quarta-feira, 12 de julho de 2017

Medscape e Nina Teicholz respondem à AHA

Medscape é um dos mais importantes agregadores de notícias médicas do mundo, altamente respeitado.
Nina Teicholz é a autora do livro Gordura Sem Medo, que é leitura OBRIGATÓRIA para quem segue este blog.


Segue, abaixo, com a cortesia da tradução de Lissandra Bischoff (do blog Resistência à Insulina) e Júci de Paula, a íntegra do texto publicado hoje do Medscape (original aqui)

Gorduras saturadas e Doenças Cardiovasculares: a AHA condena, nós absolvemos
12 de julho de 2017



"O óleo de coco faz mal para a saúde!" anunciaram as manchetes recentemente quando a American Heart Association (AHA) emitiu um novo pronunciamento – “Conselho do Presidente” 1 ] sobre gorduras saturadas, afirmando que essas gorduras definitivamente causam doenças cardíacas. Como escritora, que passou mais de uma década pesquisando a ciência, e como cardiologista, cuja prática se baseia nas descobertas mais atualizadas, podemos dizer que o documento da AHA é um ponto fora da curva, com pelo menos nove outras revisões de especialistas encontrando evidências de fracas a inexistentes para este documento. Quem está certo?

"O que mais impressiona sobre o último pronunciamento da AHA é que este é uma tremenda anomalia."

A noção oficial de que as gorduras saturadas causam doenças cardíacas remonta a 1961, quando a AHA publicou 2 ] as primeiras recomendações do mundo para evitar essas gorduras, juntamente com o colesterol da dieta, a fim de prevenir um ataque cardíaco. Esta "hipótese dieta-coração" apareceu como a luz no fim do túnel para um público em pânico lutando com uma doença que havia crescido rapidamente a partir da década de 1920 e se tornado a principal causa de morte da nação. No entanto, a hipótese dieta-coração nunca foi testada em um ensaio clínico - o único tipo de ciência que pode estabelecer causa e efeito - o que significa que o conselho da AHA, apesar de ser adotado pela maioria dos principais especialistas, carecia de uma base científica firme.
Reconhecendo a necessidade de dados rigorosos, os governos de todo o mundo, incluso o próprio National Institute of Health (NIH), gastaram bilhões de dólares nas décadas seguintes em alguns dos maiores e mais longos ensaios clínicos humanos já realizados. Algo entre 10.000 e 53.000 pessoas foram testadas em dietas em que as gorduras saturadas foram substituídas por óleos vegetais não saturados (a conta depende de quais ensaios são contados). No entanto, os resultados não saíram conforme o esperado, e os pesquisadores, ou incapazes de acreditar ou não querendo acreditar nos resultados, enterraram os dados em grande parte. Por exemplo, os líderes de um grande estudo financiado pelo NIH com achados desfavoráveis à hipótese dieta-coração não os publicaram por 16 anos.3 ] Quando perguntado por que, um deles respondeu que não havia nada de errado com o estudo; "Estávamos apenas desapontados com os resultados encontrados". 4 ]

Ensaios há muito tempo enterrados são reexaminados

Nos últimos anos, no entanto, o nosso trabalho 5 ] e de outros 4 ] lançou luz sobre esses ensaios esquecidos, levando equipes de cientistas de todo o mundo a desenterrar e avaliar essas evidências. Um conjunto de arquivos foi literalmente retirado de um porão, reconstruído e reexaminado. 6 ]

E os resultados? Nenhuma dessas avaliações conseguiu encontrar qualquer evidência de que as gorduras saturadas tivessem um efeito sobre a mortalidade cardiovascular ou a mortalidade total (Tabela). 6 , 7 , 8 , 9 , 10 , 11 , 1213 , 14 ]

Como alguns dos autores afirmam em suas conclusões, os resultados claramente não dão suporte às diretrizes dietéticas nacionais [americanas] atuais que limitam as gorduras saturadas a 10% das calorias diárias, ou as da AHA e do Colégio Americano de Cardiologia, que ainda limitam essas gorduras a 5% -6% das calorias para pessoas com colesterol elevado. 15 , 16 ]

O que mais impressiona sobre o último pronunciamento da AHA é que este é uma tremenda anomalia: conclui que a troca de gorduras saturadas por óleos vegetais reduzirá o risco de eventos cardiovasculares em cerca de 30% - tanto quanto as estatinas! Em quatro outras revisões com achados semelhantes, a estimativa de redução de risco não excedeu 19%, e em dois casos, esses resultados perderam significância estatística quando os autores aplicaram critérios mais rigorosos, realizando uma análise de sensibilidade em um caso e removendo ensaios que foram mal controlados em outro. Quando se examina apenas os resultados estatisticamente significativos de ensaios bem controlados, apenas dois artigos de revisão apresentaram resultados semelhantes aos da AHA. Todos os outros discordaram.

Como podem revisões separadas de dados que são em grande parte os mesmos, chegar a conclusões tão diferentes? A disparidade depende principalmente do desfecho escolhido para consideração. Observando os chamados desfechos "duros" mais conclusivos, de infartos do miocárdio, acidente vascular cerebral, mortalidade cardiovascular ou mortalidade total, sete revisões descobriram que a substituição de gorduras saturadas por óleos vegetais poli-insaturados não teve efeito. Somente ao ignorar esses dados e, em vez disso, olhar para o desfecho composto menos definitivo de "eventos cardiovasculares", categoria que combina ataques cardíacos com eventos mais subjetivos como a angina, a AHA pode chegar aos seus achados negativos para gorduras saturadas.

Além disso, mesmo esses achados dependem de quais ensaios são escolhidos para incluir na análise. Um ensaio bem conduzido exige que os pacientes nos grupos de intervenção e de controle recebam a mesma quantidade e tipo de cuidados. Por exemplo, se os pacientes na dieta de intervenção recebem todas as refeições preparadas para elas, o grupo controle deve obter o mesmo (da mesma forma que pacientes em estudos sobre drogas que recebem um placebo). Ao testar uma droga ou dieta especial, os pesquisadores devem ter o cuidado de evitar o efeito placebo, o que ocorre simplesmente em virtude de receber algum tratamento especial.
Escolhendo a dedo

Os pesquisadores descobriram que um estudo da hipótese dieta-coração da década de 1970, realizado em hospitais psiquiátricos finlandeses, foi especialmente mal controlado. Os pacientes não foram distribuídos aleatoriamente e, como resultado, fatores de confusão significativos tornam impossível determinar por que as taxas de eventos cardiovasculares diferiram. Por exemplo, a medicação antipsicótica Tioridazina, que mais tarde foi descoberto que causa morte cardíaca súbita, foi distribuída desproporcionalmente ao braço de controle na dieta normal com gordura saturada. Não há como saber e foi a droga ou as gorduras saturadas que causaram maiores taxas de eventos cardíacos. Por esta razão, todos os principais artigos de revisão sobre gorduras saturadas desde 2014 excluíram este ensaio. 14 ] No entanto, a AHA escolheu incluí-lo. Este ensaio finlandês também mostrou um benefício cardiovascular excepcionalmente grande de óleos vegetais sobre gorduras saturadas, o que conduziu claramente a essa redução de risco de 30% como as estatinas. Na verdade, uma análise realizada por um pesquisador australiano descobriu que apenas ao incluir este e outros ensaios mal controlados, conseguiu ser encontrada uma "sugestão de benefício" a partir de óleos vegetais. 14 ]

O pronunciamento da AHA também se desviou de outras revisões, na medida em que examinou apenas quatro ensaios. As outras nove revisões incluíram uma média de 10 (mesmo depois que muitos excluíram o estudo finlandês). E, novamente, é preciso questionar as opções de seleção da AHA. Ela excluiu o Estudo do Coração de Minnesota, com base no raciocínio de que os 9750 homens e mulheres que passaram mais de um ano na dieta de intervenção não cumpriam o padrão da AHA de "pelo menos dois anos de consumo sustentado das dietas designadas". No entanto, em 2013, a AHA emitiu uma recomendação "forte" para a dieta DASH 15 ] enquanto citava estudos DASH com menos de 1200 pessoas, com ensaios que não  duraram mais do que 5 meses. 17 ] Por que esses padrões tão variados?

"São tantos dados refutando a hipótese dieta-coração, que é um espanto que a AHA possa ignorar tudo isso."

A explicação provável é que o Estudo do Coração de Minnesota não encontrou nenhum benefício em restringir as gorduras saturadas, enquanto que os ensaios DASH parecem apoiar os conselhos nutricionais da AHA. Como nos disse Andrew Mente, PhD, um epidemiologista nutricional na Universidade McMaster, as escolhas da AHA de quais estudos incluir ou não incluir equivale a "escolher a dedo".

Todos nós tendemos a resistir a enxergar as evidências que contradizem nossos pontos de vista preconcebidos. Afinal, acreditamos por mais de meio século que a redução do colesterol inevitavelmente beneficiaria a saúde. Um aspecto mistificador da maioria dos ensaios com dietas é que eles fizeram com sucesso a redução do colesterol total em uma média de 29 mg/dL, 14 ] um sinal de que apesar de suas falhas, os participantes conseguiram atingir mudanças dietéticas significativas. No entanto, reduzir o colesterol total não reduziu a mortalidade. No Estudo do Coração de Minnesota, na realidade, os pesquisadores descobriram que quanto mais os homens conseguiam diminuir o colesterol, maior a probabilidade deles morrerem de um ataque cardíaco. 6 ]

Uma possível explicação é que, embora seja verdade que as gorduras saturadas elevam o colesterol LDL um pouco, elas também aumentam o colesterol HDL, anulando o efeito sobre o risco de doença cardíaca. Outra possibilidade é que o LDL-C é menos significativo do que pensávamos. Uma realidade pouco conhecida é que os ensaios que reduzem o LDL-C por meio de dieta falharam em apresentar benefício cardiovascular consistente, apesar dos aparentes benefícios sustentados da redução de LDL-C que foram encontrados em ensaios com drogas.

Independentemente do que acontece com os marcadores de colesterol no sangue - um campo muito debatido e que ainda está evoluindo - os resultados mais significativos ainda são os desfechos "duros" de ataque cardíaco e morte, e por este cômputo, as gorduras saturadas parecem inofensivas.

São tantos dados refutando a hipótese dieta-coração, que é um espanto que a AHA possa ignorar tudo isso. Além dos nove artigos de revisão de dados de ensaios clínicos, houve pelo menos outros quatro documentos de revisão que analisando todas as evidências epidemiológicas. Tais dados observacionais só podem mostrar associações, não causalidade; No entanto, esses artigos de revisão, com mais de 550 mil pessoas, uniformemente não encontraram associação entre o consumo de gorduras saturadas e doenças cardíacas coronarianas. 10 , 18 , 19 , 20 , 21 ]

Outros dados teimosamente desalinhados com a hipótese dieta-coração incluem o fato de que, desde 1970, os americanos reduziram a ingestão de gorduras animais em 27%, enquanto aumentaram o consumo de óleos vegetais poli-insaturados em quase 90%. 22 ] Desde a invenção desses óleos em um laboratório de química no início dos anos 1900, seu consumo aumentou mais do que qualquer outro produto alimentar na América, para cerca de 7%-8% de todas as calorias até o ano 2000. 23 ] Enquanto isso, a doença cardiovascular continua sendo uma das principais causas de morte entre homens e mulheres, matando mais de 800 mil pessoas por ano. 24 ] Se a substituição de gorduras saturadas por gorduras poli-insaturadas fosse a resposta, parece que já deveríamos ter visto resultados até agora.

Conflitos Crisco

Acreditamos que um dos motivos da resistência da AHA a esta evidência é a sua dependência significativa e duradoura de financiamento de indústrias interessadas, como o fabricante de óleo vegetal Procter & Gamble, fabricante original da Crisco Oil, que praticamente lançou a AHA como uma potência nacional Em 1948. 5 ] Apenas recentemente, a Bayer, proprietária da LibertyLink Soybeans, empenhou mais de US$ 500 mil com a AHA, sem dúvida encorajada pelo contínuo apoio do grupo ao óleo de soja, que é, de longe, o tipo dominante  de óleo consumido hoje na América . É espantoso que os autores dos três artigos de revisão que apoiam a posição da AHA sobre os óleos vegetais relatem receber financiamento de uma ou mais empresas de óleo vegetal. Na realidade, os artigos de revisão que mais favoreceram esses óleos foram escritos por pesquisadores que declararam atuar no Conselho Consultivo da Unilever, um dos maiores fabricantes de óleo no mundo.

O que nos traz de volta ao óleo de coco. Não há motivos para destacar este produto alimentar, mas a declaração da AHA dedica uma seção a ele. Sim, o óleo de coco contém gorduras saturadas, mas com base na grande maioria das evidências disponíveis, de equipes de cientistas em todo o mundo, essas gorduras não encurtarão a vida, nem levarão a doenças cardíacas. Claro, ainda é possível que um ensaio clínico grande e de longo prazo possa, em última instância, demonstrar alguns danos causados por gorduras saturadas. Mas ao longo do último meio século, a hipótese dieta-coração foi testada mais do que qualquer outra, na história da nutrição, e até agora os resultados foram nulos.

Os leitores podem afirmar que “uma equipe dos melhores especialistas de uma instituição de saúde pública confiável chegou a essas conclusões, então, quem somos nós para questioná-los”? No entanto, está provado que esses “especialistas confiáveis” estavam errados - sobre colesterol na dieta e sobre dietas de baixa gordura - de modo que a AHA remotamente recuou a respeito de alguns desses conselhos errôneos nos últimos anos. Podemos novamente comer ovos, sem culpa (e abacates e nozes). E agora, se a AHA considerasse plenamente esses estudos, há muito tempo enterrados sobre a hipótese dieta-coração, há todas as indicações de que o grupo deveria estar revendo os limites, que não são baseados em evidências, a respeito das gorduras saturadas também. Faltando a prova para condenar, a coisa certa a fazer é absolver.




Table. Reviews of Randomized Controlled Trials on Replacing Saturated Fats With Polyunsaturated Fats


Publication
RCTs of PUFAs for SFA
Agree With AHA
Conclusions
Food/Nutrition-Related Conflicts of Interest*
AHA Presidential Advisory
Sacks FM, Lichtenstein AH, Wu JHY, et al. Circulation. 2017 Jun 15.[1]
4 RCTs
N = 2873

"We conclude strongly that lowering intake of saturated fat and replacing it with unsaturated fats, especially polyunsaturated fats, will lower the incidence of CVD."
Dr Kris-Etherton: Seafood Nutrition Partnership; California Walnut Commission; TerraVia; Avocado Nutrition Science Advisors
1
Skeaff CM, Miller J. Ann Nutr Metab. 2009;55:173-201.[25]
8 RCTs
N = 23,408**
Yes/No
Replacing saturated fats with polyunsaturated vegetable oils has no effect on CHD mortality but does reduce total CHD events (RR 0.83; 95% CI, 0.69-1.00; P = .05).
Dr Skeaff has conducted clinical research trials which have been funded through the university by Unilever and Fonterra.
2
Mozaffarian D, Micha R, Wallace S. PLoS Medicine. 2010;7:e1000252. [26]
8 RCTs
N = 13,614
Yes
A "post-hoc, secondary analysis" of the CHD mortality data, which included FMHS, found that replacing saturated fats with polyunsaturated vegetable oils reduced CHD mortality. The modification of fats was also found to reduce CHD events by 19%.
Dr Mozaffarian has received: research grants from Pronova for an investigator-initiated trial of fish oil; honoraria and travel expenses for speaking at scientific conferences and reviewing topics related to diet and CVD from Aramark, Unilever, SPRIM, Nutrition Impact. Dr. Mozaffarian has separately reported being on the Scientific Advisory Council of Unilever.[27]
3
Hooper L, Summerbell CD, Thompson R, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012:Cd002137.[9]
9 RCTs
N = 11,660
Yes/No
Reducing saturated fats has no effect on total mortality, CV mortality, stroke, total MI, or nonfatal MI. Replacing SFA with polyunsaturated vegetable oils reduces CHD events by 14%, although this finding lost statistical significance when studies with systematic differences in care between intervention and control groups, or dietary differences other than fat change, were removed.
None declared
4
Chowdhury R, Warnakula S, Kunutsor S, et al. Ann Intern Med. 2014;160:398-406.[10]
10 RCTs
N = 28,505*
No
"Current evidence does not clearly support cardiovascular guidelines that encourage high consumption of polyunsaturated fatty acids and low consumption of total saturated fats."
Dr Franco: Grants: Nestle ì Dr Mozaffarian: Personal fees: Bunge, Pollock Institute, Quaker Oats, Foodminds, Nutrition Impact, Amarin, Unilever
5
Schwingshackl L, Hoffmann G. BMJ Open. 2014;4:e004487.[11]
12 RCTs
N = 7150
No
No significant risk reduction could be observed for reduced/modified fat diets on all-cause mortality, CV mortality, combined CV events, or MI. "The present systematic review provides no evidence for the beneficial effects of reduced/modified fat diets in the secondary prevention of coronary heart disease." Recommending higher intakes of PUFA in replacement of SFA was not associated with risk reduction.
None declared
6
Hooper L, Martin N, Abdelhamid A, Davey Smith G. Cochrane Database Syst Rev. 2015:Cd011737.[12]
13 RCTs on ↓ SFA
N = 53,300
PUFA
replacement N > 3000
Yes/No
Reducing saturated fats has no effect on all-cause mortality, CV mortality, fatal or nonfatal MI, stroke, CHD mortality, or CHD events.
An effect was seen on total CV events but lost statistical significance when limited to trials where participants actually reduced SFA intake.
None declared
7
Ramsden CE, Zamora D, Majchrzak-Hong S, et al. BMJ 2016;353:i1246.[6]
5 RCTs
N = 10,808
No
This analysis found "no evidence of benefit on CHD mortality or all-cause mortality from replacing SFA with linoleic acid rich vegetable oils."
None declared
8
Harcombe Z, Baker JS, Davies B. Br J Sports Med. 2016;3:e000409.[13]
10 RCTs
N = 62,421
(includes ↓
total fat or
PUFA for sat
fat
replacement)
No
The current available evidence found no significant difference in all-cause mortality or CHD mortality, resulting from the dietary fat interventions.
Dr Harcombe receives income from The Harcombe Diet Co.
9
Hamley S. Nutr J. 2017;16:30.[14]
11 RCTs
N = 26,054
No
For the replacement of saturated fats with mostly n-6 polyunsaturated oils, this analysis found no effect on CHD mortality, total mortality, major CHD events, or total CHD events. Reduction in total CHD events hinged on inclusion (RR = 0.80; 95% CI, 0.65-0.98), or exclusion (RR = 1.02; 95% CI, 0.84-1.23) of inadequately controlled trials.
None declared





Nenhum comentário:

Postar um comentário