sábado, 26 de novembro de 2016

Ensaio Clínico: Low carb reduz espontaneamente a fome (e melhora a saúde no processo)

O artigo de hoje é um pequeno ensaio clínico, publicado em 2005: Ann Intern Med. 2005 Mar 15;142(6):403-11


O objetivo do estudo foi pontual: determinar de que forma uma dieta low carb produz perda de peso, e qual o efeito desta intervenção sobre o diabetes tipo 2 e a resistência à insulina que caracteriza esta patologia.

O estudo

10 pacientes obesos com diabetes tipo 2 (3 homens e 7 mulheres) foram recrutados para participar do estudo. Todos concordaram em ficar internados por 21 dias, com controle TOTAL de tudo que comiam. Repito - este não é um estudo (falho) no qual as pessoas tentam seguir regras ou lembrar do que comeram; foi um estudo 100% conduzido dentro de um hospital, com todos os voluntários internados.

Fase inicial: dias 1 a 7. Neste período, os voluntários foram encorajados a consumir suas dietas usuais. A cafeteria do hospital forneceu tudo o que eles pediram. Itens que não estavam disponíveis no hospital podiam ser encomendados de fora, incluindo sanduíches do McDonald's, Dunkin' Donuts e biscoitos recheados Oreos. A atividade física prévia dos internos foi mantida (na academia do hospital).

Fase low carb - dias 8 a 21. Neste período, os voluntários foram colocados na fase de indução da dieta Atkins:
  • Os carboidratos foram reduzidos para 21g por dia;
  • Os voluntários podiam comer tanta proteína e gordura quanto desejassem;
  • A quantidade de queijo e de cream cheese era limitada
  • Marcas específicas de molhos e lanches permitidos pelo Dr. Atkins podiam ser consumidas, assim como os produtos da empresa Atkins;
  • 100% do que foi consumido foi pesado e anotado, e os voluntários eram aferidos todos os dias de manhã (sinais vitais e exames).
O estudo foi financiado pelo NIH e pela ADA (não, não foi financiado pelas empresas Atkins).

Resultados:

  • O grupo low carb (Atkins) perdeu peso, o peso não foi de água, e sim de gordura. 
  • Houve uma redução ESPONTÂNEA de 1000 calorias consumidas ao dia, e a quantidade de peso perdida foi exatamente a quantidade esperada para um déficit calórico dessas proporções.
Vejamos:


Como se pode ver na tabela, houve redução de cerca de 2 quilos e meio de gordura. E houve um déficit calórico de 1027 calorias em média por dia.
Aqui cabe salientar algumas coisas:
  • A taxa metabólica média, que foi medida pelo método padrão-ouro (água duplamente marcada), era de cerca de 3200 calorias por dia;
  • Neste estudo, no qual as pessoas não podiam mentir, a ingestão de comida na dieta habitual era também de cerca de 3200 calorias por dia (as pessoas imaginam que comem muito menos do que realmente comem);
  • As pessoas podiam comer a quantidade que bem entendessem de comida na fase low carb, conquanto fossem alimentos low carb compatíveis com a fase de indução de Atkins.
  • Estas pessoas, que podiam comer o quanto quisessem, desenvolveram um déficit calórico diário de MIL CALORIAS. Eu disse MIL, quando a ÚNICA intervenção foi a restrição de carboidratos para 21g por dia.
Efeitos sobre os demais parâmetros
  • As pessoas relataram a mesma quantidade de fome em low carb (com MIL calorias a menos) do que em high carb (com MIL calorias a mais).

  • A glicemia diminuiu em TODOS os pacientes (de uma média de 135 para 113:

  • 2 pacientes precisaram diminuir suas doses de insulina, 2 tiveram de diminuis as doses de hipoglicemiantes orais, e um teve de interromper o hipoglicemiante oral. Em 14 dias.
  • A hemoglobina glicada reduziu-se de 7,3% para 6,8%. Em apenas 14 dias.
  • Houve melhora de 30% na sensibilidade à insulina verificada através do teste de clamp hiperinsulinêmico euglicêmico (padrão-ouro).
É interessante notar que, como sempre, o aumento do consumo de proteínas foi irrisório. Já expliquei isso em outra postagem.

Veja a distribuição de macronutrientes no estudo em tela:


O grupo low carb, que podia consumir tanta comida quanto quisesse, desde que fosse low carb, consumiu em média 14 (CATORZE) gramas de proteína a mais do que o grupo high carb. Então, POR FAVOR, não ofenda uma dieta low carb chamando-a de "dieta da proteína". Por favor.

***

Qual a grande lição deste pequeno e bem conduzido estudo? É o fato de que, em condições de vida livre (ok, as pessoas estavam confinadas, mas podiam comer o quanto quisessem), low carb produz uma redução do consumo calórico. Não existe contradição entre a afirmação de que, para perder peso, é preciso comer menos, versus a afirmação de que para perder peso, a melhor alternativa é restringir carboidratos.

Eu sempre fico pasmo quando as pessoas citam estudos nos quais os grupos foram alimentados com dieta low carb versus dieta low fat, mas as calorias foram artificialmente mantidas iguais. Então, conclui-se que low carb e low fat são equivalentes. Isso é um argumento de uma imbecilidade atroz. Senão vejamos: eu tenho uma Ferrari e um Fiat 147 lado a lado, prestes a disputar uma corrida. Mas eu tenho uma regra: a velocidade máxima é 40 Km/h. Ambos carros terminam juntos na linha de chegada. Conclusão? A Ferrari e o Fiat 147 são equivalentes. O que interessa é a performance em condições de vida livre, é evidente!

Por outro lado, como já discuti em outras postagens, low carb não é mágica e não viola as leis da termodinâmica (veja aqui, aqui e aqui). De forma que low carb não será uniformemente eficaz (como aliás soe ocorrer com QUALQUER intervenção em biologia). Uma pessoa que, mesmo comendo low carb, continue consumindo 3200 calorias, provavelmente não perderá peso. Este é um dos motivos pelos quais junk food low carb, uso excessivo de adoçantes em receitas low carb, e fat bombs tendem a ser contraproducentes. Este também é o motivo pelo qual laticínios de alta concentração calórica e alta palatabilidade, tais como queijos, podem ser complicados para algumas pessoas. Aliás, não creio ser coincidência o fato de que os únicos alimentos low carb cuja quantidade foi controlada no presente estudo foram justamente "queijo e de cream cheese".

Food for thought.

quinta-feira, 17 de novembro de 2016

David Ludwig e o livro Always Hungry - Harvard low carb, high fat

Acaba de ser lançado no Brasil o livro Always Hungry, do Dr. David Ludwig - traduzido em tempo recorde com o título de Emagreça sem Fome:


Trata-se de leitura obrigatória, especialmente por seu sumário da evidência científica, em linguagem clara e acessível.

Eis o vídeo de apresentação do livro:

Eu já havia escrito sobre este livro por ocasião de seu lançamento em inglês, e reproduzo abaixo os meus comentários de então:

Já acompanho as publicações de David Ludwig há muito tempo.


Dr. David Ludwig
Ludwig é professor de pediatria na escola de medicina de Harvard, e professor de nutrição na escola de saúde pública daquela mesma instituição. Ele é o fundador de um centro de estudos da obesidade no Children's Hospital de Harvard, tem mais de 150 estudos peer reviewed publicados, uma quantidade impressionantes dos quais no New England Journal of Medicine e no JAMA, dois dos mais importantes e influentes periódicos médicos do mundo. Ou seja, David Ludwig não é o seu típico autor de livros de dieta. Ludwig é um cientista respeitado, e diretor de um dos mais antigos centros de pesquisa e tratamento de obesidade dos EUA, em Harvard.

Por que estou enfatizando tanto o pedigree do Dr. Ludwig? Em seu novo livro, Always Hungry, Ludwig não diz quase nada de novo em relação ao que Gary Taubes já dizia em sua opus magna, Good Calories, Bad Calories. Mas Taubes é um jornalista. Ludwig, bem, Ludwig é Ludwig, o famoso pesquisador em obesidade, de Harvard. Ter alguém dessa envergadura dando total apoio à restrição de carboidratos, e não de calorias e gordura, como intervenção preferencial no manejo da obesidade, sobrepeso, síndrome metabólica e diabetes é simplesmente maravilhoso. Já falei aqui sobre a irrelevância da falácia de autoridade - não importa se Taubes é jornalista, o que importa é a lógica cartesiana e a qualidade de suas referências bibliográficas peer reviewed. Mas o MUNDO se importa com credenciais, e ter alguém do gabarito de Ludwig defendendo a abordagem low carb é, sim, uma grande vitória.

O livro é dividido em duas partes. A parte inicial é a ciência. É simplesmente espetacular. Escrita clara, referências bibliográficas maravilhosas (muitas oriundas de estudos do próprio autor).

Para se ter uma ideia da qualidade da argumentação científica de Ludwig, clique aqui.

Já a dieta recomendada pelo autor tem fases, e a última fase é bem diferente do que eu sugeriria (muitos grãos integrais para o meu gosto). Ainda assim, trata-se de uma vitória para o campo low carb, e um livro cuja leitura vale muito a pena, e um excelente presente a ser dado para aqueles profissionais de saúde que precisam ler algo escrito por uma autoridade inconteste (não há nada mais mainstream do que um médico, professor de nutrição de Harvard, que publica no JAMA e no New England).


sexta-feira, 4 de novembro de 2016

Ensaio clínico randomizado: remissão de 100% dos casos de pré-diabetes com low carb, high protein

Pré-diabetes é uma condição de intolerância à glicose, caracterizada por resistência à insulina mas sem ter ainda atingido os critérios diagnósticos de diabetes tipo 2. A cada ano, cerca de 10% dos pacientes pré-diabéticos tornam-se diabéticos tipo 2. O estudo abaixo, realizado na Universidade do Tennessee, foi publicado esta semana, e compara duas abordagens dietéticas para o manejo do pré-diabetes: high carb, e high protein.



O que poderia ser considerada uma fraqueza do estudo (apenas 24 participantes), permitiu também a sua maior virtude: trata-se de estudo muito bem controlado, com duração de seis meses e fornecimento de toda a alimentação para os participantes durante todo esse tempo, de modo a garantir que estivessem, de fato, seguindo as dietas para as quais foram sorteados.

O Estudo

24 pacientes pré-diabéticos, homens e mulheres, foram selecionados. Pré-diabetes foi definido como um teste de tolerância à glicose no qual a glicemia após 2 horas do início do teste ficasse entre 140–199 mg/dL, mas com glicemia de jejum inferior a 126 mg/dL, e hemoglobina glicada entre 5.7–6.4%.

Todos foram então avaliados para determinar quantas calorias necessitavam diariamente para manter seu peso estável. As dietas foram calculadas individualmente para conter 500 calorias A MENOS do que o necessário, de modo a produzir uma perda de peso semelhante em todos os pacientes, independentemente da dieta.

A seguir, foram randomizados para um de dois grupos: um grupo high carb, com a proporção de macronutrientes normalmente recomendada pelas diretrizes da maioria dos países e instituições (ou seja, de acordo com a antiga pirâmide alimentar): 15% proteína, 30% gordura e 55% carboidratos; e outro grupo lower carb, high protein (com menos carboidratos e mais proteínas): 30% proteína, 40% carboidratos e 30% gordura).

Note que ambos grupos são low fat (baixa gordura). Note que o grupo de alta proteína é um pouco mais low carb do que o outro (55% versus 40) - ou seja, é um grupo high carb versus um grupo lower carb - ou seja, LEVEMENTE low carb. Então, para ficar bem claro o que está sendo testado:


Pirâmide alimentar com restrição de 500 calorias por dia (15% proteína, 30% gordura e 55% carboidratos) - de agora em diante chamada aqui de HC-Pirâmide - versus High Protein, lowER carb com restrição de 500 calorias por dia (30% proteína, 40% carboidratos e 30% gordura), ou seja, alta proteína com menos carboidrato - de agora em diante chamada aqui de HPLC.

Ok, o que o estudo mostrou?

Houve melhora na tolerância à glicose em ambos grupos - o que era esperado, já que ambos grupos perderam a mesma quantidade de peso em virtude da restrição calórica. Mas, a magnitude da melhora foi MUITO diferente:



  • Grupo HC-Pirâmide: 4 dos 12 reverteram seu pré-diabetes (33%)
  • Grupo HPLC: 12 dos 12 ficaram CURADOS (100%)

Você leu corretamente: 6 meses de uma dieta com mais proteínas e menos carboidratos do que o recomendado na pirâmide alimentar normalizou completamente as curvas glicêmicas e insulinêmicas da TOTALIDADE do grupo.

Veja os gráficos:

Isto é a resposta média dos pacientes ao teste de tolerância à glicose. Quanto menos a glicose subir, melhor. Observe que o grupo HPLC foi MUITO melhor, após 6 meses, do que o grupo da pirâmide alimentar. E, como dissemos acima, não foi apenas uma melhora na média. TODOS os pacientes do grupo HPLC normalizaram sua curva glicêmica em 6 meses.

Vejamos agora a curva de INSULINA, isto é, como é a resposta da insulina dos pacientes após o consumo de glicose. Quem é mais resistente à insulina tem elevações mais acentuadas. Quem curou sua resistência à insulina terá elevações bem menores deste hormônio:
Aqui a diferença é ainda mais acentuada: a pirâmide alimentar produz, após 6 meses e com restrição calórica e perda de peso, um resultado em 2 horas quase idêntico ao de que não fez dieta nenhuma. Já a dieta com menos carboidratos e mais proteína (HPLC) produz uma curva COMPLETAMENTE distinta, e muito melhor, indicando a reversão da resistência à insulina.

Por fim, sabemos que dietas hipocalóricas produzem perda de peso. Mas sabemos que parte desse peso pode ser massa muscular, o que é indesejável. Qual dieta terá produzido uma perda maior de músculo? A pirâmide alimentar, ou a com menos carboidrato e mais proteína?
Como se vê, ambas dietas produziram perda de peso, mas a pirâmide alimentar produziu perda de músculo juntamente com gordura, enquanto a dieta com menos carboidrato e mais proteína promoveu perda de gordura com PRESERVAÇÃO da massa muscular.

Tal achado não é uma anomalia. Já publiquei uma postagem em 2014 sobre um ensaio clínico randomizado muito maior, com 148 pessoas e duração de um ano, que mostrou exatamente a mesma coisa: low carb preserva a massa magra, enquanto low fat high carb produz perda de massa magra. Abaixo, os gráficos daquele estudo:


No que diz respeito à superioridade de low carb quanto à glicemia e à sensibilidade à insulina, outro ensaio clínico randomizado maior ainda, com mais de 300 pacientes e duração de DOIS anos, também não deixou muito dúvida. Clique aqui para ler a postagem completa, e veja os gráficos abaixo:


GLICEMIA DE JEJUM: A linha vermelha é a pirâmide alimentar: a glicose dos diabéticos PIOROU; as outras linhas são dieta mediterrânea e low carb high fat - MUITO melhores.


INSULINA DE JEJUM: mais uma vez, a pirâmide alimentar foi a PIOR intervenção.

E não custa lembrar que há um ensaio clínico randomizado com 7.500 pessoas no qual ficou demostrado que o grupo da pirâmide alimentar teve 30% mais desfechos combinados de morte, derrames e ataques cardíacos do que os grupos de dieta mediterrânea com mais gordura na sua dieta: 
A linha preta corresponde à pirâmide alimentar.

***

Ok, já sabíamos então que uma dieta low fat (pirâmide alimentar) é inferior para perda de peso, inferior para desfechos substitutos de risco cardiovascular, inferior para controle de diabetes e inferior para desfechos duros, tais como morte, derrames e ataques cardíacos quando comparada a virtualmente todas as demais alternativas (LCHF, low carb moderada, mediterrânea, paleolítica, etc).

Assim, este estudo é apenas mais um a mostrar que basicamente qualquer coisa é superior à pirâmide alimentar. Mas há alguns aspectos muito interessantes a ser destacados:

  1. Uma restrição de carboidratos relativamente modesta já foi capaz de produzir resultados muito animadores. O mesmo observa-se em outros estudos com dieta mediterrânea e de low carb moderado;
  2. As proteínas, muito embora estimulem a insulina tanto ou mais do que alguns carboidratos, não estão associadas à resistência à insulina - ao contrário, levaram à sua reversão neste estudo. Tudo indica que a concomitância de hiperinsulinemia juntamente com hiperglicemia (que não acontece com proteínas, apenas com carboidratos) é chave no desenvolvimento de doença;
  3. O elemento comum entre os estudos de low carb, high fat e este estudo lower carb, high protein (low fat) é a restrição de carboidratos.
Este pequeno - mas muito bem conduzido - ensaio clínico randomizado amplia a gama de alternativas à disposição dos profissionais de saúde que pretendam reverter o dano produzido por dietas nos moldes da pirâmide alimentar.
  • Restrição severa de carboidratos, com mais gordura
  • Restrição leve de carboidratos, com um pouco mais de gordura
  • Restrição leve de carboidratos, com mais proteína e menos gordura
Pode haver motivos para optar por cada um deles. Preferência pessoal é um deles. Pacientes com dislipidemia podem se beneficiar de reduzir a gordura e aumentar as proteínas. Pacientes com alteração de função renal podem se beneficiar de manter as proteínas moderadas e aumentar a gordura. Pacientes focados em ganho de massa muscular (magros mas com síndrome metabólica ou pré-diabetes) talvez pudessem se beneficiar de algo nos moldes do presente estudo.

A única coisa que parece cada vez mais indiscutível, à luz de numerosos ensaios clínicos randomizados e metanálises, é que nunca houve uma ideia tão desastrosa quanto a combinação de restrição de gorduras associada ao aumento compulsório de carboidratos - a pirâmide alimentar.