terça-feira, 26 de dezembro de 2017

Taubes - editorial no Globe and The Mail

Gary Taubes (autor de Por Que Engordamos, livro que deu origem a este blog) publicou uma longa peça de opinião no jornal canadense The Globe and The Mail. A Liss Bischoff, do site Resistência à Insulina fez a gentiliza de traduzir.

Creio que cada um dos profissionais de saúde que trabalha com abordagem low carb irá identificar-se imediatamente com o texto.

O original pode ser conferido aqui.





Carboidratos mínimos, muita gordura, incríveis resultados de dieta – mas não ciência suficiente

Para alguns, a palavra “gordura” evoca um ataque cardíaco; Para outros, pode ser a chave para uma vida saudável. A questão é uma das mais importantes e controversas em toda a medicina: pode uma dieta que tem bacon em seu centro e evita grãos integrais, na verdade, ser a chave para uma circunferência abdominal saudável? O jornalista Gary Taubes e vários médicos afirmam que é. Então, por que a comunidade médica não aceita suas descobertas?



Minimal carbs, lots of fat, incredible dieting results – but not enough science

by Gary Taubes






Eu tentei a infame dieta Atkins pela primeira vez há 20 anos, não como uma resolução de ano novo, mas como uma experiência em jornalismo participativo. Eu era um correspondente da revista Science, investigando as pesquisas muito questionáveis que implicavam gordura saturada em doenças cardíacas. Um economista do Instituto de Tecnologia de Massachusetts me disse que o pai de seu colaborador tinha perdido 90 quilos na dieta Atkins, notoriamente rica em gordura, e que ele tinha perdido 18. “Se você está investigando gordura”, ele disse, “você tem que tentar Atkins.”

Eu não era obeso, mas estava entrando na meia idade e ganhando quase um quilo por ano apesar de todas as minhas melhores intenções. Eu estava comendo uma dieta muito baixa em gordura, segundo o estilo de vida da época, e me exercitando religiosamente, em grande parte motivado pela crença de que se eu queimasse calorias suficientes, eu poderia comer até a saciedade e ainda me manter magro.

Não estava funcionando. Ficar cada vez mais gordo parecia meu destino - o melhor que eu poderia fazer.

Então eu fiz o meu experimento Atkins. Eu vivi de ovos e bacon, bife e frango e peixe e queijo e manteiga e vegetais verdes em abundância. (Em Atkins, eu brincava, bacon e manteiga são alimentos saudáveis.)

Perdi mais de 11 quilos em três meses. Eu até reduzi meus exercícios porque estava perdendo peso sem esforço ao comer o que parecia uma quantidade abundante de comida. A experiência foi gratificante e fascinante - exatamente o que você quer de uma experiência assim.

Contudo, isso tinha um porém: eu não sabia se eu estava me matando.



Jamais renunciei à minha dieta Atkins, e passei as décadas seguintes pesquisando e escrevendo livros sobre nutrição, obesidade e doenças crônicas. Pode uma dieta que me permitiu alcançar e manter um peso saudável, de modo tão fácil, ser uma dieta pouco saudável, que vai abreviar minha vida? Eu acho difícil acreditar, mas essa é apenas uma opinião informada entre uma cacofonia de vozes supostamente autorizadas. A questão é uma das mais importantes e controversas em toda a medicina.

A história do meu experimento é conhecida em medicina como um caso anedótico ou observação anedótica, implicando evidências intrinsecamente não confiáveis. Os casos anedóticos são notáveis ​​quando contam um evento que é contrário às nossas expectativas. Mas eles não nos dizem se a mesma coisa, boa ou ruim, aconteceria com qualquer outra pessoa nas mesmas circunstâncias, e muito menos com todos os demais. Nós podemos apenas supor. As anedotas são muitas vezes a base do charlatão – mas nem sempre. Grande parte do conhecimento médico confiável emergiu inicialmente de observações anedóticas. A ciência médica pode ser pensada como um processo que começa com tais observações e, por meio de implacáveis de testes de hipóteses, eventualmente produz uma verdade.

Aqui está outro caso anedótico - uma variação no tema. Este me foi contado em julho passado por Sue Wolver, médica e professora de medicina da Virginia Commonwealth University. Eu estava entrevistando a Dra. Wolver sobre sua experiência clínica prescrevendo dietas similares a Atkins para tratar a obesidade e diabetes que dominam sua população de pacientes.

Um dia, no inverno passado, a Dra. Wolver disse que recebeu um telefonema de um colega que acabava de diagnosticar diabetes em uma paciente, uma mulher de 24 anos. A paciente não sabia que estava doente. Mas estava muito doente. Sua hemoglobina A1c - uma medida de controle de glicose no sangue e, portanto, gravidade do diabetes - era 10,5. Os médicos consideram que os níveis acima de 6,5 são diabéticos. Mais de 10, de acordo com as diretrizes da Associação Americana de Diabetes, e o paciente deve ser iniciado em terapia com insulina.

“Você acha que algum dia ela sairá da insulina?” A Dra. Wolver perguntou retoricamente. “Nunca. Então, minha colega me disse: ‘Eu sei que você tem uma longa lista de espera, mas você pode ver essa paciente? Ela está no meu consultório, morrendo de medo, chorando’. Eu a vi na manhã seguinte. Expliquei a essa jovem senhora o que ela tinha que fazer, como ela tinha que comer e ela começou naquele dia.”

“Eu a vi apenas no seu acompanhamento de três meses. Sua hemoglobina A1c estava abaixo de 6,1 - não mais na faixa de diabetes. Ela perdeu 25 quilos. Quando eu disse a ela que ela não era mais diabética, ela estava chorando. Chamei minha colega e ela começou a chorar. Eu estava chorando. Eu literalmente senti como se tivesse curado o câncer. Essa garota tem toda a vida na frente dela e não será gastada em insulina, gerenciando uma doença crônica.”

Tais anedotas são praticamente incompatíveis com a sabedoria convencional sobre dieta e saúde - e tem sido assim há meio século. Numa época em que a obesidade e as epidemias de diabetes em todo o mundo são “desastres em câmera lenta”, como a ex-diretora-geral da OMS, Margaret Chan, as descreveu, a dieta que a Dra. Wolver prescreveu para a jovem paciente para reverter seu diabetes colide frontalmente com nossas crenças amplamente difundidas sobre alimentação saudável.

Para iniciantes, é rica em gorduras e pobre em carboidratos. Como comumente prescrita e consumida, possui uma abundância de produtos de origem animal, incluindo carne vermelha, bacon e manteiga, o que significa que é rica em gorduras animais e gorduras saturadas. Inclui uma abundância de vegetais folhosos, mas não é “principalmente à base de plantas” - como o ativista de alimentos Michael Pollan sugere – nem equilibrada de forma convencional. Grãos integrais, arroz e feijão não são recomendados. De frutas, apenas as frutas silvestres ("berries", ou seja, morango, mirtilo, amora, framboesa) são aceitas. E não deve restringir calorias; é aconselhável comer até a saciedade.

Esta maneira de comer agora é comumente conhecida como uma dieta low carb high fat (LCHF). Na sua forma mais extrema, exclui quase todos os carboidratos e é conhecida como dieta cetogênica. Muitas dietas populares - paleo, South Beach, Dukan, Protein Power, Sugar Busters, Whole30 - são variações no tema LCHF. E todas são amplamente consideradas pelas autoridades acadêmicas como “modas”, talvez charlatanismo. O US News and World Report, que publica revisões oficiais anuais de dietas, classifica essas dietas como menos saudáveis ​​imagináveis.

A hipótese subjacente ao pensamento da LCHF é que a obesidade não é causada por comer em excesso - não se trata de calorias que entram menos calorias que saem – mas por fenômenos hormonais/regulatórios desencadeados por carboidratos e açúcares facilmente digeríveis. Por esta lógica, os carboidratos são incomparavelmente engordativos porque elevam os níveis do hormônio insulina, e a insulina sinaliza aos nossos corpos para armazenar gordura enquanto inibe o uso de gordura para combustível. Os carboidratos literalmente nos tornam mais gordos, e isso nos faz querer consumi-los em excesso.

Portanto, para uma dieta prevenir ou reverter a obesidade com sucesso, ela tem que reduzir os níveis de insulina e, assim, restringir esses alimentos especificamente. Para corrigir qualquer problema não resolvido, e acabar com uma epidemia, o passo essencial é identificar corretamente e remover a causa. E, porque a obesidade e a forma comum de diabetes, o tipo 2 , estão tão intimamente associadas, os carboidratos também são a causa provável do diabetes. É uma hipótese simples com uma longa história. Uma considerável quantidade de ciência contida em livros-texto a suporta. Mas nunca foi rigorosamente testada a longo prazo.

Qualquer um pode fazer o que eu fiz, e experimentar por si mesmo – ver se faz por você o que fez por mim. Não precisamos de ensaios clínicos randomizados para nos dizer se uma maneira de comer nos ajuda a alcançar e/ou manter um peso saudável. Precisamos dos ensaios para saber se é provável que vivamos mais tempo por fazer isso – os benefícios superam os riscos? – ou se outras dietas, que melhor se adequam aos nossos gostos, ainda são mais seguras.



Há vinte anos, quando eu comecei a investigar relatórios sobre esse assunto, talvez uma dúzia de médicos norte-americanos prescrevesse abertamente essas dietas aos seus pacientes. Um punhado de pesquisadores entrevistados admitiu usar essas dietas: “É uma ótima maneira de perder peso”, disse um renomado endocrinologista da Universidade de Stanford, “esse não é o problema” - mas eles não os prescreviam para seus pacientes. O risco era muito grande. Daí o seu pensamento: faça Atkins até perder o excesso de peso, então pare, recupere o peso, repita.

Agora, milhares de médicos em todo o mundo estão comendo assim e dizendo aos seus pacientes que façam o mesmo. Uma diferença significativa é que eles agora acreditam que essas dietas são inerentemente saudáveis, em parte porque os estudos apoiam essa posição, em parte por suas experiências – pessoais e clínicas. Eles dizem que têm pouco desejo de retornar a uma maneira mais convencional de comer.

Em outubro, o Huffington Post publicou uma carta assinada por mais de 100 médicos canadenses, reconhecendo publicamente que é assim que eles comem e essa é abordagem dietética que prescrevem aos pacientes. “O que vemos em nossas clínicas”, eles escreveram: “valores de glicose no sangue caem, a pressão arterial cai, a dor crônica diminui ou desaparece, o perfil lipídico melhora, marcadores inflamatórios melhoram, aumenta a energia, o peso diminui, o sono fica melhor, os sintomas da SII diminuem, etc. A medicação é ajustada para menos, ou mesmo eliminada, o que reduz os efeitos colaterais para os pacientes e os custos para a sociedade. Os resultados que conseguimos com nossos pacientes são impressionantes e duráveis​.”

Com as diretrizes dietéticas convencionais, acrescentaram, nada disso acontece: “Os pacientes permanecem diabéticos e ainda precisam de medicação, geralmente em doses crescentes ao longo do tempo. Não dizemos que o diabetes tipo 2 é uma doença crônica e progressiva? Não precisa ser assim. Ela pode realmente ser revertida ou colocada em remissão. Dos pacientes que tratamos com uma dieta low carb, a maior parte poderá sair da maioria ou de todos os seus medicamentos.”

Estive catalogando essas histórias para o meu próximo livro, até agora entrevistando mais de 100 médicos e nutricionistas, todos os quais tiveram o que o jornalista Malcolm Gladwell chama de “experiência de conversão” precisamente neste contexto. Eles estavam lutando com seu próprio peso ou frustrados, como a Dra. Wolver estava, seus pacientes estavam se tornando mais gordos e mais diabéticos a cada ano que passava. Eles estavam dizendo a seus pacientes para comerem dietas com baixo teor de gordura – baseada em plantas – controlar o tamanho das porções e praticar exercícios. Eles próprios estavam seguindo esse conselho. Não estava funcionando.

Então, eles fizeram o que eu esperaria que qualquer pessoa inteligente fizesse, e certamente meu médico nessas circunstâncias: Eles foram procurar uma abordagem melhor.

“Talvez não seja o caso que meus pacientes não estejam seguindo meus conselhos”, como a Dra. Wolver descreveu seu pensamento. “Talvez meu conselho esteja errado”.

Quando eles leram sobre dietas LCHF, eles optaram por fazer o autoexperimento. Quando descobriram que a dieta funcionava para eles, eles sugeriram cautelosamente a seus pacientes. Quando funcionou para seus pacientes, eles se tornaram apaixonados por isso.

Esses médicos me disseram repetidamente que não podiam “fechar os olhos” para o que tinham testemunhado - o quão bem os pacientes estavam indo. Por essa razão, eles podem parecer evangelistas (“eu literalmente senti como se tivesse curado câncer”). Como mais de um médico me disse, a descoberta de um meio dietético, fácil de seguir, prevenir e tratar obesidade e diabetes – os distúrbios que dominam suas práticas – os tornaram excitados novamente para praticar a medicina. Eles agora acreditam que eles podem tornar seus pacientes saudáveis, e é por isso que eles se tornaram médicos em primeiro lugar, em vez de fazer o que a medicina acabou se tornando para eles: prescrever pílulas, tratar sintomas, gerenciar doenças.

Que as organizações médicas ainda considerem que as dietas LCHF sejam modas, de eficácia limitada e suscetíveis de causar danos a longo prazo, é menos importante para esses médicos e nutricionistas do que o seus próprios testemunhos oculares. Para seus pacientes e eles mesmos, os benefícios são claros e fáceis de quantificar. Toda vez que a Health Canada e o Departamento de Agricultura dos EUA proclamam em suas diretrizes dietéticas que uma dieta saudável deve incluir grãos e frutas, que as carnes devem ser magras, gorduras evitadas, gorduras saturadas substituídas por óleos vegetais poli-insaturados, isso está diretamente em conflito com o que esses médicos são vendo em suas clínicas e suas vidas. Isso torna seu trabalho, como eles agora vêem, mais difícil.

Uma maneira de pensar nesta controvérsia de meio século é como um conflito entre hipóteses e experiência. Por um lado, temos nossas ideias sobre a natureza de uma dieta saudável e, por outro, temos o que esses médicos observam em suas clínicas e o que acontece com nós mesmos quando tentamos diferentes dietas. A sabedoria convencional sobre nutrição é dominada pela hipótese de que as gorduras saturadas causam ataques cardíacos ao aumentar os níveis de colesterol, especificamente o “colesterol ruim” das lipoproteínas de baixa densidade (LDL). Assim, comer gorduras poli-insaturadas em vez disso, de milho, soja ou óleo de canola, nos farão viver mais tempo. Uma hipótese relacionada é que as carnes vermelhas e processadas causam doenças crônicas, portanto, se comermos dietas integralmente, ou principalmente, de plantas, viveremos mais tempo.

É esperado que médicos e nutricionistas baseiem seus conselhos de dieta nessas hipóteses, mas eles não observam retorno significativo sobre sua validade e eficácia. Um paciente ou cliente pode morrer aos 70 ou viver até os 90, independentemente de quaisquer alterações nos níveis de colesterol, eles não vão saber o papel que a dieta de baixa gordura desempenhou. Da mesma forma, eu posso morrer amanhã de um ataque cardíaco (bate na madeira) ou no meu aniversário de 100 anos, meus parentes não saberão se minha dieta não-convencional e rica em gordura reduziu a minha vida ou a alongou. (Os críticos do meu trabalho de nutrição vão insistir que minha dieta me matou prematuramente, mas será suposição.)

Os médicos que adotam a filosofia LCHF acreditam que essas hipóteses convencionais de dieta saudável são refutadas diariamente em suas práticas. Afinal, muitos deles e muitos de seus pacientes viveram nessas diretrizes enquanto ficavam cada vez mais gordos e doentes. Alguns haviam sido vegetarianos, até veganos, mas a dieta LCHF foi a que acabou por funcionar.

Mais importante ainda, a saúde pode ser quantificada por inúmeros indicadores, não apenas colesterol LDL. Também parece uma aposta razoável que ser mais saudável a curto prazo se traduz em saúde a longo prazo. O excesso de peso, o mau controle da glicose no sangue (isto é, pré diabetes ou diabetes) e hipertensão arterial são fatores de risco importantes para doença cardíaca – e tudo isso melhora com dietas LCHF.
Então, aqui está outra maneira de fazer a pergunta crítica: uma dieta que tem tantos efeitos benéficos não seria saudável porque eleva o colesterol LDL ou permite o conspícuo consumo de uma carne processada, como o bacon? Uma conhecida minha coloca essa questão na perspectiva apropriada perguntando por que seus amigos nunca criticaram sua dieta quando pesava 172 quilos, mas agora, perdendo 63 quilos em menos de um ano comendo da forma LCHF, eles a advertiam sobre os supostos perigos de comer bacon.

Não que bacon ou carne de qualquer tipo sejam necessários nas dietas LCHF, mas como combinações de gordura-proteína, elas podem ser comidas livremente. Com algumas exceções – abacates e óleos vegetais – os alimentos à base de plantas vêm com carboidratos como uma fonte significativa de energia disponível. As versões mais LCHF de dietas à base de plantas podem ser consumidas, mas é improvável que elas sejam tão eficazes quanto as alternativas omnívoras ou carnívoras.

Eu acharia esse conflito entre hipóteses e observação clínica/pessoal mais fácil de aceitar tivesse a evidência que apoiava as hipóteses realmente se sustentado ao longo dos anos. Mas ocorreu o contrário: quanto mais pesquisas foram feitas sobre as diretrizes dietéticas convencionais, menos convincentes ficam as evidências a seu favor.

Em 1965, por exemplo, com base em uma hipótese que ainda não havia sido testada, o New York Times citou um nutricionista de Harvard que disse que um médico prescrever dietas LCHF, era “o equivalente a assassinato em massa”. Em 1988, após a publicação de estudos de mais de 200 milhões de dólares – cujos resultados eram contraditórios – o Departamento de Saúde dos EUA colocava a culpa de dois terços dos dois milhões de mortes anuais nos Estados Unidos no consumo excessivo de alimentos ricos em gordura e anunciava a “profundidade da base científica” como sendo “ainda mais impressionante do que a do tabaco e da saúde”.

Agora, décadas mais tarde, a revisão independente mais recente desta evidência – da Cochrane Collaboration, uma organização internacional fundada para fazer tais revisões imparciais – concluiu que os ensaios clínicos não demonstraram qualquer benefício em comer dietas com baixo teor de gordura e, portanto, de forma implícita, não demonstraram qualquer dano em comer alimentos ricos em gordura. A revisão de 2015 descreve a evidência como apenas “sugestiva” de que evitar gorduras saturadas especificamente pode evitar um único ataque cardíaco e diz que é ainda “menos claro” se isso prolongaria a vida de qualquer pessoa.

Simplificando, se este fosse um caso legal, a gordura saturada seria facilmente absolvida. Isso coloca a história das dietas LCHF em uma perspectiva totalmente diferente: intervenções médicas notavelmente eficazes – tanto terapêuticas quanto preventivas – que foram rejeitadas como sendo charlatanismo, não porque eram prejudiciais, mas apenas porque bateram de frente com vieses ingênuos sobre as causas da obesidade (gula e preguiça) e com a natureza do que se supunha ser uma dieta saudável.

As principais autoridades de nutrição e obesidade ainda irão insistir que eles estavam certos o tempo todo sobre o papel da gordura saturada e dos carboidratos ao denigrirem as dietas LCHF como “modas”, indignas de consideração séria. Mas elas podem ser consideradas modismos apenas se ignorarmos a história da obesidade e a pesquisa de nutrição, bem como uma boa quantidade de antropologia também. Os meus relatórios sugerem que essas autoridades simplesmente não têm consciência dessa história.



Todas as dietas humanas antes da agricultura eram efetivamente pobres em carboidratos, e muitas, particularmente nas latitudes do norte, eram ricas em gordura. E até a revolução industrial, praticamente todas as dietas humanas eram livres dos grãos e açúcares altamente refinados que a filosofia LCHF especifica como sendo as principais causas de obesidade e diabetes tipo 2 .

Já em 1825, o especialista culinário francês Jean Anthelme Brillat-Savarin, cujo livro The Physiology of Taste está entre os mais famosos já escritos sobre alimentos, argumentava que os carboidratos causavam obesidade. Na década de 1860, a dieta LCHF tornou-se amplamente conhecida como "dieta Banting", devido ao empresário britânico William Banting, que escreveu o primeiro best-seller de dieta baseado em sua experiência de conversão a LCHF. As variações na LCHF se espalharam da Inglaterra para o continente europeu, abraçadas pelas autoridades médicas alemãs como as dietas mais eficazes para reverter a obesidade.

No início da década de 1950, médicos de algumas das melhores escolas de medicina do mundo – Harvard, Stanford e Columbia, por exemplo – publicavam artigos na literatura acadêmica defendendo dietas LCHF para tratar a obesidade, aconselhando os pacientes obesos a comerem “tanto quanto [eles] quisessem” de carne, peixe, frango, ovos, gorduras animais, queijo e vegetais verdes, evitando todos os alimentos e bebidas ricas em carboidratos, particularmente “todos os doces.” Isso é o que acreditava Hilde Bruch, principal autoridade da metade do século XX em obesidade pediátrica. É o que Benjamin Spock ensinou em seis edições e quase 50 milhões de cópias de Baby and Child Care, a bíblia da educação infantil a partir da década de 1950. “Sobremesas ricas”, escreveu o Dr. Spock, e “a quantidade de alimentos amiláceos simples (cereais, pães, batatas) consumida é o que determina, no caso da maioria das pessoas, quanto [peso] ganham ou perdem.”

Quanto ao diabetes, a doença já foi pensada como um transtorno de intolerância a carboidratos porque os diabéticos são incapazes de metabolizar os carboidratos. O tratamento dietético convencional era principalmente a carne. “Toda tentativa era feita para evitar todos os carboidratos”, escreveu o médico da Universidade de Michigan, Louis Newburgh, que publicou artigos em 1920 e 1922 documentando a notável eficácia das dietas LCHF no tratamento de seus pacientes diabéticos. Mas esse tempo ficou distante.

Toronto, 1921: Dr. Charles Best e Sir Frederick Banting posam com um dos seus cachorros de laboratório após a descoberta histórica da insulina.

A descoberta da insulina em 1921 foi a tábua de salvação para pacientes com a forma aguda da doença, conhecida agora como tipo 1. Os médicos rapidamente começaram a pensar em diabetes como transtorno de deficiência de insulina, a ser manejada ao longo da vida do paciente com o uso da insulina - e com uma dieta que incluía carboidratos liberados, para equilibrar o efeito deste hormônio. A dieta LCHF do Dr. Newburgh parecia desnecessária e excessivamente restritiva, com as maravilhas do tratamento medicamentoso.

Com a década de 1960 e o surgimento da hipótese de que a gordura dietética entupia nossas artérias, os médicos simplesmente não queriam contemplar dietas ricas em gordura como um tratamento para qualquer coisa, particularmente para os distúrbios que eles acreditavam que poderiam ser controlados se as pessoas gordas que sofriam deles simplesmente exercessem o autocontrole que esses médicos magros acreditavam que tinham.

Com a comemoração de Natal se aproximando – imediatamente seguida pela estação de dietas e resoluções – a mesma pergunta invariavelmente retorna: é realmente possível que eu ou qualquer outra pessoa vá viver mais tempo sendo uma pessoa magra com bacon e manteiga do que sendo uma pessoa obesa e diabética sem eles? Eu acho que é uma boa aposta – espero que sim – mas meus relatórios e experiências me têm influenciado.

Nem evidência anedótica, nem os dados de ensaio clínico existentes podem resolver isso. Nem podem eles nos dizer se uma dieta vegana ou vegetariana, sem grãos refinados e açúcares, possa ser ainda mais saudável. Eu duvido, mas novamente, eu sou tendencioso. Para alguns, tais dietas podem certamente ser mais fáceis de sustentar, nem que seja por serem compatíveis com preocupações éticas válidas sobre comer animais.

Muitas dessas questões de dieta e saúde simplesmente exigem experimentos definitivos para resolver a dúvida – ensaios clínicos randomizados e bem controlados. Isso pode exigir o nível de compromisso social que usamos para justificar gastar bilhões de dólares em outros empreendimentos científicos (aceleradores de partículas, por exemplo, ou telescópios espaciais), menos diretamente relevantes para a saúde humana. Até então, e antes que se promulguem mais diretrizes baseadas em hipóteses falhas ou mal testadas, talvez os especialistas em nutrição possam realmente conversar com médicos e seus pacientes – as testemunhas oculares sobre a eficácia das dietas LCHF – e saber por que eles acham suas experiências anedóticas e clínicas tão atraentes.






(Traduzido de https://www.theglobeandmail.com/opinion/minimal-carbs-lots-of-fat-incredible-results-but-no-science/article37402123/)

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