domingo, 31 de julho de 2016

Diabetes e insuficiência renal: qual a melhor dieta?

Já escrevi previamente sobre o assunto dieta low carb e função renal. Sugiro fortemente a leitura daquela postagem, antes de continuar.

É muito comum a afirmação, por parte não apenas de leigos mas, embaraçosamente, também por profissionais de saúde, de que uma dieta low carb provocaria "sobrecarga" dos rins. É embaraçoso porque profissionais de saúde deveriam basear suas opiniões em evidências. Repetir lendas urbanas, empregando expressões pseudocientíficas como "sobrecarga renal", que não têm suporte na preponderância da literatura peer reviewed, seria estranho em qualquer outra área das ciências da saúde, exceto na nutrição, onde tal prática é costumeiramente tolerada.

O Dr. José de Rezende Barros Neto, nefrologista, presidente da Sociedade Mineira de Nefrologia, nos brindou com o texto abaixo, que reproduzo a seguir.



Dr. José Neto em sua clínica de hemodiálise


DIABETES E INSUFICIÊNCIA RENAL: QUAL A MELHOR DIETA?


Se a ciência da nutrição é confusa quando trata de pacientes em geral, vocês não imaginam o que acontece quando passa-se a focar em um grupo especial, como aqueles com algum problema renal. Recebi do amigo Dr. Souto, há cerca de 2 meses, um ensaio clínico randomizado publicado em 2003, que eu não conhecia, e que alicerçou, ainda mais minhas convicções sobre o tema.


Contextualizando, sou um médico mineiro, nefrologista e que teve a vida transformada nos campos pessoal e profissional após conhecer os pilares da dieta low carb paleo, utilizando-se amplamente das informações divulgadas, com extremo rigor científico, no blog do Dr. José Carlos Souto.

Eis o estudo:




A doença renal crônica é uma pandemia mundial. Trata-se da perda progressiva da função dos rins. Hoje temos mais de 100.000 pessoas fazendo diálise no Brasil. Diabetes e hipertensão arterial sistêmica, pilares da síndrome metabólica, respondem por ampla maioria dos casos, alternando-se como causa campeã de acordo com a série de casos.


Apesar da fraca evidência que cerca a restrição de proteínas no tratamento da progressão da doença nos nefropatas (pacientes com problemas renais), isto é, sem dúvida, aquilo que os pacientes escutam da maior parte dos profissionais de saúde quando apresentam qualquer tipo de problema com esse órgão.


Vale salientar que existe gravidade variável com relação à disfunção renal. Essa classificação que varia de 1 (mais leve) até 5 (mais grave) é baseada em um exame chamado clearance de creatinina, que pode ser inferido através de fórmulas, ou medido diretamente através da coleta de urina de 24 horas.  


A individualização é fundamental no tratamento dos nefropatas de acordo com a causa da lesão e sua gravidade.


Esse estudo californiano foi desenhado para testar a hipótese se uma dieta restrita em carboidratos, ferro e enriquecida com polifenóis (CR-LIPE) poderia retardar ou melhorar a progressão da nefropatia diabética (doença renal causada pelo diabetes) quando comparada à dieta tradicional onde o grande pilar é a restrição de proteínas (Control).


O racional para uso de uma dieta com baixo teor de carboidratos em diabéticos é óbvia, visto que a doença tem nesse macronutriente seu principal vilão. Existem evidências de modelos experimentais sugerindo que polifenóis (presentes em chás, vinho, azeite) poderiam ser protetores para os rins, e que o ferro poderia ser um fator ofensor, sendo essa a razão da associação desses pontos à dieta low carb.


A dieta CR-LIPE reduzia em 50% o consumo prévio de carboidratos dos pacientes, substituía carnes ricas em ferro (boi e porco) por pobres (frango e peixe), eliminação de bebidas (leite liberado no desjejum) que não fossem água, chá e vinho tinto (máximo 300 ml/dia), uso exclusivo de azeite extra virgem (ricos em polifenóis) para saladas e frituras. O consumo de alimentos, com exceção dos carboidratos, não tinha qualquer tipo de restrição (nem de proteínas). A dieta do grupo controle foi o padrão recomendado habitualmente para insuficiência renal, com restrição proteica (0,8 g/Kg) e isocalórica para o peso corporal do paciente. A composição das dietas pelo seus macronutrientes ficou conforme a tabela abaixo.




Foram randomizados 191 pacientes diabéticos com creatinina média na faixa de 1,8 mg/dl (lesão renal leve a moderada de acordo com peso, sexo e idade). Os desfechos estudados foram duplicação no valor da creatinina (exame laboratorial utilizado para medir a função renal) e uma taxa composta de pacientes com doença renal crônica terminal e mortalidade geral. O tempo médio de acompanhamento foi de 3,9 anos.


Os resultados foram extremamente favoráveis à intervenção low carb. Redução de risco ABSOLUTO de 18% na dobra da creatinina (A) e de 19% no desfecho composto(B) - (evolução para doença renal crônica terminal ou morte).




Apesar de acreditar que uma boa taça de vinho e que a retirada de carnes ricas em ferro possam ter contribuído nos ótimos resultados obtidos com a dieta implementada, a plausibilidade biológica da retirada dos carboidratos em diabéticos, mesmo que para níveis ainda considerados altos em uma dieta low carb (35% no referido estudo), faz todo o sentido na redução de desfechos clínicos nos pacientes com nefropatia diabética.


Pacientes com lesões renais independente da etiologia, principalmente quando mais graves, podem se beneficiar de uma restrição de proteínas, afinal de contas os rins estão envolvidos diretamente no metabolismo desse macronutriente. Apesar disso, não existe evidência suficiente para determinar que isso seja uma regra para todos.

Já no caso específico dos diabéticos; esses sim,  sabidamente se beneficiam da retirada de carboidratos de sua dieta, e é lógico imaginar que as consequências danosas causadas por essa doença, como a lesão renal, são mitigadas com essa intervenção.

Aqui retorno eu, Souto, ao tema. Quem já leu a postagem de 2012, viu que há vários ensaios clínicos randomizados mostrando não haver evidência de dano renal, em humanos, com dieta low carb. O diferencial do estudo acima é que, além de ser prospectivo e randomizado, com 191 pacientes e com o incrível seguimento médio de quase QUATRO anos, eram pacientes que já sofriam de insuficiência renal crônica. E - MUITO importante - os desfechos medidos não eram desfechos substitutos (como filtração glomerular, etc), e sim a duplicação da creatinina (ou seja, piora significativa da doença renal) e MORTE.

Gostaria de chamar atenção para alguns detalhes. No estudo acima, a dieta que estava associada com maior mortalidade e maior evolução para insuficiência renal crônica grave tinha 10% de proteínas. A dieta que mostrou uma grande redução absoluta na duplicação da creatinina foi uma dieta low carb com 25 a 30% de proteína em sua composição. Entenda: não se trata de propor uma dieta hiperproteica para pessoas com insuficiência renal. Mas, quando um ensaio clínico randomizado indica que a dieta com menos carboidrato e mais proteína PROTEGE o rim de pessoas com insuficiência renal crônica já estabelecida, eu gostaria de saber qual a base para escrever no jornal que pessoas NORMAIS estarão "sobrecarregando" seus rins ao seguir uma dieta de baixo carboidrato. E este é o momento em que ouço o som de grilos...

Será este o único estudo que indica isso? Evidentemente não. Além dos estudos já referidos na minha postagem de 2012, há outros dois estudos observacionais de coorte gigantes que apontam para a mesma direção.


Trata-se de estudo observacional com mais de SEIS MIL pacientes diabéticos com alto risco de desenvolver insuficiência renal, acompanhados de 2002 a 2008. Na tabela a seguir, podemos observar quais alimentos estavam associados a um risco aumentado ou reduzido de desenvolver insuficiência renal.


Os pontos à esquerda da linha vertical indicam REDUÇÃO do risco de desenvolver insuficiência renal. Os pontos à direita indicam AUMENTO do risco. Olhe novamente. Só há duas coisas que estão associadas com piora da função renal. Alimentos RICOS EM CARBOIDRATOS, e fast food/lanches/frituras de imersão.
Proteínas totais, proteínas vegetais, e proteínas animais (em amarelo) estão associadas a REDUÇÃO do risco de insuficiência renal.
Se você acha que eu posso ter trocado as coisas no parágrafo acima, ou se não está acreditando em seus próprios olhos, penso que o próximo gráfico, oriundo da mesma publicação, pode ajudar:


Este gráfico mostra, em sua porção superior, o risco relativo de desenvolver insuficiência renal.Valores abaixo de 1 indicam uma redução do risco. Por exemplo: um valor de 0,80 significa uma redução de 20% no risco relativo de prejudicar seus rins, se você for um diabético. E sua porção inferior, está a distribuição do consumo de proteínas nestes mais de 6 mil diabéticos. Observe que a maioria consumia apenas 0,4 gramas de proteína animal por dia. No entanto, podemos ver que um número menor deles consumia quantidades muito maiores, até 1,4g por Kg de peso. Neste estudo, a relação entre consumo de proteína animal e o desenvolvimento de insuficiência renal crônica em diabéticos foi INVERSA. Veja o gráfico você mesmo. Mais proteína no gráfico de baixo, menor risco no gráfico de cima.

Isto significa que eu defendo uma dieta hiperproteica para pessoas em risco de insuficiência renal? Não, NÃO. Até porque uma dieta low carb não é hiperproteica. Isto apenas reforça o fato de que a hipótese de que low carb "sobrecarrega" o rim é baseada em crendice e lenda urbana.

Será este o único estudo observacional de grande porte que indica a ausência de relação entre o consumo de proteínas e progressão de doença renal crônica? Não. Há um maior:


Neste estudo, OITO MIL e seiscentas pessoas foram acompanhada por um período médio de SEIS ano e meio. O gráfico da esquerda indica não haver relação entre o consumo de proteínas e função renal. E o gráfico da direita indica que o consumo de proteínas está inversamente associado à mortalidade por todas as causas. Ou seja, o grupo com menor consumo de proteína tinha menor chance de estar vivo ao final do estudo. A isto chama-se desfecho duro - morte não costuma ser um diagnóstico sujeito a erros.

Estes dois grandes estudos são observacionais. Como todo o leitor deste blog já sabe, estudos observacionais não podem estabelecer causa e efeito. Assim, é preciso que fique claro que não se pode afirmar que comer mais proteína irá reduzir o risco de desenvolver insuficiência renal. Não. Mas há uma coisa que se pode afirmar: que a ideia de que uma dieta low carb possa CAUSAR insuficiência renal está completamente refutada.

Para entender esta afirmação, vamos relembrar uma outra postagem:

"Já explicamos, à exaustão, que a existência de uma associação entre duas coisas não implica que uma é causa da outra, ou seja, que associação não implica causa e efeito
Mas aqui a coisa fica interessante: quando uma coisa efetivamente CAUSA a outra, obrigatoriamente haverá também uma associação entre elas. Ou seja, a associação não implica necessariamente que haja relação de causa e efeito, mas a relação de causa e efeito, quando de fato existe, evidentemente engendra a existência de uma associação. 
Corolário lógico? A ausência de associação entre variáveis, mesmo em estudo observacional, sugere fortemente a inexistência de uma relação de causa e efeito entre elas."
Vamos exemplificar?

  • Se o estudo tivesse encontrado uma associação estatística entre o consumo aumentado de proteínas na dieta e o desenvolvimento de insuficiência renal crônica, isso não significaria que consumir proteínas causa doença cardiovascular, e não autorizaria ninguém a dizer que as pessoas deveriam comer menos proteínas para evitar o desenvolvimento de insuficiência renal crônica (uma inferência de causalidade indevida). Tal achado, se houvesse, apenas permitiria levantar uma HIPÓTESE a ser testada em ensaios clínicos randomizados.
  • CONTUDO: grandes estudos epidemiológicos que NÃO encontram associação entre o consumo de proteína e o desenvolvimento de insuficiência renal crônica praticamente eliminam a possibilidade de que proteína possa CAUSAR doença renal.
  • Entenda: correlação não implica necessariamente causalidade, mas causalidade implica necessariamente correlação. Assim, a AUSÊNCIA de correlação efetivamente REFUTA a existência de causalidade.
Em bom português: não há como o consumo de proteína ser uma CAUSA de insuficiência renal crônica e, ao mesmo tempo, não estar associado (ou, pior ainda, estar INVERSAMENTE associado) com insuficiência renal crônica em grandes estudos epidemiológicos. 

O que nos traz novamente ao ensaio clínico randomizado relatado pelo nefrologista José Neto, acima. Se por um lado os estudos epidemiológicos acima refutam a ideia de que low carb, mesmo com pequeno aumento de proteínas, cause "sobrecarga renal", o ensaio clínico indica que low carb SEM restrição proteica (mas NÃO hiperproteica) é MELHOR para preservar a função renal de quem já é portador de insuficiência renal crônica, quando comparado com a dieta tradicional de restrição proteica, sem restrição de carboidratos.

À luz de tais evidências, podemos avaliar um relato de caso publicado:

Este é um relato de caso cujo título é "Uma dieta low carb pode PREVENIR insuficiência renal terminal em diabetes tipo 2". No gráfico acima, pode-se observar o aumento concomitante de peso de de creatinina no decorrer dos anos, até a adoção de uma dieta low carb, quando o peso cai acentuadamente e a creatinina para de subir, e cai um pouco.


Neste gráfico, podemos ver aumento progressivo da hemoglobina glicada e doses crescentes de insulina injetada (até um máximo de 45 unidades por dia). Então, com o advento da dieta low carb, a insulina injetável é completamente eliminada (lembrando que trata-se de diabetes tipo 2), enquanto a hemoglobina glicada cai de 8 para 6,5%.


O gráfico acima mostra a evolução da albuminúria, isto é, da perda de proteína na urina, que é característica da doença renal crônica. A primeira queda ocorreu pelo emprego de medicamentos (inibidores da ECA); mas a proteinúria caiu aos menores níveis apenas após a adoção de uma dieta low carb (aquela de profissionais de saúde embaraçam-se publicamente dizendo que "sobrecarrega" os rins).


Por fim, na tabela acima, os parâmetros laboratoriais comparando o antes e o depois. Alguém mais enxerga um cisne negro?

Recapitulando:
  • Ensaio clínico randomizado mostra melhores desfechos duros de pacientes portadores de insuficiência renal crônica (IRC) em uma dieta com menos carboidratos e mais proteínas (mas não hiperproteica);
  • Estudos epidemiológicos com vários milhares de pessoas em situação de risco para IRC indicam aumento de risco com o consumo de carboidratos e fast food, e ausência de associação ou mesmo associação inversa entre o consumo de proteínas e o desenvolvimento de IRC;
  • Relatos de caso indicam melhora de IRC em pacientes diabéticos com dieta low carb
O que falta, então, em termos de evidência? Uma metanálise talvez?


Trata-se de metanálise de mais de 1000 pacientes participantes de NOVE ensaios clínicos randomizados de dietas low carb. Será que seus rins foram "sobrecarregados"?


Tradução resumida: a obesidade está associada com o surgimento e piora da insuficiência renal crônica. Dietas low carb, com aumento correspondente de proteínas, são reconhecidamente eficazes na perda de peso. Além disso, dietas low carb melhoram os fatores de risco cardiovascular. Alega-se que low carb representaria risco para doença renal pelo aumento de proteínas. Mas estudo recente indica que low carb não afeta negativamente a função renal quando comparada com low fat. Nesta metanálise, nós nos certificamos de que low carb não afeta negativamente a função renal em indivíduos obesos ou com sobrepeso sem insuficiência renal crônica.
Os possíveis motivos pelos quais low carb é EFETIVA para função renal incluem o fato de que a obesidade está associada à insuficiência renal crônica. Por conseguinte, a perda de peso que ocorre em função da dieta low carb poderia levar à MELHORA da função renal.

***

Além de todas as evidências acima (que vão do relato de caso à metanálise de ensaios clínicos randomizados, passando por coortes prospectivas compreendendo cerca de 15 mil pacientes) que indicam que o consumo de proteína não está associado com o desenvolvimento de insuficiência renal, há um pequeno detalhe oriundo do desconhecimento: o de que dietas low carb não são hiperproteicas!

Tudo o que escrevi até aqui serve basicamente para refutar uma hipótese fantasiosa. Pois a premissa dos críticos é de que uma dieta low carb é uma "dieta da proteína", seja lá o que for isso. E, como vimos, mesmo SE uma dieta low carb FOSSE hiperproteica, AINDA ASSIM isto não produziria uma "sobrecarga renal", na forma como tais dietas foram testadas em humanos no mundo real.

O fato de que no Brasil a expressão "low carb diet" (dieta de baixo carboidrato) tenha sido vulgarmente traduzida para "dieta da proteína" talvez ajude, em parte, a explicar o argumento oriundo da ignorância (embora não o justifique, pois profissionais de saúde com curso superior obrigatoriamente têm de ler inglês). O que caracteriza uma dieta low carb NÃO é o consumo de proteína, e sim a restrição de carboidratos. Portanto, o emprego da expressão "dieta da proteína" por profissionais de saúde é, repito, oriundo da ignorância. Este fato (que low carb não é hiperproteico) é sabido em bem caracterizado há décadas. À guiza de exemplo, segue um estudo clássico de John Yudkin, publicado há 45 anos:


Observe que o consumo de proteínas é O MESMO no grupo de dieta "normal" versus o grupo de dieta low carb. O que varia, obviamente, é o consumo de carboidratos e gorduras. Isso não foi ordenado aos participantes do estudo. As pessoas simplesmente tendem a consumir uma certa quantidade de proteína, naturalmente, para satisfazer seu apetite.

Recentemente revisei aqui no blog um grande ensaio clínico randomizado comparando dieta low fat, dieta mediterrânea e dieta low carb. Como esperado, low fat foi pior. Mas vejamos como foi a distribuição do consumo de proteínas entre os diferentes grupos. Segundo a lenda urbana vigente, o grupo low carb deveria consumir muito mais proteínas do que os demais, não é mesmo?


Eis a tabela comparativa:


Como pode ser observado, todos os grupos consumiram a mesma quantidade de proteínas (uma média de 20% das calorias, com variações dentro das margens de erro). A diferença entre o grupo low fat e o grupo low carb foi de 2%.

Faça um exercício. Procure por outros ensaios clínicos randomizados de dieta low carb, e verifique você mesmo. Exceto quando o estudo determina, em seu desenho experimental, que a dieta seja hiperproteica, estudos de dieta low carb são normoproteicos.

"Dieta da proteína" é simplesmente uma criação do folclore brasileiro, consequência talvez do fato de que "dieta de baixo carboidrato" seja uma expressão de difícil pronúncia em nosso idioma, ao contrário de "low carb diet". Que leigos usem a expressão equivocada é compreensível. Profissionais de saúde têm a obrigação de empregar linguagem precisa.

***

Karl Popper, o filósofo da ciência, fez uma famosa analogia entre as teorias, sua refutação empírica, e cisnes. Suponhamos que, após ver muitos cisnes, todos brancos, eu desenvolva a hipótese de que TODOS os cisnes são brancos. Popper nos ensina que basta UM cisne negro para refutar hipótese de que TODOS os cisnes são brancos.

O que temos aqui é uma situação que deixaria Sir Karl Popper perplexo. Os estudos acima referidos identificam quase que exclusivamente cisnes negros. Contudo, profissionais de saúde afirmam, e a mídia divulga, que TODOS os cisnes são brancos. Para estes profissionais, um cisne negro não lhes refuta a teoria. Para estes profissionais, nem mesmo 15 mil cisnes negros são o bastante.

É triste admitir, mas talvez o chefe da Medicina Cardiovascular da Cleveland Clinic tenha sido preciso quando afirma que as diretrizes nutricionais são uma "zona livre de evidências". Não existe quantidade suficiente de cisnes negros capazes dissuadir pessoas cuja FÉ afirma que todos os cisnes são brancos.


terça-feira, 5 de julho de 2016

Mais um estudo epidemiológico de Harvard

A escola de saúde pública de Harvard tem algumas coortes (conjuntos de milhares de pessoas que são observadas no decorrer dos anos) que rendem vários estudos por ano. São eles: Nurses’ Health Study e o Health Professionals Follow-up Study.

Tratam-se de estudos OBSERVACIONAIS / EPIDEMIOLÓGICOS. Ou seja, eles podem levantar hipóteses, mas não estabelecem causa e efeito. Neste momento, é muito importante PARAR e LER, e sua totalidade, a seguinte postagem:

O que é uma referência bibliográfica aceitável?




Ok, leu? Não leu? Então leia!!! Só continue após a leitura da postagem.



Leu? Ok, vamos adiante.

Hoje foi publicado um novo estudo das coortes de Harvard. O estudo mostrou o que TODOS os estudos observacionais e epidemiológicos da escola de saúde pública de Harvard SEMPRE mostram (pois esta é a posição FECHADA de Walter Willett, o chairman do departamento): que gordura saturada é pior do que insaturada.

Isto já está repercutindo da forma que habitualmente repercute na imprensa: a gordura vai lhe matar, especialmente a saturada.

Veja esta notícia, por exemplo:

Estudo de 30 anos confirma que gorduras saturadas fazem mal à saúde

Vejamos o que o estudo mostrou:


  • O estudo (observacional) indicou que quem comia MAIS gordura e MENOS carboidrato morria MENOS. Ou seja, que aumentar a gordura e reduzir os carboidratos é BENÉFICO. Por favor, veja a notícia da imprensa (acima), e veja se você encontra esse "pequeno detalhe"...
Eis o trecho do estudo: "dietary total fat compared with total carbohydrates was inversely associated with total mortality (hazard ratio [HR] comparing extreme quintiles, 0.84; 95% CI, 0.81-0.88; P < .001 for trend)." Ou seja "A gordura total da dieta quando comparada com os carboidatos foi INVERSAMENTE associada com a mortalidade total".

Então, se você já leu a postagem sobre estudos epidemiológicos (leia!), já sabe que eles não estabelecem causa e efeito. Contudo, se alguém quiser usar este estudo para dizer que gordura saturada faz mal, terá que afirmar também que é melhor comer mais gordura do que carboidratos - pois o estudo afirma essas duas coisas. Bem entendido? Vamos adiante.

O estudo diz que gordura saturada está associado com aumento da mortalidade, e que gorduras insaturadas estão associadas com diminuição. Mas, como explicado na postagem sobre estudos epidemiológicos, há incontáveis variáveis de confusão. Embora você já tenha lido a postagem sobre estudos epidemiológicoseu vou citar aqui um trecho:

"(...) pessoas que comiam muita carne processada também tinham uma chance muito maior de fumar, comer menos frutas e saladas, e ter níveis mais baixos de educação. Eram muito mais gordos e se exercitavam muito menos do que o restante da amostra. E os homens que comiam mais carne processada bebiam muito. Ah, e os maiores comedores de carne eram também mais velhos - muitos já haviam passado dos 70 anos quando sofreram as consequências das salsichas.

as pessoas que comiam a maior quantidade de carne processada - que o estudo qualificou como mais de 160g por dia (equivalente a cerca de 6 salsichas) - não morreram apenas de de doenças cardiovasculares ou câncer, as coisas que costumamos associar à uma dieta ruim; eles também morreram mais de "outras causas", uma categoria que inclui acidentes de carro, ferimentos acidentais e outras causas não relacionadas à comida. Os maiores consumidores de carne branca, por outro lado, eram os "escoteiros" do grupo: não fumavam muito, comiam bastante salada, faziam exercício, iam à faculdade, e com certeza escovavam os dentes, usavam cinto de segurança e faziam seus check-ups regularmente."

 Será que as pessoas nestas duas coortes de Harvard (compostas exclusivamente por profissionais de saúde, ou seja, gente que acredita que gordura faz mal), e que comiam gordura saturada MESMO ASSIM, tinham alguma diferença em relação às que não comiam gordura saturada?

Vejamos:



Ou seja, EXATAMENTE como no estudo EPIDEMIOLÓGICO E OBSERVACIONAL sobre carne vermelha e câncer, aqui também o que se observa é que as pessoas que comem mais gordura saturada (quintil 5) tem mais que o dobro da chance de serem fumantes (13,7% versus 5,6%) em relação às que consomem menos (quintil 1). Da mesma forma, as pessoas que comem menos óleos vegetais em maior chance de fumar, e as que consomem mais óleos vegetais, fumam menos. Agora, multiplique isso pela infinidade de outros fatores e variáveis...

Ok, mas ainda sobra uma "suspeita" de que a gordura saturada faça mal, e de que o óleo de soja/milho/canola seja melhor, não? Não! Por quê? Porque JÁ HÁ ENSAIOS CLÍNICOS RANDOMIZADOS, um nível de evidência muito mais alto, mostrando o CONTRÁRIO.

Já escrevi sobre isso, recentemente, nesta postagem. Relembrando:


"O maior ensaio clínico randomizado jamais realizado sobre os efeitos de substituir a manteiga por óleo de milho (substituir a gordura saturada por gordura poliinsaturada, aquela com um adesivo escrito "cuide de seu coração") foi conduzido no final dos anos 60 e início dos anos 70. Estarrecedor por quê? Porque os resultados completos nunca foram publicados!!! E por quê não? Porque mostraram o contrário do que todos imaginavam. E sabe quem era um dos co-autores do estudo? Ancel Keys (relembre quem é ele).
Sim, o colesterol (desfecho MOLE) reduziu-se com a troca de manteiga por óleo vegetal refinado. Mas as mortes e o nível de aterosclerose (verificado por necrópsias!) AUMENTOU no grupo que trocou a manteiga pelo óleo de milho (desfecho DURO). "

Prezado leitor: quando um estudo epidemiológico mostra uma coisa, e o ensaio clínico randomizado mostra outra (especialmente quando são vários randomizados), VALE O RANDOMIZADO.

Então, vamos recapitular:

  1. O estudo em questão é EPIDEMIOLÓGICO, portanto não estabelece causa e efeito (última chance de reler a postagem sobre isso)
  2. Ainda assim, o estudo mostra que comer mais gordura e menos carboidratos está associado com MENOS mortes;
  3. O estudo sugere que gordura saturada está associada com mais mortes, e que gorduras insaturadas (tanto as mono quanto as poliinsaturadas) estão associadas com menos mortes;
  4. Ensaios clínicos randomizados indicam que isso não é verdade (as monoinsaturadas são ótimas, mas não as poli-ômega-6 na forma de óleos industriais);
  5. Os grupos que comem mais gordura saturada são diferentes (fumam mais, etc), o que pode muito bem explicar este aparente paradoxo.

Que mais este exemplo sirva de lição para sempre lembrar, ao ler um estudo, de verificar se ele é epidemiológico. Se for, releia imediatamente esta postagem (e esta também), antes de passar margarina no pão e jogar a manteiga no lixo.

domingo, 3 de julho de 2016

Aseem Malhotra - o Yudkin moderno.

Assim como outro cientista do Reino Unido, John Yudkin, décadas atrás, tentou nos alertar de que o problema não era a gordura, e sim o açúcar, outro especialista daquele país anda agitando o mundo da nutrição nos últimos anos. Seu nome é Aseem Malhotra.



Este cardiologista britânico começou devagar, alguns anos atrás, apenas com a mensagem de que nem todas as gorduras são ruins, e de que o foco deveria recair sobre os carboidratos e, em especial, o açúcar. Mas Malhotra seguiu as evidências. E as evidências, para quem as segue às últimas consequências, levam necessariamente ao desmonte das diretrizes dogmáticas e pseudocientíficas vigentes.




"Consumir MAIS gordura, desde que eliminando o açúcar ao mesmo tempo, pode ajudar a perder peso e ser mais feliz", diz importante cardiologista.

Por Aseem Malhotra, 02/07/2016

O meu plantão noturno tinha sido muito movimentado. Como cardiologista em treinamento no Harefield Hospital, eu havia tratado um fluxo constante de pacientes - entre eles um homem que sofria de doença cardíaca severa e necessitou cirurgia de emergência.

Quando eu visitava os pacientes na manhã seguinte, o carrinho com o café da manhã estava no corredor. E o que estava no menu? cereais açucarados, torrada de pão branco e geleias de todos os tipos.

Quando comecei meu discurso sobre os benefícios de uma dieta saudável, meu paciente me olhou nos olhos antes de dizer “como você espera que eu mude meus hábitos, quando o local para onde eu vim me tratar está servindo o mesmo tipo de lixo que me fez acabar aqui para começo de conversa”?

Isso foi há seis anos, mas eu ainda lembro claramente, porque foi neste momento que eu tive uma espécie de epifania .

Ele tinha razão! O carrinho do hospital, carregado de comida processada, era emblemático do estado lamentável da alimentação em nosso país.

E a minha noite, transcorrida inserindo stents de emergência (um fino tubo para manter uma artéria aberta), deixava claro o impacto das dietas ruins sobre nossa saúde e felicidade.

Ainda assim, eu não tinha resposta para a pergunta tão pertinente de meu paciente.

Então, onde havíamos errado tanto? Sim, nós havíamos dispensado os antigos demônios dietéticos - sanduíches de bacon e frituras - mas trocamos pelo quê?

Atordoado, eu fui para casa e embarquei em um projeto de pesquisa que me tem absorvido por anos. E o que eu descobri foi revolucionário.

Hoje, eu trabalho para a NHS (National Health Service, o sistema de saúde inglês). Mas eu me encontro na posição peculiar de opor-me às diretrizes nutricionais que os médicos aprendem, e que espera-se que repitam para os pacientes, de que deveríamos reduzir a gordura, para perder peso e manter nossos corações saudáveis, e consumir mais carboidratos.

Este mantra tem sido cegamente defendido e repetido por profissionais de saúde, a despeito de numerosos estudos que confirmam que algumas gorduras são essenciais para nossa sobrevivência, e que consumir mais gorduras - não menos - é, na verdade, bom para você.

São estas orientações erradas que levaram o meu pobre paciente, recuperando-se de uma cirurgia cardíaca séria, a receber lixo processado carregado de açúcar, fornecido justamente pelas pessoas que deveriam ajudá-lo a se recuperar.

E eu creio que são estas mesmas orientações erradas que contribuíram, ao menos em parte, para que carboidratos processados e açúcares tornassem-se uma parte endêmica da dieta britânicas.

E não pense que apenas porque você não é do tipo que fica consumindo lanchinhos fora de hora, você estaria imune a tudo isso.

Qualquer um que coma qualquer coisa que venha em uma embalagem - de pão fatiado até molho de tomate - está em risco. A comida hoje em dia é cheia de açúcar escondido, a ponto de o açúcar estar presente em quase 80% de todos os alimentos processados.

Acrescente-se a isso o fato de que carboidrato simples, tais como farinha branca, batatas e arroz, são metabolizados em açúcar pelo corpo, e você irá perceber que estamos sentados em uma bomba-relógio dietética.

Assim, mesmo que você não sucumba a uma fatia de bolo em seu chá da tarde, uma proporção significativa de nós está consumindo até 40 colheres de chá de açúcar todos os dias, sem nem mesmo dar-se conta disso.

Enquanto isso, a gordura foi completamente demonizada. Nós somos orientados a beber leite desnatado, a tirar a pele crocante do frango, e a usar margarinas processadas, e não manteiga, muito embora estas gorduras naturais (da manteiga) sejam justamente o tipo que nosso corpo necessita para funcionar eficientemente.

Estou convencido que esta dieta alta em açúcar e pobre em gorduras tornou-se a causa dominante de morte no mundo ocidental - e não apenas devido ao fato de que o açúcar é uma das principais causas da epidemia de obesidade, mas também por ser um fator de risco independente para tantas doenças crônicas, que vão desde diabetes tipo 2 à doença cardíaca.

Pois, assim como desencadeia uma sobrecarga de insulina que pode ter impactos metabólicos catastróficos no corpo, o açúcar também parece tornar o colesterol mais inflamatório, e portanto mais danoso as artérias do coração.

Assim, não espanta que muitos de nós sintamo-nos letárgicos. Minhas próprias pesquisas, que levaram em conta numerosos estudos de todo o mundo, indicaram evidência científica convincente no sentido de cortar o açúcar e favorecer o aumento na ingestão de gordura.

Ainda assim, de forma preocupante, estes estudos são consistentemente desconsiderados ou ignorados pela maior parte dos médicos.

Neste quesito, nós, britânicos, estamos ficando atrás de nossos vizinhos. Até os americanos, que são tão frequentemente criticados por serem lentos no que tange as diretrizes dietéticas e que têm estatísticas de obesidade ainda mais alarmantes do que as nossas, estão à nossa frente no que diz respeito ao açúcar.

Em 2009 a American Heart Association publicou um artigo sublinhando os perigos do açúcar e recomendando um limite máximo diário para indivíduos saudáveis de não mais do que 9 colheres de chá para homens e 6 para mulheres.

Eu supus, então, que um limite superior seria implementado no Reino Unido também. Mas, quando fui verificar, tudo o que pude achar era uma diretriz que aceitava até 22 colheres de chá de açúcar ao dia. Fiquei pasmo!

Então, o que foi que eu fiz, frente a tanta orientação ruim? Exatamente o que estou recomendando que você faça: eu as ignorei, e transformei meus hábitos alimentares com minha própria revolução dietética, uma que vai completamente de encontro a todo o meu treinamento médico.

A dieta que eu sigo é fundamentalmente baixa em carboidratos e alta em gorduras saudáveis. Sendo assim, é diametralmente oposta às diretrizes dietéticas convencionais pelo mundo afora, mas está ganhando interesse e apoio médico e científico.

Trocar para uma dieta de baixo carboidrato e gorduras saudáveis significará comer menos carboidratos e uma porção maior de gordura do que você está acostumado.

Significa cortar o açúcar e os amidos (tais como grãos integrais, cereais, pão, massa, arroz e batatas) e colocar em ênfase em gorduras saudáveis, e ao mesmo tempo manter uma ingestão adequada de proteínas (peixe, carne, ovos e laticínios).

Significa comer alimentos in natura, cozinhar a partir dos mesmos, quando possível, focando-se em qualidade dos alimentos e no aporte nutricional da comida de verdade, ao contrário das versões processadas que tem infiltrado as dietas tipo Atkins, por exemplo.

Em uma típica dieta baseada em carboidratos, estes são convertidos em açúcar no sangue, que seu corpo queima como fonte de energia. Qualquer excesso de açúcar é convertido em gordura (sob o comando do hormônio insulina) e preferencialmente armazenado nesta forma.

Contudo, se você restringir seus os carboidratos a 50 gramas por dia ou menos, seu corpo não pode mais obter a energia de que necessita a partir dos açúcares, de modo que precisará usar outros combustíveis. E é aí que a gordura entra.

O corpo pode obter a energia que necessita a partir da gordura armazenada, e da gordura contida nos alimentos.

Uma dieta LCHF ("Low Carb,  Healthy Fat", ou seja, baixo carboidrato e gordura saudável) alivia o corpo da tirania do vício no açúcar - os altos e baixos da glicose e da insulina. isto é uma excelente notícia para sua saúde, e também para sua silhueta.

Sem açúcar, você verá melhoras na sua pele, humor e concentração, além de uma redução nos desejos e, finalmente, a capacidade de perceber se o que você está sentindo é fome de verdade, ou se é apenas o desejo de comer doces.

Isso torna LCHF uma forma naturalmente simples de perder peso, porque o corpo precisa começar a utilizar gordura, retirando-a das áreas incômodas.

Eu cortei os carboidratos e radicalmente aumentei meu consumo de gorduras. Em resumo eu comia aquilo que me fazia sentir muito bem.

Isso não era nenhuma dieta rígida ou punitiva. Eu ainda posso me sentar e beber cálice de bom vinho tinto, com um suculento filé feito na manteiga. E adivinhe? Nunca me senti melhor. E minha saúde nunca esteve melhor também.

Tenho recomendado a todos os meus pacientes cardíacos que sigam este plano alimentar, que você poderá seguir facilmente com o guia de saúde e alimentação de Karen Thomson, que estará disponível na edição do The Daily Mail da semana que vem.

Então, como meus pacientes se saíram? Afinal, ao encorajá-los a aumentar o consumo de gordura, incluindo gorduras saturadas tais como manteiga, queijo e iogurte, eu tenho efetivamente promovido os chamados “venenos”, que lhes disseram que causaram os seus problemas cardíacos.

Felizmente, eu posso lhe dizer que suas vidas foram transformadas, e isso não é um exagero.

Meus pacientes saem do meu consultório com duas instruções simples: corte os carboidratos processados e o açúcar, e coma mais gordura. Eu os oriento a não seguir a dieta de baixa a gordura recomendada pelo governo.

Eu também digo a eles para evitar todos os alimentos que tenham “baixa gordura” escrito no rótulo, bem como “reduz o seu colesterol” e, ao invés disso, apenas comer comida de verdade, integral.

Para o espanto deles, o impacto na saúde pode ser impressionante. Um homem na faixa dos 50 anos perdeu 20 quilos em seis meses apenas eliminando o açúcar.

Ele não conseguia acreditar que esta mudança tão simples pudesse funcionar, quando as diretrizes dietéticas convencionais tinham falhado para ele durante quase toda a sua vida. Mas funcionou.

E ele não está sozinho. Eu recebi um e-mail, recentemente, de um homem com diabetes tipo 2 que havia lido uma matéria no jornal na qual eu havia falado das virtudes de consumir mais gordura.

Ele disse, horrorizando sua família, que havia começado a comer manteiga novamente, mas que estava cortando os carboidratos. Ele escrevia para agradecer, porque seus níveis de colesterol eram os melhores em muitos anos.

Uma paciente com cerca de 40 anos foi encaminhada para mim com pressão perigosamente alta. Depois de dois meses eliminando o açúcar e os carboidratos refinados, sua pressão sanguínea havia normalizado, e ela já não precisava mais de medicação.

A minha própria vida foi transformada também. Eu costumava ter uma queda por doces. Eu começava o dia com cereal matinal açucarado e suco de frutas; uma garrafa isotônico após academia; panini e uma barra de chocolate para almoço, e depois um grande prato de massa com curry, arroz e pão na janta.

Incrivelmente, dada a quantidade de comida que eu consumia, eu estava sempre com fome. Eu frequentemente comia uma fatia grande de bolo de chocolate para acalmar a fome antes de ir pra cama.

Eu comecei a revolução da minha dieta simplesmente cortando o açúcar, os carboidratos refinados, pão branco, doces, massa e arroz, e sendo mais generoso com o uso do azeite de oliva, nozes e sementes.

Então, 18 meses atrás, eu parei de comer pão completamente, até mesmo integral, e reduzi meu consumo de vegetais ricos em amidos, tais como batatas e leguminosas (“pulses”, isto é, coisas que crescem em vagens, tais como feijão e lentilha).

Arroz feito de couve-flor e espaguete de abobrinha são minhas opções hoje em dia. Minha alimentação lembra mais uma dieta mediterrânea ou grega, que tem evidência científica rica enquanto base para uma boa saúde. Eu aumentei radicalmente meu consumo de gorduras saturadas, porque tenho certeza que elas protegem meu coração, e não o atacam. Afinal, os alimentos mais naturais e nutritivos disponíveis - carne, peixe, ovos, laticínios, nozes, sementes, azeitonas e abacate - todos contêm gorduras saturadas.

Assim, hoje em dia, eu com um omelete de dois ou três ovos, cheio de vegetais, como café da manhã ou almoço, juntamente com um punhado de nozes.

Eu reforço meu café uma porção de manteiga ou com uma colher de sopa de óleo de coco para manter a minha saciedade por mais tempo.

Eu despejo azeite de oliva extra virgem generosamente nas minhas saladas e vegetais. De fato, eu tenho como objetivo consumir pelo menos quatro colheres de sopa de azeite de oliva todos os dias, pois os estudos mostram que isso é excelente para o coração. Ah, sim, eu aprecio um cálice de vinho tinto também.

Embora as pessoas pensem que sucos de frutas e smoothies sejam saudáveis, na verdade eles são apenas um pouco melhores do que açúcar líquido. Assim, ao contrário, eu consumo frutas vermelhas (berries) juntamente com meu café da manhã baseado em ovos e, uma vez por dia, uma maçã de sobremesa após a janta.

Ao fim e ao cabo, eu não poderia me sentir melhor. Antigamente, eu tinha uma barriguinha que insistia em resistir às tentativas de perder peso a despeito de um regime de exercícios diários.

Agora, aos 38 anos, peso 6 quilos a menos do que pesava 5 anos atrás.

A gordura da barriga desapareceu, embora eu me exercite muito menos do que eu costumava me exercitar. Por quê? Bem, quando você come uma dieta baseada em carboidratos, os carboidratos e os açúcares são convertidos em açúcar no sangue. Qualquer excesso de açúcar que não seja usado para energia é convertido em gordura. Entretanto, se você restringir seus carboidratos, seu corpo terá que utilizar outro combustível, e este combustível vem dos estoques de gordura do seu corpo.

Além destes benefícios, a vida é muito mais simples quando você não está distraído por desejos e pelo roncar do estômago que o consumo de açúcar e carboidratos processados gera. De fato, os carboidratos induzem comportamentos alimentares que lembram vício.

Quando sua dieta é predominantemente baseada em carboidratos refinados, a habilidade do corpo de reconhecer que já está abastecido de energia é prejudicada, pois o açúcar interfere com os sinais da saciedade.

Então, se os ensinamentos nutricionais que eu recebi na faculdade de medicina estivessem corretos, hoje em dia eu deveria ser uma bomba relógio ambulante, com níveis de colesterol elevadíssimos e doença cardíaca avançado.

Mas eu faço checkups regulares, e nunca estive tão saudável. Eu estou convencido de que minha dieta está protegendo-me contra doença cardíaca, envelhecimento precoce, câncer e demência.

Novos estudos que dão suporte a minha revolução alimentar são publicados todos os dias. Justamente esta semana, pesquisas importantes da Universidade de Tufts, perto de Boston, nos Estados Unidos, indicaram que mesmo uma colher de sopa cheia de manteiga todos os dias não aumenta o seu risco de doença cardíaca - o que é mais uma prova de que a demonização da gordura por décadas foi um erro.

Desde que você corte o açúcar e os carboidratos refinados, a manteiga pode sem dúvida ser parte de uma dieta saudável. Eu provavelmente consumo sozinho um tablete inteiro de manteiga a cada 4 dias. Não admira que eu tenha encontrado bastante resistência a esta minha posição.

E, a despeito de toda a evidência, os “guias de alimentação saudável” deste país permanecem imutáveis, algo que eu creio ser no mínimo escandaloso.

Então, por que todos os médicos ainda não estão recomendando este plano para seus pacientes?

As rodas da burocracia movem-se de forma muito lenta, e muito das diretrizes dietéticas estabelecidas incorporam o interesse comercial das grandes indústrias alimentícias. Você não pode deixar de observar que comida processada de baixa gordura gera grandes negócios.

Mas o que poderíamos esperar quando os jogos Olímpicos de Londres de 2012, a maior celebração de fitness e saúde neste país em décadas, foi patrocinado pela Coca-Cola e pelo McDonald's?

Enquanto organizações influentes tais como o British Nutrition Foundation tiverem um corpo de membros que lembra o “quem é quem” da indústria do açúcar - Coca-Cola, Kellogg’s, McDonald’s, Nestle e Pepsi entre eles e a British Dietetic Association continue a promover sucos de fruta como parte de uma dieta balanceada, eu receio que ainda vai levar um bom tempo antes que as diretrizes mudem.

Mas elas precisam mudar. Eu ajudei a produzir um documentário, “The Big Fat Fix”, que explica como cortar o açúcar e comer gorduras saudáveis pode aumentar nossa longevidade. Ele deverá estrear nas próximas semanas. Vamos ver se isso ajuda.

Neste meio tempo eu peço a você junte-se à minha revolução alimentar. Você simplesmente se sentirá melhor do que nunca.