terça-feira, 30 de janeiro de 2018

O (ridículo) ranking das dietas segundo a U.S. News & World Report

Você já assistiu o filme Feitiço do Tempo (Groundhog Day), com Bill Murray? A Wikipedia relembra a trama: A história se passa na cidade de Punxsutawney, na Pensilvânia, em que Murray personifica um presunçoso e arrogante meteorologista da tevê que é escalado para a cobertura do tradicional Dia da Marmota (2 de fevereiro); ele, contudo, fica preso numa armadilha temporal que o faz reviver o mesmo dia vezes sem fim; embora no começo ele aproveite a repetição para agir de forma irresponsável, acaba ficando cansado em ter de sucessivamente acordar ao som de I Got You Babe de Sonny & Cher; no processo repetitivo termina por aproveitar a oportunidade para se melhorar como pessoa, e finalmente conquistar a personagem vivida por Andie MacDowell.[4]

Todos os anos, em janeiro, a revista U.S. News & World Report publica um ranking das dietas. É o "dia da marmota" da nutrição. Não importa se estamos em 2014 ou 2018 - é SEMPRE a mesma coisa! Aliás, já escrevi em 2014 a mesma coisa

Basicamente, a revista pede que um "painel de experts" faça um ranking das dietas. O critério? O quão próximo das diretrizes vigentes uma dieta é. O resultado? As dietas oriundas das diretrizes são classificadas como as melhores. Low carb, cetogênica, páleo, disputam sempre o último lugar (afinal, são diferentes das diretrizes vigentes). Ninguém leva em conta ensaios clínicos randomizados ou metanálises - pra quê?

Seria como se eu resolvesse pedir à torcida organizada de um time de futebol para fazer um ranking dos times brasileiros. Já saberíamos, por definição, quem estaria no topo.

Este ano, porém, o jornal Los Angeles Times publicou um editorial de nada menos do que Gary Taubes e Nina Teicholz sobre o assunto.

Com tradução de Liss Bischoff, do site http://www.resistencia-insulina.com.br/, segue o texto.


U.S. News is wrong about what constitutes the best diet
by Gary Taubes and Nina Teicholz

O U.S. News está errado a respeito do que constitui a melhor dieta

Você que está de dieta, cuidado: o U.S. News & World Report, na sua famosa manchete de janeiro, “melhores dietas”, apontou a DASH e a Mediterrânea como as melhores dietas para a saúde, embora essas dietas representem o fracassado status quo nutricional dos últimos 50 anos.

A DASH está listada em primeiro lugar no ranking da U.S. News, mas estudos de revisão descobriram que ela foi testada em apenas cerca de 2.000 indivíduos (principalmente hipertensos de meia idade), em estudos durando não mais do que seis meses. Seus efeitos dificilmente podem ser generalizados para todos os americanos.

Nesses estudos limitados, a dieta, que promove frutas, vegetais e laticínios de baixo teor de gordura, reduziu alguns fatores de risco cardiovascular, tais como a pressão sanguínea. Mas, em geral, piorou outros, tais como o colesterol HDL (colesterol “bom”) e triglicerídeos. E, na primeira e única vez em que foi testada contra uma versão de si mesma com maior teor de gordura, a versão de maior teor gordura teve melhores resultados.

DASH – o acrônimo significa Dietary Approaches to Stop Hypertension (abordagens dietéticas para parar a hipertensão) – tem sido promovida pelo governo norte americano há mais de 20 anos, mas a evidência ainda está muito distante de demonstrar um impacto significativo em relação às principais doenças nutricionais dos nossos tempos, especialmente obesidade e diabetes. Essas desordens gêmeas constituem uma epidemia de saúde pública global de proporções críticas, um “desastre em câmera lenta”, nas palavras do diretor geral da Organização Mundial da Saúde. O ranking “melhores” do U.S. News teoricamente seria uma tentativa de combater essas doenças, mas acaba enaltecendo uma dieta com praticamente nenhuma capacidade demonstrada de tratar ou preveni-las.

A dieta Mediterrânea, listada como segunda melhor para a saúde geral pelo U.S. News, se sai um pouco melhor com relação às evidências. Muito popular desde a sua introdução formal em 1993 pela escola de saúde pública de Harvard, e selecionada pelo Departamento de Agricultura dos Estados Unidos em 2015 como uma das suas três “dietas padrão” recomendadas, a dieta foi estudada principalmente em um ensaio de 2013, com cerca de 7.500 indivíduos na Espanha. Depois de cinco anos, aqueles na dieta reduziram seu risco de eventos cardiovasculares em insignificantes 2%, em termos absolutos. Além disso, a dieta não teve impacto na mortalidade geral ou peso perda. E o ensaio em si tinha falhas; não tinha um grupo controle comparativo adequado.

Está claro que o U.S. News – que empregou um painel de especialista para avaliar 40 dietas em vários critérios – meramente recapitulou a recomendação dietética questionável que passou por uma sucessão de nomes desde a década de 1970 – “low fat” (baixo teor de gordura), “DASH”, “USDA-style”, “baseado em plantas”. O conjunto básico de recomendações tem permanecido o mesmo, enfatizando alimentos de origem vegetal (grãos, cereais, frutas e vegetais) em detrimento de produtos de origem animal (ovos, laticínios integrais, carnes) e óleos vegetais em detrimento de gorduras animais naturais tais como a manteiga.

De acordo com dados do governo, os americanos têm seguido amplamente estas recomendações pelos últimos 50 anos, aumentando notavelmente o seu consumo de grãos, legumes e frutas, e consumindo menos leite integral, queijo, manteiga, carne e ovos. O resultado? Durante esse tempo, as taxas de obesidade e Diabetes Tipo 2 dispararam. Alguma coisa está terrivelmente errada.

Por que 25 médicos e nutricionistas do painel do U.S. News teriam escolhido uma filosofia dietética que tem – pelo menos até agora – falhado conosco? Eles podem estar entrincheirados em suas opiniões, apoiados pelas indústrias que se beneficiam com essas dietas, motivados por agendas não relacionadas à nutrição, tais como ativismo dos direitos dos animais, ou eles podem simplesmente ter sucumbido à fácil conveniência do pensamento coletivo.

O prejuízo para aqueles que pretendem comer de forma saudável é profundo. Por exemplo, dietas baixas em carboidrato e mais altas em gordura – chamadas variadamente de “Atkins”, “paleo”, “cetogênica” ou “South Beach”, e baseadas na simples ideia de que os carboidratos são particularmente engordantes – foram todas negligenciadas no ranking do U.S. News. Na verdade, a dieta cetogênica, que restringe acentuadamente carboidratos em favor de gordura, apareceu em último lugar.

Isso é muito ruim: resultados preliminares de um ensaio clínico randomizado recente indicaram que sintomas de diabetes tipo 2 podem ser revertidos em apenas 10 semanas nesse tipo de dieta. Indivíduos que sofriam de diabetes eram ensinados sobre carboidratos e acompanhados durante o período do estudo. Eles efetivamente curaram a si mesmos de sua doença, algo que a medicina convencional nem mesmo acredita ser possível.

Estes são resultados preliminares, mas muitos outros estudos sobre dietas low carb apresentam resultados positivos que são igualmente encorajadores para pessoas com doenças relacionadas à nutrição. Dietas low carb têm sido testadas em pelo menos 78 ensaios clínico randomizados em cerca de 7.000 pessoas, incluindo uma ampla variedade de populações doentes e saudáveis, principalmente nos Estados Unidos. Trinta e dois desses estudos duraram pelo menos seis meses, e seis ensaios tiveram duração de dois anos, tempo suficiente para demonstrar que não há qualquer efeito colateral negativo. Em praticamente todos os casos, as dietas de menor carboidrato e maior teor de gordura tiveram resultados iguais ou melhores do que as dietas concorrentes. As evidências cumulativas mostram que as dietas low carb são seguras e eficazes para combater obesidade, são altamente promissoras para o tratamento de Diabetes Tipo 2 e melhoram mais os fatores de risco cardiovascular.

No meio de uma crise mundial de obesidade e diabetes, nós não precisamos de mais contribuições de especialistas que não prestam atenção na ciência mais recente ou que não conseguem se libertar de 50 anos de pensamento convencional sobre o que é comer saudável. Promover a mesma recomendação dietética de novo e de novo, enquanto se espera resultados diferentes é realmente um tipo de insanidade, e pior, não está fazendo nada para combater o aumento de doenças e das taxas de mortalidade. Consumidores necessitam informações sólidas sobre como comer para uma boa saúde. A publicação “melhores dietas” do U.S. News não chega nem perto disso.

Gary Taubes é co-fundador da Nutrition Science Initiative e a autor de “The Case Against Sugar”. Nina Teicholz é a fundador da Nutrition Coalition, uma jornalista investigativa e autora do best-seller “The Big Fat Surprise”.

domingo, 28 de janeiro de 2018

POR FAVOR, ignore o título em português deste livro.

O Dr. Aseem Malhotra é um cardiologista britânico que tem levado adiante a luta contra o açúcar, contra os alimentos processados, e que tem levantado a bandeira low carb no Reino Unido. Com frequente presença na mídia daquele país, o Dr. Malhotra também publica frequentemente na literatura peer reviewed.

Dr. Aseem Malhotra
Já escrevi sobre o Dr. Malhotra em 2016 - clique aqui.

No final do ano passado, o Dr. Malhotra lançou um livro chamado "The Pioppi Diet", no qual recomenda a adoção de uma dieta low carb de viés mediterrâneo (que tem realmente algumas vantagens), juntamente com outras intervenções de estilo de vida que envolvem movimento natural e manejo de stress:


O título do livro é "A dieta de Pioppi: um plano de de estilo de vida de 21 dias".

Pioppi é um vilarejo na Itália, a partir do qual surgiu a ideia de dieta mediterrânea - que o Dr. Aseem explica ter sido depois deturpada (pois em Pioppi come-se, sim, carne, e a base da dieta não é massa e pão). No livro, os autores sugerem um desafio de 21 dias sem açúcar, sem farináceos, sem alimentos processados, mas com consumo liberal de vegetais, peixes, nozes e castanhas, azeite de oliva, laticínios fermentados, carnes e ovos - além de atividade física e manejo do stress.

Eu li o livro logo que foi publicado, e já sabia que seria traduzido, e aguardava ansiosamente para poder recomendá-lo.

Mas aí, veio a surpresa: a editora mudou o título para algo completamente ridículo. Transformou um livro sério, escrito por um cardiologista respeitado, cheio de referências bibliográficas, em "Detox 21 Dias"!

Veja bem, a palavra detox é, via de regra, um sinal luminoso de picaretagem. Sinal de pseudociência, o tipo de coisa que eu ABOMINO e sobre o qual já tratei nesta outra postagem.

Se eu visse este livro para vender, não conhecesse o autor e já não houvesse lido o original, JAMAIS compraria - assim como a maioria dos leitores deste blog.

É, sem dúvida, a maior mancada que uma editora poderia ter feito. Pois o público ao qual esse livro é dirigido dá risadas de coisas como "detox", que são típicas de picaretagem e "medicina alternativa". E o público que compra um livro com esse título irá se decepcionar por não encontrar dicas de enemas de café, consumo de alimentos milagrosos exóticos e receitas de coisas verdes no liquidificador.

Então, prezado leitor, SAIBA que o Dr. Malhotra não foi consultado sobre este título infeliz (falei com ele), e que o livro é sério, a despeito de sua capa.

Eis a capa, que reproduzo aqui com o devido constrangimento:

A única vantagem é que este título talvez salve algumas vidas. Pessoas crédulas e ingênuas talvez comprem pelo título, e acabem abrindo os olhos devido ao excelente conteúdo.

Quem sabe a editora corrige na próxima edição?

quarta-feira, 17 de janeiro de 2018

Low carb e diabetes: o insustentável peso da evidência

Já abordei aqui no blog os motivos pelos quais a restrição de carboidratos é a melhor opção no manejo do diabetes (favor reler esta postagem). Diabetes é definido como incapacidade de tolerar carboidratos. Literalmente, em um exame chamado Teste de TOLERÂNCIA Oral à glicose, a INTOLERÂNCIA máxima à glicose é DEFINIDA como diabetes. Se uma pessoa é intolerante à lactose, sua saúde será melhor sem lactose. Se uma pessoa é intolerante à glicose, sua saúde será melhor com o mínimo possível de glicose na dieta. Isto é óbvio e elementar.

Mas e a ciência, o que diz? Afinal, por mais que os mecanismos fisiológicos que dão suporte essa abordagem sejam auto-evidentes, a realidade segue tendo primazia - nada substitui um ensaio clínico randomizado (ou uma metanálise cheia deles).

Recente metanálise de ensaios clínicos randomizados lança luz sobre esse assunto:




Já sabemos que, por óbvio, a restrição de carboidratos é a melhor estratégia. Mas restringir quanto?

A melhor métrica para avaliar a remissão do diabetes com medidas de estilo de vida é a redução da hemoglobina glicada. A hemoglobina glicada fornece uma média da glicemia nos últimos 90 dias. Valores até 5,7 (6,0, segundo a OMS) são considerados normais. Até 6.4 define-se como pré-diabetes; acima disso, diabetes.

A seguir, um gráfico correlacionando o grau de restrição de carboidratos com a queda média da hemoglobina glicada (HbA1a):



Fica evidente que quanto menor o percentual de carboidratos na dieta (eixo horizontal), maior a queda da hemoglobina glicada (eixo vertical). Sim, eu sei que é óbvio. Quanto menos glicose se come, menos glicose excessiva haverá no sangue de pessoas que foram diagnosticados justamente por serem intolerantes à glicose oral. Mas sempre é bom ter estudos com alto nível de evidência para amparar condutas e conclusões, num mundo em que se afirma o contrário.

Recentemente foi publicado mais um ensaio clínico randomizado sobre low carb e diabetes. Aqui, a comparação foi feita entre restrição leve de carboidratos e de calorias (dieta da ADA) versus dieta low carb de verdade, sem restrição calórica. Vejamos:





Trata-se de ensaio clínico conduzido na Universidade da California, San Francisco. Pacientes diabéticos e com sobrepeso foram randomizados para dois grupos:

  • Dieta da associação americana do diabetes (ADA), com 45-50% de carboidratos e restrição calórica de 500 calorias - vamos chamar esse grupo de "ADA com fome"
  • Dieta cetogênica, com 20-50g de carbs líquidos (descontado portanto as fibras), com calorias ilimitadas - vamos chamar esse grupo de "Low Carb satisfeito"

Os resultados da hemoglobina glicada falam por si:

Em suma:

  • Mais do que o dobro de pacientes que inicialmente apresentavam Hb glicada acima de 6,5% conseguiram ficar abaixo deste valor (ou seja, saíram da definição de diabetes) no grupo Low Carb Satisfeito em comparação ao grupo da ADA com fome;
  • O grupo Low Carb satisfeito perdeu uma média de 8,3% do peso corporal aos 12 meses, versus 3,8% no grupo ADA com fome
  • Muitos pacientes no grupo Low Carb satisfeito pararam de usar medicamentos para diabetes. NENHUM paciente do grupo ADA com fome conseguiu deixar de usar medicamentos;

Por fim, há cerca de 1 semana foi publicada mais uma metanálise de ensaios clínicos randomizados, desta vez com o ambicioso objetivo de comparar TODAS as dietas:


Até as pedras já sabem que low fat (portanto high carb) é a pior estratégia possível para o diabetes. No entanto, é DE LONGE a estratégia mais pesquisada - o que mostra que o viés dogmático que domina a área é afim à cegueira. O seguinte gráfico diz mais do que mil palavras (o tamanho de cada círculo corresponde ao número de participantes alocados para cada estratégia de dieta nos vários estudos randomizados já realizados sobre o assunto):


Alguém percebe um "pequeno viés" por parte dos pesquisadores? Perceberam o tamanho do círculo "low fat"? Há décadas a estratégia dá resultado ruim, e o pessoal continua tentando mesmo assim! Parece aquelas moscas que ficam batendo no vidro, com a esperança de que, na próxima vez, conseguirão sair pela janela. Repetir a mesma coisa, sempre, esperando um resultado diferente é a definição de insanidade.

Os resultados do estudo?
For reducing HbA1c, the low-carbohydrate diet was ranked as the best dietary approach (SUCRA: 84%), followed by the Mediterranean diet (80%) and Palaeolithic diet (76%) compared to a control diet.


ou seja:

Para redução de hemoglobina glicada, Low Carb foi a melhor abordagem, seguido pela dieta mediterrânea e pela dieta paleolítica, comparados à dieta controle.

Depois o estudo compara o efeito sobre a glicemia de jejum. Neste quesito, vem primeiro a mediterrânea, depois a páleo, e depois a vegetariana.

Acontece que os autores ignoram o fato de que a glicemia de jejum pode aumentar em low carb, muito embora o diabetes esteja melhor, a hemoglobina glicada caia, e a pessoa perca peso e consiga interromper medicamentos (como já vimos nos outros estudos, acima). Isto está detalhadamente explicado em uma postagem de 2013 (portanto, não é novidade nem explicação ad-hoc), que você pode ler aqui.

Por causa desse equívoco, os autores acabam por concluir que a mediterrânea seria a melhor opção, muito embora a sua própria análise tenha demonstrado melhores resultados com low carb.

Na verdade, tudo indica que a melhor opção no diabetes seja a combinação de ambas - uma dieta mediterrânea low carb.

Como, aliás, já escrevíamos em postagem de 2016:
o grupo low carb, mesmo comendo mais carboidratos do que seria o ideal ao final do estudo, ainda foi o ÚNICO no qual a hemoglobina glicada caiu significativamente. A disparidade entre os resultados superiores de low carb na hemoglobina glicada, mas não na glicemia de jejum, pode ser encontrada aqui.
Tais resultados levantam a hipótese de que uma dieta low carb de tipo mediterrâneo, isto é, com ênfase em gorduras insaturadas (peixe, azeite de oliva, abacate, nozes e castanhas) possa ser o caminho ideal para diabéticos, ao combinar as virtudes de ambas abordagens.
Isso foi inclusive novamente postulado em recente ensaio clínico randomizado, já abordado aqui no blog, no qual os autores optaram justamente por uma dieta very low carb de viés mediterrâneo, com o expresso objetivo de combinar as vantagens de ambas abordagens.

E agora, a pergunta que não quer calar: e a dieta low fat? A dieta da pirâmide alimentar, a dieta da ADA (associação americana do diabetes), a dieta que se ensina nas faculdades de nutrição e nas escolas, a mais estudada de TODAS, como se saiu?
OBVIAMENTE foi a pior de todas. Nenhuma intervenção pode ser pior para um diabético. Confira você mesmo na tabela 2 do estudo.

Em 2018, a discussão é entre low carb normal, cetogênica, mediterrânea ou páleo. Dieta low fat (pirâmide alimentar), à luz das evidências atuais, é má-prática.

terça-feira, 16 de janeiro de 2018

Ponto de inflexão? Editorial no JAMA reconhece cetogênica para obesidade e diabetes

JAMA é o periódico oficial da Associação Médica Americana. Trata-se de periódico científico peer reviewed  altamente respeitado, e bastante conservador.

Na edição de hoje, 18 de janeiro de 2018, o JAMA publica editorial fortemente favorável ao emprego de dieta low carb / cetogênica para o manejo de obesidade, diabetes e síndrome metabólica.

Quando o JAMA publica algo assim é porque o tema já está completamente mainstream. O JAMA não é conhecido por propagar "dieta da moda".

Saliento, a seguir, alguns pontos altos do texto. A íntegra (em inglês) é reproduzida mais abaixo.


  • Pessoas em cetogênica, segundo uma metanálise de ensaios clínicos randomizados, perdem mais peso, têm mais facilidade de manter o peso perdido, e sentem menos fome;
  • O metabolismo desacelera até 400 calorias por dia em dietas low fat, mas não desacelera em dieta cetogênica;
  • Por sentir menos fome, pessoas em dieta cetogênica reduzem espontaneamente as calorias consumidas;
  • Em um estudo randomizado recente de 8 semanas, incluindo 34 homens e mulheres obesos de 60 a 75 anos, aqueles que consumiram uma dieta cetogênica perderam 9,7% da gordura corporal, enquanto aqueles com dieta com baixo teor de gordura perderam apenas 2,1%. O grupo cetogênico também perdeu 3 vezes mais tecido adiposo visceral do que as pessoas no grupo low fat;
  • A resistência à insulina melhora, assim como o controle glicêmico;
  • Além de reduzir a glicemia, dieta cetogênica melhora os triglicerídeos, HDL, circunferência abdominal e pressão arterial (ou seja, síndrome metabólica);
  • Quando o LDL aumenta, tende a haver uma mudança para partículas grandes e pouco densas - com baixo potencial aterogênico;
Com vocês, a íntegra:




This summer, 25 overweight and obese adults participating in a tightly controlled feeding study will take up full-time residence for 3 months at a wooded lakefront center in Ashland, Massachusetts. However, before checking in at Framingham State University’s Warren Conference Center and Inn, they will have to lose 15% of their body weight on a calorie-restricted diet with home-delivered meals.
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Those who pass this hurdle will be invited to the inn, where they’ll be randomly assigned to 1 of 3 equal-calorie diets: a low-fat, high-carbohydrate diet that’s either high or low in added sugar or a very low-carbohydrate, high-fat ketogenic diet that causes the body to switch from burning carbohydrates to burning fat.
The group will be the first of 5 that will participate in the trial over 3 years. Changes in body fat mass and energy expenditure will be assessed to determine if any of the diets have a unique effect on metabolism, while controlling calorie intake, in people who have already lost weight.
“It’s hard to lose weight, but it’s much harder to maintain that weight loss because of well-described physiological adaptations,” said coprincipal investigator David S. Ludwig, MD, PhD, a professor of pediatrics and nutrition at Harvard Medical School and Harvard T.H. Chan School of Public Health. After most diet-induced weight loss, “hunger goes up and metabolic rate goes down, and tendency to restore fat increases.”
But there are hints that the ketogenic diet may be different. A meta-analysis of 13 randomized controlled trials suggested that people on ketogenic diets tend to lose more weight and keep more of it off than people on low-fat diets. People placed on these diets often report decreased hunger, according to Amy Miskimon Goss, PhD, RD, an assistant professor at the University of Alabama at Birmingham (UAB) Nutrition Obesity Research Center. The appetite-suppressing powers of the diet aren’t fully understood but could have to do with the satiating properties of fat and protein, changes in appetite-regulating hormones on a low-carb diet, a direct hunger-reducing role of ketone bodies—the body’s main fuel source on the diet—or other factors.
Additionally, the ketogenic diet may not affect metabolism the same way other diets do. In a previous study, Ludwig found that metabolism slowed by more than 400 kcal/d on a low-fat diet while there was no significant decline in metabolic rate on a very low-carb diet.
“The quality of calories consumed may affect the number of calories burned,” he said. “If this apparent metabolic benefit persists, it could play an important role in improving the success of long-term weight-loss maintenance.”
Weight Loss on a High-Fat Diet
Despite decades of dietary guidelines promoting low-fat eating, around 40% of US adults and 19% of US children are now obese. What’s worse, more than half of today’s children are expected to be obese by age 35 years, according to recent modeling at Harvard.
With the runaway train of obesity and the growing recognition of the role of sugar and other high glycemic index carbohydrates in metabolic syndrome, some researchers and clinicians are shifting their attention to a very low-carb ketogenic approach like the one Ludwig and his collaborators at Framingham State University, UAB, and Indiana University are testing.
Carbohydrates comprise around 55% of the typical American diet, ranging from 200 to 350 g/d depending on a person’s overall caloric intake. Clinical ketogenic diets restrict daily carbs to somewhere between 20 g and 50 g, primarily from nonstarchy vegetables.
Deprived of dietary sugars and starches on the very low-carb diet, the body reduces insulin secretion and switches to primarily burning fat within a week. In this metabolic state—called nutritional ketosis—the liver converts fatty acids into compounds called ketone bodies that can penetrate the blood-brain barrier and provide fuel to the brain, as well as the body’s other tissues.
Previous low-carb diets, like the original Atkins diet, emphasized protein and limited fat. But amino acids in protein can be converted to glucose, kicking the body out of ketosis. Therefore, a well-formulated ketogenic diet limits protein to adequate amounts to maintain lean body mass but doesn’t restrict fat or overall calories.
Despite being allowed to eat fat to satiety, people on a ketogenic diet often experience rapid weight loss—up to 10 pounds in 2 weeks, noted Goss, who researches the diet and uses it to treat obesity and type 2 diabetes at UAB. The diet has a diuretic effect, and some of those initial pounds are water weight. But as insulin levels decline and the body switches to fat-burning mode, it draws on fat depots, leading to further reductions in weight, Goss said.
Meanwhile, because many people feel less hungry on a ketogenic diet, they often naturally reduce their overall caloric intake, which could aid in their weight loss, said Bruce Bistrian, MD, PhD, a professor of medicine at Harvard Medical School and chief of clinical nutrition at Beth Israel Deaconess Medical Center in Boston. Just how much they may lose depends on many factors, including the amount of calories they spontaneously reduce, as well as their starting total fat and lean mass, age, sex, ethnicity, and activity level, he said.
In a recent 8-week randomized trial including 34 obese men and women 60 through 75 years old, those who ate a ketogenic diet lost 9.7% of their body fat, while those on a low-fat diet lost just 2.1%. The ketogenic dieters also lost 3 times more visceral adipose tissue than the low-fat dieters, according to Goss, who presented the dataat last year’s meeting of The Obesity Society.
Beyond Weight Loss
There’s also increasing interest in the ketogenic diet for diabetes management. Insulin sensitivity improves on the diet—although the mechanisms are not entirely clear—along with glycemic control.
“It seems to help people not only lose weight but reduce their requirement for [diabetes] medications, and they get improvements in their hemoglobin A1c [HbA1c], which is an end point for diabetes management,” said Steven Heymsfield, MD, a professor in the department of metabolism and body composition at Louisiana State University’s Pennington Biomedical Research Center and president-elect of The Obesity Society. “Those are all the good things that happen over the relatively short-term—6 months perhaps to a year. I think that the question is, is this a diet you can tolerate long-term?”
Stephen Phinney, MD, PhD, an emeritus professor of medicine at the University of California, Davis, is investigating just that. In 2015, he launched a telemedicine-based type 2 diabetes clinic called Virta Health. Virta’s physicians and dieticians coach patients on safely using a ketogenic diet to treat their condition.
The 10-week results of an ongoing 5-year Virta Health study demonstrated HbA1c-level improvements (an increase from 19.8% to 56.1% of participants with levels lower than 6.5%), diabetes medication reductions and eliminations (56.8% of participants), and body mass decreases (7.2% on average). Of the 262 patients who enrolled in the study, 238 stayed in the program for at least 10 weeks. In 6-month data, the average weight loss from baseline was 12%, with an 89% retention rate. Phinney plans to publish 1-year data soon.
Beyond helping people reduce their weight and get control of their blood glucose, ketogenic diets may also be heart-healthy, thanks to improvements in triglycerides, high-density lipoprotein (HDL) cholesterol levels, abdominal circumference, and blood pressure.
Low-density lipoprotein (LDL) cholesterol levels increase for some on the diet. Emphasizing unsaturated rather than saturated fat could help ward off these increases, but experts disagree on the ideal fat composition of the diet. An important caveat is that there appears to be a shift from more harmful small, dense LDL particles to less-harmful large, nondense particles on the diet.
Rick Hecht, MD, is research director of the Osher Center for Integrative Medicine at the University of California, San Francisco, where he studies nonpharmacological approaches to chronic disease. He said more data are needed on long-term outcomes of the LDL level increases resulting from a ketogenic diet. But, he adds, “For people with type 2 diabetes, I think the risks of poor glycemic control from excessive carbohydrate intake far outweigh the risks of saturated fats, and most people with type 2 diabetes should focus on limiting carbohydrates—particularly simple carbohydrates—as a greater priority than saturated fat.”
A diet that lets a person eat fat to satiety—even saturated fat—without relying on calorie counting and still lose substantial weight, treat diabetes into remission, raise HDL levels, and lower triglycerides and blood pressure? It could be game changing for the field of chronic disease—if the benefits pan out in large-scale trials and can be sustained by many.
“Anecdotally, individuals have lost hundreds of pounds on the ketogenic diet and kept it off long-term by adopting the diet as a permanent diet change,” Goss said. “Our lab suspects it works particularly well in individuals with an underlying metabolic phenotype characterized by relatively high insulin secretion.”
Eric Westman, MD, an associate professor of medicine at Duke University School of Medicine, has been using the ketogenic diet as the first-line therapy for obesity and type 2 diabetes at the Duke Lifestyle Medicine Clinic for a decade. Like Goss, Westman has seen many patients stick to the diet long enough to lose 100 or more pounds, which can take over a year. For him, the ketogenic diet is a food-based treatment alternative to weight-loss drugs and bariatric surgery.
He said the very low-carb diet can be a challenge, especially for patients with a strong sweet tooth. But about a third of his patients find it surprisingly easy to make the switch.
Safe, With Caveats
In addition to being the standard fare for populations at northern latitudes that historically had very few, if any, plant products for most of the year, ketogenic diets have been used without adverse effects over the past century to treat drug-resistant epilepsy in children.
“Generally speaking, it’s safe,” Heymsfield said.
The most common adverse effects of the diet, collectively referred to as the “keto flu,” include lightheadedness, dizziness, fatigue, difficulty exercising, poor sleep, and constipation, which tend to pass in a few days to a few weeks. Getting protein from whole foods rather than purified protein products helps ensure adequate intake of sodium, potassium, and magnesium on the diet, which can help counter some of these effects.
That said, for both safety and efficacy reasons, “this is not a do-it-yourself diet,” according to Bistrian. People taking insulin or oral hypoglycemic medications for diabetes can experience serious hypoglycemia on the ketogenic diet and should therefore consult with an experienced clinician to safely adjust medications when initiating it. Blood pressure medications may also need to be adjusted. Bistrian also emphasized that “continued participation with an organized program with monitoring is much more likely to lead to long-term good results.”
Hecht is also cautious about people doing the ketogenic diet on their own for weight loss, particularly if they have diabetes. In addition to the medication considerations, he said most patients need significant training to follow the diet. Additionally, although some people—especially those with insulin resistance—need to drastically cut carbs to lose weight and improve glucose levels, others can get good results from a Mediterranean diet.
“I don’t think everyone should be carbohydrate restricting to the level of a ketogenic diet just because they want to lose weight,” Hecht said. “We need to understand better the predictors of who’s going to benefit from this diet.”
The carbohydrate restrictions may not need to be life-long. Once a goal weight is reached, some people may be able to add back a limited amount of carbs, cut back a bit on fat, and still keep their weight down, Phinney and others said. The amount of daily carbs a person on a maintenance diet can eat before their weight starts to creep back up will depend on their individual carb tolerance.
People with type 2 diabetes, on the other hand, may need to stay on the diet to control their disease.
For now, Ludwig said the evidence for very low-carb-diets for weight loss and diabetes management is still preliminary, but funding for high-quality research could change that. His weight-maintenance study is funded by a $12 million philanthropic grant from the Laura and John Arnold Foundation.
“We know from epidemiology and public health that the majority of chronic disease in this country is lifestyle-related, and primarily nutrition-related,” he said. “It should be among our highest scientific priorities to invest in top-quality, long-term, rigorous nutrition research, so we can answer questions that have befuddled us for a century or more regarding low-fat versus low-carb diets.”

domingo, 14 de janeiro de 2018

A bizarra definição do saudável

Há um piada antiga que diz que o camelo foi o resultado obtido quando um comitê recebeu a tarefa de projetar um cavalo.

E quando um comitê resolve definir o que é ou não "saudável"?

O FDA (agência dos EUA semelhante à ANVISA) tem suas próprias regras, determinadas por um comitê, para definir o que é ou não saudável. Se você quer colocar no rótulo do seu produto a afirmação de que ele é saudável, você só pode fazê-lo se o alimento em questão estiver dentro das especificações definidas por este comitê.

E o que eles levam em conta? Exclusivamente 5 fatores, a saber:

1) Quantidade de gordura (leia aqui)
2) Quantidade de gordura saturada (leia aqui)
3) Quantidade de sódio (leia aqui)
4) Quantidade de colesterol (leia aqui)
5) Presença de outros "nutrientes benéficos" (tais como cálcio ou vitamina C, MESMO que artificialmente adicionados)

Perceberam que açúcar, farinha e grau de refinamento não estão na lista?

Neste curto vídeo do Wall Street Journal (que eu legendei - não esqueça de clicar em "CC" logo abaixo do vídeo para ativar as legendas), você pode ver as bizarras consequências de tais definições. Segundo os 5 critérios acima, salmão e abacate não são sudáveis, mas Sucrilhos são! Assista o vídeo - se precisar, mais de uma vez, pois as legendas correm rápido - e decida você mesmo se tais diretrizes foram feitas para servir à sua saúde, o a qual outra causa.



Por isso as nossas diretrizes de 2014 (o "Guia Alimentar para a População Brasileira") são as mais avançadas do mundo. Pois o que define um alimento como saudável, nas diretrizes brasileiras, é ser minimamente processado (por exemplo, salmão e abacate), e as pessoas deveriam evitar alimentos ultra-processados (por exemplo, Sucrilhos). Simples assim.

Portanto, lembre-se: a demonização da gordura, do sódio, do colesterol e o foco em nutrientes específicos é simplesmente uma estratégia para lhe convencer de que biscoito recheado é mais saudável do que amêndoas. Foi algo desenhado por um comitê, que acabou criando um monstro.

sábado, 6 de janeiro de 2018

Low carb é superior para perda de gordura visceral - The CENTRAL Trial

A gordura corporal não é necessariamente ruim, desde que esteja no lugar certo (subcutâneo) e em quantidade adequada.

Quando, porém, os adipócitos já estão cheios demais (hipertrofia adipocitária), tornam-se resistentes à insulina (que é, como sabemos, o principal hormônio estimulador dos adipócitos). Como consequência, os níveis de insulina começam a se elevar, e a gordura começa a se depositar onde não deveria. Estes depósitos ectópicos de gordura, isto é, gordura que se deposita diretamente no fígado, no pâncreas, no coração (pericárdio), a chamada gordura visceral, está por trás da temida síndrome metabólica, e retroalimenta a resistência à insulina, conduzindo ao diabetes tipo 2, pressão alta, dislipidemia com HDL baixo e triglicerídeos altos e, e última análise, doença cardiovascular, câncer e Alzheimer.

Desta forma, é evidente que emagrecer é uma coisa boa, mas o que realmente importa é emagrecer nos lugares certos. E não, não me refiro àquela barriguinha - aquilo uma lipoaspiração resolve. O que importa é reduzir a gordura visceral - os depósitos ectópicos de gordura - é essa gordura, do fígado, do pâncreas, do coração - que nos deixa mais perto de comer capim pela raiz.

Mas nem todos os métodos de perda de peso são iguais. Embora seja possível perder gordura com dietas de baixa gordura e alto carboidrato (pirâmide alimentar), trata-se de estratégia sofrida, com restrição calórica voluntária e fome constante. Já sabemos que low carb obtém resultados superiores e com ausência de fome. Mas, será que, no fim das contas, tanto faz? Desde que se perca peso, você perderá gordura visceral, independentemente da estratégia adotada?

Recentemente foi publicado um novo ensaio clínico randomizado para responder exatamente a essa pergunta.

Spoiler Alert: low carb foi MUITO melhor para perda dos depósitos ectópico de gordura (visceral) do que low fat.


O CENTRAL MRI, como foi batizado este estudo, foi conduzido pelo mesmo grupo israelense que, 10 anos atrás, conduziu o hoje célebre Direct Trial (por favor, releia a postagem sobre o DIRECT trial para refrescar a memória), no qual voluntários com sobrepeso foram randomizados para low fat com fome, mediterrânea com fome, ou low carb com comida liberada - e low carb foi superior em quase tudo, mediterrânea em algumas coisas, e low fat foi pior em todos os parâmetros, como soe ocorrer.

Pois bem, os autores resolveram combinar as duas melhores dietas do estudo de 2008 (low carb e mediterrânea) e comparar com dieta low fat, mas dessa vez com ênfase na redução da gordura visceral como um todo, e dos depósitos ectópicos de gordura do fígado, pâncreas e intra-pericárdica em particular.

Este não foi um estudo de perda de peso; ambas dietas foram desenhadas, em termos de calorias, para atingir perdas de peso iguais. A pergunta era: qual seria mais SAUDÁVEL, qual melhoraria mais os fatores de risco cardiovascular, a síndrome metabólica e a gordura visceral: low carb mediterrânea (LC-Med), ou low fat (LF)?

Por fim, cada grupo ( LC-Med e LF), depois dos primeiros 6 meses de dieta, foi randomizado para atividade física (aeróbia + musculação) ou não.

A duração total do estudo foi de um ano e meio, e 139 pacientes foram randomizados para cada dieta. Não é pouca coisa.


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As dietas

Ambas dietas tinham restrição de gordura trans, carboidratos refinados e aumento do consumo de vegetais. Ou seja, low fat aqui não era sucrilhos com leite desnatado, os pesquisadores tentaram montar uma low fat saudável, com restrição de carboidratos refinados.

O almoço foi fornecido a todos os participantes durante toda a duração do estudo (1 ano e meio!), e reuniões periódicas com nutricionista reforçavam a dieta a ser seguida.

Eis a dieta Low Fat (LF): "Para a dieta LF, o objetivo era limitar a ingestão total de gordura a 30% de calorias, com até 10% de gorduras saturadas e não mais de 300 mg de colesterol por dia e aumentar a fibra alimentar. Os participantes foram aconselhados a consumir grãos integrais, vegetais, frutas e leguminosas e limitar o consumo de gorduras adicionais, doces e lanches com alto teor de gordura".

Eis a dieta Low Carb Mediterrânea (LC-Med): "A dieta restringiu a ingestão de carboidratos para menos de 40 g / dia nos primeiros dois meses (fase de indução) e, posteriormente, um aumento gradual de até 70 g / dia e aumento da ingestão de proteína e gordura, de acordo com o MEDdiet. A dieta MED / LC era rica em vegetais e legumes, e baixa em carne vermelha, com aves e peixe substituindo carne e cordeiro. Este grupo também recebeu 28g de nozes/dia [160 Kcal / 84% de gordura, principalmente PUFA (ácido omega-3-alfa-linolênico)] a partir do terceiro mês." 

Ambos grupos tiveram uma redução média de 26% do seu consumo calórico.

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RESULTADOS

O estudo é muito meticuloso e apresenta muitos resultado. Vou tentar resumi-los:


  • O grupo LC-Med reduziu os carboidratos em 14%, e o grupo LF aumentou os carboidratos em 8% (não tem como ser diferente, é isso que acontece quando se foge da gordura na dieta, os carboidratos necessariamente aumentam)
  • Todos os grupos tiveram uma perda de peso modesta e semelhante; low carb com exercício foi o melhor, e low fat sem exercício foi o pior, as diferenças não foram significativas, e - como em todo o trial longo de dieta, tendem a desaparecer no final (à medida que as pessoas vão reduzindo sua adesão):

  • No entanto, o grupo low carb (LC-Med, em azul) teve uma redução da circunferência abdominal (uma medida indireta de gordura visceral, e um dos critérios da síndrome metabólica) significativamente superior ao grupo low fat (LF, vermelho) - e o resultado foi ainda melhor, neste quesito, nos que fizeram exercício (linhas pontilhadas):
Embora, ao final de 18 meses, não houvesse diferença na perda de peso global, LC-Med produziu o dobro da redução de circunferência abdominal em relação ao grupo LF.

  • A pressão arterial sistólica e diastólica reduziram-se mais em LC-Med do que em LF. Abaixo, o gráfico da pressão diastólica (na legenda, PA é "physical activity": atividade física)
Observe como o exercício não consegue melhorar o lamentável desempenho do do grupo low fat (talvez pelo excesso de carboidratos?); já no grupo low carb, o acréscimo do exercício físico (linha azul pontilhada) melhorou significativamente o resultado.

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AVALIAÇÃO DA GORDURA VISCERAL

Um ponto forte desse estudo foi a avaliação dos depósitos ectópicos de gordura com o método padrão-ouro - a ressonância magnética com quantificação computadorizada. Foram avaliados os depósitos de gordura: intra-abdominal, no fígado, coração, pâncreas, seio renal e gordura intramuscular (na coxa). As seguintes imagens sevem para ilustrar o método e dar uma idea da mudança observada antes e depois da dieta:

À esquerda, nota-se que a gordura subcutânea (azul clara) pouco mudou, mas a visceral (verde) reduziu-se muito; na figura do meio, mais uma vez a gordura subcutânea (amarela) mudou pouco, mas a gordura no fígado (azul) reduziu-se de 27,6% para 5,4%! À direita, nota-se a redução da gordura intra-pericárdica (no coração), marcada em azul claro.
À esquerda - gordura pancreática em vermelho; no centro, gordura do seio ("miolo") renal, em azul claro; à direita a gordura intra-muscular (em verde) na coxa. Comer um filé marmorizado pode ser ótimo, mas a SUA carne não deveria ser assim.
Há quem acredite, erroneamente, que tanto faz a dieta que você adote; desde que você emagreça, os benefícios serão os mesmos. Isso está flagrantemente errado! A hiperinsulinemia afeta diretamente a tendência à deposição ectópica de gordura. Isso não se corrige reduzindo calorias. Isso se corrige reduzindo os alimentos que elevam sua insulina. Compare, por exemplo, estes dois homens, que perderam a mesma quantidade de peso (6,5% do peso corporal), mas um com low fat, e outro com low carb (leia a legenda da figura):

À esquerda, o sujeito azarado, que passou 18 meses com uma dieta de baixa gordura e sentindo fome. A gordura no fígado melhorou? Sim, de 24,1% para 15,9% (compare os tons de azul na figura de cima e de baixo, à esquerda). À direita, o sujeito de sorte, que foi randomizado para o grupo Low Carb mediterrâneo + exercício. Ele perdeu o mesmo peso que o outro, mas além de não passar fome, praticamente ganhou um fígado novo: uma redução de 27,6% de gordura (um verdadeiro foie gras) para 5,4% de gordura (compare as cores, à direita, de cima para baixo)
Na figura acima, como descrito na legenda, ambos pacientes perderam a mesma quantidade de peso, mas a gordura no fígado (esteatose) do low fat reduziu-se em 34%, enquanto que a esteatose do low carb com exercício reduziu-se 80%!

Não, não é a mesa coisa. Não, não é apenas uma questão de calorias - elas foram iguais entre os grupos. É uma questão de FISIOLOGIA e ENDOCRINOLOGIA. Diferentes alimentos têm diferentes efeitos endócrinos - isso é um fato.

Em resumo, eis o que foi observado (todos os resultados são estatisticamente significativos):

  • Low Carb Mediterrâneo (LC-Med) teve maior redução da gordura no fígado do que Low Fat (LF), independentemente da perda de peso;
  • LC-Med teve maior redução da gordura no coração (intra-pericárdica) do que LF, independentemente da perda de peso;
  • LC-Med teve maior redução da gordura no pâncreas do que LF, independentemente da perda de peso; 
  • Os grupos randomizados para atividade física perderam mais gordura visceral (total, e em todos os órgãos acima), independentemente da sua perda de peso total;
Entenda: não foi o emagrecimento em si que causou essas mudanças. Houve gente que nem perdeu peso, mas que reduziu o depósito ectópico de gordura nos órgãos. E este efeito foi significativamente maior no grupo low carb. Não é uma questão de calorias apenas. Low carb é superior na reversão da síndrome metabólica.

Algo muito interessante foi observado, porém, na gordura intramuscular e na gordura do seio renal (o seio renal é uma área que normalmente tem gordura, não é como o fígado, que não deveria ter). Nestes locais, não houve diferenças entre os tipos de dieta, ou com o exercício físico! Neste locais, só o que importou foi o emagrecimento.

Eis, então, o fato principal demostrado nesse ensaio clínico randomizado: você pode emagrecer (perder peso) com diferentes abordagens, mas ao contrário da gordura subcutânea ou intramuscular, que responderão igualmente à qualquer restrição calórica, a perda de gordura visceral e nos órgãos, notadamente fígado, pâncreas e coração, é marcadamente superior com low carb, ainda mais quando associado à atividade física. E, caso você ainda não tenha percebido, são os depósitos ectópicos de gordura que geram doenças e encurtam nossas vidas. Não, não é o seu braço gordinho que vai lhe matar.

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Efeitos das intervenções sobre exames.

Embora não fosse o objetivo principal do estudo, você consegue imaginar qual o grupo no qual os exames melhoraram mais?

  • LC-Med melhorou os triglicerídeos mais do que LF;
  • LC-Med melhorou a relação TG/HDL mais do que LF;
  • LC-Med melhorou (aumentou) mais o HDL do que LF;
Os resultados acima foram INDEPENDENTES de perda de peso. Mas foram altamente correlacionados com a redução de gordura visceral e ectópica (que, como sabemos, é superior com low carb)

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Considerações finais

Alguns anos atrás, um professor norte-americano produziu manchetes porque provou que conseguia emagrecer comendo EXCLUSIVAMENTE Twinkies, bolinhos, doritos, sucrilhos e Oreos, a cada 3 horas. Ele contou calorias, e graças a isso emagreceu vários quilos. O que permitiu que ele proclamasse: viu? Só o que importa são as calorias!

Como você acha que ficou o fígado, o pâncreas e o pericárdio desta pessoa? Se uma low fat como a do estudo em tela, saudável e pobre em carboidratos refinados, já foi sub-ótima, que dirá essa bizarrice? Será que perder peso de QUALQUER forma é igualmente saudável? Já vimos que não.

E depois? Como manter? Você vai conseguir passar fome para o resto da vida? Vai comer apenas Twinkies e Oreos, pra sempre, desde que pouco? Quando não aguentar mais, engordará tudo novamente, mas terminará com muito mais gordura visceral e ectópica do que quando começou. A insulina não perdoa.

Low carb não é dieta da moda. Low carb é uma estratégia altamente baseada em evidências como intervenção terapêutica para sobrepeso, diabetes e síndrome metabólica - com a imbatível vantagem de não se acompanhar de fome e basear-se em comida de verdade, o que a torna viável como estilo de vida a longo prazo.

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P.S.: E a carne vermelha?

Os autores reduziram a carne vermelha no estudo por uma opção pessoal, baseado nos resultados do grupo de dieta mediterrânea do DIRECT trial de 2008 que, embora tenha sido inferior ao grupo low carb COM carne vermelha para alguns parâmetros, foi melhor em outros. Infelizmente, é IMPOSSÍVEL avaliar o quanto esta decisão afetou os resultados. Para isso, seria necessário
que houvesse um terceiro braço, de low carb normal. Assim, podemos apenas especular.

Na minha opinião (nível de evidência 5), a carne provavelmente não foi decisiva. Mas não há nada que impeça que você siga uma low carb mediterrânea, com predomínio de carnes brancas. O que realmente importa (nível de evidência 1), se você tem síndrome metabólica ou diabetes, é fugir da dieta low fat.