lembra a introdução das diretrizes alimentares nos anos 1970, as mudanças têm sido implementadas pelo governo primeiro, e os estudos são deixados para depois.



Mas uma coisa é certa: eu posso colocar quantidades ilimitadas de etanol no meu carro. Já no carro da minha esposa, isso poderia trazer severos danos. Os carros, como as pessoas, não são todos iguais.


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A qualidade do combustível (estar livre de impurezas, não estar adulterado) é sempre importante, para qualquer veículo, não importa se o veículo tolera apenas gasolina ou se é um carro flex. Para um carro flex, a proporção de álcool e gasolina é irrelevante, contanto que o combustível seja de qualidade. Já para uma carro a gasolina, até mesmo um combustível puro, da melhor qualidade, será ruim, se sua proporção de etanol for alta - ele simplesmente não tolera etanol acima de um certo nível.

De forma semelhante ao que ocorre com os carros, nós podemos funcionar com dois tipos de combustível, carboidratos e gorduras. Todos nascemos FLEX, isto é, temos flexibilidade metabólica, e podemos nos adaptar a diferentes proporções de carboidratos e gorduras em nossa dieta. E, da mesma forma, a qualidade dos alimentos é fundamental. Um refrigerante e uma fruta são ambos fontes de carboidratos, mas não há como comparar sua qualidade.

Por questões genéticas (história familiar de diabetes tipo 2, por exemplo) e também de estilo de vida (sedentarismo, ganho de peso), muitos de nós (talvez a maioria dos adultos) desenvolveremos um quadro de resistência à insulina. Nestas pessoas, a mesma quantidade de glicose consumida provocará elevações muito maiores deste hormônio e, à medida que a resistência à insulina progride, elevações cada vez maiores da glicose no sangue, até que se atinja a franca diabetes tipo 2.

Estas pessoas, portadoras de resistência à insulina, não são flex. Uma dieta rica em carboidratos, que pode ser inócua ou (dependendo do tipo de carboidratos) até mesmo saudável para quem é sensível à insulina (flex), produz doença e progressiva deterioração do quadro de síndrome metabólica, mesmo que a qualidade de tais carboidratos seja boa. O etanol mais puro e aditivado continuará sendo ruim para o motor de um carro que não seja flex. Assim como nos carros a gasolina, uma certa quantidade de carboidratos é tolerada por estas pessoas (e, naturalmente, devem ser carboidratos de alta qualidade) - mas há um limite de quantidade.

Desta forma, antes de adentrar determinadas discussões, é necessário determinar o tipo de carro (ou o tipo de pessoa) a que estamos nos referindo.

Afinal, a discussão sobre o aumento de 25 para 27% de etanol na gasolina é, para quem possui um carro flex, uma discussão completamente sem necessidade ou consequência. O carro flex tolera etanol sem problemas, mesmo em altas concentrações. De forma análoga, a discussão sobre consumir mais ou menos carboidratos quando as pessoas em questão são altamente sensíveis à insulina é uma grande perda de tempo.

O desconhecimento sobre esse fato, o de que alguns de nós somos mais resistentes à insulina (RI) do que outros - ou seja, de que alguns são flex, e outros não - leva a todo o tipo de confusão. E isso atinge seu ápice nas redes (anti)sociais.

Exemplo típico:

Fulaninho, 38 anos, resolve postar no Instagram seus exames e suas fotos, antes e depois, dizendo: 
"eu cortei os carboidratos e perdi 20 Kg, meus triglicerídeos baixaram de 300 para 85 e meu HDL subiu de 28 para 55, e me sinto muito melhor".

Em seguida, fulaninha, 22 anos, posta suas fotos, com barriga de tanquinho e negativa, dizendo:
"Já EU como pão e massa todos os dias e tenho barriga de tanquinho, mas você não tem - aliás, continua gordo! Ah, e meu HDL é 80, e eu como sorvete todos os dias".

No mundo automobilístico, isso seria equivalente à seguinte conversa:


Fulaninho não é flex, não tem injeção eletrônica, e já foi táxi.


  • Fulaninho, um Chevette com 100 mil Km rodados, resolve mostrar como melhorou sua performance depois que passou a usar apenas gasolina - está feliz pois seu motor nao engasga mais;



Fulaninha é flex, e ainda está na garantia - mesmo que seja mal-tratada, tem pouca chance de dar defeito


  • Fulaninha, um Corolla com 5 mil Km rodados e cheiro de novo, com um potente motor flex, passa então a se gabar, indicando como não apenas pode usar qualquer combustível, mas também anda mais e é mais bonita. "Se você usasse o mesmo combustível que eu uso, seria assim como eu". 

Por sorte, veículos não frequentam redes sociais.

A discussão sobre restringir em maior ou menor grau a quantidade de carboidratos na dieta é, para uma pessoa altamente sensível à insulina, tão infrutífera e inútil quanto a discussão sobre o aumento de 25 para 27% de etanol na gasolina para quem possui um carro flex. O carro flex tolera etanol sem problemas, mesmo em altas concentrações. Se o governo aumentar para 50% a quantidade de álcool adicionada à gasolina, isso não fará nenhuma diferença para o Corolla acima. Já para o Chevette...

Em resumo: não somos todos flex. Os diferentes devem ser tratados de forma diferente. 


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Já escrevi sobre síndrome metabólica uma vez. Trata-se de uma constelação de sinais e sintomas decorrentes da resistência à insulina e da hiperinsulinemia compensadora.

Tradicionalmente, a síndrome metabólica é diagnosticada quando 3 ou mais dos seguintes critérios estão presentes:


  • Obesidade abdominal (índice cintura/quadril > 0,9 para homens e 0,85 para mulheres, ou ainda cintura masculina com mais de 102 cm e a feminina com mais de 88 cm;
  • Triglicerídeos acima de 150 mg/dl  (ou já estar em tratamento para isso);
  • Colesterol HDL < 40 mg/dl (homens) ou < 50 (mulheres) (ou já estar em tratamento para isso);
  • Pressão acima de 130/85 (ou já estar em tratamento para baixar a pressão);
  • Glicose em jejum acima de 100 mg/dl (ou já estar em tratamento para baixar a glicose);
  • Diabetes tipo II

No fundo, estes critérios são apenas formas clínicas de diagnosticar a resistência à insulina (RI) e a hiperinsulinemia compensadora.

O pai do conceito de síndrome metabólica, o Dr. Gerald Reaven, escreveu em 1988:

"A resistência à captação de glicose estimulada pela insulina é um fenômeno comum. A resposta compensatória a esse defeito é secretar mais insulina. A resistência à insulina (RI) leva à hiperinsulinemia, intolerância à glicose, aumento dos triglicerídeos e redução do HDL".

O seguinte diagrama mostra a constelação de problemas ligados à hiperinsulinemia crônica:

Como se pode ver, abastecer o Chevette com álcool não é nada bom!

Então, é preciso que fique claro:


  • Dieta paleolítica (clique aqui para saber do que se trata) não é uma dieta low carb; é apenas uma estratégia alimentar focada em alimentos naturais, não processados ou minimamente processados, mais semelhantes àqueles que o ser humano consumia durante a evolução. Na analogia automobilística, seria um combustível mais próximo ao recomendando nas especificações do fabricante.
  • Dieta low carb é uma intervenção terapêutica: trata-se de uma estratégia comprovadamente eficaz para o manejo de síndrome metabólica, diabetes, e sobrepeso (especialmente em pessoas portadoras de resistência à insulina - RI). Ou seja, low carb é uma estratégia focada em uma porção específica da população: aqueles que não são flex.
Essas ideias não são apenas ideias minhas. Há suporte científico para as mesmas.

Uma das palestras mais incríveis a que já assisti online (já falei sobre ela aqui) foi a palestra do Dr. Chris Gardner de 2008. Ele é o autor principal do estudo prospectivo e randomizado denominado A to Z, no qual 4 dietas (desde very low carb até very low fat) foram comparadas em mulheres obesas por 1 ano. A palestra inteira é ABSOLUTAMENTE FASCINANTE, e eu sugiro fortemente que todos a assistam na íntegra. Contudo, para quem deseja pular diretamente para a parte em que o Dr. Gardner explica a relação entre resistência à insulina (RI) e resposta à dieta low carb, comece no minuto 38:


Há uma DRAMÁTICA diferença na resposta à dieta low carb de pessoas RI (resistentes à insulina) em relação às demais. Uma dieta low carb é simplesmente mais eficaz para portadores de RI e síndrome metabólica.

Neste estudo de Ebbeling, 2007, prospectivo, randomizado, com duração de incríveis 18 meses e com 73 participantes, observe a diferença na resposta à dieta low carb versus low fat entre pessoas com resistência à insulina (RI) e naquelas sem resistencia à insulina ("FLEX"):

Quando se observa o gráfico mais à esquerda, as duas dietas (low carb e low fat) parecem iguais (pois nesse gráficos todas as pessoas, RI ou Flex, estão misturadas). Quando, porém, os voluntários são divididos naqueles que não são resistentes à insulina (FLEX, em vermelho, acima), versus RI (Resistentes à Insulina, em verde, acima), fica claro que a restrição de carboidratos (bolinhas pretas, no gráfico), é muito mais eficiente para quem NÃO é flex (portanto, quem é RI - Resistente à Insulina). De fato, se olharmos bem, o grupo FLEX teve um desempenho até mesmo um pouco melhor com uma dieta low fat!

Dito de outra forma: mudar o combustível não muda o resultado em carros flex, mas muda completamente o resultado em carros movidos apenas à gasolina. Se você não é um carro FLEX, não deve ser abastecido com álcool. Se você for flex, tanto faz!

Este não é um achado isolado.

Neste fascinante estudo de Pittas et. al, de 2005, no qual voluntários receberam 100% de sua comida fornecida pelos pesquisadores por 6 meses (incrível!!), 32 voluntários fora randomizados para uma dieta de alto carboidrato (60%) versus baixo (40%). Ok, eu sei que 40% não é baixo, mas é MAIS baixo do que 60%. Ambas dietas foram calculadas com uma restrição calórica de 30% em relação às calorias necessárias para manter o peso estável. Ou seja, a restrição calórica foi a MESMA nos dois grupos.
Eis o resultado de perda de peso, de acordo com o grau de resistência à insulina:

Fica claro, mais uma vez, que o grupo RI (em verde) responde muito melhor a dietas com menos carboidratos; já o grupo FLEX (em vermelho, sem resistência à insulina), parece responder melhor a dietas low fat.

Quem assistir o vídeo do Dr. Gardner, acima, a partir do minuto 38, verá que ele cita esses dois estudos, e mais outro, e depois demonstra que, nos seus próprios dados, o mesmo fenômeno ocorre: aquelas mulheres resistentes à insulina (RI), ou seja, aquelas que não são FLEX, são as que mais se beneficiaram da dieta Atkins.

Em resumo: páleo pode ser low carb ou high carb. A indicação de low carb é para pessoas resistentes à insulina (RI), não para pessoas saudáveis, com peso adequado, sem síndrome metabólica nem diabetes. Sim, essas pessoas FLEX podem seguir um estilo de vida low carb, mas elas não precisam seguir. Assim como o Corolla da foto mais acima, qualquer combustível lhes cai bem.


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Como saber se sou resistente à insulina?

Às vezes, é muito fácil. Todo o diabético tipo 2 é resistente à insulina. Qualquer pessoa com insulina de jejum acima de 30 é resistente à insulina. Qualquer pessoas que preencha os critérios para síndrome metabólica é resistente à insulina. Nenhuma pessoa que se enquadra nessas circunstâncias é FLEX. Todas terão desfechos de saúde melhores com restrição de carboidratos.

Alguns dos estudos citados acima usaram critérios diferentes (insulina de jejum < 7 versus > 10, <10 versus >15, ou ainda insulina 30 minutos após 75g de glicose < 57 ou >57). Há ainda os critérios de Kraft (Diabetes Epidemic & You), seguramente o autor que mais estudou o poder preditivo da curva insulinêmica para determinar a presença de resistência à insulina.

Esta é a curva normal, que caracteriza uma pessoa sem resistência à insulina, ou seja, FLEX:


Basicamente, o valor da insulina após 1 hora da solução de glicose deve ser menor do que 60.

Mas nada disso é necessário, ou obrigatório, para que se possa classificar, de forma geral, alguém no grupo IR ou no grupo FLEX.

Assim, segue o GUIA FÁCIL.

Você tem alta chance de se beneficiar de low carb se você...

  • for diabético;
  • tiver insulina de jejum acima de 15;
  • tiver ovários policísticos;
  • tiver síndrome metabólica (3 ou mais dos seguintes critérios):
  • Obesidade abdominal (índice cintura/quadril > 0,9 para homens e 0,85 para mulheres, ou ainda cintura masculina com mais de 102 cm e a feminina com mais de 88 cm;
  • Triglicerídeos acima de 150 mg/dl  (ou já estar em tratamento para isso);
  • Colesterol HDL < 40 mg/dl (homens) ou < 50 (mulheres) (ou já estar em tratamento para isso);
  • Pressão acima de 130/85 (ou já estar em tratamento para baixar a pressão);
  • Glicose em jejum acima de 100 mg/dl (ou já estar em tratamento para baixar a glicose);
  • Diabetes tipo II
  • Apresentar algumas das seguintes patologias, associadas a alguns dos critérios acima:
Se, por outro lado, você for saudável e não apresentar estes sinais e sintomas, é bem provável que você não tenha IR, ou seja, que você seja FLEX. Neste caso, uma dieta páleo não-low carb (com frutas e raízes à vontade), ou mesmo uma dieta mediterrânea, poderá ser a melhor alternativa para você.

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Para simplificar ainda mais, eis um guia visual:


VERSUS


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