quarta-feira, 3 de janeiro de 2018

Revertendo diabetes tipo 2 com dieta

Você deve ter visto as manchetes:


Será que esta é a única forma?

O artigo original é da espetacular Zoe Harcombe. Segue tradução.


Reversão do diabetes (tipo 2)


As manchetes vieram de um estudo publicado em The Lancet intitulado “Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial.” (Ref 1).
O estudo fez uma afirmação ousada: "Nosso estudo DiRECT fornece a primeira evidência de um estudo randomizado de uma intervenção dietética e de estilo de vida com a remissão do diabetes tipo 2 como resultado primário ".
Os pesquisadores disseram que pesquisaram artigos publicados entre 1 de janeiro de 1980 e 30 de outubro de 2017 para ensaios clínicos não cirúrgicos com um desfecho primário de remissão de diabetes tipo 2. Nossos termos de pesquisa foram" diabetes e remissão "e" ensaio clínico "... Nenhum ensaio foi identificado ".
Não acho que os pesquisadores tenham procurado o bastante. Poucos minutos após ver o estudo do Lancet, Sam Feltham me enviou um e-mail para dizer "e o artigo do Dr. Eric Westman?" (Ref 2) Este estudo clássico está no meu EndNotes (software de bibliografia), foi referenciado em duas revisões abrangentes recentes de dietas low carb (Refs 3, 4) e foi citado 226 vezes no momento da redação deste post. É justo dizer que é bem conhecido, portanto.
Westman et al realizaram um ensaio clínico randomizado de dieta (primeiro ) em 84 pessoas com diabetes tipo 2 (segundo ). O resultado primário foi a mesma medida de remissão de diabetes que o estudo The Lancet - HbA1c e redução / eliminação de medicação (terceiro ). O artigo de 2008 usava a palavra "reverter", em vez de remissão. A conclusão deste estudo foi " A modificação da dieta levou a melhorias no controle glicêmico e redução / eliminação de medicamentos em voluntários motivados com diabetes tipo 2. A dieta menor em carboidratos levou a maiores melhorias no controle glicêmico e a redução / eliminação de medicamentos com maior frequência do que a dieta com baixo índice glicêmico. A modificação do estilo de vida com uma dieta low carb é eficaz para melhorar e reverter diabetes tipo 2 "(minha ênfase).
Outras evidências antes deste estudo
Houve também outros estudos que comprovaram diferentes componentes da alegação feita no artigo The Lancet:
* Remissão em um estudo randomizado em PRE-diabetes.
Em 2016, um artigo foi publicado por Stentz et al intitulado "Remissão de pré-diabetes para tolerância normal à glicose em adultos obesos com  dieta de alta proteína versus dieta de alto carboidrato: ensaio clínico randomizado". (Ref 5) Este estudo (já abordado aqui no blog) envolveu 24 pessoas com pré-diabetes randomizadas para uma alta proteína (30% de proteína, 30% de gordura, 40% de carboidratos), ou o conselho típico de alto teor de carboidratos (15% de proteína, 30% de gordura, 55% de carboidrato). Todas as refeições foram fornecidas a todos os participantes durante seis meses. Após 6 meses, 100% das pessoas com dieta rica em proteínas obtiveram remissão de sua pré-diabetes (definida como tolerância normal à glicose), enquanto que apenas 33% do grupo de carboidratos com remissão de sua pré-diabetes.
* Remissão em um estudo não randomizado de diabetes tipo 2.
Em 2017, a equipe da Virta Health publicou os resultados de uma intervenção não randomizada com 262 adultos com diabetes tipo 2. (Ref 6) Este estudo envolveu a redução / eliminação da medicação, juntamente com uma dieta cetogênica (consumo típico de carboidratos abaixo de 30g por dia e ingestão protéica direcionada a um nível de 1.5g por kg de peso corporal). O resultado primário foi HbA1c. Perda de peso e medicação foram resultados secundários. Às 10 semanas, 15% dos participantes alcançaram um nível de HbA1c <6.5%, sem tomar medicação. Os pesquisadores concluíram que " biomarcadores de diabetes tipo 2 podem ser revertidos ..."
* Remissão em um estudo randomizado de diabetes e pré-diabetes, sem mencionar remissão ou reversão.
estudo de Saslow et al a partir de 2014 foi um ensaio clínico randomizado em adultos com diabetes ou pré-diabetes. (Ref 7) A intervenção foi uma dieta cetogênica muito baixa em carboidratos com alto teor de gordura. O controle foi o conselho padrão da American Diabetes Association. O objetivo primário foi a redução na HbA1c. Um objetivo secundário foi a descontinuação de medicamentos para diabetes. Ambos foram significativamente maiores no grupo de dieta cetogênica. Embora este pequeno estudo não reivindicasse remissão ou reversão da diabetes tipo 2, isso ocorreu em vários casos.
Há também uma revisão sistemática e meta-análise de 20 ensaios clínicos randomizados () para intervenções dietéticas em diabetes tipo 2 (). Eu ficaria surpreso se pelo menos um desses não tivesse conseguido remissão / reversão, definido pela HbA1c e uso de medicação. (Ref 8)
Nenhum desses estudos foi referenciado pelo artigo The Lancet.
O estudo Lancet
O estudo Lancet envolveu 306 pessoas recrutadas entre julho de 2014 e agosto de 2017, de 49 serviços de atenção primária à saúde na Escócia e região de Tyneside da Inglaterra. O estudo foi descrito como um ensaio clínico tipo "cluster". Isso significou que os 49  serviços de atenção primária à saúde foram aleatoriamente designados para fornecer as diretrizes de intervenção (dieta a ser testada) ou de melhores práticas (a dieta "normal", o controle). Os indivíduos recrutados em cada serviço seguiriam o protocolo definido aleatoriamente para esta serviço.
Os participantes tinham idade entre 20-65 anos e tinham sido diagnosticados com diabetes tipo 2 nos últimos 6 anos. Eles tinham IMC no intervalo 27-45 kg / m2 e não estavam tomando insulina. Houve uma série de exclusões interessantes para os participantes. As pessoas não podiam participar do estudo se tivessem um dos seguintes problemas: perda de peso de mais de 5 kg nos últimos 6 meses; HbA1c atual de 12% ou mais (≥ 108mmol / mol); tratamento atual com drogas anti-obesidade; e / ou presença de um transtorno alimentar. Havia outras exclusões, mas essas despertaram meu interesse, pois eles deram ao estudo uma maior chance de sucesso.
A intervenção envolveu i) remoção dos medicamentos para diabetes e para pressão arterial no primeiro dia; ii) substituição total da dieta com uma fórmula líquida contendo 825-853 kcal / dia por 3-5 meses; iii) "reintrodução de alimentos escalonados" por 2-8 semanas; e iv) "suporte estruturado para manutenção de perda de peso a longo prazo". Não houve nenhuma informação no artigo sobre as etapas iii e iv - escrevi para o autor correspondente para perguntar qual foi a ingestão de alimentos e calorias nessas duas fases-chave, após a dieta líquida.
Por favor, note as implicações imediatas e profundas de (i) - foram retiradas as medicações para diabetes e pressão arterial no dia 1. O artigo observou que a glicemia e a pressão arterial foram monitorados regularmente para ver se as drogas precisavam ser reintroduzidas. Isso significa que agora é sabido (se não fosse antes) que a medicação de pessoas com diabetes tipo 2 podem ser retiradas e que a diabetes tipo 2 pode ser manejada com dieta. A comunidade low carb tem afirmado isso há anos.
O estudo tinha como objetivo dois resultados primários: perda de peso de 15 kg ou mais e remissão de diabetes, que foi definida como HbA1c com menos de 6,5% (<48 mmol / mol) após pelo menos 2 meses sem todos os medicamentos anti-diabéticos , entre a linha de base e 12 meses.
Os resultados foram revisados ​​aos 12 meses. A perda de peso de 15 kg ou mais foi registrada em 36 pessoas (24%) no grupo de intervenção e em nenhum grupo controle. A remissão do diabetes foi alcançada em 68 (46%) pessoas no grupo de intervenção e em 6 (4%) pessoas no grupo controle. A remissão estava intimamente ligada à perda de peso. 76 pessoas ganharam peso durante o estudo! Nenhuma dessas 76 pessoas conseguiu remissão. A remissão foi alcançada em: 6 das 89 pessoas que mantiveram uma perda de peso de 0-5 kg; 19 de 56 pessoas com perda de peso de 5-10 kg; 16 de 28 pessoas com 10-15kg de perda de peso e 31 de 36 pessoas que perderam 15 kg ou mais.
A média de redução de peso foi de 10 kg no grupo de intervenção e de 1 kg no grupo controle. Estes são resultados impressionantes.
A dieta
A primeira fase da intervenção foi de três meses e isso podia ser prolongado para cinco meses, se desejado pelo participante. Esta fase envolveu uma dieta de substituição de refeição com quatro sachês por dia, cada saquinho fornecendo aproximadamente 200 calorias. A composição de macronutrientes da fase líquida da dieta foi 59% de carboidrato, 13% de gordura e 26% de proteína. Conforme mencionado acima, não houve detalhes no documento sobre a fase de reintrodução de alimentos (de 2-8 semanas) ou o " programa estruturado em curso para manutenção de perda de peso a longo prazo " a partir daí. A fase de reintrodução de alimentos estruturada relatou conter " cerca de 50% de carboidratos, 35% de gordura total e 15% de proteína ". Essa foi a única informação fornecida.
Um dos artigos de jornal abrangendo o estudo continha mais detalhes. Dois dos participantes do ensaio clínico The Lancet, Isobel e Tony, foram entrevistados pelo Daily Mail . Isobel, de 65 anos, foi diagnosticado com diabetes tipo 2 em 2011. Ela recebeu medicação, mas sua glicose no sangue na verdade aumentou e ela ganhou peso e recebeu ainda mais medicamentos. Em 2013, "agarrou" a oportunidade de participar do estudo. Isobel começou em outubro de 2014 com 95 Kg e ficou tomando os shakes por 17 semanas, após o que ela chegou ao peso de 78 Kg. Seu açúcar no sangue foi reduzido e seu diabetes estava em remissão. Isobel descreveu os próximos dois anos como " restrição de calorias de 1.000-1.200 por dia". Ela agora diz que come normalmente, mas que monitora seu peso e come menos assim que ganha. Isobel precisará manter a redução de calorias perpétuas para manter a perda de peso e o status do diabetes. Como Stunkard e McLaren Hume mostraram em 1959, apenas 2% das pessoas conseguem perda significativa de peso sustentado com déficit calórico além de 2 anos. (Ref 9)
Tony, 52, teve grande motivação para aderir ao estudo, já que seu pai morreu por complicações da diabetes tipo 2. Ele tinha 92 kg no início do estudo em outubro de 2013 (com 1,72 m). Após 12 semanas, o peso de Tony era de 70kg e seu diabetes estava em remissão. Ele agora tem 74 Kg e descreve sua dieta atual como " mingau para café da manhã, salada de queijo para almoço e salada de frango para o jantar ".
Baixa caloria versus baixo teor de carboidratos
Uma dieta muito baixa em calorias também é uma dieta com baixo teor de carboidratosO Lancet, fornecendo uma dieta de 825-853 kcal / dia, dos quais 59% eram carboidratos, proporcionava assim 122-126g de carboidratos por dia. O professor Tim Noakes e o Dr. Johann Windt definiram <130 g de carboidrato / dia como dieta LCHF. (Ref 3) 850 kcal / dia também é bastante alto para uma dieta muito baixa em calorias. Em 2011, o professor Roy Taylor (o autor correspondente no estudo The Lancet) foi o autor principal de um artigo sobre um estudo envolvendo 11 pessoas, que concluiu que a diabetes tipo 2 poderia ser revertida com restrição calórica extrema (600 kcal / dia neste caso). (Ref 10) 600 kcal / dia seria bem abaixo de 100 g de carboidratos por dia.
Vou atualizar esta publicação quando eu ouvir de volta do autor correspondente sobre a ingestão de alimentos e calorias além da fase de dieta líquida. Não conhecemos a ingestão de carboidratos para a Isobel, mas a dieta típica de Tony, conforme descrito acima, pode ser inferior a 100g de carboidratos por dia.
Isso nos leva a ...
As opções
Você poderia não pensar assim, dada a fanfarra em torno desse estudo, mas já se sabe há algum tempo que várias intervenções podem reverter a diabetes tipo 2Atualmente existem três opções:
1) Cirurgia bariátrica. Como o estudo de Virta relatou: " O estudo mais abrangente de intervenção cirúrgica para prevenir ou reverter a diabetes tipo 2 é o Swedish Obese Subjects Trial , demonstrando uma redução de 8 vezes na incidência da doença em 2 anos " (Ref 11).
A cirurgia bariátrica vem com muitas outras complicações, suplementação ao longo da vida e deficiência nutricional a longo prazo e, portanto, deve ser o último recurso. (Os cirurgiões bariátricos geralmente descrevem um bypass como último recurso, quando as dietas de déficit calórico foram tentadas e falharam. No entanto, não tenho visto low carb sendo tentado como "último recurso" antes da cirurgia bariátrica).
O professor Roy Taylor também presidiu um ensaio clínico muito valioso, que demonstrou que a melhora no controle de glicose observada para os diabéticos do tipo 2, após o bypass gástrico, era devido à restrição calórica (e, portanto, uma cirurgia não era necessária para obter o benefício). (Ref. 12) Taylor escreveu pela primeira vez esse fato - " O efeito da cirurgia é explicável unicamente em termos de restrição de energia " - em um artigo em 2008. (Ref 13)
2) Uma dieta muito baixa em calorias . Como este estudo de Lancet confirmou, uma dieta muito baixa em calorias pode colocar diabetes tipo 2 em remissão, mas isso já é conhecido há algum tempo. O artigo da Virta (McKenzie et al ) continha uma excelente sinopse de evidências disponíveis até à data. Em sua introdução, McKenzie et al listaram uma série de estudos - de 1976 a 2017 - que usaram dietas de baixas calorias para controlar os níveis de glicose no sangue, ao mesmo tempo em que interrompem ou reduzem os medicamentos para diabetes. Só porque a palavra "remissão" é nova, a conquista não é. estudo de Bauman et al , a partir de 1988, foi descrito por McKenzie et al como "Após 19 meses, 10 pacientes permaneceram em remissão". (Ref 14)
3) Uma dieta com baixo teor de carboidratos . Uma dieta muito baixa em calorias também é uma dieta baixa em carboidratos, mas uma dieta baixa em carboidratos per se pode colocar a diabetes tipo 2 em remissão. (Refs 2,6,7,15,16)
A importância deste estudo
Este estudo é potencialmente a publicação de saúde pública mais importante de 2017. Se este estudo conseguir colocar "remissão de diabetes tipo 2" na vanguarda dos objetivos de atenção primária à saúde no Reino Unido (e, depois, espero, em todo o mundo), será uma reviravolta para as epidemias de obesidade e diabetes tipo 2.
Por aproximadamente 10 anos, a comunidade low carb tem gritado por uma solução dietética para obesidade e diabetes tipo 2. Esta comunidade é pequena em comparação com o mundo de baixas calorias. Se esta opção de baixa caloria abrir a porta para soluções dietéticas, os provedores de cuidados primários devem ser obrigados a oferecer aos pacientes opções dietéticas comprovadas:
Você gostaria de: calorias muito baixas (que também são baixas em carboidratos), que vêm juntamente com fome, deficiência nutricional, incapacidade de socializar (durante a fase líquida ao menos) e uma demanda de extrema força de vontade ao longo de toda vida (para manter restrição calórica eterna)? Ou você gosta de carboidratos baixos, que evita a fome, é nutricionalmente rico, é possível de ser feito desde o McDonalds (sem o pão) até os restaurantes mais sofisticados, e que não requer a disciplina de um monge?
A comunidade low carb precisa enfatizar mais a flexibilidade da abordagem. A versão "hard core" de 5% de carboidratos, 15% de proteína e 80% não é necessária para obter perda de peso e remissão de diabetes tipo 2Muitas pessoas têm excelentes resultados na gama de ingestão de carboidratos da LCHF, em vez de no nível cetogênico, conforme definido por Noakes e Windt. (Ref. 3) O Dr. David Unwin conseguiu remissão em diabetes com uma folha de dieta pragmática e prática. (Refs 15, 16) O Dr. David Cavan, com trabalho ainda não publicado, vem revertendo a diabetes tipo 2 nas Bermudas com ingestão de carboidratos mais perto de 100g / dia do que 25g / dia. (Ref 17) Essa ingestão provavelmente será muito mais aceitável para os pacientes e está alinhada com a ingestão de carboidratos neste estudo de baixa caloria do Lancet.
A contribuição mais crítica deste estudo do Lancet é que o grupo controle recebeu "cuidados baseados nas melhores práticas definidas por diretrizes ". Ninguém recebendo " cuidados baseados nas melhores práticas definidas por diretrizes " perdeu 15 kg ou mais e apenas 4% das pessoas neste grupo obtiveram remissão do diabetes vs 46% das pessoas no grupo de intervenção. Este estudo provou que as diretrizes atuais de "melhores práticas" não estão alcançando praticamente nada. Elas são um caminho para mais medicamentos ao longo do tempo e, finalmente, perda de visão e de membros, que é o resultado final mais horrível para diabéticos (de ambos os tipos).
Este estudo não mostrou apenas que a "remissão" (e não apenas o "controle") deveria estar firmemente na vanguarda dos objetivos de atenção primária à saúde; mostrou principalmente que as diretrizes atuais são equivalentes a negligência médica.

Referências
Ref 1: Lean MEJ, Leslie WS, Barnes AC, et al. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. The Lancet 2017.
Ref 2: Westman EC, Yancy WS, Mavropoulos JC, Marquart M, McDuffie JR. The effect of a low-carbohydrate, ketogenic diet versus a low-glycemic index diet on glycemic control in type 2 diabetes mellitus. Nutrition & metabolism 2008.
Ref 3: Noakes TD, Windt J. Evidence that supports the prescription of low-carbohydrate high-fat diets: a narrative review. Br. J. Sports Med. 2017.
Ref 4: Feinman RD, Pogozelski WK, Astrup A, et al. Dietary Carbohydrate restriction as the first approach in diabetes management. Critical review and evidence base. Nutrition (Burbank, Los Angeles County, Calif.) 2014
Ref 5: Stentz FB, Brewer A, Wan J, et al. Remission of pre-diabetes to normal glucose tolerance in obese adults with high protein versus high carbohydrate diet: randomized control trial. BMJ Open Diabetes Research &amp; Care 2016.
Ref 6: McKenzie LA, Hallberg JS, Creighton CB, et al. A Novel Intervention Including Individualized Nutritional Recommendations Reduces Hemoglobin A1c Level, Medication Use, and Weight in Type 2 Diabetes. JMIR Diabetes 2017.
Ref 7: Saslow LR, Kim S, Daubenmier JJ, et al. A Randomized Pilot Trial of a Moderate Carbohydrate Diet Compared to a Very Low Carbohydrate Diet in Overweight or Obese Individuals with Type 2 Diabetes Mellitus or Prediabetes. PLoS One 2014.
Ref 8: Ajala O, English P, Pinkney J. Systematic review and meta-analysis of different dietary approaches to the management of type 2 diabetes. The American journal of clinical nutrition 2013.
Ref 9: Stunkard A M-HM. The results of treatment for obesity: A review of the literature and report of a series. A.M.A. Archives of Internal Medicine 1959.
Ref 10: Lim EL, Hollingsworth KG, Aribisala BS, Chen MJ, Mathers JC, Taylor R. Reversal of type 2 diabetes: normalisation of beta cell function in association with decreased pancreas and liver triacylglycerol. Diabetologia 2011.
Ref 11: Sjöström L, Lindroos A-K, Peltonen M, et al. Lifestyle, Diabetes, and Cardiovascular Risk Factors 10 Years after Bariatric Surgery. New England Journal of Medicine 2004.
Ref 12: Steven et al. “Calorie restriction and not glucagon-like peptide-1 explains the acute improvement in glucose control after gastric bypass in Type 2 diabetes.” Diabetes Med. (2016).
Ref 13: Taylor R (2008) Pathogenesis of type 2 diabetes: tracing the reverse route from cure to cause. Diabetologia 51:1781–1789
Ref 14: Bauman WA, Schwartz E, Rose HG, Eisenstein HN, Johnson DW. Early and long-term effects of acute caloric deprivation in obese diabetic patients. Am J Med 1988
Ref 15: Unwin D, Unwin J. Low carbohydrate diet to achieve weight loss and improve HbA1c in type 2 diabetes and pre-diabetes: experience from one general practice. Practical Diabetes 2014.
Ref 16: Unwin DJ, Cuthbertson DJ, Feinman R, VS S. A pilot study to explore the role of a low-carbohydrate intervention to improve GGT levels and HbA1c. Diabesity in Practice 2015.
Ref 17: http://bernews.com/2017/05/argus-offering-diabetes-reversal-programme/

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