quarta-feira, 29 de junho de 2016

Metanálise: manteiga não causa doenças


Para os leitores desse blog, nada de novo.

  • Já sabíamos que gordura na dieta não tem relação com doença cardiovascular;
  • Já sabíamos que laticínios com toda a sua gordura (mas NÃO os desnatados) estão associados com diminuição do risco de diabetes;
  • Já sabíamos, baseado no maior ensaio clínico randomizado já feito sobre o assunto, que a substituição de manteiga por óleo de milho (embora reduza o colesterol) AUMENTA a mortalidade cardiovascular.
Mas, como nos alerta o chefe de Medicina Cardiovascular da Cleveland Clinic, as diretrizes nutricionais são uma Zona Livre de Evidências. Assim, é preciso jogar cada vez mais evidências de nível cada vez mais elevado sobre as mesmas, para tentar forçar a quebra do dogma.

Acaba de ser publicada uma nova metanálise sobre a manteiga. A revista Time repercute o assunto:

Novo estudo não encontrou ligação entre comer manteiga e doença cardiovascular

Parece que a manteiga pode, de fato, estar voltando. O condimento cremoso é um alimento que "está no meio-termo" nutricionalmente falando - melhor do que o açúcar, pior do que o azeite de oliva - de acordo com um novo estudo, que se soma a um crescente corpo de pesquisas que mostram que a moda de dieta de baixa gordura estava errada. O novo estudo analisou 9 artigos, que incluíam mais de 600 mil pessoas, e concluiu que consumir manteiga não está ligado com risco aumentado de doença cardíaca, e pode ser até levemente protetor contra o desenvolvimento de diabetes tipo 2. Isto contraria a orientação vigente de evitar a manteiga porque a mesma contém gordura saturada.

Para ser claro, o novo estudo não disse que a manteiga é um alimento especialmente saudável, mas, ao invés disso, diz que "não parece ser nem muito prejudicial e nem muito benéfica", diz o autor do estudo Dr Dariush Mozaffarian, diretor da Friedman School of Nutrition Science and Policy da universidade Tufts em Boston. Isto está de acordo com o novo pensamento de um grupo cada vez maior de cientistas da nutrição, que afirmam que cortar a gordura, mesmo a saturada, está causando muito mais danos do que benefícios.

"Na minha forma de ver, a gordura saturada é neutra de uma forma geral", diz Mozaffarian. "Óleos vegetais, frutas e nozes são mais saudáveis do que manteiga. Mas, por outro lado, carne de peru de baixa gordura, um bagel (espécie de rosca), cereais matinais ou refrigerantes são piores para você do que manteiga". (no que tange aos óleos vegetais, o Dr. Mozaffarian está equivocado: leia aqui)

No estudo, publicado terça-feira na revista PLOS One, os pesquisadores analisaram o consumo de manteiga das pessoas e o seu risco de doenças crônicas, e não encontraram nenhuma ligação com doença cardiovascular. Em 4 dos 9 estudos, as pessoas que comiam manteiga diariamente tiveram um risco 4% menor de desenvolver diabetes tipo 2. Mais pesquisas são necessárias para entender o porquê, mas isto pode ser em parte devido ao fato de que a gordura dos laticínios também contém gorduras monoinsaturadas, que podem melhorar os níveis de açúcar no sangue a sensibilidade à insulina.

Como a revista Time relatou na história de capa de 2014, a gordura tornou-se "o nutriente mais demonizado da dieta americana", a despeito da evidência científica que mostra que ela não traz problemas à saúde, nem causa ganho de peso. "A gordura saturada era considerada a inimiga pública número 1", diz o Dr. David Ludwig, professor de nutrição da escola de saúde pública de Harvard, e autor de Always Hungry. "Nos últimos anos, tem havido pesquisas e comentários em periódicos científicos sugerindo que este foco estava equivocado" (Ludwig não estava envolvido neste mais recente estudo).

De fato, as pesquisas estão-se acumulando no sentido de que a gordura saturada é muito melhor para você do que carboidratos processados, tais como açúcar e pão branco, que têm sido ligados a diabetes, obesidade e doença cardíaca em muitos estudos. Em abril Mozaffarian publicou um estudo na revista Circulation que analisou o sangue de 3333 adultos, e descobriu que as pessoas que tinham níveis mais elevados de três subprodutos da gordura dos laticínios tinham um risco 46% menor de desenvolver diabetes do que as pessoas com níveis mais baixos. Outros estudos também demonstraram que laticínios com a gordura podem ser úteis na manutenção do peso, e para outros aspectos da saúde.

Mozaffarian e seus coautores no novo estudo esperam que a sua pesquisa ajude a afastar as discussões da nutrição dos efeitos de nutrientes específicos na saúde, focando-se ao invés disso nos alimentos que as pessoas comem. "Nós comemos queijo, nós comemos manteiga, nós comemos iogurte, nós bebemos leite, nós comemos carne", diz Mozaffarian, e não cálcio, gordura e proteína. Além disso, ele acrescenta, apenas porque uma porção de manteiga e um sanduíche de pastrami ambos possuem gordura saturada, não significa que seus efeitos sobre a saúde sejam os mesmos. É a comida, e não seus componentes, que interessa mais. "Carnes processadas podem ter efeitos diferentes no risco de derrame e doença cardíaca não por causa da gordura saturada, mas por causa do sódio e dos conservantes", diz Mozaffarian. "No fim das contas, tomar as decisões sobre alimentação baseado em uma coisa tal como gordura saturada não é útil". (No que diz respeito ao sal, o Dr. Mozaffarian pode estar equivocado - veja aqui).

Conseguir que as pessoas sigam esse conselho pode ser difícil. Uma pesquisa, de julho de 2014, da Gallup, mostrou que o dobro de americanos diz estar ativamente evitando gordura, comparado com o número de pessoas que ativamente evitam carboidratos. Mas o movimento em direção à compreensão dos benefícios e riscos dos alimentos, ao invés dos seus nutrientes singulares, pode valer muito a pena.

quinta-feira, 23 de junho de 2016

Foco primário em calorias ou em carboidratos? 3 - DIRECT trial, 2008

Esta é a terceira de 3 postagens mostrando que já se sabe há décadas que a restrição calórica voluntária não é a melhor alternativa para perda de peso (leia a primeira e a segunda postagem)

Nas primeiras duas postagens, resgatei artigos de interesse histórico, publicados nos anos 1950, indicando com clareza que a restrição de carboidratos é uma estratégia eficaz para a perda de peso sem restrição calórica voluntária, e que, para um dado consumo de calorias, quanto menos carboidratos, mais fácil é a perda de peso.

Contudo, tais estudos não seriam suficientes para embasar cientificamente uma conduta nos dias de hoje. Hoje, vivemos o paradigma da medicina baseada em evidências. E a medicina baseada em evidências tem, como base, o Ensaio Clínico Randomizado. Este é o Santo Graal da pesquisa médica. Aqui, um grupo grande de pessoas é sorteado para dois ou mais grupos, e cada grupo receberá um tratamento/remédio/dieta diferente. O sorteio assegura que, estatisticamente, quaisquer variáveis de confusão (conhecidas ou desconhecidas) estejam igualmente distribuídas entre os grupos. 


Assim, vamos dar um salto no tempo, e sair dos anos 1950, quando a medicina e a nutrição eram ainda agnósticas no que diz respeito aos efeitos de diferentes proporções de macronutrientes nobre a redução do peso, e chegar a 2008, já em pleno renascimento nutricional, após 4 décadas de uma idade das trevas, durante a qual a simples menção de "dieta low carb" poderia levar um profissional a ser queimado na fogueira da inquisição acadêmica (veja aqui um exemplo real).

Vamos conhecer o Dietary Intervention Randomized Controlled Trial (DIRECT). Este é o tipo de estudo que encerra uma discussão. Você pode não gostar de low carb, você pode não seguir low carb, mas você precisa dobrar-se às evidências: é um ensaio clínico randomizado, tem mais de 300 participantes, durou DOIS anos, e foi extremamente bem conduzido (o almoço foi fornecido pelo próprio estudo na cafeteria do local de trabalho de todos os participantes durante dois anos, ou seja, ao menos essa refeição nós sabemos que foi correta). Ah, sim, e foi publicado no periódico médico peer reviewed de maior prestígio do mundo, o New Englando Journal of Medicine.



  • Foram incluídas pessoas de ambos sexos com IMC > 27, ou diabetes tipo 2, ou doença coronariana (ou seja, nem todo mundo tinha excesso de peso).
  • Os grupos foram sorteados para um de três grupos, a saber:
    • Dieta Low Fat, da forma que é recomendada pela associação americana de cardiologia; a dieta tinha restrição compulsória de calorias (1500 kcal para mulheres, e 1800 kcal para homens);
    • Dieta Mediterrânea, nos moldes do livro popular escrito por Willett, de Harvard; a dieta tinha restrição compulsória de calorias (1500 kcal para mulheres, e 1800 kcal para homens);
    • Dieta Low Carb, baseada no livro A Nova Dieta Revolucionária do Dr. Atkins. A dieta NÃO TINHA restrição de calorias.
É preciso salientar muito esse fato: como se sabe desde pelo menos os anos 1950 que a restrição de carboidratos é mais eficaz para a perda de peso, os autores do estudo utilizaram de um estratagema para que a vantagem da dieta low carb não fosse tão absurda. Os grupos low fat e mediterrânea foram instruídos a restringir as calorias, enquanto o grupo low carb foi expressamente orientado a comer o quanto quisesse, desde que low carb.

É como se um corredor olímpico fosse competir com um grupo de amadores, mas largasse atrás de todos os outros para dar a eles uma vantagem que diminuísse a óbvia e previsível disparidade de seus desempenhos.

Para que não reste dúvida quanto a isso, eis a descrição dos métodos do artigo: 



Ok, vamos ver o que aconteceu:


Não há um ganhador claro, mas há um óbvio perdedor! Nos primeiros 6 meses, a dieta low carb foi evidentemente mais eficaz. Com o passar do tempo, todas as dietas vão perdendo eficácia, afinal as pessoas tendem a voltar aos velhos hábitos. No entanto, low fat segue sendo pior sempre, até o final do estudo. E, é preciso lembrar O TEMPO TODO: o grupo low carb (roxo no gráfico) podia comer quantas calorias, proteína e gordura bem entendesse. Os outros dois estavam contando calorias. Outra coisa importante é que o grupo low carb foi orientado a aumentar os carboidratos até 120g após os primeiros 2 meses, de modo que é esperado que haja diminuição dos bons resultados.

Os 3 grupos reduziram seu consumo diário de calorias na mesma proporção (low fat e mediterrânea por que contavam calorias, low carb porque estava saciado e sentia menos fome), mas ainda assim low carb perdeu mais peso, e teve a maior redução da circunferência abdominal (low fat foi obviamente o pior nesse quesito também).

Se você reler o estudo de Kekwick, de 1956, não é exatamente esse o resultado esperado? Que, havendo uma redução calórica semelhante, o grupo que consumiu menos carboidratos tivesse o melhor desempenho, e que o grupo que consumiu mais carboidratos tivesse o pior?

E não, a perda de peso não foi de água e músculo, como diz o senso comum nutricional. Todos os 3 grupos tiveram redução de circunferência abdominal, mas observe os resultados por grupo:
  • Low fat: -2.8 (±4.3) cm
  • Mediterrânea: -3.5 (±5.1) cm
  • Low Carb: -3.8 (±5.2) cm

A perda maior de circunferência abdominal no grupo low carb sugere que este foi o grupo que MENOS perdeu massa magra.


Este estudo não avaliou composição corporal diretamente, mas há outro ensaio clínico randomizado que o fez: clique aqui para saber mais.

E como ficou o restante da saúde dessas pessoas? Veja os gráfico a seguir (low carb é roxo, low fat é vermelho):
  • HDL, o colesterol "bom": Low carb é sabidamente a única estratégia alimentar que aumenta o HDL sistematicamente.


  • Triglicerídeos: quanto menor, melhor. Como os triglicerídeos dependem exclusivamente dos carboidratos na dieta, é evidente que low fat terá resultado pior. O fato de que que os grupo low carb e mediterrânea terminaram os dois anos com os mesmos níveis de triglicerídeos é prova de que o grupo low carb já estava comendo carboidratos demais naquele momento (por isso a piora dos resultados em 2 noas quanto comparado com 6 meses).


  • LDL, ou "colesterol ruim". Aqui se observa o padrão típico de elevação inicial do LDL em low carb, e normalização com o passar do tempo. Não deixa de ser IRÔNICO que o grupo low fat foi o pior neste quesito também, já que low fat foi inventado nos anos 1960 com o único objetivo de baixar o LDL. A dieta mediterrânea ganha pontos no que diz respeito a LDL, o que indica que uma dieta low carb com ênfase em gorduras naturais insaturadas seja a melhor opção para pessoas dislipidêmicas.


Você pode achar que este resultado é uma aberração na literatura. Não é. O mais recente ensaio clínico randomizado comparando low carb e low fat (2014) demonstrou exatamente a mesma coisa: que uma dieta low carb SEM restrição calórica produz maior perda de peso  e que uma dieta low fat AUMENTA o risco cardiovascular:
  • Neste estudo de 2014, a linha vermelha indica low carb, e a linha azul é a dieta que se ensina nas faculdades de medicina e nutrição (low fat, high carb). Não apenas low carb produz o dobro da perda de peso, mas também o escore de risco cardiovascular de Framingham indica AUMENTO do risco no grupo low fat e REDUÇÃO do risco no grupo low carb (afinal, o grupo low carb teve redução dos triglicerídeos, aumento do HDL e perda de peso).
De fato, a relação colesterol total dividido por HDL é a que melhor prediz o risco cardiovascular:

Que low fat é uma receita para o desastre já foi demonstrado de forma eloquente no ensaio clínico randomizado denominado PREDIMED, com mais de CINCO MIL pessoas, publicado no New England Journal of Medicine em 2013. O grupo de baixa gordura (e, portanto, de alto carboidrato) teve 30% mais desfechos combinados de morte, derrames e ataques cardíacos do que o grupo de dieta mediterrânea (com gordura oriunda de azeite de oliva ou nozes):
A linha preta é a dieta de baixa gordura: 30% mais mortes, derrames e infartos (agora, você já sabe porquê.).

Mas, voltando ao nosso estudo de 2008: eis o comportamento de algumas outras variáveis, de acordo com o tipo de dieta:



  • A proteína C reativa, um marcador de inflamação, foi menor com low carb, e pior com low fat (é um fator de risco para doença cardiovascular).


  • A glicemia de jejum não mudou em quem não era diabético. Contudo, nos diabéticos a dieta mediterrânea foi superior em 24 meses. OBSERVE, porém, que em 12 meses foi igual - o que denota que as pessoas aumentaram seus carboidratos no segundo ano da dieta (como já vimos que de fato ocorreu, como demonstram os triglicerídeos). Observe ainda que a dieta low fat ensinada nas faculdades e prescrita nos consultórios AUMENTOU a glicemia dos diabéticos (o que é óbvio, visto que low fat é high carb).


  • Um fenômeno semelhante é observado no que diz respeito à insulina de jejum: a dieta low carb foi superior pra não-diabéticos, mas a dieta mediterrânea foi melhor para os diabéticos. E low fat foi pior do que as duas.
IMPORTANTE: embora tal resultado não seja apresentado de forma gráfica, está perdido no meio do texto do artigo: a dieta que obteve os melhores resultados em Hemoglobina Glicada nos pacientes diabéticos foi a dieta LOW CARB. Veja (tradução abaixo):

"Entre os participantes com diabetes, a proporção de hemoglobina glicada aos 24 meses diminuiu 0,4% no grupo low fat, 0,5% no grupo de dieta mediterrânea, e 0,9% no grupo Low Carb. As mudanças foram significativas (P<0,05) apenas para o grupo Low Carb."

Tradução - o grupo low carb, mesmo comendo mais carboidratos do que seria o ideal ao final do estudo, ainda foi o ÚNICO no qual a hemoglobina glicada caiu significativamente. A disparidade entre os resultados superiores de low carb na hemoglobina glicada, mas não na glicemia de jejum, pode ser encontrada aqui.

Tais resultados levantam a hipótese de que uma dieta low carb de tipo mediterrâneo, isto é, com ênfase em gorduras insaturadas (peixe, azeite de oliva, abacate, nozes e castanhas) possa ser o caminho ideal para diabéticos, ao combinar as virtudes de ambas abordagens. Mas isto é apenas especulação de minha parte. Afinal, apenas uma coisa é certa: mais uma vez, a dieta low fat foi a pior - em TODOS os desfechos.

Algumas considerações finais: apenas 8,3% do grupo low carb apresentou cetonúria (metade disso nos outros grupos), o que indica que a dieta não era very low carb (e que, portanto, não precisa ser). Outro achado interessante e que merece estudo é o fato de que as mulheres, neste ensaio clínico, perderam mais peso com dieta mediterrânea do que com dieta low carb. Isso é discutido de forma muito casual no texto do estudo, e não está apresentado como resultado formal (tabela ou figura). Como 86% dos participantes eram homens, tal achado pode dever-se exclusivamente à flutuação estatística (além disso, o estudo não tinha a intenção de investigar este aspecto, e o "data mining" é causa conhecida de vieses). Se for realmente verdade, pode ser que mulheres se beneficiem de uma dieta low carb de estilo mais mediterrâneo, ou com um pouco mais de carboidratos. Ao meu ver, isso dependerá de quão resistente à insulina a pessoa for.

Em resumo: um dos mais bem feitos ensaios clínicos randomizados de longo prazo sobre dieta demonstrou que uma dieta restrita em carboidratos e SEM limitação de calorias é superior às dietas mediterrânea e de baixa gordura (mesmo quando essas duas são restritas em calorias), tanto no concerne à perda de peso, quanto no que diz respeito a virtualmente todos os fatores de risco cardiovasculares, aos componentes da síndrome metabólica e ao eixo insulina/glicose. E isso não é novidade. Já se vão quase 10 anos da publicação deste estudo.

A maior ameaça à saúde no século 21 não é a resistência à insulina; é a resistência à evidência.

terça-feira, 21 de junho de 2016

Foco primário em calorias ou em carboidratos? 2 - Kekwick,1956

Esta é a segunda de 3 postagens mostrando que já se sabe há décadas que a restrição calórica voluntária não é a melhor alternativa para perda de peso. Não se trata de novidade, de dieta da moda. Isso é sabido há mais de 60 anos.

Na postagem anterior, abordamos a dieta de baixo carboidrato de Pennington em duas publicações de 1953, nas quais o Dr. Pennington explica que a restrição de carboidratos leva a uma redução calórica espontânea, sem fome e sem redução do metabolismo basal.

Hoje veremos fascinante artigo experimental publicado em 1956 por Kerwick e Pawan na prestigiosa revista médica The Lancet, que responde à questão: será que as calorias são todas iguais??



O artigo começa explicando que a restrição calórica leva à perda de peso, mas que a fome acaba sendo um obstáculo ao seu sucesso no longo prazo.

Os autores decidiram, então, realizar uma série de experimentos em voluntários obesos, internados em ala metabólica. Lembre-se, isso é 1956, antes da era dos ensaios clínicos randomizados. No entanto, não faltava engenhosidade aos cientistas da época, como veremos.

O primeiro experimento.
Neste primeiro experimento, todos os voluntários receberam dietas com as mesmas proporções de macronutrientes (20% proteína, 33% gordura e 47% carboidratos). Apenas as calorias foram variadas: por 7 a 9 dias, cada paciente foi submetido a uma dieta de 2000, 1500, 1000 e 500 calorias. O resultado, como esperado, indicou que a restrição calórica emagrece:


No século 21, a maioria dos profissionais de saúde para por aqui: precisa comer menos calorias para perder peso - passar fome é inevitável. Mas não em 1956: naquela época, a ortodoxia nutricional ainda não havia banido as hipóteses alternativas. E nossos cientistas foram adiante.

O segundo experimento.
Segue o original, e eu traduzo abaixo:
"A prova final de que a quantidade de peso perdido depende diretamente do deficit calórico deveria ser obtida observando uma perda de peso constante em cada paciente cuja ingestão (hipo)calórica é mantida constante, independentemente do tipo de comida contida na dieta.Catorze pacientes foram colocados em dietas nas quais as calorias foram mantidas constantes em 1000 calorias por dia, e 90% da dieta foi fornecida como carboidratos, gordura ou proteína [por 5 a 9 dias cada]".
Então, para deixar claro: todos os pacientes receberam dietas de 1000 calorias por dia por 3 semanas, mas a cada semana a dieta mudava e era composta por 90% de um macronutriente: carboidratos, proteína ou gordura. Sabemos, pelo primeiro experimento, que as calorias são importantes. Mas será que a ÚNICA coisa que importa são as calorias? Vejamos o resultado:



Vejamos... O grupo que comeu 90% gordura perdeu mais peso. O grupo que comeu 90% proteína perdeu peso, mas um pouco menos do que o grupo da gordura. O grupo que comeu comida mista (20% proteína, 33% gordura e 47% carboidratos) perdeu a metade do peso, mas perdeu. Agora, no grupo que comeu 90% carboidratos... metade dos pacientes GANHOU um pouco de peso, mesmo comendo 1000 calorias por dia. E os que perderam, perderam menos do que nos demais grupos.

O terceiro experimento.
O terceiro experimento foi uma confirmação do segundo, mas dessa vez com excesso de calorias. Os voluntários foram alimentados com 2000 calorias de uma dieta mista, e alguns mantiveram o peso, enquanto outros ganharam peso. No entanto, quando foram alimentados com 2600 calorias de dieta low carb, OS MESMOS pacientes PERDERAM peso. Olhe só:



Observe, acima: com exceção do paciente número 4, TODOS os demais ganharam peso com 2000 calorias contendo cerca de 50% de carboidratos, mas PERDERAM peso com 2600 calorias de dieta low carb, high fat.

A seguir, as conclusões do estudo:


 
 

Conclusões:
  1. A perda de peso é possível com qualquer tipo de dieta que restrinja calorias;
  2. A taxa de perda de peso é proporcional à restrição calórica QUANDO as proporções de macronutrientes são mantidas constantes;
  3. Quando as calorias foram mantidas constantes em 1000 por dia, contudo, a taxa de perda de peso variou tremendamente em dietas de diferentes composições. A perda foi mais rápida em dietas de alta gordura; foi menos rápida em dietas de alta proteína; e o peso foi mantido por curtos períodos em uma dieta de 1000 calorias se o principal macronutriente foi carboidrato.
  4. Com a ingestão de 2000 calorias por dia, o peso foi mantido ou aumentou em 4 de 5 pacientes obesos. Nas mesmas pessoas, uma perda de peso significativa ocorreu quando as calorias aumentaram para 2600 ao dia, desde que tal dieta fosse composta principalmente de gordura e proteína.
  5. Não ocorreram defeitos de absorção de nutrientes que pudesse explicar a perda de peso. Não houve nem perda, nem ganho de proteína no corpo, nem do estoque corporal de carboidratos em um grau que pudesse explicar a perda de peso (essas coisas foram todas mensuradas);
  6. A perda de peso nestas dietas foi parcialmente derivada de água (30-50%) e o restante foi de gordura corporal (50-70%);
  7. Como a taxa de perda de peso variou de forma tão marcada com a composição da dieta, mesmo com calorias constantes, sugere-se que estes pacientes alteraram seu metabolismo em reposta à composição da dieta.

***

Recapitulando:

  • Na postagem anterior, vimos que Pennington já tratava a obesidade com restrição de carboidratos desde o início dos anos 1950, pois havia observado que a perda de peso ocorria sem fome.
  • No estudo atual, Kekwick investigou as alegações de Pennington com uma série de engenhosos experimentos, mostrando que as calorias não são todas iguais quando o assunto é perda de peso. A restrição de carboidratos facilita sobremaneira a perda de peso.
  • Na próxima postagem dessa série, vamos avaliar o mesmo fenômeno, à luz dos modernos ensaios clínicos randomizados, que anos depois vieram a comprovar o que todo mundo já sabia há mais de 60 anos - mas que foi esquecido durante a idade média nutricional.


sábado, 18 de junho de 2016

Foco primário em calorias ou em carboidratos? 1 - Pennington,1953

Esta é a primeira de 3 postagens mostrando que já se sabe há décadas que a restrição calórica voluntária não é a melhor alternativa para perda de peso.

Quem acompanha esse blog pode pensar que tudo isso é muito novo. Que somente agora o foco primário em restrição calórica está sendo questionado. Nada disso.

Quando o Dr. Atkins publicou seu livro, em 1972, a restrição de carboidratos como estratégia para perda de peso já tinha mais de VINTE anos na literatura peer reviewed.

Se você nunca ouviu falar no Dr. Pennington, você não está sozinho. Acontece que o Dr. Pennington era um acadêmico, que não publicava livros populares. E seu trabalho foi publicado antes do dogma pseudocientífico low-fat tomar conta do consenso nutricional, de modo que suas teses não eram particularmente controversas.


Gary Taubes, no obrigatório Por Que Engordamos, cita Pennington no trecho a seguir:

 

A seguir, vamos conhecer um artigo clássico do Dr. Pennington, publicado no American Journal of Clinical Nutrition em 1953.


O título é: "O tratamento da OBESIDADE com dietas SEM RESTRIÇÃO CALÓRICA".


Neste trecho da introdução, o Dr. Pennington resume, em um parágrafo, aquilo que ainda hoje a ortodoxia nutricional tem dificuldade de compreender: que não há incompatibilidade entre o fato de que a perda de peso implica déficit calórico com o fato de que não é necessário controlar conscientemente as calorias para produzir perda de peso. Nas palavras dele: 

"É bem sabido que a redução de peso requer que as calorias ingeridas sejam limitadas em um nível menor do que o gasto calórico. Esta limitação normalmente é feita através do esforço consciente de controlar o apetite, mas parece haver motivos para crer que isso pode ser obtido por forças fisiológicas as quais, atuando sobre o apetite, o regulam, de forma que o peso seja perdido sem a necessidade de forçar a restrição calórica. Em indivíduos normais, o apetite parece ser limitado por mecanismos regulatórios e, embora tais mecanismos estejam perturbados nos obesos, eles continuam a operar, embora no nível mais alto de peso corporal. Parece razoável. portanto, esperar que, se a causa de tal perturbação possa ser removida, esses mecanismos - ainda intactos - deveriam ajustar a ingestão calórica ao gasto calórico em um nível de peso normal".
Mais adiante, podemos ver que a "descoberta" de que o metabolismo de pessoas que perderam peso com dietas hipocalóricas desacelera significativamente não é nada novo, e já era sabido há 60 anos:


Então, Pennington escreve um parágrafo que é pura genialidade (vou traduzir, abaixo):
"Estimulação do uso da gordura durante a redução de peso
Seria desejável, no tratamento dos obesos, que dirigíssemos nossas medidas primariamente no sentido de aumentar a mobilização e utilização da gordura, ao invés de nos basearmos na duvidosa habilidade da restrição calórica em desencadear a utilização dos depósitos adiposos. Se a mobilização de gordura pode ser estimulada em nível suficiente, e a inibição da oxidação da gordura possa ser reduzida, seria então possível para os tecidos utilizar estes material nutriente (a gordura) no máximo de sua capacidade, e assim não haveria nenhuma falta de calorias para realizar os trabalhos metabólicos dos tecidos, e portanto nenhuma diminuição da taxa metabólica seria esperada. Isto, ao que parece, é a situação produzida quando a obesidade é tratada com dietas que não são restritas em calorias mas nas quais apenas os carboidratos são limitados"

A seguir, Pennington discorre sobre a cetose como mecanismo normal e fisiológico, sua capacidade de reduzir o apetite, e por fim conclui que 60g de carboidratos por dia são uma quantidade adequada para perda de peso na maioria das pessoas.

Por fim, ele detalha a sua dieta que só peca por restringir desnecessariamente o sal:


Como se vê, não fosse pela restrição ao sal, seria muito parecido com uma dieta low carb moderna de 60g de carbs.

 Em outro artigo do mesmo ano, publicado no New England Journal of Medicine, Pennington aproxima-se assustadoramente da reposta correta (insulina é um hormônio chave na obesidade). De forma oposta ao que hoje se vê, usava-se menos tecnologia e mais cérebro nos anos 1950. A simples capacidade de observar e deduzir, levava Pennington à conclusão correta, muito embora, em 1953, ainda não houvesse forma de medir a insulina no sangue.




O trecho diz, de forma despretensiosa:

"Este processo, que resultaria em aumento do tamanho dos depósitos adiposos, requer a presença de um pâncreas funcionalmente intacto".

Hoje, diríamos: "o acúmulo de gordura requer insulina". Nos dias de atuais, quando a tecnologia torna tal verificação tão fácil, paradoxalmente a maioria dos profissionais de saúde não consegue aceitar o que Pennington enxergava 60 anos atrás (usando apenas a lógica): que a regulação primária da adiposidade é hormonal, e que o balanço calórico é secundário (não devendo ser, portanto, o ponto primário de intervenção).

***

No próximo episódio desta série, vamos para 1956 responder a seguinte pergunta: será que todas as calorias são iguais?

sexta-feira, 17 de junho de 2016

A esteatose e os carboidratos

Já escrevi em 2013 sobre dieta e fígado - sugiro a leitura daquela postagem para quem busca referências bibliográficas sobre o tema.

O que se segue é interessante artigo do jornal britânico Daily Mail, sobre low carb e esteatose hepática. Obrigado à Daniela Cabral pela tradução.



NÃO é somente álcool! Porque torrada e batatas podem causar dano hepático

Por Jerome Burne para o Daily Mail (artigo original aqui)


O quanto você tem bebido? Essa foi a pergunta padrão do Dr. David Unwin quando os exames sanguíneos dos paciente demonstravam que o fígado deles não estava funcionando adequadamente.

A saúde do seu fígado pode ser medida através do exame sanguíneo de uma proteíma chamada Gama-Glutamil-Transferase (Gama - GT) – se seus níveis estiverem altos, sugere que seu fígado está sob pressão e é normalmente interpretado como um sinal de que você está bebendo muito álcool.

De fato, Dr. Unwin, especialista em Clínica Médica de Southport, no Merseyside, explica: “Assim como outros médicos, eu normalmente assumia que os pacientes estavam subestimando a quantidade de álcool que bebiam e que o álcool era a principal razão para os resultados elevados”.

Mas o Dr. Unwin não pensa mais assim. Isso porque alguns de seus pacientes apresentavam Gama - GT elevados enquanto que bebiam muito pouco ou nada.

Na verdade, seus níveis elevados são devido à esteatose (acúmulo de gordura) hepática não alcoólica, o que é associado à dieta. Estimativamente, 20% dos Britânicos tem esta doença, duas vezes mais do que os portadores de diabetes.

Em alguns casos, a condição pode evoluir para danos hepáticos graves e em último caso à falência hepática. No entanto, isto não é precursor apenas de problemas hepáticos.

Alguns especialistas acreditam que esta condição pode ser um alerta de que o paciente está sob alto risco de outras condições como doenças cardíacas e diabetes.

A sabedoria popular sobre esteatose não alcoólica é que comer demais é a causa do problema, onde o excesso de calorias é simplesmente estocado no fígado na forma de gordura.

Mas alguns especialistas, incluindo Dr. Unwin, acreditam que comidas ricas em açúcar e amido constituem uma importante ameaça.

“Eles são problemáticos porque são rapidamente transformados em glicose e o primeiro local corporal de armazenamento de glicose é o fígado”, ele diz.

Aquilo que o fígado não é capaz de armazenar é então estocado na forma de gordura corporal. A solução, ele diz, é simples: uma dieta de baixo carboidrato (Low-carb). Isso significa menos glicose no fígado, consequentemente, menos gordura.

Dr. Unwin tem provado esta teoria num estudo que acaba de ser publicado na revista especializada “Diabesity in Practice”. Ele selecionou 69 pacientes de sua clínica que apresentavam níveis muito altos de Gama-GT e os colocou numa dieta low-carb durante 13 meses.

Basicamente, eles comiam vegetais verdes, frutas com pouco açúcar como amoras, castanhas, peixes, ovos e carnes. A ideia era cortar todo o açúcar adicionado e reduzir carboidratos do tipo amido, como pães e batatas, enquanto se aumentava a quantidade de gorduras saudáveis vindas de azeite de oliva e manteiga.

“Os resultados foram impressionantes” diz Dr. Unwin. “A primeira coisa que aconteceu foi a queda nos níveis de Gama-GT numa média de 47%. Isso faz sentido uma vez que o fígado é o primeiro destino de novos suprimentos de glicose”.

Depois disso, houve melhora em outros marcadores de saúde – em média, glicemia (açúcar no sangue) diminuiu notáveis 10 pontos, em torno da mesma quantidade alcançada através de alguns remédios para diabetes – o peso dos pacientes diminuiu cerca de 5,5 Kg, enquanto que a razão entre o “bom” e o “mau” colesterol passou de 4,3 para 3,8; apesar de todos os pacientes estarem comendo mais gordura.

O “British Liver Trust”, entidade que financiou a pesquisa, a descreveu como “uma compreensão muito útil a respeito de como melhorar o funcionamento do fígado” e disse que ela trouxe a esperança que dietas low-carb podem ajudar a reduzir as mortes prematuras causadas por doenças hepáticas.

Mas o olhar do Dr. Unwin sobre esteatose hepática vai contradiz a sabedoria convencional, principalmente quando se trata de comer gordura.

O conselho do NHS (Ministério da Saúde local), por exemplo, é que uma dieta de baixa gordura (low-fat) é a melhor forma de prevenir e tratar esteatose hepática.

E semana passada, pesquisadores falaram sobre a possibilidade do primeiro medicamento para tratamento desta condição.

Pesquisadores da Birmingham University administraram uma injeção diária de liraglutide, droga para tratar diabetes, a 14 pacientes por 3 meses – quatro a cada dez pacientes perderam a gordura hepática.

Seus pesos também caíram, eles tiveram menos sinais de dano hepático e melhoraram os marcadores diabéticos.

“Isto é interessante, mas dificilmente é o tratamento ideal”, diz Dr. Unwin. A droga precisa ser injetada diariamente e apresenta o risco de náusea e diarreia. Também representa um custo anual ao NHS de 1.400 euros.

Mas ele não argumenta apenas que a dieta e o corte de carboidratos sejam a chave para o tratamento de esteatose hepática não alcoólica. Dr. Unwin e outros dizem que a condição é mais importante do que normalmente é considerada, com o Gama-GT atuando como um canário numa mina de carvão, um aviso precoce, de que os níveis de glicose estão altos e que os estoques de gordura no fígado estão formando uma barriga, com diabetes e doença cardíaca aguardando no fim da linha.

“Esteatose não alcoólica é a terceira maior epidemia dos tempos modernos, juntando-se à diabetes e obesidade como as maiores ameaças à saúde”, diz Dr. Unwin.

“E o açúcar e os carboidratos parecem ser os culpados. É tentador esperar que assim como comer é o caminho para as 3 epidemias, nós podemos achar a saída na comida, cortando o consumo de amidos e açúcar”.

Roy Taylor, professor de medicina e metabolismo da Universidade de Newcastle, tem demonstrado como exames de Gama-GT podem indicar sinais de esteatose hepática anos antes dos pacientes acabarem desenvolvendo diabetes.

Como ele tem dito: “Antes do diagnóstico de diabetes tipo 2 existe um longo e silencioso grito vindo do fígado”. Esteatose hepática não alcoólica também eleva o risco de doença cardíaca.

“O estudo de longo prazo e ainda em andamento de doença cardíaca de Framingham encontrou que níveis elevados de Gama-GT aumentam o risco de desenvolver doença cardiovascular em 65%”, diz Dr. Unwin. “Agora parece que nós temos uma maneira de trazer esses níveis para baixo”.

Alan Threlfall é um dos pacientes que participou da pesquisa de esteatose do Dr. Unwin. Aos 43 anos pesando 120 quilos e com 1,72 metros de altura, ele tinha diabetes tipo 2 por mais de 12 anos e descrevia sua vida como “horrenda”.

Alan e sua esposa Katy têm três crianças pequenas, mas ele diz que não tinha uma vida real com eles. “Eu estava dormindo 18 horas por dia. Eu estava tão cansado que cada passo era como andar sobre concreto molhado” ele diz.

“Eu tinha um negócio de marcketing com a Katy, mas eu precisei parar 2 anos atrás. Eu estava pronto para me jogar de um prédio”.

No início do estudo, o nível de Gama-GT de Alan era extremamente alto, 223 – os níveis considerados saudáveis são de 0 – 50 – e seus níveis de glicose sanguínea eram frequentemente 3 vezes maior que o normal. Quatro meses depois, o Gama-GT caiu para 78 e o nível de açúcar que era de 162 mg/dL (sinal de diabetes descontrolada) foi para 77 mg/dL.

Ele está gradualmente diminuindo a medicação, perdeu 13 quilos e segue perdendo.

Alan tem descrito a experiência como um milagre. “Em uma semana, eu senti o nevoeiro da fadiga começar a se dissipar. Só ser capaz de brincar com as crianças é maravilhoso”, ele diz.

Os críticos têm dito que as dramáticas melhoras relatadas por pacientes como Alan não são devido ao corte no consumo dos carboidratos mas sim por causa da perda de peso; a gordura extra de uma dieta low-carb faz você se sentir cheio, então você come menos.

Mas “isso não se encaixa com os achados do estudo” diz Richard David Feinman, professor de biologia celular da State University of New York Downstate Medical Center no Brooklyn. Ele é coautor do artigo do que Dr. Unwin escreveu sobre seu estudo e é um especialista internacional em metabolismo dos carboidratos.

“Se a queda da Gama-GT foi um resultado direto da perda de peso, você esperaria ver os dois caírem juntos”, ele diz. “Mas não foi isso que aconteceu. A melhora nos níveis de Gama-GT ocorreu bem rápido, nas primeiras semanas do estudo, antes mesmo do início da perda de peso significativa”.

O desafio, é claro, com todas as dietas é a possibilidade de mantê-la. Mas Dr. Unwin está otimista.

“Durante o estudo, eles seguiram a dieta por uma média de 13 meses, mas eu e minha esposa, junto com muitos outros pacientes, estamos nesta dieta há 3 anos. Eu tenho 57 anos e acabo de correr uma prova de 10 Km em 52 minutos, como meu corpo está adaptado a utilizar gorduras ao invés de carboidratos como combustível. Certamente não é a dieta Atkins, a qual tem proteína demais e vegetais de menos”.

“Sentir-se mais saudável e ter energia para brincar com seus netos é motivante. Boa medicina é quando as pessoas melhoram sua vidas através de mudanças no estilo de vida sem tomar nenhuma medicação. Então, com certeza, vale a pena conduzir mais estudos sobre isso no futuro”.

quinta-feira, 16 de junho de 2016

Simpósio em BH com Dr. José Neto

Simpósio sobre obesidade com ênfase em low carb em Belo Horizonte, com o especialista Dr. José Resende Barros Neto.

Se você mora na região, não perca:


quarta-feira, 15 de junho de 2016

Programa da rádio Canadá

Um dos programas mais espetaculares que já ouvi sobre a história e as desventuras das diretrizes nutricionais vigentes foi realizado recente pela CBC (Canadian Broadcasting Corporation). O programa, com uma hora de duração, aborda em profundidade como se chegou à situação lamentável das diretrizes nos dias de hoje, e entrevista o quem é quem da nutrição contemporânea, incluindo Walter Willett, Dariush Mozaffarian, Gary Taubes, Nina Teicholz, Robert Lustig, entre outros. Absolutamente imperdível. Não deixe de escutar, e se quiser introduzir este assunto para qualquer profissional de saúde, por favor peça que o mesmo escute este programa. (E esta é apenas a primeira parte: no próximo dia 22/06/16 está prevista uma continuação). 

Para escutar, clique aqui

Debate Páleo RS

Inscrições abertas, vagas limitadas, clique na imagem ou aqui para detalhes.