quarta-feira, 17 de janeiro de 2018

Low carb e diabetes: o insustentável peso da evidência

Já abordei aqui no blog os motivos pelos quais a restrição de carboidratos é a melhor opção no manejo do diabetes (favor reler esta postagem). Diabetes é definido como incapacidade de tolerar carboidratos. Literalmente, em um exame chamado Teste de TOLERÂNCIA Oral à glicose, a INTOLERÂNCIA máxima à glicose é DEFINIDA como diabetes. Se uma pessoa é intolerante à lactose, sua saúde será melhor sem lactose. Se uma pessoa é intolerante à glicose, sua saúde será melhor com o mínimo possível de glicose na dieta. Isto é óbvio e elementar.

Mas e a ciência, o que diz? Afinal, por mais que os mecanismos fisiológicos que dão suporte essa abordagem sejam auto-evidentes, a realidade segue tendo primazia - nada substitui um ensaio clínico randomizado (ou uma metanálise cheia deles).

Recente metanálise de ensaios clínicos randomizados lança luz sobre esse assunto:




Já sabemos que, por óbvio, a restrição de carboidratos é a melhor estratégia. Mas restringir quanto?

A melhor métrica para avaliar a remissão do diabetes com medidas de estilo de vida é a redução da hemoglobina glicada. A hemoglobina glicada fornece uma média da glicemia nos últimos 90 dias. Valores até 5,7 (6,0, segundo a OMS) são considerados normais. Até 6.4 define-se como pré-diabetes; acima disso, diabetes.

A seguir, um gráfico correlacionando o grau de restrição de carboidratos com a queda média da hemoglobina glicada (HbA1a):



Fica evidente que quanto menor o percentual de carboidratos na dieta (eixo horizontal), maior a queda da hemoglobina glicada (eixo vertical). Sim, eu sei que é óbvio. Quanto menos glicose se come, menos glicose excessiva haverá no sangue de pessoas que foram diagnosticados justamente por serem intolerantes à glicose oral. Mas sempre é bom ter estudos com alto nível de evidência para amparar condutas e conclusões, num mundo em que se afirma o contrário.

Recentemente foi publicado mais um ensaio clínico randomizado sobre low carb e diabetes. Aqui, a comparação foi feita entre restrição leve de carboidratos e de calorias (dieta da ADA) versus dieta low carb de verdade, sem restrição calórica. Vejamos:





Trata-se de ensaio clínico conduzido na Universidade da California, San Francisco. Pacientes diabéticos e com sobrepeso foram randomizados para dois grupos:

  • Dieta da associação americana do diabetes (ADA), com 45-50% de carboidratos e restrição calórica de 500 calorias - vamos chamar esse grupo de "ADA com fome"
  • Dieta cetogênica, com 20-50g de carbs líquidos (descontado portanto as fibras), com calorias ilimitadas - vamos chamar esse grupo de "Low Carb satisfeito"

Os resultados da hemoglobina glicada falam por si:

Em suma:

  • Mais do que o dobro de pacientes que inicialmente apresentavam Hb glicada acima de 6,5% conseguiram ficar abaixo deste valor (ou seja, saíram da definição de diabetes) no grupo Low Carb Satisfeito em comparação ao grupo da ADA com fome;
  • O grupo Low Carb satisfeito perdeu uma média de 8,3% do peso corporal aos 12 meses, versus 3,8% no grupo ADA com fome
  • Muitos pacientes no grupo Low Carb satisfeito pararam de usar medicamentos para diabetes. NENHUM paciente do grupo ADA com fome conseguiu deixar de usar medicamentos;

Por fim, há cerca de 1 semana foi publicada mais uma metanálise de ensaios clínicos randomizados, desta vez com o ambicioso objetivo de comparar TODAS as dietas:


Até as pedras já sabem que low fat (portanto high carb) é a pior estratégia possível para o diabetes. No entanto, é DE LONGE a estratégia mais pesquisada - o que mostra que o viés dogmático que domina a área é afim à cegueira. O seguinte gráfico diz mais do que mil palavras (o tamanho de cada círculo corresponde ao número de participantes alocados para cada estratégia de dieta nos vários estudos randomizados já realizados sobre o assunto):


Alguém percebe um "pequeno viés" por parte dos pesquisadores? Perceberam o tamanho do círculo "low fat"? Há décadas a estratégia dá resultado ruim, e o pessoal continua tentando mesmo assim! Parece aquelas moscas que ficam batendo no vidro, com a esperança de que, na próxima vez, conseguirão sair pela janela. Repetir a mesma coisa, sempre, esperando um resultado diferente é a definição de insanidade.

Os resultados do estudo?
For reducing HbA1c, the low-carbohydrate diet was ranked as the best dietary approach (SUCRA: 84%), followed by the Mediterranean diet (80%) and Palaeolithic diet (76%) compared to a control diet.


ou seja:

Para redução de hemoglobina glicada, Low Carb foi a melhor abordagem, seguido pela dieta mediterrânea e pela dieta paleolítica, comparados à dieta controle.

Depois o estudo compara o efeito sobre a glicemia de jejum. Neste quesito, vem primeiro a mediterrânea, depois a páleo, e depois a vegetariana.

Acontece que os autores ignoram o fato de que a glicemia de jejum pode aumentar em low carb, muito embora o diabetes esteja melhor, a hemoglobina glicada caia, e a pessoa perca peso e consiga interromper medicamentos (como já vimos nos outros estudos, acima). Isto está detalhadamente explicado em uma postagem de 2013 (portanto, não é novidade nem explicação ad-hoc), que você pode ler aqui.

Por causa desse equívoco, os autores acabam por concluir que a mediterrânea seria a melhor opção, muito embora a sua própria análise tenha demonstrado melhores resultados com low carb.

Na verdade, tudo indica que a melhor opção no diabetes seja a combinação de ambas - uma dieta mediterrânea low carb.

Como, aliás, já escrevíamos em postagem de 2016:
o grupo low carb, mesmo comendo mais carboidratos do que seria o ideal ao final do estudo, ainda foi o ÚNICO no qual a hemoglobina glicada caiu significativamente. A disparidade entre os resultados superiores de low carb na hemoglobina glicada, mas não na glicemia de jejum, pode ser encontrada aqui.
Tais resultados levantam a hipótese de que uma dieta low carb de tipo mediterrâneo, isto é, com ênfase em gorduras insaturadas (peixe, azeite de oliva, abacate, nozes e castanhas) possa ser o caminho ideal para diabéticos, ao combinar as virtudes de ambas abordagens.
Isso foi inclusive novamente postulado em recente ensaio clínico randomizado, já abordado aqui no blog, no qual os autores optaram justamente por uma dieta very low carb de viés mediterrâneo, com o expresso objetivo de combinar as vantagens de ambas abordagens.

E agora, a pergunta que não quer calar: e a dieta low fat? A dieta da pirâmide alimentar, a dieta da ADA (associação americana do diabetes), a dieta que se ensina nas faculdades de nutrição e nas escolas, a mais estudada de TODAS, como se saiu?
OBVIAMENTE foi a pior de todas. Nenhuma intervenção pode ser pior para um diabético. Confira você mesmo na tabela 2 do estudo.

Em 2018, a discussão é entre low carb normal, cetogênica, mediterrânea ou páleo. Dieta low fat (pirâmide alimentar), à luz das evidências atuais, é má-prática.

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