quarta-feira, 17 de janeiro de 2018

Low carb e diabetes: o insustentável peso da evidência

Já abordei aqui no blog os motivos pelos quais a restrição de carboidratos é a melhor opção no manejo do diabetes (favor reler esta postagem). Diabetes é definido como incapacidade de tolerar carboidratos. Literalmente, em um exame chamado Teste de TOLERÂNCIA Oral à glicose, a INTOLERÂNCIA máxima à glicose é DEFINIDA como diabetes. Se uma pessoa é intolerante à lactose, sua saúde será melhor sem lactose. Se uma pessoa é intolerante à glicose, sua saúde será melhor com o mínimo possível de glicose na dieta. Isto é óbvio e elementar.

Mas e a ciência, o que diz? Afinal, por mais que os mecanismos fisiológicos que dão suporte essa abordagem sejam auto-evidentes, a realidade segue tendo primazia - nada substitui um ensaio clínico randomizado (ou uma metanálise cheia deles).

Recente metanálise de ensaios clínicos randomizados lança luz sobre esse assunto:




Já sabemos que, por óbvio, a restrição de carboidratos é a melhor estratégia. Mas restringir quanto?

A melhor métrica para avaliar a remissão do diabetes com medidas de estilo de vida é a redução da hemoglobina glicada. A hemoglobina glicada fornece uma média da glicemia nos últimos 90 dias. Valores até 5,7 (6,0, segundo a OMS) são considerados normais. Até 6.4 define-se como pré-diabetes; acima disso, diabetes.

A seguir, um gráfico correlacionando o grau de restrição de carboidratos com a queda média da hemoglobina glicada (HbA1a):



Fica evidente que quanto menor o percentual de carboidratos na dieta (eixo horizontal), maior a queda da hemoglobina glicada (eixo vertical). Sim, eu sei que é óbvio. Quanto menos glicose se come, menos glicose excessiva haverá no sangue de pessoas que foram diagnosticados justamente por serem intolerantes à glicose oral. Mas sempre é bom ter estudos com alto nível de evidência para amparar condutas e conclusões, num mundo em que se afirma o contrário.

Recentemente foi publicado mais um ensaio clínico randomizado sobre low carb e diabetes. Aqui, a comparação foi feita entre restrição leve de carboidratos e de calorias (dieta da ADA) versus dieta low carb de verdade, sem restrição calórica. Vejamos:





Trata-se de ensaio clínico conduzido na Universidade da California, San Francisco. Pacientes diabéticos e com sobrepeso foram randomizados para dois grupos:

  • Dieta da associação americana do diabetes (ADA), com 45-50% de carboidratos e restrição calórica de 500 calorias - vamos chamar esse grupo de "ADA com fome"
  • Dieta cetogênica, com 20-50g de carbs líquidos (descontado portanto as fibras), com calorias ilimitadas - vamos chamar esse grupo de "Low Carb satisfeito"

Os resultados da hemoglobina glicada falam por si:

Em suma:

  • Mais do que o dobro de pacientes que inicialmente apresentavam Hb glicada acima de 6,5% conseguiram ficar abaixo deste valor (ou seja, saíram da definição de diabetes) no grupo Low Carb Satisfeito em comparação ao grupo da ADA com fome;
  • O grupo Low Carb satisfeito perdeu uma média de 8,3% do peso corporal aos 12 meses, versus 3,8% no grupo ADA com fome
  • Muitos pacientes no grupo Low Carb satisfeito pararam de usar medicamentos para diabetes. NENHUM paciente do grupo ADA com fome conseguiu deixar de usar medicamentos;

Por fim, há cerca de 1 semana foi publicada mais uma metanálise de ensaios clínicos randomizados, desta vez com o ambicioso objetivo de comparar TODAS as dietas:


Até as pedras já sabem que low fat (portanto high carb) é a pior estratégia possível para o diabetes. No entanto, é DE LONGE a estratégia mais pesquisada - o que mostra que o viés dogmático que domina a área é afim à cegueira. O seguinte gráfico diz mais do que mil palavras (o tamanho de cada círculo corresponde ao número de participantes alocados para cada estratégia de dieta nos vários estudos randomizados já realizados sobre o assunto):


Alguém percebe um "pequeno viés" por parte dos pesquisadores? Perceberam o tamanho do círculo "low fat"? Há décadas a estratégia dá resultado ruim, e o pessoal continua tentando mesmo assim! Parece aquelas moscas que ficam batendo no vidro, com a esperança de que, na próxima vez, conseguirão sair pela janela. Repetir a mesma coisa, sempre, esperando um resultado diferente é a definição de insanidade.

Os resultados do estudo?
For reducing HbA1c, the low-carbohydrate diet was ranked as the best dietary approach (SUCRA: 84%), followed by the Mediterranean diet (80%) and Palaeolithic diet (76%) compared to a control diet.


ou seja:

Para redução de hemoglobina glicada, Low Carb foi a melhor abordagem, seguido pela dieta mediterrânea e pela dieta paleolítica, comparados à dieta controle.

Depois o estudo compara o efeito sobre a glicemia de jejum. Neste quesito, vem primeiro a mediterrânea, depois a páleo, e depois a vegetariana.

Acontece que os autores ignoram o fato de que a glicemia de jejum pode aumentar em low carb, muito embora o diabetes esteja melhor, a hemoglobina glicada caia, e a pessoa perca peso e consiga interromper medicamentos (como já vimos nos outros estudos, acima). Isto está detalhadamente explicado em uma postagem de 2013 (portanto, não é novidade nem explicação ad-hoc), que você pode ler aqui.

Por causa desse equívoco, os autores acabam por concluir que a mediterrânea seria a melhor opção, muito embora a sua própria análise tenha demonstrado melhores resultados com low carb.

Na verdade, tudo indica que a melhor opção no diabetes seja a combinação de ambas - uma dieta mediterrânea low carb.

Como, aliás, já escrevíamos em postagem de 2016:
o grupo low carb, mesmo comendo mais carboidratos do que seria o ideal ao final do estudo, ainda foi o ÚNICO no qual a hemoglobina glicada caiu significativamente. A disparidade entre os resultados superiores de low carb na hemoglobina glicada, mas não na glicemia de jejum, pode ser encontrada aqui.
Tais resultados levantam a hipótese de que uma dieta low carb de tipo mediterrâneo, isto é, com ênfase em gorduras insaturadas (peixe, azeite de oliva, abacate, nozes e castanhas) possa ser o caminho ideal para diabéticos, ao combinar as virtudes de ambas abordagens.
Isso foi inclusive novamente postulado em recente ensaio clínico randomizado, já abordado aqui no blog, no qual os autores optaram justamente por uma dieta very low carb de viés mediterrâneo, com o expresso objetivo de combinar as vantagens de ambas abordagens.

E agora, a pergunta que não quer calar: e a dieta low fat? A dieta da pirâmide alimentar, a dieta da ADA (associação americana do diabetes), a dieta que se ensina nas faculdades de nutrição e nas escolas, a mais estudada de TODAS, como se saiu?
OBVIAMENTE foi a pior de todas. Nenhuma intervenção pode ser pior para um diabético. Confira você mesmo na tabela 2 do estudo.

Em 2018, a discussão é entre low carb normal, cetogênica, mediterrânea ou páleo. Dieta low fat (pirâmide alimentar), à luz das evidências atuais, é má-prática.

terça-feira, 16 de janeiro de 2018

Ponto de inflexão? Editorial no JAMA reconhece cetogênica para obesidade e diabetes

JAMA é o periódico oficial da Associação Médica Americana. Trata-se de periódico científico peer reviewed  altamente respeitado, e bastante conservador.

Na edição de hoje, 18 de janeiro de 2018, o JAMA publica editorial fortemente favorável ao emprego de dieta low carb / cetogênica para o manejo de obesidade, diabetes e síndrome metabólica.

Quando o JAMA publica algo assim é porque o tema já está completamente mainstream. O JAMA não é conhecido por propagar "dieta da moda".

Saliento, a seguir, alguns pontos altos do texto. A íntegra (em inglês) é reproduzida mais abaixo.


  • Pessoas em cetogênica, segundo uma metanálise de ensaios clínicos randomizados, perdem mais peso, têm mais facilidade de manter o peso perdido, e sentem menos fome;
  • O metabolismo desacelera até 400 calorias por dia em dietas low fat, mas não desacelera em dieta cetogênica;
  • Por sentir menos fome, pessoas em dieta cetogênica reduzem espontaneamente as calorias consumidas;
  • Em um estudo randomizado recente de 8 semanas, incluindo 34 homens e mulheres obesos de 60 a 75 anos, aqueles que consumiram uma dieta cetogênica perderam 9,7% da gordura corporal, enquanto aqueles com dieta com baixo teor de gordura perderam apenas 2,1%. O grupo cetogênico também perdeu 3 vezes mais tecido adiposo visceral do que as pessoas no grupo low fat;
  • A resistência à insulina melhora, assim como o controle glicêmico;
  • Além de reduzir a glicemia, dieta cetogênica melhora os triglicerídeos, HDL, circunferência abdominal e pressão arterial (ou seja, síndrome metabólica);
  • Quando o LDL aumenta, tende a haver uma mudança para partículas grandes e pouco densas - com baixo potencial aterogênico;
Com vocês, a íntegra:




This summer, 25 overweight and obese adults participating in a tightly controlled feeding study will take up full-time residence for 3 months at a wooded lakefront center in Ashland, Massachusetts. However, before checking in at Framingham State University’s Warren Conference Center and Inn, they will have to lose 15% of their body weight on a calorie-restricted diet with home-delivered meals.
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Those who pass this hurdle will be invited to the inn, where they’ll be randomly assigned to 1 of 3 equal-calorie diets: a low-fat, high-carbohydrate diet that’s either high or low in added sugar or a very low-carbohydrate, high-fat ketogenic diet that causes the body to switch from burning carbohydrates to burning fat.
The group will be the first of 5 that will participate in the trial over 3 years. Changes in body fat mass and energy expenditure will be assessed to determine if any of the diets have a unique effect on metabolism, while controlling calorie intake, in people who have already lost weight.
“It’s hard to lose weight, but it’s much harder to maintain that weight loss because of well-described physiological adaptations,” said coprincipal investigator David S. Ludwig, MD, PhD, a professor of pediatrics and nutrition at Harvard Medical School and Harvard T.H. Chan School of Public Health. After most diet-induced weight loss, “hunger goes up and metabolic rate goes down, and tendency to restore fat increases.”
But there are hints that the ketogenic diet may be different. A meta-analysis of 13 randomized controlled trials suggested that people on ketogenic diets tend to lose more weight and keep more of it off than people on low-fat diets. People placed on these diets often report decreased hunger, according to Amy Miskimon Goss, PhD, RD, an assistant professor at the University of Alabama at Birmingham (UAB) Nutrition Obesity Research Center. The appetite-suppressing powers of the diet aren’t fully understood but could have to do with the satiating properties of fat and protein, changes in appetite-regulating hormones on a low-carb diet, a direct hunger-reducing role of ketone bodies—the body’s main fuel source on the diet—or other factors.
Additionally, the ketogenic diet may not affect metabolism the same way other diets do. In a previous study, Ludwig found that metabolism slowed by more than 400 kcal/d on a low-fat diet while there was no significant decline in metabolic rate on a very low-carb diet.
“The quality of calories consumed may affect the number of calories burned,” he said. “If this apparent metabolic benefit persists, it could play an important role in improving the success of long-term weight-loss maintenance.”
Weight Loss on a High-Fat Diet
Despite decades of dietary guidelines promoting low-fat eating, around 40% of US adults and 19% of US children are now obese. What’s worse, more than half of today’s children are expected to be obese by age 35 years, according to recent modeling at Harvard.
With the runaway train of obesity and the growing recognition of the role of sugar and other high glycemic index carbohydrates in metabolic syndrome, some researchers and clinicians are shifting their attention to a very low-carb ketogenic approach like the one Ludwig and his collaborators at Framingham State University, UAB, and Indiana University are testing.
Carbohydrates comprise around 55% of the typical American diet, ranging from 200 to 350 g/d depending on a person’s overall caloric intake. Clinical ketogenic diets restrict daily carbs to somewhere between 20 g and 50 g, primarily from nonstarchy vegetables.
Deprived of dietary sugars and starches on the very low-carb diet, the body reduces insulin secretion and switches to primarily burning fat within a week. In this metabolic state—called nutritional ketosis—the liver converts fatty acids into compounds called ketone bodies that can penetrate the blood-brain barrier and provide fuel to the brain, as well as the body’s other tissues.
Previous low-carb diets, like the original Atkins diet, emphasized protein and limited fat. But amino acids in protein can be converted to glucose, kicking the body out of ketosis. Therefore, a well-formulated ketogenic diet limits protein to adequate amounts to maintain lean body mass but doesn’t restrict fat or overall calories.
Despite being allowed to eat fat to satiety, people on a ketogenic diet often experience rapid weight loss—up to 10 pounds in 2 weeks, noted Goss, who researches the diet and uses it to treat obesity and type 2 diabetes at UAB. The diet has a diuretic effect, and some of those initial pounds are water weight. But as insulin levels decline and the body switches to fat-burning mode, it draws on fat depots, leading to further reductions in weight, Goss said.
Meanwhile, because many people feel less hungry on a ketogenic diet, they often naturally reduce their overall caloric intake, which could aid in their weight loss, said Bruce Bistrian, MD, PhD, a professor of medicine at Harvard Medical School and chief of clinical nutrition at Beth Israel Deaconess Medical Center in Boston. Just how much they may lose depends on many factors, including the amount of calories they spontaneously reduce, as well as their starting total fat and lean mass, age, sex, ethnicity, and activity level, he said.
In a recent 8-week randomized trial including 34 obese men and women 60 through 75 years old, those who ate a ketogenic diet lost 9.7% of their body fat, while those on a low-fat diet lost just 2.1%. The ketogenic dieters also lost 3 times more visceral adipose tissue than the low-fat dieters, according to Goss, who presented the dataat last year’s meeting of The Obesity Society.
Beyond Weight Loss
There’s also increasing interest in the ketogenic diet for diabetes management. Insulin sensitivity improves on the diet—although the mechanisms are not entirely clear—along with glycemic control.
“It seems to help people not only lose weight but reduce their requirement for [diabetes] medications, and they get improvements in their hemoglobin A1c [HbA1c], which is an end point for diabetes management,” said Steven Heymsfield, MD, a professor in the department of metabolism and body composition at Louisiana State University’s Pennington Biomedical Research Center and president-elect of The Obesity Society. “Those are all the good things that happen over the relatively short-term—6 months perhaps to a year. I think that the question is, is this a diet you can tolerate long-term?”
Stephen Phinney, MD, PhD, an emeritus professor of medicine at the University of California, Davis, is investigating just that. In 2015, he launched a telemedicine-based type 2 diabetes clinic called Virta Health. Virta’s physicians and dieticians coach patients on safely using a ketogenic diet to treat their condition.
The 10-week results of an ongoing 5-year Virta Health study demonstrated HbA1c-level improvements (an increase from 19.8% to 56.1% of participants with levels lower than 6.5%), diabetes medication reductions and eliminations (56.8% of participants), and body mass decreases (7.2% on average). Of the 262 patients who enrolled in the study, 238 stayed in the program for at least 10 weeks. In 6-month data, the average weight loss from baseline was 12%, with an 89% retention rate. Phinney plans to publish 1-year data soon.
Beyond helping people reduce their weight and get control of their blood glucose, ketogenic diets may also be heart-healthy, thanks to improvements in triglycerides, high-density lipoprotein (HDL) cholesterol levels, abdominal circumference, and blood pressure.
Low-density lipoprotein (LDL) cholesterol levels increase for some on the diet. Emphasizing unsaturated rather than saturated fat could help ward off these increases, but experts disagree on the ideal fat composition of the diet. An important caveat is that there appears to be a shift from more harmful small, dense LDL particles to less-harmful large, nondense particles on the diet.
Rick Hecht, MD, is research director of the Osher Center for Integrative Medicine at the University of California, San Francisco, where he studies nonpharmacological approaches to chronic disease. He said more data are needed on long-term outcomes of the LDL level increases resulting from a ketogenic diet. But, he adds, “For people with type 2 diabetes, I think the risks of poor glycemic control from excessive carbohydrate intake far outweigh the risks of saturated fats, and most people with type 2 diabetes should focus on limiting carbohydrates—particularly simple carbohydrates—as a greater priority than saturated fat.”
A diet that lets a person eat fat to satiety—even saturated fat—without relying on calorie counting and still lose substantial weight, treat diabetes into remission, raise HDL levels, and lower triglycerides and blood pressure? It could be game changing for the field of chronic disease—if the benefits pan out in large-scale trials and can be sustained by many.
“Anecdotally, individuals have lost hundreds of pounds on the ketogenic diet and kept it off long-term by adopting the diet as a permanent diet change,” Goss said. “Our lab suspects it works particularly well in individuals with an underlying metabolic phenotype characterized by relatively high insulin secretion.”
Eric Westman, MD, an associate professor of medicine at Duke University School of Medicine, has been using the ketogenic diet as the first-line therapy for obesity and type 2 diabetes at the Duke Lifestyle Medicine Clinic for a decade. Like Goss, Westman has seen many patients stick to the diet long enough to lose 100 or more pounds, which can take over a year. For him, the ketogenic diet is a food-based treatment alternative to weight-loss drugs and bariatric surgery.
He said the very low-carb diet can be a challenge, especially for patients with a strong sweet tooth. But about a third of his patients find it surprisingly easy to make the switch.
Safe, With Caveats
In addition to being the standard fare for populations at northern latitudes that historically had very few, if any, plant products for most of the year, ketogenic diets have been used without adverse effects over the past century to treat drug-resistant epilepsy in children.
“Generally speaking, it’s safe,” Heymsfield said.
The most common adverse effects of the diet, collectively referred to as the “keto flu,” include lightheadedness, dizziness, fatigue, difficulty exercising, poor sleep, and constipation, which tend to pass in a few days to a few weeks. Getting protein from whole foods rather than purified protein products helps ensure adequate intake of sodium, potassium, and magnesium on the diet, which can help counter some of these effects.
That said, for both safety and efficacy reasons, “this is not a do-it-yourself diet,” according to Bistrian. People taking insulin or oral hypoglycemic medications for diabetes can experience serious hypoglycemia on the ketogenic diet and should therefore consult with an experienced clinician to safely adjust medications when initiating it. Blood pressure medications may also need to be adjusted. Bistrian also emphasized that “continued participation with an organized program with monitoring is much more likely to lead to long-term good results.”
Hecht is also cautious about people doing the ketogenic diet on their own for weight loss, particularly if they have diabetes. In addition to the medication considerations, he said most patients need significant training to follow the diet. Additionally, although some people—especially those with insulin resistance—need to drastically cut carbs to lose weight and improve glucose levels, others can get good results from a Mediterranean diet.
“I don’t think everyone should be carbohydrate restricting to the level of a ketogenic diet just because they want to lose weight,” Hecht said. “We need to understand better the predictors of who’s going to benefit from this diet.”
The carbohydrate restrictions may not need to be life-long. Once a goal weight is reached, some people may be able to add back a limited amount of carbs, cut back a bit on fat, and still keep their weight down, Phinney and others said. The amount of daily carbs a person on a maintenance diet can eat before their weight starts to creep back up will depend on their individual carb tolerance.
People with type 2 diabetes, on the other hand, may need to stay on the diet to control their disease.
For now, Ludwig said the evidence for very low-carb-diets for weight loss and diabetes management is still preliminary, but funding for high-quality research could change that. His weight-maintenance study is funded by a $12 million philanthropic grant from the Laura and John Arnold Foundation.
“We know from epidemiology and public health that the majority of chronic disease in this country is lifestyle-related, and primarily nutrition-related,” he said. “It should be among our highest scientific priorities to invest in top-quality, long-term, rigorous nutrition research, so we can answer questions that have befuddled us for a century or more regarding low-fat versus low-carb diets.”

domingo, 14 de janeiro de 2018

A bizarra definição do saudável

Há um piada antiga que diz que o camelo foi o resultado obtido quando um comitê recebeu a tarefa de projetar um cavalo.

E quando um comitê resolve definir o que é ou não "saudável"?

O FDA (agência dos EUA semelhante à ANVISA) tem suas próprias regras, determinadas por um comitê, para definir o que é ou não saudável. Se você quer colocar no rótulo do seu produto a afirmação de que ele é saudável, você só pode fazê-lo se o alimento em questão estiver dentro das especificações definidas por este comitê.

E o que eles levam em conta? Exclusivamente 5 fatores, a saber:

1) Quantidade de gordura (leia aqui)
2) Quantidade de gordura saturada (leia aqui)
3) Quantidade de sódio (leia aqui)
4) Quantidade de colesterol (leia aqui)
5) Presença de outros "nutrientes benéficos" (tais como cálcio ou vitamina C, MESMO que artificialmente adicionados)

Perceberam que açúcar, farinha e grau de refinamento não estão na lista?

Neste curto vídeo do Wall Street Journal (que eu legendei - não esqueça de clicar em "CC" logo abaixo do vídeo para ativar as legendas), você pode ver as bizarras consequências de tais definições. Segundo os 5 critérios acima, salmão e abacate não são sudáveis, mas Sucrilhos são! Assista o vídeo - se precisar, mais de uma vez, pois as legendas correm rápido - e decida você mesmo se tais diretrizes foram feitas para servir à sua saúde, o a qual outra causa.



Por isso as nossas diretrizes de 2014 (o "Guia Alimentar para a População Brasileira") são as mais avançadas do mundo. Pois o que define um alimento como saudável, nas diretrizes brasileiras, é ser minimamente processado (por exemplo, salmão e abacate), e as pessoas deveriam evitar alimentos ultra-processados (por exemplo, Sucrilhos). Simples assim.

Portanto, lembre-se: a demonização da gordura, do sódio, do colesterol e o foco em nutrientes específicos é simplesmente uma estratégia para lhe convencer de que biscoito recheado é mais saudável do que amêndoas. Foi algo desenhado por um comitê, que acabou criando um monstro.

sábado, 6 de janeiro de 2018

Low carb é superior para perda de gordura visceral - The CENTRAL Trial

A gordura corporal não é necessariamente ruim, desde que esteja no lugar certo (subcutâneo) e em quantidade adequada.

Quando, porém, os adipócitos já estão cheios demais (hipertrofia adipocitária), tornam-se resistentes à insulina (que é, como sabemos, o principal hormônio estimulador dos adipócitos). Como consequência, os níveis de insulina começam a se elevar, e a gordura começa a se depositar onde não deveria. Estes depósitos ectópicos de gordura, isto é, gordura que se deposita diretamente no fígado, no pâncreas, no coração (pericárdio), a chamada gordura visceral, está por trás da temida síndrome metabólica, e retroalimenta a resistência à insulina, conduzindo ao diabetes tipo 2, pressão alta, dislipidemia com HDL baixo e triglicerídeos altos e, e última análise, doença cardiovascular, câncer e Alzheimer.

Desta forma, é evidente que emagrecer é uma coisa boa, mas o que realmente importa é emagrecer nos lugares certos. E não, não me refiro àquela barriguinha - aquilo uma lipoaspiração resolve. O que importa é reduzir a gordura visceral - os depósitos ectópicos de gordura - é essa gordura, do fígado, do pâncreas, do coração - que nos deixa mais perto de comer capim pela raiz.

Mas nem todos os métodos de perda de peso são iguais. Embora seja possível perder gordura com dietas de baixa gordura e alto carboidrato (pirâmide alimentar), trata-se de estratégia sofrida, com restrição calórica voluntária e fome constante. Já sabemos que low carb obtém resultados superiores e com ausência de fome. Mas, será que, no fim das contas, tanto faz? Desde que se perca peso, você perderá gordura visceral, independentemente da estratégia adotada?

Recentemente foi publicado um novo ensaio clínico randomizado para responder exatamente a essa pergunta.

Spoiler Alert: low carb foi MUITO melhor para perda dos depósitos ectópico de gordura (visceral) do que low fat.


O CENTRAL MRI, como foi batizado este estudo, foi conduzido pelo mesmo grupo israelense que, 10 anos atrás, conduziu o hoje célebre Direct Trial (por favor, releia a postagem sobre o DIRECT trial para refrescar a memória), no qual voluntários com sobrepeso foram randomizados para low fat com fome, mediterrânea com fome, ou low carb com comida liberada - e low carb foi superior em quase tudo, mediterrânea em algumas coisas, e low fat foi pior em todos os parâmetros, como soe ocorrer.

Pois bem, os autores resolveram combinar as duas melhores dietas do estudo de 2008 (low carb e mediterrânea) e comparar com dieta low fat, mas dessa vez com ênfase na redução da gordura visceral como um todo, e dos depósitos ectópicos de gordura do fígado, pâncreas e intra-pericárdica em particular.

Este não foi um estudo de perda de peso; ambas dietas foram desenhadas, em termos de calorias, para atingir perdas de peso iguais. A pergunta era: qual seria mais SAUDÁVEL, qual melhoraria mais os fatores de risco cardiovascular, a síndrome metabólica e a gordura visceral: low carb mediterrânea (LC-Med), ou low fat (LF)?

Por fim, cada grupo ( LC-Med e LF), depois dos primeiros 6 meses de dieta, foi randomizado para atividade física (aeróbia + musculação) ou não.

A duração total do estudo foi de um ano e meio, e 139 pacientes foram randomizados para cada dieta. Não é pouca coisa.


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As dietas

Ambas dietas tinham restrição de gordura trans, carboidratos refinados e aumento do consumo de vegetais. Ou seja, low fat aqui não era sucrilhos com leite desnatado, os pesquisadores tentaram montar uma low fat saudável, com restrição de carboidratos refinados.

O almoço foi fornecido a todos os participantes durante toda a duração do estudo (1 ano e meio!), e reuniões periódicas com nutricionista reforçavam a dieta a ser seguida.

Eis a dieta Low Fat (LF): "Para a dieta LF, o objetivo era limitar a ingestão total de gordura a 30% de calorias, com até 10% de gorduras saturadas e não mais de 300 mg de colesterol por dia e aumentar a fibra alimentar. Os participantes foram aconselhados a consumir grãos integrais, vegetais, frutas e leguminosas e limitar o consumo de gorduras adicionais, doces e lanches com alto teor de gordura".

Eis a dieta Low Carb Mediterrânea (LC-Med): "A dieta restringiu a ingestão de carboidratos para menos de 40 g / dia nos primeiros dois meses (fase de indução) e, posteriormente, um aumento gradual de até 70 g / dia e aumento da ingestão de proteína e gordura, de acordo com o MEDdiet. A dieta MED / LC era rica em vegetais e legumes, e baixa em carne vermelha, com aves e peixe substituindo carne e cordeiro. Este grupo também recebeu 28g de nozes/dia [160 Kcal / 84% de gordura, principalmente PUFA (ácido omega-3-alfa-linolênico)] a partir do terceiro mês." 

Ambos grupos tiveram uma redução média de 26% do seu consumo calórico.

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RESULTADOS

O estudo é muito meticuloso e apresenta muitos resultado. Vou tentar resumi-los:


  • O grupo LC-Med reduziu os carboidratos em 14%, e o grupo LF aumentou os carboidratos em 8% (não tem como ser diferente, é isso que acontece quando se foge da gordura na dieta, os carboidratos necessariamente aumentam)
  • Todos os grupos tiveram uma perda de peso modesta e semelhante; low carb com exercício foi o melhor, e low fat sem exercício foi o pior, as diferenças não foram significativas, e - como em todo o trial longo de dieta, tendem a desaparecer no final (à medida que as pessoas vão reduzindo sua adesão):

  • No entanto, o grupo low carb (LC-Med, em azul) teve uma redução da circunferência abdominal (uma medida indireta de gordura visceral, e um dos critérios da síndrome metabólica) significativamente superior ao grupo low fat (LF, vermelho) - e o resultado foi ainda melhor, neste quesito, nos que fizeram exercício (linhas pontilhadas):
Embora, ao final de 18 meses, não houvesse diferença na perda de peso global, LC-Med produziu o dobro da redução de circunferência abdominal em relação ao grupo LF.

  • A pressão arterial sistólica e diastólica reduziram-se mais em LC-Med do que em LF. Abaixo, o gráfico da pressão diastólica (na legenda, PA é "physical activity": atividade física)
Observe como o exercício não consegue melhorar o lamentável desempenho do do grupo low fat (talvez pelo excesso de carboidratos?); já no grupo low carb, o acréscimo do exercício físico (linha azul pontilhada) melhorou significativamente o resultado.

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AVALIAÇÃO DA GORDURA VISCERAL

Um ponto forte desse estudo foi a avaliação dos depósitos ectópicos de gordura com o método padrão-ouro - a ressonância magnética com quantificação computadorizada. Foram avaliados os depósitos de gordura: intra-abdominal, no fígado, coração, pâncreas, seio renal e gordura intramuscular (na coxa). As seguintes imagens sevem para ilustrar o método e dar uma idea da mudança observada antes e depois da dieta:

À esquerda, nota-se que a gordura subcutânea (azul clara) pouco mudou, mas a visceral (verde) reduziu-se muito; na figura do meio, mais uma vez a gordura subcutânea (amarela) mudou pouco, mas a gordura no fígado (azul) reduziu-se de 27,6% para 5,4%! À direita, nota-se a redução da gordura intra-pericárdica (no coração), marcada em azul claro.
À esquerda - gordura pancreática em vermelho; no centro, gordura do seio ("miolo") renal, em azul claro; à direita a gordura intra-muscular (em verde) na coxa. Comer um filé marmorizado pode ser ótimo, mas a SUA carne não deveria ser assim.
Há quem acredite, erroneamente, que tanto faz a dieta que você adote; desde que você emagreça, os benefícios serão os mesmos. Isso está flagrantemente errado! A hiperinsulinemia afeta diretamente a tendência à deposição ectópica de gordura. Isso não se corrige reduzindo calorias. Isso se corrige reduzindo os alimentos que elevam sua insulina. Compare, por exemplo, estes dois homens, que perderam a mesma quantidade de peso (6,5% do peso corporal), mas um com low fat, e outro com low carb (leia a legenda da figura):

À esquerda, o sujeito azarado, que passou 18 meses com uma dieta de baixa gordura e sentindo fome. A gordura no fígado melhorou? Sim, de 24,1% para 15,9% (compare os tons de azul na figura de cima e de baixo, à esquerda). À direita, o sujeito de sorte, que foi randomizado para o grupo Low Carb mediterrâneo + exercício. Ele perdeu o mesmo peso que o outro, mas além de não passar fome, praticamente ganhou um fígado novo: uma redução de 27,6% de gordura (um verdadeiro foie gras) para 5,4% de gordura (compare as cores, à direita, de cima para baixo)
Na figura acima, como descrito na legenda, ambos pacientes perderam a mesma quantidade de peso, mas a gordura no fígado (esteatose) do low fat reduziu-se em 34%, enquanto que a esteatose do low carb com exercício reduziu-se 80%!

Não, não é a mesa coisa. Não, não é apenas uma questão de calorias - elas foram iguais entre os grupos. É uma questão de FISIOLOGIA e ENDOCRINOLOGIA. Diferentes alimentos têm diferentes efeitos endócrinos - isso é um fato.

Em resumo, eis o que foi observado (todos os resultados são estatisticamente significativos):

  • Low Carb Mediterrâneo (LC-Med) teve maior redução da gordura no fígado do que Low Fat (LF), independentemente da perda de peso;
  • LC-Med teve maior redução da gordura no coração (intra-pericárdica) do que LF, independentemente da perda de peso;
  • LC-Med teve maior redução da gordura no pâncreas do que LF, independentemente da perda de peso; 
  • Os grupos randomizados para atividade física perderam mais gordura visceral (total, e em todos os órgãos acima), independentemente da sua perda de peso total;
Entenda: não foi o emagrecimento em si que causou essas mudanças. Houve gente que nem perdeu peso, mas que reduziu o depósito ectópico de gordura nos órgãos. E este efeito foi significativamente maior no grupo low carb. Não é uma questão de calorias apenas. Low carb é superior na reversão da síndrome metabólica.

Algo muito interessante foi observado, porém, na gordura intramuscular e na gordura do seio renal (o seio renal é uma área que normalmente tem gordura, não é como o fígado, que não deveria ter). Nestes locais, não houve diferenças entre os tipos de dieta, ou com o exercício físico! Neste locais, só o que importou foi o emagrecimento.

Eis, então, o fato principal demostrado nesse ensaio clínico randomizado: você pode emagrecer (perder peso) com diferentes abordagens, mas ao contrário da gordura subcutânea ou intramuscular, que responderão igualmente à qualquer restrição calórica, a perda de gordura visceral e nos órgãos, notadamente fígado, pâncreas e coração, é marcadamente superior com low carb, ainda mais quando associado à atividade física. E, caso você ainda não tenha percebido, são os depósitos ectópicos de gordura que geram doenças e encurtam nossas vidas. Não, não é o seu braço gordinho que vai lhe matar.

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Efeitos das intervenções sobre exames.

Embora não fosse o objetivo principal do estudo, você consegue imaginar qual o grupo no qual os exames melhoraram mais?

  • LC-Med melhorou os triglicerídeos mais do que LF;
  • LC-Med melhorou a relação TG/HDL mais do que LF;
  • LC-Med melhorou (aumentou) mais o HDL do que LF;
Os resultados acima foram INDEPENDENTES de perda de peso. Mas foram altamente correlacionados com a redução de gordura visceral e ectópica (que, como sabemos, é superior com low carb)

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Considerações finais

Alguns anos atrás, um professor norte-americano produziu manchetes porque provou que conseguia emagrecer comendo EXCLUSIVAMENTE Twinkies, bolinhos, doritos, sucrilhos e Oreos, a cada 3 horas. Ele contou calorias, e graças a isso emagreceu vários quilos. O que permitiu que ele proclamasse: viu? Só o que importa são as calorias!

Como você acha que ficou o fígado, o pâncreas e o pericárdio desta pessoa? Se uma low fat como a do estudo em tela, saudável e pobre em carboidratos refinados, já foi sub-ótima, que dirá essa bizarrice? Será que perder peso de QUALQUER forma é igualmente saudável? Já vimos que não.

E depois? Como manter? Você vai conseguir passar fome para o resto da vida? Vai comer apenas Twinkies e Oreos, pra sempre, desde que pouco? Quando não aguentar mais, engordará tudo novamente, mas terminará com muito mais gordura visceral e ectópica do que quando começou. A insulina não perdoa.

Low carb não é dieta da moda. Low carb é uma estratégia altamente baseada em evidências como intervenção terapêutica para sobrepeso, diabetes e síndrome metabólica - com a imbatível vantagem de não se acompanhar de fome e basear-se em comida de verdade, o que a torna viável como estilo de vida a longo prazo.

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P.S.: E a carne vermelha?

Os autores reduziram a carne vermelha no estudo por uma opção pessoal, baseado nos resultados do grupo de dieta mediterrânea do DIRECT trial de 2008 que, embora tenha sido inferior ao grupo low carb COM carne vermelha para alguns parâmetros, foi melhor em outros. Infelizmente, é IMPOSSÍVEL avaliar o quanto esta decisão afetou os resultados. Para isso, seria necessário
que houvesse um terceiro braço, de low carb normal. Assim, podemos apenas especular.

Na minha opinião (nível de evidência 5), a carne provavelmente não foi decisiva. Mas não há nada que impeça que você siga uma low carb mediterrânea, com predomínio de carnes brancas. O que realmente importa (nível de evidência 1), se você tem síndrome metabólica ou diabetes, é fugir da dieta low fat.

quarta-feira, 3 de janeiro de 2018

Revertendo diabetes tipo 2 com dieta

Você deve ter visto as manchetes:


Será que esta é a única forma?

O artigo original é da espetacular Zoe Harcombe. Segue tradução.


Reversão do diabetes (tipo 2)


As manchetes vieram de um estudo publicado em The Lancet intitulado “Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial.” (Ref 1).
O estudo fez uma afirmação ousada: "Nosso estudo DiRECT fornece a primeira evidência de um estudo randomizado de uma intervenção dietética e de estilo de vida com a remissão do diabetes tipo 2 como resultado primário ".
Os pesquisadores disseram que pesquisaram artigos publicados entre 1 de janeiro de 1980 e 30 de outubro de 2017 para ensaios clínicos não cirúrgicos com um desfecho primário de remissão de diabetes tipo 2. Nossos termos de pesquisa foram" diabetes e remissão "e" ensaio clínico "... Nenhum ensaio foi identificado ".
Não acho que os pesquisadores tenham procurado o bastante. Poucos minutos após ver o estudo do Lancet, Sam Feltham me enviou um e-mail para dizer "e o artigo do Dr. Eric Westman?" (Ref 2) Este estudo clássico está no meu EndNotes (software de bibliografia), foi referenciado em duas revisões abrangentes recentes de dietas low carb (Refs 3, 4) e foi citado 226 vezes no momento da redação deste post. É justo dizer que é bem conhecido, portanto.
Westman et al realizaram um ensaio clínico randomizado de dieta (primeiro ) em 84 pessoas com diabetes tipo 2 (segundo ). O resultado primário foi a mesma medida de remissão de diabetes que o estudo The Lancet - HbA1c e redução / eliminação de medicação (terceiro ). O artigo de 2008 usava a palavra "reverter", em vez de remissão. A conclusão deste estudo foi " A modificação da dieta levou a melhorias no controle glicêmico e redução / eliminação de medicamentos em voluntários motivados com diabetes tipo 2. A dieta menor em carboidratos levou a maiores melhorias no controle glicêmico e a redução / eliminação de medicamentos com maior frequência do que a dieta com baixo índice glicêmico. A modificação do estilo de vida com uma dieta low carb é eficaz para melhorar e reverter diabetes tipo 2 "(minha ênfase).
Outras evidências antes deste estudo
Houve também outros estudos que comprovaram diferentes componentes da alegação feita no artigo The Lancet:
* Remissão em um estudo randomizado em PRE-diabetes.
Em 2016, um artigo foi publicado por Stentz et al intitulado "Remissão de pré-diabetes para tolerância normal à glicose em adultos obesos com  dieta de alta proteína versus dieta de alto carboidrato: ensaio clínico randomizado". (Ref 5) Este estudo (já abordado aqui no blog) envolveu 24 pessoas com pré-diabetes randomizadas para uma alta proteína (30% de proteína, 30% de gordura, 40% de carboidratos), ou o conselho típico de alto teor de carboidratos (15% de proteína, 30% de gordura, 55% de carboidrato). Todas as refeições foram fornecidas a todos os participantes durante seis meses. Após 6 meses, 100% das pessoas com dieta rica em proteínas obtiveram remissão de sua pré-diabetes (definida como tolerância normal à glicose), enquanto que apenas 33% do grupo de carboidratos com remissão de sua pré-diabetes.
* Remissão em um estudo não randomizado de diabetes tipo 2.
Em 2017, a equipe da Virta Health publicou os resultados de uma intervenção não randomizada com 262 adultos com diabetes tipo 2. (Ref 6) Este estudo envolveu a redução / eliminação da medicação, juntamente com uma dieta cetogênica (consumo típico de carboidratos abaixo de 30g por dia e ingestão protéica direcionada a um nível de 1.5g por kg de peso corporal). O resultado primário foi HbA1c. Perda de peso e medicação foram resultados secundários. Às 10 semanas, 15% dos participantes alcançaram um nível de HbA1c <6.5%, sem tomar medicação. Os pesquisadores concluíram que " biomarcadores de diabetes tipo 2 podem ser revertidos ..."
* Remissão em um estudo randomizado de diabetes e pré-diabetes, sem mencionar remissão ou reversão.
estudo de Saslow et al a partir de 2014 foi um ensaio clínico randomizado em adultos com diabetes ou pré-diabetes. (Ref 7) A intervenção foi uma dieta cetogênica muito baixa em carboidratos com alto teor de gordura. O controle foi o conselho padrão da American Diabetes Association. O objetivo primário foi a redução na HbA1c. Um objetivo secundário foi a descontinuação de medicamentos para diabetes. Ambos foram significativamente maiores no grupo de dieta cetogênica. Embora este pequeno estudo não reivindicasse remissão ou reversão da diabetes tipo 2, isso ocorreu em vários casos.
Há também uma revisão sistemática e meta-análise de 20 ensaios clínicos randomizados () para intervenções dietéticas em diabetes tipo 2 (). Eu ficaria surpreso se pelo menos um desses não tivesse conseguido remissão / reversão, definido pela HbA1c e uso de medicação. (Ref 8)
Nenhum desses estudos foi referenciado pelo artigo The Lancet.
O estudo Lancet
O estudo Lancet envolveu 306 pessoas recrutadas entre julho de 2014 e agosto de 2017, de 49 serviços de atenção primária à saúde na Escócia e região de Tyneside da Inglaterra. O estudo foi descrito como um ensaio clínico tipo "cluster". Isso significou que os 49  serviços de atenção primária à saúde foram aleatoriamente designados para fornecer as diretrizes de intervenção (dieta a ser testada) ou de melhores práticas (a dieta "normal", o controle). Os indivíduos recrutados em cada serviço seguiriam o protocolo definido aleatoriamente para esta serviço.
Os participantes tinham idade entre 20-65 anos e tinham sido diagnosticados com diabetes tipo 2 nos últimos 6 anos. Eles tinham IMC no intervalo 27-45 kg / m2 e não estavam tomando insulina. Houve uma série de exclusões interessantes para os participantes. As pessoas não podiam participar do estudo se tivessem um dos seguintes problemas: perda de peso de mais de 5 kg nos últimos 6 meses; HbA1c atual de 12% ou mais (≥ 108mmol / mol); tratamento atual com drogas anti-obesidade; e / ou presença de um transtorno alimentar. Havia outras exclusões, mas essas despertaram meu interesse, pois eles deram ao estudo uma maior chance de sucesso.
A intervenção envolveu i) remoção dos medicamentos para diabetes e para pressão arterial no primeiro dia; ii) substituição total da dieta com uma fórmula líquida contendo 825-853 kcal / dia por 3-5 meses; iii) "reintrodução de alimentos escalonados" por 2-8 semanas; e iv) "suporte estruturado para manutenção de perda de peso a longo prazo". Não houve nenhuma informação no artigo sobre as etapas iii e iv - escrevi para o autor correspondente para perguntar qual foi a ingestão de alimentos e calorias nessas duas fases-chave, após a dieta líquida.
Por favor, note as implicações imediatas e profundas de (i) - foram retiradas as medicações para diabetes e pressão arterial no dia 1. O artigo observou que a glicemia e a pressão arterial foram monitorados regularmente para ver se as drogas precisavam ser reintroduzidas. Isso significa que agora é sabido (se não fosse antes) que a medicação de pessoas com diabetes tipo 2 podem ser retiradas e que a diabetes tipo 2 pode ser manejada com dieta. A comunidade low carb tem afirmado isso há anos.
O estudo tinha como objetivo dois resultados primários: perda de peso de 15 kg ou mais e remissão de diabetes, que foi definida como HbA1c com menos de 6,5% (<48 mmol / mol) após pelo menos 2 meses sem todos os medicamentos anti-diabéticos , entre a linha de base e 12 meses.
Os resultados foram revisados ​​aos 12 meses. A perda de peso de 15 kg ou mais foi registrada em 36 pessoas (24%) no grupo de intervenção e em nenhum grupo controle. A remissão do diabetes foi alcançada em 68 (46%) pessoas no grupo de intervenção e em 6 (4%) pessoas no grupo controle. A remissão estava intimamente ligada à perda de peso. 76 pessoas ganharam peso durante o estudo! Nenhuma dessas 76 pessoas conseguiu remissão. A remissão foi alcançada em: 6 das 89 pessoas que mantiveram uma perda de peso de 0-5 kg; 19 de 56 pessoas com perda de peso de 5-10 kg; 16 de 28 pessoas com 10-15kg de perda de peso e 31 de 36 pessoas que perderam 15 kg ou mais.
A média de redução de peso foi de 10 kg no grupo de intervenção e de 1 kg no grupo controle. Estes são resultados impressionantes.
A dieta
A primeira fase da intervenção foi de três meses e isso podia ser prolongado para cinco meses, se desejado pelo participante. Esta fase envolveu uma dieta de substituição de refeição com quatro sachês por dia, cada saquinho fornecendo aproximadamente 200 calorias. A composição de macronutrientes da fase líquida da dieta foi 59% de carboidrato, 13% de gordura e 26% de proteína. Conforme mencionado acima, não houve detalhes no documento sobre a fase de reintrodução de alimentos (de 2-8 semanas) ou o " programa estruturado em curso para manutenção de perda de peso a longo prazo " a partir daí. A fase de reintrodução de alimentos estruturada relatou conter " cerca de 50% de carboidratos, 35% de gordura total e 15% de proteína ". Essa foi a única informação fornecida.
Um dos artigos de jornal abrangendo o estudo continha mais detalhes. Dois dos participantes do ensaio clínico The Lancet, Isobel e Tony, foram entrevistados pelo Daily Mail . Isobel, de 65 anos, foi diagnosticado com diabetes tipo 2 em 2011. Ela recebeu medicação, mas sua glicose no sangue na verdade aumentou e ela ganhou peso e recebeu ainda mais medicamentos. Em 2013, "agarrou" a oportunidade de participar do estudo. Isobel começou em outubro de 2014 com 95 Kg e ficou tomando os shakes por 17 semanas, após o que ela chegou ao peso de 78 Kg. Seu açúcar no sangue foi reduzido e seu diabetes estava em remissão. Isobel descreveu os próximos dois anos como " restrição de calorias de 1.000-1.200 por dia". Ela agora diz que come normalmente, mas que monitora seu peso e come menos assim que ganha. Isobel precisará manter a redução de calorias perpétuas para manter a perda de peso e o status do diabetes. Como Stunkard e McLaren Hume mostraram em 1959, apenas 2% das pessoas conseguem perda significativa de peso sustentado com déficit calórico além de 2 anos. (Ref 9)
Tony, 52, teve grande motivação para aderir ao estudo, já que seu pai morreu por complicações da diabetes tipo 2. Ele tinha 92 kg no início do estudo em outubro de 2013 (com 1,72 m). Após 12 semanas, o peso de Tony era de 70kg e seu diabetes estava em remissão. Ele agora tem 74 Kg e descreve sua dieta atual como " mingau para café da manhã, salada de queijo para almoço e salada de frango para o jantar ".
Baixa caloria versus baixo teor de carboidratos
Uma dieta muito baixa em calorias também é uma dieta com baixo teor de carboidratosO Lancet, fornecendo uma dieta de 825-853 kcal / dia, dos quais 59% eram carboidratos, proporcionava assim 122-126g de carboidratos por dia. O professor Tim Noakes e o Dr. Johann Windt definiram <130 g de carboidrato / dia como dieta LCHF. (Ref 3) 850 kcal / dia também é bastante alto para uma dieta muito baixa em calorias. Em 2011, o professor Roy Taylor (o autor correspondente no estudo The Lancet) foi o autor principal de um artigo sobre um estudo envolvendo 11 pessoas, que concluiu que a diabetes tipo 2 poderia ser revertida com restrição calórica extrema (600 kcal / dia neste caso). (Ref 10) 600 kcal / dia seria bem abaixo de 100 g de carboidratos por dia.
Vou atualizar esta publicação quando eu ouvir de volta do autor correspondente sobre a ingestão de alimentos e calorias além da fase de dieta líquida. Não conhecemos a ingestão de carboidratos para a Isobel, mas a dieta típica de Tony, conforme descrito acima, pode ser inferior a 100g de carboidratos por dia.
Isso nos leva a ...
As opções
Você poderia não pensar assim, dada a fanfarra em torno desse estudo, mas já se sabe há algum tempo que várias intervenções podem reverter a diabetes tipo 2Atualmente existem três opções:
1) Cirurgia bariátrica. Como o estudo de Virta relatou: " O estudo mais abrangente de intervenção cirúrgica para prevenir ou reverter a diabetes tipo 2 é o Swedish Obese Subjects Trial , demonstrando uma redução de 8 vezes na incidência da doença em 2 anos " (Ref 11).
A cirurgia bariátrica vem com muitas outras complicações, suplementação ao longo da vida e deficiência nutricional a longo prazo e, portanto, deve ser o último recurso. (Os cirurgiões bariátricos geralmente descrevem um bypass como último recurso, quando as dietas de déficit calórico foram tentadas e falharam. No entanto, não tenho visto low carb sendo tentado como "último recurso" antes da cirurgia bariátrica).
O professor Roy Taylor também presidiu um ensaio clínico muito valioso, que demonstrou que a melhora no controle de glicose observada para os diabéticos do tipo 2, após o bypass gástrico, era devido à restrição calórica (e, portanto, uma cirurgia não era necessária para obter o benefício). (Ref. 12) Taylor escreveu pela primeira vez esse fato - " O efeito da cirurgia é explicável unicamente em termos de restrição de energia " - em um artigo em 2008. (Ref 13)
2) Uma dieta muito baixa em calorias . Como este estudo de Lancet confirmou, uma dieta muito baixa em calorias pode colocar diabetes tipo 2 em remissão, mas isso já é conhecido há algum tempo. O artigo da Virta (McKenzie et al ) continha uma excelente sinopse de evidências disponíveis até à data. Em sua introdução, McKenzie et al listaram uma série de estudos - de 1976 a 2017 - que usaram dietas de baixas calorias para controlar os níveis de glicose no sangue, ao mesmo tempo em que interrompem ou reduzem os medicamentos para diabetes. Só porque a palavra "remissão" é nova, a conquista não é. estudo de Bauman et al , a partir de 1988, foi descrito por McKenzie et al como "Após 19 meses, 10 pacientes permaneceram em remissão". (Ref 14)
3) Uma dieta com baixo teor de carboidratos . Uma dieta muito baixa em calorias também é uma dieta baixa em carboidratos, mas uma dieta baixa em carboidratos per se pode colocar a diabetes tipo 2 em remissão. (Refs 2,6,7,15,16)
A importância deste estudo
Este estudo é potencialmente a publicação de saúde pública mais importante de 2017. Se este estudo conseguir colocar "remissão de diabetes tipo 2" na vanguarda dos objetivos de atenção primária à saúde no Reino Unido (e, depois, espero, em todo o mundo), será uma reviravolta para as epidemias de obesidade e diabetes tipo 2.
Por aproximadamente 10 anos, a comunidade low carb tem gritado por uma solução dietética para obesidade e diabetes tipo 2. Esta comunidade é pequena em comparação com o mundo de baixas calorias. Se esta opção de baixa caloria abrir a porta para soluções dietéticas, os provedores de cuidados primários devem ser obrigados a oferecer aos pacientes opções dietéticas comprovadas:
Você gostaria de: calorias muito baixas (que também são baixas em carboidratos), que vêm juntamente com fome, deficiência nutricional, incapacidade de socializar (durante a fase líquida ao menos) e uma demanda de extrema força de vontade ao longo de toda vida (para manter restrição calórica eterna)? Ou você gosta de carboidratos baixos, que evita a fome, é nutricionalmente rico, é possível de ser feito desde o McDonalds (sem o pão) até os restaurantes mais sofisticados, e que não requer a disciplina de um monge?
A comunidade low carb precisa enfatizar mais a flexibilidade da abordagem. A versão "hard core" de 5% de carboidratos, 15% de proteína e 80% não é necessária para obter perda de peso e remissão de diabetes tipo 2Muitas pessoas têm excelentes resultados na gama de ingestão de carboidratos da LCHF, em vez de no nível cetogênico, conforme definido por Noakes e Windt. (Ref. 3) O Dr. David Unwin conseguiu remissão em diabetes com uma folha de dieta pragmática e prática. (Refs 15, 16) O Dr. David Cavan, com trabalho ainda não publicado, vem revertendo a diabetes tipo 2 nas Bermudas com ingestão de carboidratos mais perto de 100g / dia do que 25g / dia. (Ref 17) Essa ingestão provavelmente será muito mais aceitável para os pacientes e está alinhada com a ingestão de carboidratos neste estudo de baixa caloria do Lancet.
A contribuição mais crítica deste estudo do Lancet é que o grupo controle recebeu "cuidados baseados nas melhores práticas definidas por diretrizes ". Ninguém recebendo " cuidados baseados nas melhores práticas definidas por diretrizes " perdeu 15 kg ou mais e apenas 4% das pessoas neste grupo obtiveram remissão do diabetes vs 46% das pessoas no grupo de intervenção. Este estudo provou que as diretrizes atuais de "melhores práticas" não estão alcançando praticamente nada. Elas são um caminho para mais medicamentos ao longo do tempo e, finalmente, perda de visão e de membros, que é o resultado final mais horrível para diabéticos (de ambos os tipos).
Este estudo não mostrou apenas que a "remissão" (e não apenas o "controle") deveria estar firmemente na vanguarda dos objetivos de atenção primária à saúde; mostrou principalmente que as diretrizes atuais são equivalentes a negligência médica.

Referências
Ref 1: Lean MEJ, Leslie WS, Barnes AC, et al. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. The Lancet 2017.
Ref 2: Westman EC, Yancy WS, Mavropoulos JC, Marquart M, McDuffie JR. The effect of a low-carbohydrate, ketogenic diet versus a low-glycemic index diet on glycemic control in type 2 diabetes mellitus. Nutrition & metabolism 2008.
Ref 3: Noakes TD, Windt J. Evidence that supports the prescription of low-carbohydrate high-fat diets: a narrative review. Br. J. Sports Med. 2017.
Ref 4: Feinman RD, Pogozelski WK, Astrup A, et al. Dietary Carbohydrate restriction as the first approach in diabetes management. Critical review and evidence base. Nutrition (Burbank, Los Angeles County, Calif.) 2014
Ref 5: Stentz FB, Brewer A, Wan J, et al. Remission of pre-diabetes to normal glucose tolerance in obese adults with high protein versus high carbohydrate diet: randomized control trial. BMJ Open Diabetes Research &amp; Care 2016.
Ref 6: McKenzie LA, Hallberg JS, Creighton CB, et al. A Novel Intervention Including Individualized Nutritional Recommendations Reduces Hemoglobin A1c Level, Medication Use, and Weight in Type 2 Diabetes. JMIR Diabetes 2017.
Ref 7: Saslow LR, Kim S, Daubenmier JJ, et al. A Randomized Pilot Trial of a Moderate Carbohydrate Diet Compared to a Very Low Carbohydrate Diet in Overweight or Obese Individuals with Type 2 Diabetes Mellitus or Prediabetes. PLoS One 2014.
Ref 8: Ajala O, English P, Pinkney J. Systematic review and meta-analysis of different dietary approaches to the management of type 2 diabetes. The American journal of clinical nutrition 2013.
Ref 9: Stunkard A M-HM. The results of treatment for obesity: A review of the literature and report of a series. A.M.A. Archives of Internal Medicine 1959.
Ref 10: Lim EL, Hollingsworth KG, Aribisala BS, Chen MJ, Mathers JC, Taylor R. Reversal of type 2 diabetes: normalisation of beta cell function in association with decreased pancreas and liver triacylglycerol. Diabetologia 2011.
Ref 11: Sjöström L, Lindroos A-K, Peltonen M, et al. Lifestyle, Diabetes, and Cardiovascular Risk Factors 10 Years after Bariatric Surgery. New England Journal of Medicine 2004.
Ref 12: Steven et al. “Calorie restriction and not glucagon-like peptide-1 explains the acute improvement in glucose control after gastric bypass in Type 2 diabetes.” Diabetes Med. (2016).
Ref 13: Taylor R (2008) Pathogenesis of type 2 diabetes: tracing the reverse route from cure to cause. Diabetologia 51:1781–1789
Ref 14: Bauman WA, Schwartz E, Rose HG, Eisenstein HN, Johnson DW. Early and long-term effects of acute caloric deprivation in obese diabetic patients. Am J Med 1988
Ref 15: Unwin D, Unwin J. Low carbohydrate diet to achieve weight loss and improve HbA1c in type 2 diabetes and pre-diabetes: experience from one general practice. Practical Diabetes 2014.
Ref 16: Unwin DJ, Cuthbertson DJ, Feinman R, VS S. A pilot study to explore the role of a low-carbohydrate intervention to improve GGT levels and HbA1c. Diabesity in Practice 2015.
Ref 17: http://bernews.com/2017/05/argus-offering-diabetes-reversal-programme/