quarta-feira, 21 de fevereiro de 2018

O triunfo da dieta Low Crap

Foi publicado neste dia 20 de fevereiro de 2018 um novo ensaio clínico randomizado que provocará desconforto em quase todo mundo. E isso é bom. Pois a ciência não progride pela confirmação de crenças, e sim por sua refutação, que permite o surgimento de modelos mais sofisticados. Um bom estudo gera mais dúvidas do que certezas. Por essa métrica, trata-se de um estudo e tanto.



Sobre o autor principal, Christopher Gardner, já falei mais de uma vez aqui no blog (veja aqui e aqui). Gardner é autor de um clássico estudo, chamado A to Z, no qual 4 dietas foram comparadas, Atkins, LEARN, Zone e Ornish, e Atkins foi melhor na maioria dos parâmetros.

Em uma análise post hoc daquele trial de 2007, Gardner levantou a hipótese de que o que ajudaria a explicar por que alguns pacientes respondem melhor a algumas dietas do que a outras fosse o seu perfil de sensibilidade ou de resistência à insulina. 

No vídeo abaixo, Gardner faz uma excepcional palestra, e aborda esta hipótese a partir do minuto 38:
Existem outros estudos que parecem indicar que, de fato, o grau de sensibilidade à insulina é determinante para a resposta aos diferentes tipos de dieta: pessoas com resistência à insulina responderiam melhor à abordagem low carb, e pessoas sensíveis à insulina responderiam melhor à abordagem low fat. Tenho uma postagem inteira dedicada a esse assunto, e esse poderia ser um bom momento para relembrá-la.

Conto essa breve história para contextualizar. Gardner é o pai da hipótese. Mas um verdadeiro cientista tenta atacar a sua hipótese, para ver se ela sobrevive - e todos ganham quando uma hipótese é abalada. Gardner montou (com fundos do NuSI, a organização fundada justamente por Gary Taubes) um ensaio clínico randomizado realmente espantoso, com 609 pessoas e duração de 12 meses. Mas, dessa vez, TODOS os integrantes foram submetidos a diversos testes genéticos e metabólicos para identificar quais características poderiam ajudar a determinar quem se beneficiaria mais de cada dieta. Diferentemente da análise post hoc de Gardner no passado, aqui as análises e endpoints foram determinados antecipadamente, o que fornece maior robustez metodológica.

  • Primeira hipótese primária: genes específicos ajudariam a predizer a resposta às dietas. Para isso, foram testados 5 genótipos que favoreceriam low fat, e 9 genótipos que favoreceriam low carb;
  • Segunda hipótese primária: a secreção de insulina em uma curva insulinêmica poderia predizer a reposta às dietas. As pessoas que secretassem mais insulina após um desafio de 75g de glicose teriam, em tese, um melhor desempenho com uma dieta low carb. Tal teste foi feito no início do estudo e aos 3, 6 e 12 meses.
DOIS ASPECTOS MUITO IMPORTANTES:
Há dois aspectos muito importantes neste estudo, que precisam ser levados em consideração.

1) o grupo low carb foi orientado a consumir menos de 20g de carboidratos líquidos por dia nos primeiros 2 meses do estudo, e o grupo low fat  foi orientado a consumir menos de 20g de gordura por dia nos primeiros 2 meses do estudo. Não houve restrição calórica voluntária em nenhum dos grupos. Porém, por decisão dos autores, ambos grupos tiveram suas dietas "relaxadas" depois dos primeiros 2 meses para níveis que os indivíduos achassem que poderiam manter por tempo indeterminado. Isso significa que o grupo low carb acabou consumindo uma média de 96,6 g de carboidratos por dia já aos 3 meses (não exatamente very low carb), enquanto o grupo low fat acabou consumindo o dobro da gordura a que originalmente se propôs (42g, não exatamente low fat). Na verdade, no final do estudo, o grupo "low carb" já consumia mais de 130g de carboidratos! Assim, a comparação foi entre uma dieta não muito low carb versus uma dieta não muito low fat.

2) Ambas dietas foram de altíssima qualidade. É muito importante salientar esse ponto - creio que seja ABSOLUTAMENTE CRUCIAL para a compreensão dos resultados. Ambos grupos foram orientados a consumir apenas comida de verdade, evitar o açúcar e grãos processados, e alimentos processados em geral. Ou seja, um grupo foi moderadamente low carb, outro foi moderadamente low fat, mas AMBOS foram notoriamente LOW CRAP

Especificamente, ambos grupos foram "(...) instruídos a (1) maximizar a ingestão de vegetais; (2) minimizar o consumo de açúcares adicionados, farinhas refinadas e gorduras trans; e (3) focar em alimentos integrais que tenham sido minimamente processados, fossem densos em nutrientes, e preparados em casa sempre que possível."

Isso é muito importante, pois talvez tenha sido a primeira vez que um ensaio clínico randomizado assegura a qualidade da dieta em ambos grupos. Ate agora, o foco vinha sendo EXCLUSIVAMENTE em macronutrientes (gorduras, proteínas, carboidratos) e não em QUALIDADE. Acontece que isso poderia conferir uma vantagem indevida aos grupos low carb dos demais estudos. Explico: low carb, por DEFINIÇÃO, não incluirá açúcar, nem farinha, nem a maioria dos alimentos processados (que terão açúcar, farinha, ou ambos). A simples orientação de consumir menos de 40g de carboidratos praticamente assegura uma dieta de alta qualidade, composta de carnes, peixes, aves, ovos, vegetais e frutas de baixo índice glicêmico, pois caso contrário praticamente não haveria mais o que comer! Agora, se você estipular como única regra que deva-se consumir menos de 20g de gordura, é possível construir a pior dieta possível, com todo o tipo de cereal açucarado, pães, massas, biscoitos low fat, sorvetes low fat, sucos de fruta de caixinha, picolés açucarados, refrigerantes normais, doces e guloseimas (sendo este o óbvio motivo pelo qual a indústria divide a cama com as diretrizes low fat tradicionais).

Gardner e seu grupo foram os primeiros, até onde eu saiba, a construir um desenho experimental no qual AMBOS grupos  fossem de alta qualidade. Até hoje, a maioria dos estudos comparava uma dieta low carb/low crap com uma dieta low fat/high crap, o que tornava impossível isolar as variáveis.

Como eu disse na introdução dessa postagem, a maioria de nós emergiu da leitura deste estudo lambendo pelo menos algumas feridas. Vejamos os principais resultados:

1) Embora não houvesse restrição calórica voluntária, AMBOS grupos sentiram menos fome e comeram menos. Saem machucados aqui queles que pensam que só é possível perder peso passando fome, com restrição calórica VOLUNTÁRIA, bem como aqueles de nós que acreditam quem apenas low carb é capaz de produzir tal efeito:

2) Ambos grupos perderam peso: 6 Kg no low carb, 5,3 Kg no low fat. Essa pequena diferença não é estatisticamente significativa. Saem machucados aqui aqueles de nós que esperavam uma diferença maior a favor do grupo low carb. Resta a dúvida sobre se isso teria a ver com o fato de que o grupo low carb terminou o estudo consumindo mais de 130g de carbs (ou seja, não era de fato low carb), ou se o segredo está no fato de que o grupo low fat foi, pela primeira vez, low crap. Acho que foram ambos, mas gosto mais da segunda hipótese: finalmente alguém bolou uma dieta low fat de qualidade, capaz de competir com uma low carb meia-boca.

3) A genética não conseguiu predizer quem responderia melhor a qual tipo de dieta. Ter genes que metabolizam melhor a gordura, ou ter genes que metabolizam melhor a glicose, foi irrelevante! Acho que foi uma surpresa para quase todo o mundo, e serve de alerta para o fato de que a realidade tem primazia sobre os mecanismos. O fato de haver genes que você ACHA que favoreceriam uma dieta ou outra, ou mesmo de haver estudos observacionais ou retrospectivos indicando a possível utilidade de tais testes genéticos, simplesmente não lhe autoriza a afirmar que eles são úteis antes de verificar isso na prática. Saem machucados todos aqueles que queimaram a largada e já estão empregando testes genéticos, cobrando caro por isso, e indicando ou contra-indicando dietas específicas baseadas em seus resultados, ANTES da realização dos devidos ensaios clínicos randomizados.


4) A reposta insulínica não predisse a melhor dieta. É, ao meu ver, um dos resultados mais surpreendentes. A ortodoxia low carb postularia a ideia de que aquelas pessoas que secretam mais insulina quando consomem carboidratos, deveriam ser as pessoas que perderiam mais peso em uma dieta low carb. Pois não foi o que aconteceu. A resposta insulínica não teve relação com o sucesso ou insucesso de uma dieta low carb ou low fat, desde que low crap. Sabe o que teria sido interessante? Um grupo controle (high crap), para ver se, nessas pessoas, a reposta insulínica faria diferença (mas isso apenas implicaria que algumas pessoas são metabolicamente mais resistentes ao efeito danoso dos alimentos processados - não mudaria muito as coisas na prática). Também seria interessante saber se existe um efeito de LIMIAR, ou seja: se a dieta low carb fosse REALMENTE low carb (digamos, menos de 40g de carboidratos por dia), talvez o grupo com maior resposta insulínica aos alimentos respondesse melhor à low carb? Em outras palavras, talvez a diferença não tenha aparecido pois nenhum dos grupos comeu carboidratos ruins, e ambos grupos comeram carboidratos demais (não ficando abaixo de um possível limiar). Saem machucados: todos nós que damos ênfase ao papel da insulina na dieta low carb no que diz respeito à perda de peso (NÃO estamos falando de diabetes ou síndrome metabólica). É o segundo estudo que tende a refutar o papel (ao menos preponderante) da insulina no que diz respeito à perda de peso. O primeiro foi o pequeno estudo de Kevin Hall de 2015. Por ironia do destino, este é o segundo estudo patrocinado pela NuSI, instituição co-fundada por Gary Taubes com objetivo de validar o modelo obesidade-insulina, que parece refutar a sua tese principal. Não deixa de ser poético.

4) O estudo mostrou dados individuais de TODOS os pacientes, algo incomum, e que deveria ser feito mais vezes, visto que a média muitas vezes esconde a variabilidade. Responda rápido, você vê alguma GRANDE diferença entre os gráficos abaixo? É, eu também não:
cada risco corresponde a um indivíduo. Teve gente que perdeu mais de 25 Kg, muitos perderam uns 10 Kg, e alguns ganharam até 10 Kg. Em AMBAS dietas. Saem machucados todos nós que esperávamos conseguir adivinhar qual gráfico corresponde a cada dieta sem nem mesmo ter que olhar a legenda. Sim, eu sei, low carb não foi realmente low. E sim, a low fat aqui foi sem açúcar, sem farinha refinada e só com comida de verdade. Mas isso não muda o fato de que low fat, nesses moldes, é tão eficiente (para perda de peso) quanto uma low carb com 100g de carbs.

BOTTOM LINE


  • Low carb, sem controle voluntário de calorias, é eficaz para perda de peso, mesmo com carboidratos acima de 100g por dia.
  • Low fat, em estudos prévios, só era eficaz se houvesse redução voluntária de calorias, ou seja, com fome;
  • Low fat, desde que também low crap, ou seja, com orientação de não consumir açúcar, nem grãos refinados, nem comida processada, e consumir alimentos integrais preferencialmente preparados em casa, pode ser tão eficaz para perda de peso quando uma low carb moderada, com 100g de carboidratos por dia;
  • A narrativa mudou. Poucos anos atrás, low carb era condenado porque seria uma alternativa doida, com riscos fictícios para os rins, fígado e coração. Hoje, a questão é tentar demonstrar que não é TÃO bom assim, e muita gente respirou aliviada quando finalmente surgiu um ensaio clínico randomizado que não mostrou SUPERIORIDADE de low carb. Estão comemorando EQUIVALÊNCIA. Se é equivalente, precisa ser incorporado às diretrizes nutricionais como opção válida e ensinado nas faculdades.
  • Não há base para a ideia de que o perfil genético permita escolher a melhor dieta para o indivíduo. Isso poderá mudar no futuro, mas somente a partir de novos ensaios clínicos randomizados. Opiniões de especialistas não bastam.
  • A teoria da insulina no que diz respeito à perda de peso (não estamos falando de síndrome metabólica ou diabetes) fica muito enfraquecida quando se junta o resultado negativo deste estudo, o resultado negativo do estudo de Kevin Hall, e o fato de que dietas ricas em proteína, embora estimulem a liberação de insulina, produzem perda de peso em ensaios clínicos randomizados.
CAVEATS
  • O resultado se aplica exclusivamente a pessoas com sobrepeso que sejam saudáveis. O estudo excluiu pacientes diabéticos ou portadores de síndrome metabólica (nestes, low carb parece ser imbatível, até agora);
  • O estudo não avaliou o efeito de low carb sobre diabetes tipo 2; nestes pacientes, low carb é uma estratégia superior, e quanto mais low carb, melhor (veja aqui);
  • Os resultados poderiam ter sido diferentes se o braço low carb fosse REALMENTE low carb (<50 ou < 40g por dia). Não temos como saber. E é difícil extrapolar para outros estudos, pois em vários estudos de very low carb o grupo low fat era high crap; e em estudos como o da Virta Health, nos quais a dieta foi cetogênica por um ano, os resultados foram muito superiores mas 1) os pacientes eram diabéticos; 2) o estudo não era randomizado, e os indivíduos auto-selecionados eram muito mais motivados.
Conclusão:

Entre mortos e feridos, salvou-se a qualidade nutricional. É o triunfo da dieta low crap. Qualidade em detrimento da quantidade (calorias). Cada dia fica mais nítido que nem todos os pacientes respondem igualmente bem a todas as dietas, e que há vários caminhos possíveis. O Dr. Gardner, com este estudo, levanta a possibilidade de que low carb pode ser eficaz não tanto pelos motivos que Taubes pensava (insulina), e sim por melhorar (até mesmo acidentalmente) a qualidade da dieta (eliminando açúcar e farináceos, e trazendo de volta alimentos saudáveis como nozes, castanhas, abacate, carnes) que haviam sido vilificados pelas diretrizes nutricionais. Sim, é possível estar certo pelos motivos errados. Que isto sirva de exemplo de que:
1) a realidade tem primazia sobre os mecanismos (não precisávamos saber o mecanismo correto para saber, pelos ensaios clínicos randomizados, que low carb é eficaz);
2) as verdades científicas são - sempre - provisórias.

sábado, 17 de fevereiro de 2018

Como atemorizar gestantes com evidência ruim

Essa postagem será um pouco longa. Diz respeito a manchetes sugerindo que restrição de carboidratos possa causas malformações fetais em gestantes. Para entender porque a evidência é de má qualidade, será necessário um pouco de background.

Alguns anos atrás escrevi uma sequência de postagens explicando o que é uma referência bibliográfica aceitável. Afinal, é importante explicar às pessoas que há diferentes níveis de evidência, e que enquanto alguns estudos são efetivamente capazes de refutar teorias, outros servem apenas para levantar hipóteses. Este pode ser um bom momento para reler estas postagens:

http://www.lowcarb-paleo.com.br/2015/04/o-que-e-uma-referencia-bibliografica.html
http://www.lowcarb-paleo.com.br/2015/04/o-que-e-uma-referencia-bibliografica_8.html
http://www.lowcarb-paleo.com.br/2015/04/o-que-e-uma-referencia-bibliografica_12.html
http://www.lowcarb-paleo.com.br/2015/04/o-que-e-uma-referencia-bibliografica_26.html

Como se vê, estudos observacionais são muito problemáticos. Mas os estudos observacionais não são todos iguais. Existe, por exemplo, a coorte prospectiva, na qual exames são feitos e questionários são aplicados, aguarda-se um número de anos, e observa-se o que acontece no futuro. Como causas antecedem consequências, um estudo desse tipo é mais importante do que um estudo retrospectivo, no qual parte-se das consequências em busca de (supostas) causas. Mas existe um delineamento de estudo ainda mais problemático. Tão problemático que até hoje eu não havia sequer escrito sobre ele por aqui. Não achei que precisasse. Mas a mídia provou que eu estava errado. Com vocês, o estudo caso-controle.

Como funciona um estudo caso controle?

É um delineamento bastante simples. Você escolhe um número de pessoas que tem uma determinada doença (casos). Então, você escolhe um número de pessoas que não tem essa doença (os controles), e que você SUPÕE que sejam semelhantes aos casos. Aí, você vasculha o passado das pessoas, e tenta encontrar (supostas) causas para aquela doença. 

Quais os problemas com esse delineamento? MUITOS. Para começo de conversa, a única forma de produzir grupos semelhantes é por sorteio (randomização). Quando você escolhe os controles, eles tendem a ser diferentes dos grupos em aspectos que você nem imagina (e, como não imagina, não tem sequer como medir ou aferir). Além disso, existem infinitas variáveis que você pode vasculhar nestes grupos. Estatisticamente, você SEMPRE irá encontrar, por puro ACASO, algumas variáveis que são diferentes entre os grupos, mesmo que tais variáveis não tenham NADA a ver com a doença estudada. A partir daí,você só precisa de um jornalista que caia na cilada. Qual cilada? A cilada de achar que o mais enviesado de todos os estudos observacionais - o caso-controle - possa produzir ilações de causa e efeito.

Querem um exemplo?

Em 1993, a Super Interessante publicou a seguinte notícia:

Causar câncer? Por acaso alguém fez um ensaio clínico randomizado sobre o assunto? Pois para inferir causalidade, seria necessário partir de um grande número de homens, que tenham sido SORTEADOS (randomizados) para dois grupos, um que faria vasectomia em todos, e outro que não faria em ninguém. Depois de muitos anos, saberíamos se a incidência é maior em um grupo do que em outro. Obviamente, não é possível fazer esse tipo de estudo. Assim, obviamente, não é correto fazer esse tipo de manchete!!

Aí, passam-se alguns anos e a machete muda:


Há anos eu espero pela oportunidade ideal de citar uma frase espetacular do físico austríaco Wolfgang Pauli: "Isto não apenas não está certo; isto não está nem mesmo errado!". 

Por um lado, a machete alude ao fato de que estudos mais recentes e com metodologia científica mais robusta não conseguiram replicar os achados dos estudos de caso-controle mais antigos sobre vasectomia e câncer de próstata. Por outro lado, a manchete afirma algo logicamente impossível de afirmar: é impossível provar um negativo. Um estudo não "descarta" nada. No máximo, podemos afirmar que "não há evidências".

Assim, temos que ambas manchetes não deveriam ter existido. A primeira por dar destaque indevido a estudo com metodologia ruim, utilizando uma linguagem que sugere causa e efeito quando isso é impossível e incorreto; a segunda, por afirmar algo sem sentido do ponto de vista lógico: que um estudo possa descartar algo. Afinal, apenas não existe evidência de que vasectomia cause câncer de próstata. Mas não podemos descartar isso, pois é logicamente impossível provar que algo NÃO causa algo. Temos que nos contentar com a natureza estatística de nossas verdades provisórias.

Mas eu divago. Voltando à questão das vasectomias: de onde surgiu a confusão? Estudando-se casos (com câncer de próstata) e controles (sem câncer de próstata), foi identificado que o casos tinham uma chance maior de ter realizado vasectomia no passado. Isso não prova nada, evidentemente. Provavelmente os autores encontraram outras associações matemáticas (pertencer a um determinado time de futebol, por exemplo), mas que não pareciam fazer sentido. Esse tipo de estudo deveria produzir apenas hipóteses, nunca manchetes. E por que, hoje em dia, quase ninguém mais acredita nessa hipótese? Porque a provável variável de confusão foi identificada. A pergunta que se deve fazer é: que OUTRAS características diferenciam homens que fazem vasectomia daqueles que não fazem? Quando eu revelar a resposta, ela deverá soar incomodamente óbvia para você. Do tipo: "Claro! Como eu não pensei nisso antes?".

Frequentar o urologista. Homens que fazem vasectomia vão no médico. Não apenas qualquer médico, mas um urologista. Que irá aproveitar a oportunidade para fazer um exame de próstata. O que, obviamente, aumenta o chance de diagnosticar a doença. É basicamente a mesma coisa que comparar um grupo de homens que frequentam o consultório de urologistas versus outro composto por homens que frequentam menos, e descobrir que há mais casos diagnosticados de câncer de próstata no primeiro do que no segundo.

Mas o que isso tem a ver com gestantes? Manchetes sensacionalistas baseadas em ciência ruim.

Recentemente, surgiram manchetes tais como:

Que tipo de estudo você imagina que tenha sido esse? Um ensaio clínico randomizado? Uma grande coorte prospectiva? Não. Foi um estudo de caso-controle. Caso-controle, eu disse. 

Os pesquisadores focaram em um tipo de malformação chamada "defeitos do tubo neural", coisas como anencefalia, espina bífida e meningomielocele. Por que o foco nestas malformações especificamente? Porque elas estão ligadas à deficiência de folato na dieta. 

Mas o que é folato? Folato (vitamina B9, cuja forma oxidada sintética é conhecida como ácido fólico) é uma substância necessária, juntamente com vitamina B12, para o processo de metilação e síntese dos ácidos nucleicos, ou seja, fundamental na embriogênese.

Com o advento do refino da farinha no século 19, tornaram-se muito comuns uma série de deficiências nutricionais (beriberi, pelagra, escorbuto, etc.), visto que a farinha é basicamente amido, desprovida de quaisquer nutrientes. A "fortificação" das farinhas (a adição de vitaminas sintéticas e ferro) foi recomendada como medida de saúde pública para mitigar as deficiências nutricionais oriundas de uma alimentação pobre em nutrientes e rica em farináceos. Apenas para que fique mais claro: a deficiência nutricional não advém da falta de farinha. A farinha, ao deslocar outros alimentos realmente nutritivos, GERA deficiência nutricional. Então, como uma forma de REMEDIAR a carência nutricional de quem se alimenta basicamente de carboidratos refinados, passa a haver a fortificação nutricional obrigatória da farinha, com ferro e ácido fólico. É literalmente a mesma coisa que dizer "você está consumindo algo tão desprovido de valor nutricional que você deve consumir também um suplemento vitamínico. Para que você não esqueça, já mandamos misturar o suplemento diretamente na farinha".

Pois bem, os pesquisadores formularam a seguinte hipótese: pessoas que consomem menos carboidrato (portanto menos farinha) deverão ter deficiência de ácido fólico, afinal a farinha é fortificada com ácido fólico. E, por isso, deverão ter mais defeitos de tubo neural. Mas, em quais alimentos, na natureza, encontramos folato?

Um detalhe interessante é a origem do nome desta substância, ácido fólico. O nome "fólico" vem de FOLHA. Isto porque o ácido fólico foi originalmente isolado em folhas de espinafre. Não, a vitamina B9 não se chama "ácido farínico", "ácido carboidrático" ou "ácido biscôitico". Basicamente qualquer folha verde ou fruta contém ácido fólico. Ah, sim, e vísceras, como fígado, são as maiores fontes. Na verdade, é evidente que uma dieta low carb conterá MAIS ácido fólico do que a dieta ocidental padrão - porque salada é low carb!!

Isto foi estudado, e recentemente publicado: uma dieta low carb típica em uma mulher atinge mais de 550 microgramas de folato por dia, quando a dose mínima recomendada é de 400 microgramas. Afinal, low carb é uma dieta com comida de verdade, composta de  alimentos minimamente processados. Obviamente, são as pessoas consumindo a típica dieta ocidental padrão, pobre em nutrientes e rica e farináceos refinados, que estão em risco de deficiência nutricional - a ponto da suplementação da farinha ser mandatória por lei. Há motivos pelos quais não há leis que determinem a fortificação de vegetais folhosos. Só se "fortifica" aquilo que é  "fraco", do ponto de vista nutricional.

Mas, então, de onde saiu a ideia deste estudo de caso-controle? Por que alguém imaginaria que pessoas que comem couve e espinafre teriam deficiência de ácido fólico? Simples: ESTE NÃO FOI UM ESTUDO SOBRE PESSOAS FAZENDO DIETA LOW CARB.

Repetindo: não se estudou dieta low carb no estudo em questão. O estudo foi realizado com um banco de dados norte-americano de malformações fetais, com casos e controles. Não se escolheu pessoas que estavam "seguindo uma dieta low carb". O que se fez foi estudar os questionários de frequência alimentar (aqueles nos quais se pergunta o que e quanto a pessoa comeu nas últimas semanas), e foram selecionadas as 5% que consumiam menos carboidrato, o que correspondeu a menos de 95g de carboidratos por dia - LONGE de ser uma dieta very low carb ou cetogênica portanto.

Mas, repito, não se buscou mulheres que seguiam uma dieta low carb. Partiu-se do princípio de que mulheres que RELATAVAM consumir menos de 95g de carboidratos por dia eram seguidoras de um estilo de vida low carb. Isso são coisas completamente diferentes!!! Primeiramente, porque qualquer mulher que tenha lido algum livro sobre low carb, ou consultado com um nutricionista low carb, consumirá MAIS vegetais, mais folhas e mais folato do que consumia antes de adotar esse estilo de vida. Segundo, porque questionários de frequência alimentar são comprovadamente ruins, MUITO ruins - basicamente pseudociência.

Por fim, quem garante que os grupos são realmente comparáveis no que diz respeito a OUTRAS variáveis que possam realmente influenciar no risco de malformações? Idade, por exemplo?

É possível observar que as mães que consumiam menos carboidratos eram significativamente mais velhas. Idade materna é fator de risco para malformações fetais. E aí? Foi o ácido fólico, ou foi a idade? Sim, os autores controlaram matematicamente para idade. Se você é leitor habitual deste blog, já sabe que isso não elimina os vieses: leia aqui. E tem mais: só podemos controlar variáveis que conhecemos. Mas o que dizer das variáveis que nós não conhecemos? Se, por exemplo, houver um forte viés do paciente bem comportado? Ou seja, num mundo no qual a recomendação oficial é consumir 300g de carboidratos por dia, quem consome menos de 100g pode ser o tipo de pessoa que faz outras coisas que também "não deveria" (beber, fumar, tomar medicamentos, usar drogas durante a gestação, por exemplo). Sem randomização, é simplesmente IMPOSSÍVEL saber ao certo.

***

O delineamento desse estudo (caso-controle), por si só, já deveria gerar extrema cautela e humildade sobre as hipóteses ali geradas. Mas isso vale para qualquer estudo de caso-controle, como vimos no caso da vasectomia.

Mas, tudo indica, o presente estudo tem falhas metodológicas bem mais profundas. Zoe Harcombe, pesquisadora especializada em metanálises e metodologia de pesquisa, fez uma análise mais profunda do artigo. Inconformada com as falhas graves, escreveu uma carta ao editor, dirigida aos autores.

Segue a carta (cujo original está aqui), com tradução de Liss Bischoff e Paty Ayres:

“Um estudo foi publicado na revista ‘Birth Defects Research’ em 25 de janeiro de 2018. Um comunicado de imprensa acompanhou a publicação, alegando que ‘mulheres com baixo consumo de carboidratos são 30% mais propensas a ter bebês com defeitos do tubo neural, quando comparadas com mulheres que não restringem a ingestão de carboidratos’.

Jornais em todo o mundo relataram a história, reiterando o título assustador de que ‘mulheres em dietas low carb podem ter um risco 30% maior de ter um bebê com defeito neurológico e na medula espinhal, de acordo com um novo estudo.’

Uma de minhas leitoras, Belinda Fettke, alertou-me para o artigo e pediu-me para examiná-lo no meu boletim semanal. Então, eu o fiz.

Foi um estudo de caso-controle.

Foi fundamentalmente falho de várias maneiras:

1) A tabela de características comparou o grupo controle com o grupo controle, não o controle com os casos.

2) A tabela 
‘correta’ de características estava disponível, como um suplemento, mas nenhuma das duas tabelas incluiu dados importantes relacionados ao estudo - e nem ao menos ingestão de carboidratos e folato/ácido fólico.

3) Consequentemente, o estudo não ajustou adequadamente para diferenças materiais entre os grupos controle e caso.

4) O estudo não poderia ter chegado à conclusão que chegou.

Enviei o email abaixo para os autores no dia 30 de janeiro, e enviei uma cópia ao editor do jornal. Eu queria esperar até receber uma resposta antes de publicar isso abertamente, mas várias pessoas, que sabiam que eu encontrei erros (tão graves que exigiriam a retração do estudo), me pediram para publicar, porque as manchetes geradas por este artigo precisam ser respondidas imediatamente.

A gravidez é preocupante o suficiente para mulheres e homens, mesmo sem invenções como esta  testando assustá-los ainda mais

Prezado Dr Desrosiers,

Atualmente, estou analisando seu artigo, muito interessante, "Dietas de baixo carboidrato (Low Carb) podem aumentar o risco de defeitos no tubo neural". 
O resumo do artigo informa "Para avaliar a associação entre ingestão de carboidratos e DTNs [defeitos no tubo neural], analisamos dados do Estudo Nacional de Prevenção de Defeitos Congênitos em 1.740 mães de natimortos e interrupções da gravidez de crianças com anencefalia ou espinha bífida (casos) e 9.545 mães de bebês nascidos vivos sem defeitos congênitos (controles) concebidos entre 1998 e 2011. "O artigo relatou que esses números se tornaram 1,559 (casos) e 9,543 (controles) com exclusões válidas. Até aqui, tudo bem. 

A Tabela 1 relatou apenas as características do grupo controle. A Tabela 1 deveria mostrar as diferenças entre os casos e os controles,  para que os ajustes fossem conhecidos. A Tabela Suplementar 1 relatou esses dados. 

1) Por favor, você pode explicar por que a Tabela 1 está no documento principal e a Tabela 1 Suplementar não? 

2) ‎Por favor, você pode adicionar os dados da ingestão de carboidratos à Tabela 1 suplementar e, por favor, você pode adicionar os dados de folato/ ingestão de ácido fólico à Tabela 1 suplementar? Estas são inclusões padrão na tabela de características, para que os leitores possam revisar, a primeira vista, a hipótese que está sendo testada. 

3) ‎Por favor, você pode adicionar os dados de ingestão de calorias à Tabela 1 suplementar? Pois isso foi ajustado, mas não foi relatado em qualquer lugar? 

4) Por favor, você pode fornecer os valores de p (probabilidade de significância) para a Tabela Suplementar 1? 

5) Trabalhando no pressuposto de que as relações caso / controle fora de 0.9-1.1 provavelmente serão estatisticamente significativas, a Tabela Suplementar 1 sugere que os ajustes deveriam ter sido feitos (eu usei um (Y) e um (X) para indicar o que foi/ não foi ajustado): raça / etnia materna (Y); local de nascimento materno (X); educação (Y); renda familiar (X); IMC (X); fumar (X); uso de álcool (Y); uso de medicação do antagonista de ácido fólico (X); e centro de estudo (Y). Por favor, você pode explicar por que os fatores marcados com um (X) não foram ajustados? 

6) Se eu interpretar corretamente a Tabela 2, isso significa que dos 1.559 casos, 93 restringiram carboidratos (6%) e 1.466 (94%) não restringiram, o que significa que 479 casos controles (5%) restringiram carboidratos e 9.064 (95% ) não restringiram. 

O estudo "levantou a hipótese de que algumas mulheres que restringem os carboidratos podem ter níveis de folato sub-ótimo e, posteriormente, podem estar em maior risco de ter uma gravidez afetada por DTN". 

Não obstante o fato de que você pretende provar uma hipótese (e não refutar a hipótese nula, como seria o correto), você pode por favor, confirmar que não conseguiu comprovar esta hipótese? A Tabela 2 poderia concluir que "94% das gravidezes afetadas por DTN ocorreram em mulheres que não restringiam carboidratos". A Tabela 2 também poderia concluir que "das mulheres que tiveram a gravidez afetada por DTN, fracionalmente mais (1 em 100) restringiram carboidratos". A Tabela 2 não pode, na verdade, concluir o contrário - que aquelas que restringiram carboidratos podem estar em maior risco de ter uma gravidez afetada por DTN. 

6) Uma vez que você tenha adicionado a ingestão de carboidratos, ingestão de folato/ácido fólico, consumo de calorias e valores p na Tabela 1 suplementar, você poderia, por favor, ajustar todas as diferenças entre casos e controles e, em seguida, recalcular os odds ratios (razão de chances)  de acordo com as adequações? 

Por favor, você pode então rever e alterar a orientação do que foi comunicado à imprensa e corrigir os artigos de jornal em todo o mundo, que informaram que: "as mulheres que ingerem pouco carboidrato são 30% por cento mais propensas a terem bebês com defeito do tubo neural, quando comparadas com as mulheres que não restringem os carboidratos na dieta"?

Muito Obrigado Atenciosamente - Zoë 


***

Anos atrás, escrevi uma postagem sobre low carb e gestação.  Naquela postagem, escrita há 5 anos, eu já dizia o seguinte:

"Eu não recomendaria nenhuma dieta cetogênica na gestação. Não por que eu acredite que seja perigoso: se fosse, provavelmente a espécie humana estaria extinta há centenas de milhares de anos, visto que nossos antepassados (grávidos ou não) passavam passavam boa parte do tempo em cetose. Além disso, sabemos que as poucas populações atuais que permanecem a vida inteira em cetose, como os esquimós e os Masai, têm excelente saúde e gestações sem problemas. Então, por que eu não recomendo? Porque não há estudos estabelecendo a segurança de uma dieta cetogênica na gestação. Então, embora eu ache que não teria problema, seria irresponsável eu recomendar isso aqui, publicamente.

Mas uma dieta de viés páleo é perfeitamente aceitável. Aliás, nem poderia ser diferente: que dieta poderia ser melhor para uma gestante do que aquela com a qual a espécie evoluiu? É obviamente a dieta que nossos genes esperam encontrar.

E mais, não vejo como seu obstetra vá ser contra uma dieta baseada em:
  • Alimentos naturais, orgânicos e não-processados;
  • Carnes, peixes e aves, de preferência criados soltos
  • Saladas em abundância;
  • Frutas e raizes/tuberosas (SEM restrição);
  • Usar azeite de oliva à vontade;
  • Não comer porcarias, como biscoito recheado, doces, etc. E, por extensão, nada de farináceos;
  • Evitar óleos extraídos de sementes (soja, milho, etc), ricos em ômega 6"
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"Você pode PROVAR que uma dieta low carb NÃO é perigosa na gestação"?

Desculpa acabar, assim, de forma rude, com a sua inocência, leitor. Mas a verdade é que você não pode "provar" que NENHUMA dieta NÃO é perigosa na gestação. Como eu já disse, não se prova um negativo.

Eu, por exemplo, tendo a achar que comer fast food com coca-cola e milkshake durante a gestação é perigoso. Não obstante, você não verá nenhuma grávida sendo admoestada por esse motivo. As loja de fast food estão cheias delas, e ninguém dá a mínima. Já frango com salada soa realmente teratogênico.

Mas, como médico, devo seguir o princípio da precaução. Por este motivo, há 5 anos eu já não recomendava uma dieta very low carb para grávidas não-diabéticas. Não porque haja evidências de que faça mal - e, pelos motivos expostos exaustivamente na presente postagem, eu não considero que o presente artigo represente tal evidência. No entanto, a falta de estudos longos de coorte, acompanhando gestantes que efetivamente estejam seguindo um estilo de vida low carb, para que se possa avaliar os desfechos, torna necessário bom senso nas orientações nesta população específica - o mesmo bom senso que faltou aos autores do estudo e aos jornalistas. Um bom senso que se traduz por precaução devido ao que ainda não sabemos, a invés de exaltar, como se verdade fosse, o produto de nossa ignorância - como vimos nessa semana.


quinta-feira, 8 de fevereiro de 2018

Novo estudo: low carb é absurdamente superior ao "manejo padrão" do diabetes tipo 2

Esta é uma postagem rápida, que pretendo atualizar mais tarde com calma, mas trata-se de estudo que precisa ser divulgado imediatamente. O original está aqui:


Pontos principais:


  • 349 pessoas com diabetes tipo 2: 262 seguindo low carb, e 87 seguindo "cuidados usuais", ou seja, as diretrizes dietéticas e medicamentosas usualmente indicadas.
  • Duração de um ano
Resultados?

  • Após 1 ano, o grupo low carb reduziu sua hemoglobina glicada de 7,6% para 6,3%, perdeu 12% do peso corporal e reduziu o uso de medicamentos em 60%. NADA disso ocorreu no grupo de cuidado usual. Além disso, no grupo low carb, 94% dos pacientes reduziram ou eliminaram a necessidade de insulina, e a totalidade eliminou o uso de sulfoniureias.
  • 60% dos grupo low carb colocou seu diabetes em remissão.





Esta postagem será completada posteriormente. Por ora, os resultados falam por si.

terça-feira, 6 de fevereiro de 2018

A associação entre açúcar e Alzheimer está ficando mais evidente

Há algum tempo vêm surgindo estudos indicando a associação entre Alzheimer e diabetes, pré-diabetes e síndrome metabólica. É cada vez mais evidente que, muito embora possa haver importante componente genético, nossos hábitos influenciam a chance de desenvolver essa doença terrível. Como diz Mark Sisson, a genética coloca as balas na arma, mas o estilo de vida é que puxa o gatilho.

É importante ter me mente que os estudos citados abaixo são OBSERVACIONAIS, isto é, não podem estabelecer causa e efeito. Assim, os motivos para seguir low carb comprovados por ensaios clínicos randomizados seguem sendo o controle do sobrepeso/obesidade, reversão da síndrome metabólica e a melhora e até remissão do diabetes. Se, além de tudo isso, você ainda reduzir seu risco de desenvolver Alzheimer, como os estudos citados na reportagem sugerem, tanto melhor!

Um excelente artigo sobre o assunto foi publicado recentemente na revista The Atlantic, e a Liss Bischoff fez a tradução:


The Startling Link Between Sugar and Alzheimer's
High-carb diet, and the attendant high blood sugar, are associated with cognitive decline.

by Olga Khazan


A surpreendente ligação entre o açúcar e a doença de Alzheimer

Dieta com alto teor de carboidratos e o concomitante alto nível de glicose no sangue, estão associados ao declínio cognitivo.

Nos últimos anos, a doença de Alzheimer tem sido ocasionalmente referida como diabetes “tipo 3”, embora esse apelido não faça muito sentido. No final das contas, embora as patologias [diabetes e Alzheimer] compartilhem um problema com insulina, diabetes tipo 1 é uma doença autoimune, e diabetes tipo 2 é uma doença crônica causada pela dieta. Em vez de outro tipo de diabetes, está parecendo, cada vez mais, que Alzheimer é outro potencial efeito colateral de uma dieta ocidental cheia de açúcar.

Em alguns casos, o caminho entre o açúcar e a doença de Alzheimer passa pelo diabetes tipo 2, mas como um novo estudo e outros mostram, isso nem sempre é o caso.

Um estudo longitudinal, publicado quinta-feira no periódico Diabetologia, seguiu 5.189 pessoas ao longo de 10 anos e encontrou que pessoas com nível elevado de glicose no sangue tiveram uma taxa mais rápida de declínio cognitivo do que aquelas com glicose normal – independente se os seus níveis de glicose sanguínea tecnicamente os tenham tornado diabéticos ou não. Em outras palavras, quanto maior a glicose sanguínea, mais rápido o declínio cognitivo.

“Demência é uma das condições psiquiátricas mais fortemente associadas com qualidade de vida pobre mais tarde”, disse o autor principal, Wuxiang Xie do Imperial College London, por e-mail. “Atualmente, demência não é curável, o que torna muito importante estudar os fatores de risco”.

Melissa Schilling, professora da Universidade de Nova York, realizou sua própria revisão de estudos conectando diabetes a Alzheimer em 2016. Ela buscou reconciliar duas tendências confusas. Pessoas que têm diabetes tipo 2 são aproximadamente duas vezes mais propensas a ter Alzheimer, e pessoas que têm diabetes e são tratadas com insulina também são mais propensas a ter Alzheimer, sugerindo que a insulina elevada desempenha um papel na doença de Alzheimer. Na verdade, muitos estudos encontraram que insulina elevada, ou “hiperinsulinemia”, aumenta significativamente seu risco do Alzheimer. Por outro lado, se acredita que pessoas com diabetes tipo 1, que não produzem insulina nenhuma, também têm um risco maior de Alzheimer. Como podem ambas as afirmações serem verdadeiras?

Schilling afirma que isto acontece por causa da enzima degradante da insulina (IDE - insulin-degrading enzyme), uma enzima que degrada a insulina e as proteínas amiloides no cérebro – as mesmas proteínas que se aglomeram e levam à doença de Alzheimer. Pessoas que não têm insulina suficiente, como aquelas cuja capacidade do corpo de produzir insulina foi esgotada pelo diabetes, não vão produzir enzimas suficiente para quebrar esses aglomerados no cérebro. Enquanto isso, em pessoas que usam insulina para tratar seu diabetes e acabam com excesso de insulina, a maioria dessa enzima é utilizada para quebrar essa insulina, não deixando enzima suficiente para realizar a quebra dos aglomerados de amiloides no cérebro.

De acordo com Schilling, isso pode acontecer mesmo em pessoas que ainda não têm diabetes – que estão em um estado conhecido como “pré-diabetes”. Simplesmente significa que sua glicose sanguínea é superior ao normal, e é algo que afeta aproximadamente 86 milhões americanos.

Schilling não é pesquisadora clínica; ela faz pesquisa básica e apenas se interessa pelo assunto. Mas Rosebud Roberts, professora de epidemiologia e neurologia na Mayo Clínica, concorda com a interpretação dela.

Em um estudo de 2012, Roberts dividiu cerca de 1.000 pessoas em quatro grupos com base em quanto de sua dieta era proveniente de carboidratos. O grupo que comia a maior quantidade de carboidratos tinha uma chance 80 por cento maior de desenvolver comprometimento cognitivo leve – uma parada no caminho para a demência – do que aqueles que comiam a menor quantidade de carboidratos. Pessoas com Comprometimento Cognitivo Leve, ou CCL, conseguem vestir e alimentar a si mesmas, mas têm problemas com tarefas mais complexas. Intervir no CCL pode ajudar a prevenir a demência.

Rebecca Gottesman, professora de neurologia na Universidade Johns Hopkins, alerta que os achados sobre carboidratos não estão tão bem estabelecidos como aqueles sobre diabetes. “É difícil ter certeza neste estágio, sobre qual seria a dieta ‘ideal’,” ela disse. “Há uma sugestão de que uma dieta mediterrânea, por exemplo, pode ser boa para a saúde do cérebro”.

Mas ela diz que existem várias teorias aí fora para explicar a conexão entre níveis elevados de glicose no sangue e demência. O diabetes também pode enfraquecer os vasos sanguíneos, o que aumenta a probabilidade de que você venha a ter mini AVCs no cérebro, causando várias formas de demência. Uma alta ingestão de açúcares simples pode fazer as células, incluindo as do cérebro, ficarem resistentes à insulina, o que poderia causar a morte das células cerebrais. Enquanto isso, comer demais em geral pode causar obesidade. A gordura extra em pessoas obesas libera citocinas, ou proteínas inflamatórias que também podem contribuir para a deterioração cognitiva, disse Roberts. Em um estudo de Gottesman, a obesidade dobrou o risco da pessoa de ter proteínas amiloides elevadas em seus cérebros ao longo da vida.

Roberts disse que pessoas com diabetes tipo 1, em sua maioria, apenas estão em risco se a sua insulina é tão mal controlada que elas têm episódios de hipoglicemia. Mas até pessoas que não têm qualquer tipo de diabetes devem estar atentas a sua ingestão de açúcar, ela disse.

“Só porque você não tem diabetes tipo 2 não significa que você pode comer tanto carboidrato quanto quiser”, ela disse. “Especialmente se você não é fisicamente ativo.” O que comemos, ela acrescentou, “é um grande fator na manutenção do controle do nosso destino”. Roberts disse que este novo estudo de Xie é interessante porque ele também mostra uma associação entre pré-diabetes e o declínio cognitivo.

Isso é um ponto importante que frequentemente é esquecido nas discussões sobre Alzheimer. Esta é uma doença tão terrível que pode parecer inevitável. E, é claro, existem fatores genéticos e outros fatores não nutricionais que contribuem para a sua progressão. Mas, como ela e outros pesquisadores apontam, as decisões que nós tomamos a respeito dos alimentos são um fator de risco que podemos controlar. E está começando a parecer que decisões nós tomamos enquanto ainda estamos relativamente jovens podem afetar nossa saúde cognitiva futura.

“A doença de Alzheimer é como um fogo que queima lentamente e que você não vê quando começa,” Schilling disse. Leva tempo para os aglomerados se formarem e para a cognição começar a se deteriorar. “No momento em que você vê os sinais, é demasiado tarde para apagar o fogo.”

(Traduzido de https://www.theatlantic.com/amp/article/551528/)