domingo, 15 de outubro de 2017

Cetose

Poucas coisas geram tanta confusão no mundo low carb quanto os assuntos cetose e dieta cetogênica. Há tantos mitos relacionados a esse assunto que, às vezes, eles parecem acasalar nas redes sociais e dar cria. Mais preocupante, contudo, são os mitos proferidos por quem deveria dominar o assunto - os profissionais de saúde. A seguir, os tópicos que julgo mais importante esclarecer:


  1. Cetose e cetoacidose são coisas completamente diferentes;
  2. Low carb e dieta cetogênica são coisas diferentes, e a maioria das dietas low carb não é cetogênica;
  3. Cetose é desnecessária para a perda de peso em low carb;
  4. Uma dieta low carb cetogênica não é superior a uma dieta low carb não cetogênica para perda de peso.
  5. Mas, afinal, que importância tem estar ou não e cetose?

Primeiramente, uma breve introdução. As duas fontes principais de energia para as nossas células são glicose e ácidos graxos (gordura). Havendo glicose em abundância, esta é utilizada primariamente como fonte de energia. Quando há pouca glicose disponível, o corpo passa a oxidar mais gordura. Parte dessa gordura é convertida, pelo fígado, em corpos cetônicos. Corpos cetônicos são moléculas pequenas (4 carbonos apenas, 3 no caso da acetona), que podem ser utilizados como fonte de energia por neurônios e pelo coração, por exemplo. Isso é extremamente útil em situações de escassez de glicose, como o jejum.

Todos nós temos, sempre, corpos cetônicos presentes no sangue. O que varia é sua quantidade.

Todos nós, quando acordamos do jejum noturno, temos uma elevação dos corpos cetônicos no sangue. Ou seja, tecnicamente, todo mundo acorda em cetose, embora leve. A presença de corpos cetônicos em exame de urina de rotina é algo muito comum, quando as pessoas colhem exames com jejum de 12 horas, independentemente do tipo de dieta: cetose é algo normal e benéfico em jejum, como forma de ajudar a suprir a necessidade energética do cérebro.

1) Cetose e cetoacidose são coisas completamente diferentes.
Corpos cetônicos existem em três formas: acetoacetato (comumente medido na urina), beta-hidroxibutirato (BHB, medido no sangue) e acetona, eliminada na respiração.

O BHB do sangue é medido em milimóis por litro (mmol/L). A concentração de BHB no sangue de pessoas que não estão fazendo nenhum tipo de dieta é da ordem de 0,1 a 0,2 mmol/L

Cetose nutricional costuma ser definida como BHB acima de 0,5 mmol/L. É muito difícil atingir níveis acima de 3 mmol/L apenas com dieta. Crianças com epilepsia refratária, para as quais uma dieta cetogênica é uma alternativa terapêutica bastante eficaz, precisam fazer uma dieta extremamente rígida para passar de 4 mmol/L, o que parece produzir melhores resultados no controle da doença.

Assim, é importante entender que atingir níveis elevados de cetose nutricional não é algo fácil, que uma pessoa consiga atingir sem querer ao deixar de comer pão e açúcar. Mesmo pessoas seguindo uma dieta cetogênica rígida muitas vezes têm dificuldades de atingir 3 mmol/L de beta-hidroxibutirato.

E cetoacidose, o que é? Cetoacidose é uma intoxicação por corpos cetônicos. São níveis muito elevados, em geral superiores a 16-17 mmol/L. Você não atinge tais níveis sem querer. Você não atinge tais níveis nem querendo! Cetoacidose é uma DOENÇA, que ocorre fundamentalmente em UMA situação: paciente diabético, insulino-dependente, que deixa de usar sua insulina (ou usa bem menos do que o necessário).

ENTENDA: qualquer componente do seu sangue pode ser fatal, se estiver em concentração muito elevada. Por exemplo: o cálcio não é um veneno. É absolutamente essencial. Mas seus níveis no sangue variam muito pouco: de 10,5 a 11,9 mg/dL. Níveis de 13 ou 14 mg/dL podem ser fatais. Isso é uma elevação de apenas 0,3 vezes o nível normal. E, repito: ainda assim, o cálcio não é algo RUIM.

Há substâncias cuja concentração no sangue pode variar bem mais, antes de levar o indivíduo à morte. A glicose normal oscila em torno de 70 a 100 mg/dL. Níveis de glicose no sangue 6 ou 7 vezes acima do normal podem levar ao coma e à morte. Isso não significa que a glicose seja algo ruim ou tóxico - apenas o seu EXCESSO é problemático.  E o beta-hidroxibutirato? É algo perigoso? Os níveis de BHB associados à cetoacidose são cerca de CINQUENTA vezes acima do normal. Mesmo uma pessoa fazendo uma dieta cetogênica precisaria atingir níveis de BHB cerca de 5 vezes mais altos para chegar no limite inferior da cetoacidose. Pensando bem, eu não consigo lembrar de NADA que exista na química do sangue que seja tão inócuo quanto beta-hidroxibutirato. Por favor, vocês que me leem: tentem encontrar, na literatura, qualquer componente do sangue cuja concentração sérica possa ser multiplicada por 40 sem levar à morte. Eu prometo editar a postagem para incluir aqui. Ou seja: dizer que cetose é ruim porque cetoacidose pode ser fatal é tão absurdo quanto dizer que ter glicose no sangue é ruim porque hiperglicemia pode ser fatal. E, dado o fato de que corpos cetônicos precisam elevar-se MUITO mais do que qualquer outra coisa no sangue antes de causar problemas, tal afirmação traduz ignorância bastante profunda, se proferida por profissional de saúde.

Se cetose fosse vento, cetoacidose seria furacão;
Se cetose fosse água, cetoacidose seria afogamento;
A única semelhança entre as duas coisas é o nome. Uma é 40 vezes a outra. Quarenta.

2) Low carb e dieta cetogênica são coisas diferentes, e a maioria das dietas low carb não é cetogênica.

É comum as pessoas usarem os termos dieta cetogênica e low carb como se fossem sinônimos. As definições variam, mas a maioria dos autores concorda que low carb é qualquer dieta que contenha menos de 130g de carboidratos por dia. Dificilmente ocorrerá cetose nutricional com mais de 30-40g de carboidratos por dia. Assim, toda dieta cetogênica é low carb, mas a maioria das dietas low carb não é cetogênica. No excelente livro Primal Blueprint, Mark Sisson fez um gráfico que foi adaptado por Hilton Sousa:

O nível de restrição de carboidratos necessário depende do grau de resistência à insulina do indivíduo. Um diabético tipo 2 se beneficia de uma restrição mais severa; já uma pessoa saudável e dentro do peso não necessita grandes restrições. E, quando se come comida de verdade, 100g de carboidratos não é tão pouco: é meio quilo de batatas, por exemplo. Ou seja, tecnicamente, 500g de batata ainda é low carb, mas definitivamente não é compatível com uma dieta cetogênica. Para saber se está em cetose mesmo, é necessário medir os corpos cetônicos.


3) Cetose é desnecessária para a perda de peso em low carb.

muitas dezenas de ensaios clínicos randomizados de low carb para perda de peso. A quase totalidade mostra superioridade da estratégia. Mas chama atenção o fato de que muitos destes estudos usam uma quantidade de carboidratos que está LONGE de ser cetogênica - até 130g. Como explicado acima, 130g torna possível consumir boa quantidade de frutas e raízes, por exemplo. Neste estudo, tanto uma dieta Low Carb, High Fat (Atkins) quanto uma dieta de carboidratos moderados (40%) e alta proteína (Zone Diet) foram superiores à dieta de alto carboidrato no que diz respeito a perda de peso. Quarenta por cento de carboidratos é menos do que a dieta ocidental padrão, mas está LONGE de ser uma dieta cetogênica. Não obstante, houve benefícios de uma redução relativamente modesta de carbs, e tais benefícios foram semelhantes aos obtidos em uma dieta Atkins (very low carb). Aliás, há outros estudos que mostram a mesma coisa (veja aqui).

4) Uma dieta low carb cetogênica não é superior a uma dieta low carb não cetogênica para perda de peso

Quando o Dr. Atkins propôs, em seu livro de 1972, que as pessoas medissem os corpos cetônicos (acetoacetato) com fitas coloridas na urina, talvez ele simplesmente estivesse sugerindo um truque para que as pessoas soubessem se realmente estavam restringindo adequadamente os carboidratos. Ou seja, como uma medida de conformidade às regras. Ou pode ser que ele acreditasse, erroneamente, que a cetose fosse necessária para perda de peso (afinal, a quase totalidade dos ensaios clínicos randomizados sobre low carb são posteriores à publicação de seu livro). Seja como for, essa ideia acabou ganhando as redes sociais. Então, vamos deixar bem claro algumas coisas:

  • Cetose é, sim, evidência de que se está oxidando ("queimando") gordura, mas a origem dessa gordura pode ser sua, de sua dieta, ou de ambos. Ou seja, uma pessoa pode estar em cetose e não perder peso nenhum, e é possível (embora não fácil) inclusive ganhar peso em cetose, se a quantidade de gordura ingerida na dieta for maior do que o gasto calórico.
  • É plenamente possível perder peso em low carb, oxidando primariamente gordura, sem estar em cetose. O corpo não é um sistema binário, que oxida 100% glicose ou 100% gordura. À medida que se reduz os carboidratos na dieta, a participação da gordura na matriz energética aumenta. Não é necessário cetose para que isso aconteça.
Mas resta ainda a pergunta: uma dieta cetogênica não seria superior a uma low carb não cetogênica no que diz respeito a perda de peso? A resposta pode surpreender:


O título já diz: "As dietas low carb cetogênicas não possuem vantagem metabólica sobre as dietas low carb não cetogênicas". Mas devo fazer um pequeno adendo: o autor sênior do estudo é o Dr. Barry Sears, que é autor do livro The Zone Diet, que defende justamente isso.

O estudo é um pequeno ensaio clínico randomizado, com 20 participantes obesos, e duração de apenas 10 semanas. Mas foi bem feito, com os alimentos fornecidos pelo próprio estudo nas primeiras 6 semanas. É basicamente uma comparação de Atkins (cetogênica) versus Zone (40% de carboidratos de baixo índice glicêmico).

O resultado não mostrou diferença em termos de perda de peso e perda de gordura (embora houvesse uma pequena tendência para resultados melhores com a low carb moderada):


Mas este estudo tem um defeito que o fere de MORTE: as dietas foram desenhadas para ser isocalóricas, isto é, ambos grupos foram obrigados a consumir 30% menos calorias do que foi estimado para sua manutenção de peso. Ou seja, o Dr. Sears usou o que eu chamo de truque da corrida: faça uma corrida entre um Gol e uma Ferrari, mas estabeleça uma regra: a velocidade máxima permitida é de 40 Km/h. Dessa forma, você corre o risco de concluir que ambos carros são iguais.

Ainda assim, o que o estudo mostra, sem dúvida, é que a cetose não é essencial para perda de peso na forma de gordura.

E se você, leitor, quiser dar-se ao trabalho de revisar por conta própria as dezenas de ensaios clínicos randomizados, verá que em muitos deles o grupo low carb não é cetogênico mas, ao contrário do estudo reproduzido acima, não tem restrição calórica voluntária, e ainda assim ocorre perda de peso significativa.


5) Mas, afinal, que importância tem estar ou não e cetose?
Existem algumas situações que se beneficiam de uma dieta cetogênica. Outras parecem, anedoticamente, se beneficiar. Há ainda aquelas em que se ESPECULA que a cetose possa ser útil.

Uma dieta cetogênica é comprovadamente eficaz em epilepsia refratária, tendo, inclusive, sido desenvolvida originalmente para esse fim. Enxaquecas, que têm algum parentesco com epilepsia, também parecem se beneficiar.

Há estudos sugerindo benefício em determinados quadros neurodegenerativos e demenciais (veja aqui, aqui e aqui).

Alguns estudos preliminares (eu disse preliminares) sugerem que a cetose possa ser combinada com químio e radioterapia para aumentar o efeito das mesmas. Neste momento, existem 21 ensaios clínicos randomizados em andamento. No futuro, saberemos mais sobre essa assunto; por ora, permanece completamente especulativo.

***

"Se eu mascar chiclete sem açúcar, vou sair da cetose?"  Se eu tivesse uma moeda para cada vez que escuto variações dessa pergunta...

A primeira questão é: por que motivo você precisa ficar em cetose? Está tratando epilepsia? Está tratando um quadro demencial? Como já vimos, se for para perda de peso, estar em cetose não é importante. Então, neste último caso, tanto faz!

Além disso, para "sair da cetose" é preciso primeiro estar em cetose. Se você não tem um aparelho medidor, não tem como saber. E não, você não tem como "sentir" que está em cetose. Quer ou precisa fazer cetogênica? Compre o aparelho e as respectivas fitas.

Se você se SENTE BEM em dieta cetogênica, com pouca fome (pois corpos cetônicos inibem o apetite), energia de sobra, percentual de gordura corporal em dia, excelente: sou 100% a favor. Tenho certeza de que há alguns indivíduos que só conseguem perder peso e manter a glicemia controlada com dieta cetogênica - e dou toda a força! Se precisa manter os níveis de BHB acima de um certo patamar por motivo de doença, então nem se fala. Agora, se você trata o número do medidor como se fosse escore de video-game, preocupado se seja-lá-o-que-for vai lhe "tirar da cetose", sugiro frequentar menos as redes sociais e prestar atenção ao que realmente importa na vida.

***

Finalmente, a resposta à pergunta: "Se eu mascar chiclete sem açúcar, vou sair da cetose?". --> É obvio que não. Mesmo que fosse um cubo de açúcar puro isso não aconteceria, pois uma dieta cetogênica costuma admitir até 20g de carboidratos, e um cubinho de açúcar não deve pesar mais de 1 ou 2 gramas. Mas, agora, você já sabe que isso é irrelevante.

P.S.: antes que alguém pergunte: não, não é aceitável consumir 20g de leite condensado de uma vez só e zero carboidrato no resto do dia. O pico glicêmico e insulinêmico de 20g de açúcar de uma vez só é gigante (e sim, tira qualquer um da cetose), e é obviamente diferente de distribuir esses 20g na forma de vegetais durante o dia inteiro. Por favor, volte aos conceitos básicos, já explicados aqui no blog:

"Não há necessidade de complicar com fases, regras detalhadas, etc. aquilo que, no fundo, é simples:
1) Cortar açúcar;
2) Eliminar grãos (especialmente trigo, aveia, centeio e cevada);
3) Evitar raízes ("tubérculos", em especial batatas) se você precisa perder muito peso (caso contrário, não);
4) Optar por comida de verdade;
5) Não consumir gorduras artificiais (margarinas) e evitar as refinadas (óleos extraídos de sementes);
6) Perder o medo da gordura natural dos alimentos;
Pessoal, no fundo é só isso!! Precisa de um doce? Coma uma fruta ou um chocolate amargo.
Tá difícil perder peso? Elimine um pouco as frutas e/ou batatas. Cada um é diferente. Cada um precisa testar em si mesmo o que funciona, e aquilo que lhe torna possível seguir com o estilo de vida de forma continuada.¨

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