domingo, 24 de junho de 2018

Programa low-carb para diabetes aprovado pela NHS do Reino Unido

À medida que nos aproximamos do final da década, o acúmulo de evidências parece estar deslocando o debate da já superada questão da eficácia da abordagem low-carb para diabetes e síndrome metabólica (já não se debate seriamente tal fato) para a sua implementação como opção pelos profissionais de saúde. Bem, ao menos no Reino Unido.

O Reino Unido possui duas organizações não governamentais dedicadas ao diabetes: uma, tradicional, fundada em 1934 (www.diabetes.org.uk); e outra, mais recente, de 2007, que abraçou a estratégia low-carb nos últimos anos (www.diabetes.co.uk).

Organização do UK que oferece a opção low-carb para os diabéticos
Quase 300 mil diabéticos já seguem o programa low-carb da http://www.diabetes.co.uk/

Esta semana, o programa de manejo e reversão de diabetes tipo 2 com low-carb da www.diabetes.co.uk ganhou aprovação oficial no NHS (o equivalente do SUS no Reino Unido), passando a ser uma estratégia terapêutica com respaldo oficial, podendo ser oferecida aos diabéticos pelos profissionais de atenção primaria à saúde daquele país.

Pacientes bem informados já têm buscado essa solução por conta própria. Mas facilitaria muito se nosso país seguisse o rastro das evidências, permitindo que os profissionais de saúde oferecessem essa alternativa aos seus pacientes, com respaldo oficial, eis que baseado em evidências.


Programa Low-Carb conquista aprovação QISMET para ser recomendado pelo NHS
quarta-feira, 20 de junho de 2018
10:48
O premiado programa Low-Carb da Diabetes.co.uk ganhou sinal verde para ser usado pelo NHS (National Health Service - Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido) por um dos principais organismos de certificação. 

Equipes de saúde podem prescrever oficialmente o Programa Low-Carb do Diabetes.co.uk após a organização QISMET (Quality Institute for Self Management Education and Training - Instituto de Qualidade para Auto Gestão em Educação e Treinamento) dar o seu aval.

O Programa Low-Carb de 10 semanas é um programa estruturado de mudanças comportamentais, baseado em evidências, que apoia as pessoas com diabetes tipo 2 a controlar a sua condição ou colocá-la em remissão e ajuda as pessoas com pré-diabetes a atingir níveis saudáveis de açúcar no sangue e prevenir o desenvolvimento de diabetes tipo 2.

Mais de 326.000 pessoas se inscreveram no programa, o que as ajuda a adotarem uma abordagem dietética de baixo carboidrato. O estilo de vida baixo em carboidratos auxilia as pessoas a controlar seus níveis de glicose no sangue, a perder peso e a diminuir sua dependência de medicamentos.

Charlotte Summers, diretora de operações da Diabetes.co.uk, disse: "O Programa Low-Carb tem empoderado pacientes a colocarem seu diabetes tipo 2 em remissão por mais de dois anos."

"O diabetes tipo 2 não tem de ser uma doença crônica ou progressiva. Estamos orgulhosos de receber a certificação QISMET que permite aos profissionais de saúde do NHS oferecerem o programa aos seus pacientes."

O Programa Low-Carb mostrou também ser extremamente eficaz em custos, em pouco mais de dois anos demonstrou uma redução para o NHS de £835 por pessoa por ano em gastos de prescrição.

Em média, as pessoas que completam o programa reduzem os níveis de HbA1c em 13 mmol/mol (1,2%) e perdem 7% do peso corporal.

A iniciativa foi tão bem sucedida que a Diabetes.co.uk lançou um programa semelhante para pessoas com diabetes tipo 1. O novo Programa Tipo 1 foi desenvolvido para ajudar as pessoas com Diabetes Tipo 1 a obter um controle do diabetes mais forte e mais estável, e atualmente está aberto para que o público registre seu interesse em participar.

Esta semana é a Semana do Diabetes e temos compartilhado alguns dos maravilhosos sucessos que participaram do Programa Low-Carb. Estes casos de sucessos incluem Graham Hogben, que perdeu 16 kg e deixou sua medicação gliclazida, e Tina Thorpe, uma profissional de saúde que perdeu 20 kg e recuperou sua energia.


Publicado em 13/06/2018

domingo, 17 de junho de 2018

A curva em "U" invertido da gordura na dieta

A maioria das postagens desse blog são cheias de referências bibliográficas. Isso ocorre por necessidade, seja para embasar ideias que não se coadunam com o senso comum, seja como indicativo de que as afirmações não são mera opinião.

Não é o caso da postagem atual. Admito livremente que o que se segue é minha opinião, baseada em uma síntese livre da literatura com minha experiência clínica e pessoal.

Não vou aqui ocupar espaço discutindo sobre as percepções errôneas do papel da gordura na doença cardiovascular. Há literalmente dúzias de postagens sobre isso no blog e - mais importante - há um livro maravilhoso sobre o assunto:



Dependendo de quando você estiver lendo essa postagem, existe a possibilidade de assistir a autora desse livro AO VIVO em São Paulo, dias 14 e 15 de julho, no 1o Congresso Internacional Low-Carb. NÃO PERCA.


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A eficácia da abordagem low-carb para emagrecimento é, à primeira vista, contraintuitiva. Afinal, emagrecer significa perder gordura corporal. Uma dieta low-carb é uma dieta mais rica em gordura do que uma dieta ocidental padrão. E as pessoas então se perguntam: que sentido faz consumir mais gordura com o objetivo de perder gordura? Vamos combinar: é contraintuitivo.

O primeiro passo é evitar o erro contumaz da nutrição: basear-se em mecanismos/lógica ANTES de verificar o que, de fato, acontece no mundo real. O que ocorre quando dietas low-carb são comparadas (em humanos) com dietas de baixa gordura com fins de perda de peso?
Focando apenas nos resultados em azul, acima (resultados com significância estatística), vemos que low-carb é superior a low-fat em TODOS os estudos. Pode-se argumentar quanto à magnitude das diferenças, mas é inegável que dietas com mais gordura, DESDE QUE com baixo carboidrato, não estão associadas ao ganho de peso - pelo contrário. Como já escrevi aqui no blog, a realidade tem primazia sobre os mecanismos que postulamos. Cabe explicar COMO acontece, e não negar a realidade.

No entanto, a gordura que consumimos precisa ir para algum lugar, não é mesmo? Ela tem calorias, certo? Não seria melhora evitar ao máximo a gordura, se quero perder gordura? Então, a pergunta posta é: qual o benefício de consumir gordura na dieta quando se visa emagrecimento, e a partir de que momento essa estratégia pode tornar-se contraproducente? 

Você já se perguntou para onde vai a gordura que você perde? Imagine que você emagreceu 10 Kg com low-carb (ou passando fome, tanto faz). De que forma esses 10 Kg de gordura saíram de dentro de você? Sim, porque não foi por teletransporte! Há quem fantasie que saia nas fezes, ou na urina. Há, com certeza, muita gente iludida nas academias pensando que sai pelo suor (quem nunca viu alguma pobre alma fazendo exercício no verão, com manga comprida, sofrendo inutilmente?). A verdade é que você elimina a gordura pelos pulmões. Sim! O CO2 (gás carbônico) que você expira, é oriundo dos carbonos da glicose e dos ácidos graxos (gorduras) que suas células "queimam" (oxidam) nas mitocôndrias. Difícil de acreditar que 10 Kg de banha possam sair pelo seu nariz? Pense em quão pesado é um saco de lenha, e pense para onde vai todo esse peso depois que você queima a lenha na lareira. Desapareceu do universo? Não. A queima (oxidação) da madeira (que é glicose - sim, porque madeira = celulose = glicose) produziu CO2. Aqueles vários quilos de lenha (com exceção das cinzas) agora habitam a nossa atmosfera na forma de gás carbônico.

Em outras palavras: seu primeiro objetivo é aumentar a oxidação de gordura nas suas células. Essa é a única forma da gordura sair do seu corpo. Tradicionalmente, as pessoas fazem isso passando fome. Em low-carb, a relativa escassez de glicose faz com que o corpo oxide preferencialmente gordura. Se você pertence ao grupo das pessoas que considera a fome algo desagradável, é uma opção bem atraente.

Mas QUAL gordura o corpo irá oxidar? A gordura armazenada no tecido adiposo, ou a gordura presente na comida? A resposta é AMBAS. Assim, por óbvio, quanto MAIS gordura houver na dieta, MENOS gordura corporal será oxidada (eliminada).

E esse é o momento em que muita gente irá colocar as mãos na cabeça e gritar "não entendo mais nada!!". Afinal, low-carb não é uma dieta com mais gordura? O acrônimo em inglês LCHF não significa justamente Low-Carb High-Fat (baixo carboidrato, alta gordura)?

Como se diz em inglês, there can be too much of a good thing, ou seja, até mesmo uma coisa boa pode deixar de ser boa, quando em excesso. Vamos elaborar essa ideia no que concerne à gordura na dieta em uma alimentação low-carb.


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Há algumas coisas que são realmente tóxicas, para as quais o gráfico de dose-resposta é uma curva ou reta ascendente. Chumbo ou mercúrio (metais pesados) na sua comida, por exemplo, são sempre ruins. Não há benefício. Quanto mais chumbo, pior:
Gráfico 1 - resposta teórica do organismo às substâncias tóxicas. Quanto menor a exposição a essas substâncias, melhor.

Existe uma série de coisas que são benéficas ao organismo. Ao contrário do que se vê com os venenos, o benefício costuma seguir uma curva em U invertido, ou seja, é ruim ter pouco, mas também é ruim ter demais - há um ponto ideal, um sweet spot.
Gráfico 2 - resposta teórica do organismo às exposições benéficas - é ruim ter pouco, mas também é ruim ter demais.

Há uma série se situações que seguem esse padrão em biologia. A exposição solar é uma delas. A ausência de exposição solar é sabidamente deletéria. À medida que aumentamos a exposição solar, ganham-se benefícios. E há malefícios associados ao excesso de exposição solar, como todos sabem. Até mesmo água e oxigênio seguem essa curva. Não é diferente com a gordura na dieta.

Ao contrário do que imagina o senso comum (e alguns profissionais que não baseiam suas condutas em evidência científica - ler o livro indicado acima), a gordura não é algo tóxico ou ruim na dieta, como o chumbo ou o mercúrio. Somente nesse caso faria sentido minimizar seu consumo, como se vê no gráfico 1. A gordura na dieta segue o padrão do gráfico 2.

Por que muito pouca gordura na dieta é ruim?
Porque a gordura fornece dois elementos-chave no sucesso de uma estratégia alimentar: palatabilidade e saciedade.
Como todos sabem, o mais difícil não é emagrecer com dieta, e sim manter a perda de peso no médio e longo prazo. E por que isso ocorre? Porque não é realista que alguém consiga manter, no longo prazo, o sofrimento imposto pela fome, aliado à falta de prazer fornecido pela palatabilidade, isto é, poder comer coisas gostosas. A gordura ajuda a resolver ambos problemas. Todo mundo sabe que alimentos com mais gordura são mais saciantes. Precisamos comer menos para matar a fome, e ficamos mais tempo sem fome quando comemos um alimento mais rico em gordura. O que é mais gostoso? Um frango assado com pele, ou um peito de frango seco? E o que mata mais a fome?

Neste momento, é importante esclarecer uma coisa. A gordura da pele do frango irá, SIM, competir com a SUA gordura para ser oxidada nas mitocôndrias. Em outras palavras, consumir um pouco mais de gordura na dieta significa, a rigor, "queimar" (oxidar) um pouco menos da sua própria gordura. Para deixar AINDA MAIS claro: SE fome e prazer não existissem, a estratégia ideal para o emagrecimento seria uma uma dieta de baixo carboidrato, baixa gordura, baixa caloria e alta proteína. Vejamos: baixo carboidrato (low-carb) força o corpo a usar gordura como fonte de energia; baixa gordura força o corpo a usar a gordura corporal (e não a da comida) como fonte de energia; alta proteína preserva a massa magra, e o déficit calórico é condição necessária para qualquer emagrecimento.

No entanto, NINGUÉM consegue manter essa estratégia no médio ou longo prazo. Isso é uma INTERVENÇÃO, não um estilo de vida. Isso é praticamente um transtorno alimentar. É o tipo de coisa adotada, por curto espaço de tempo, por modelos fotográficos e por atletas que competem em categoria de peso. O fato de que a fome existe e é desagradável, e de que uma vida sem prazer não é o objetivo da maioria das pessoas é o que faz com que a restrição de gordura na dieta (sobretudo em uma dieta low-carb) seja prejudicial. É o que ajuda a explicar os inúmeros estudos nos quais o grupo low-carb, mesmo liberado para comer à vontade (ad libitum), acaba comendo menos e emagrecendo mais (saciedade e palatabilidade). 

Então, por que não aumentar ainda mais a gordura da dieta? Se um pouco de gordura deixa tudo mais gostoso, um monte de gordura poderia deixar ainda melhor, não é mesmo? Além do que, uma alimentação bem gordurosa sem dúvida é saciante - até mesmo nauseante - de modo que não comeremos muito. Bem, além dos problemas relacionados à dislipidemia (sobre os quais já escrevi aqui), há um pequeno detalhe - à medida em que aumentamos a quantidade de gordura oriunda da dieta, passamos a oxidar cada vez MENOS gordura do próprio corpo. Quando, mesmo no contexto de uma dieta low-carb, a quantidade de gordura ingerida se equipara à quantidade de calorias necessárias para manter o funcionamento do organismo, simplesmente não se perde peso algum. E é possível (embora não seja comum) GANHAR peso em low-carb, devido ao excesso de gordura na dieta.

Isso é muito importante, de modo que, sob risco de ser redundante, cabe novamente salientar: a ÚNICA função da gordura na dieta, no contexto de uma dieta low-carb, é fornecer saciedade e palatabilidade. Mas, como esta gordura estará competindo com a SUA gordura pela vaga nas suas mitocôndrias, você deverá buscar a quantidade mínima necessária para produzir essas condições: nem tão pouco que você fique com fome, nem tanto que você não obtenha resultados.

Nesse momento, também é interessante lembrar que uma dieta cetogênica não é necessária para perda de peso, e que cetose sequer garante perda de peso. Já escrevi sobre isso - leia aqui. Dieta cetogênica é uma estratégia terapêutica para epilepsia, com resultados promissores para algumas outras condições. Mas uma dieta cetogênica requer, de fato, quantidades proporcionalmente grandes de gordura - 70 a 90% das calorias - o que pode ser útil para produzir corpos cetônicos para tratar epilepsia refratária, mas pode ser contraproducente tanto para emagrecimento quanto para o perfil lipídico de alguns indivíduos. Se você faz cetogênica, sente-se bem, e obteve boa composição corporal sem dislipidemia, ótimo, continue fazendo o que está dando certo! Caso contrário, continue lendo essa postagem.

O Dr. Ted Naiman, médico americano que sigo no twitter (@tednaiman), tem uma capacidade incrível de resumir conhecimento científico sobre low-carb em memes. Um deles é especialmente relevante para nossa discussão atual:


Ou seja, "dica de LCHF (Low-Carb, High-Fat, baixo carboidrato e alta gordura): Se seu corpo já é HF (já tem alta gordura), então tudo que você precisa é de LC (low-carb)".

E este é o motivo pelo qual toda a blogosfera low-carb internacional tem mudado a tradução de LCHF de "low-carb, high-fat" para "low-carb, Healthy Fat", ou seja, low-carb com gorduras saudáveis. Não porque gordura faça mal para a saúde, e sim porque as pessoas não se deram conta de que a gordura, como qualquer coisa benéfica em biologia, segue uma curva em "U".
Gráfico 3 - A curva em "U" invertido da gordura na dieta - talvez você esteja exagerando. Não é "só porque pode" que significa que "deva".

Albert Einstein teria dito "everything should be made as simple as possible, but not simpler" (devemos simplificar as coisas o máximo possível, mas não mais do que isso). Infelizmente, o gráfico acima é uma simplificação excessiva. Afinal, a quantidade de gordura que é possível consumir na dieta antes que o benefício comece a decrescer é altamente variável. Algumas pessoas consomem diariamente o "bulletproof coffee" sem nenhum problema, enquanto outros precisam cuidar os laticínios gordos e focar-se mais em proteínas magras para atingir os objetivos de composição corporal ou de melhora do perfil lipídico.

Isso significa que a pergunta "quantos gramas de gordura" ou "quanto por cento de gordura" devo/posso consumir não tem uma resposta numérica específica. Depende do seu objetivo e da resposta específica de seu organismo. Está apenas mantendo peso numa dieta low-carb? Pode consumir mais gordura. Colesterol subiu para 400? Reduza a quantidade de gordura e modifique os tipos de gordura consumidos (leia aqui). Está consumindo bastante gordura em low-carb, mas segue perdendo peso e seus exames estão bons? Ótimo, em time que está ganhando não se mexe! Agora, se você está seguindo um estilo de vida low-carb e não consegue perder peso e/ou está dislipidêmico, talvez você esteja muito à direita do gráfico 3, acima. Neste caso, reavalie/repense/ reduza. Um nutricionista com experiência em low-carb pode ser muito útil para lhe orientar nessa correção.


***

Os estudos científicos estudam GRUPOS de indivíduos, e relatam o resultado MÉDIO obtido por cada grupo. Porém, a variabilidade individual é muito grande. Isso já foi abordado em uma postagem específica (veja aqui).

Um exemplo interessante é o do recente estudo DIETFITS, no qual duas dietas pobres em alimentos processados e sem açúcar, uma um pouco mais low-carb, e outra um poco mais low-fat, foram comparadas. É interessante notar que houve pessoas que responderam bem e pessoas que responderam mal em AMBOS grupos:
É sabido que esse estudo tem limitações (o grupo low-carb não era realmente low-carb), mas o fato é que existe outra explicação. A gordura da dieta pode não ter o mesmo efeito inibidor do apetite em todas as pessoas. Talvez tenha esse efeito para a MÉDIA das pessoas, mas isso não interessa se você come bastante gordura, o que inibe a oxidação da SUA própria gordura, e se o SEU apetite continua desinibido, de modo que a invés de comer MENOS, você come MAIS. Talvez você seja como essa minoria do gráfico acima, que não perde peso - ou até engorda! - em low-carb. Nesse caso, uma dieta low-carb com proteínas magras, ou até mesmo uma low-fat/low-crap seja o ideal para você. Mais uma vez, um profissional de saúde poderá lhe ajudar nesse sentido.

O foco de uma dieta low-carb deve ser na qualidade dos alimentos e na densidade nutricional. A gordura da dieta serve apenas para dar sabor e saciedade. Se você já é high fat, então a sua dieta precisa apenas de low-carb. Ajuste a quantidade de gordura com sabedoria.

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Observação final: uma dieta low-carb sempre será high-fat quando comparada à dieta low-fat promovida nos últimos 40 anos. O que pode ser contraproducente é a versão "só como torresmo / bacon / café com manteiga e costela gorda" que prolifera nas redes sociais.

quinta-feira, 14 de junho de 2018

Editorial do Dr. Malhotra: ignorância não é uma bênção

Saiu publicado hoje um editorial do cardiologista britânico Aseem Malhotra (que estará no Brasil, juntamente com Gary Taubes e Nina Teicholz no Primeiro Congresso Internacional Low-Carb, em São Paulo, nos dias 14 e 15 de julho de 2018).

Trata-se de texto importante para reflexão, abordando um dos mais cruciais - e mais negligenciados - aspectos das práticas de saúde baseadas em evidência - a preferência do paciente. Esta, por sua vez, está inexoravelmente ligada à tomada de decisão compartilhada. Ou seja, cabe ao profissional informar o paciente dos riscos e benefícios de tratar, bem como de NÃO tratar, determinada condição - e COMPARTILHAR com o mesmo a decisão. Decisões sobre saúde não devem e não podem ser impositivas e paternalistas. O paciente - devidamente informado - é parte ativa nas decisões que o afetam - e tem o direito de buscar um profissional que pense assim.

Com vocês, o editorial do Dr. Malhotra:


Medicines management

Ignorance is not bliss: why we need more empowered patients




A ignorância não é uma bênção: por que precisamos de mais empoderamento dos pacientes.




O paciente X tem 55 anos de idade. Ele é muito ativo (mas com excesso de peso, com índice de massa corporal de 28 e cintura a 96 centímetros) e foi piloto internacional da Virgin Atlantic por 14 anos, mas sofreu um infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST em dezembro de 2014.

A angiografia coronária revelou uma artéria circunflexa sub-totalmente ocluída, pela que ele passou por implante de stent coronário. Lhe é prescrito o coquetel padrão de medicamentos após síndrome coronariana aguda - 75mg de aspirina, 75mg de clopidogrel (durante um ano após a inserção de stent), 2,5mg de bisoprolol, 2,5mg de ramipril e 80mg de atorvastatina - e recebeu alta.

Ele agora tem contra-indicação para voar como um piloto comercial, e voltou às atividades regulares, mas aproximadamente um ano depois, ele começou a experimentar uma série de sintomas incapacitantes e persistentes, como fadiga extrema, dores musculares, distúrbios de memória e disfunção erétil.

Atribuindo isso à estatina (o próprio folheto da Pfizer declara que 1 em cada 10 pacientes pode sofrer esses efeitos colaterais), ele interrompe a atorvastatina 80mg e em algumas semanas percebe uma melhora significativa em sua qualidade de vida “em todos os aspectos”.

Realizando sua própria pesquisa das evidências, ele identificou que o fator de risco número um para ataque cardíaco é a resistência à insulina[1], também ligada à obesidade, e posteriormente decidiu mudar drasticamente o que havia sido sua dieta padrão por décadas. Especificamente, ele corta carboidratos processados (amido e açúcar), arroz, batata, macarrão, biscoitos, barras de chocolate ao leite, bolos, doces e sucos. Ele instituiu uma dieta de estilo mediterrâneo rica em gordura, que inclui uma abundância de vegetais sem amido, peixes oleosos, ovos, laticínios integrais, nozes e frutas vermelhas.

Mantendo os mesmos níveis de exercício, ele perdeu 19 quilos ao longo de cinco meses, e sua circunferência abdominal diminui para 76 centímetros.

Ele encontrou um cardiologista com um interesse especial na prevenção cardiovascular para uma discussão mais aprofundada sobre a necessidade de medicamentos na prevenção secundária, e se suas mudanças de estilo de vida estão otimizadas para reduzir o risco adicional. Após uma discussão detalhada, o cardiologista também concordou que, depois de examinar as evidências, o paciente tomou uma decisão informada de interromper seus medicamentos, e sugere que o paciente considere uma estatina de baixa dosagem com menor probabilidade de causar efeitos colaterais e recomeçar a aspirina.

Após cuidadosa consideração, o paciente decidiu não tomar nenhum medicamento e continuou com uma abordagem de estilo de vida para controlar sua doença coronariana, especialmente porque seus marcadores de risco cardiovascular são excelentes. Nos últimos 18 meses, desde que se livrou de todos os medicamentos e ajustou sua dieta, ele completou numerosos triatlos, incluindo meio Ironman e uma maratona, e se sente na "melhor saúde de sua vida".

Embora não aconselhemos os pacientes a interromperem sua medicação sem consultar um profissional de saúde, muitas características do caso acima representam a abordagem padrão-ouro para a medicina baseada em evidências, que é a integração da especialidade clínica individual, o uso das melhores evidências disponíveis e, mais importante, levar em consideração as preferências e valores do paciente[2]. Mas é muito incomum.

Este paciente em particular também é um ex-professor de matemática, e tem uma boa compreensão de estatística. Por exemplo, ele foi capaz de aprender por si mesmo no site thennt.com que, para a aspirina, é necessário tratar 333 pessoas para prevenir uma morte, e 77 pessoas para prevenir um ataque cardíaco não fatal e, para estatinas, 1 em 83 e 1 em 39 (respectivamente, mortalidade e benefício de ataque cardíaco recorrente não fatal). (Thennt.com é desenvolvido por um grupo de médicos para fornecer resumos rápidos das terapias medicamentosas baseadas em evidências da mais alta qualidade sobre benefícios e danos importantes para o paciente. Eles não recebem nenhum financiamento externo ou anúncios.)

O paciente tomou conhecimento da campanha da Academia de Faculdades Médicas Reais / BMJ Escolhendo Sabiamente (Choosing Wisely) para reduzir os danos do excesso de medicamentos e fez a si mesmo as perguntas que não haviam sido feitas pelos seus profissionais de saúde após seu ataque cardíaco: eu realmente preciso desse teste ou medicação? Quais são os riscos? O que acontece se eu não fizer nada? Existem opções mais simples ou seguras?[3] Mas muitos pacientes não são tão familiarizados com números ou capazes de entender o significado de estatísticas simples - nem se deve esperar isso deles. Cabe à equipe de saúde fazer isso.

Sem comunicação transparente de risco, não se pode aderir às práticas baseadas em evidências, que requerem uma compreensão da evidência levando em consideração as preferências e valores do paciente. Isso é conhecido como tomada de decisão compartilhada. Alguns pacientes, por exemplo, optam por não tomar uma pílula (por inconveniência ou custo ou efeitos colaterais) que poderia acrescentar anos à sua expectativa de vida, enquanto outros podem preferir usar, com base no acréscimo potencial de apenas algumas semanas. Mas há várias barreiras que atualmente dificultam a incorporação rotineira deste padrão-ouro de tomada de decisão compartilhada como um componente-chave da prática baseada em evidências na área da saúde. O mais importante deles é a falta de conhecimento.

A maioria dos profissionais de saúde sabe que 80% das doenças cardiovasculares são de fato causadas por fatores de estilo de vida que incluem uma dieta pouco saudável, tabagismo e sedentarismo. Mas a maioria não está ciente de que estudos observacionais de alta qualidade e ensaios clínicos randomizados revelam que mudanças na dieta reduzem rapidamente o risco cardiovascular, além de reduzir a morbidade e a mortalidade[4].

Ainda menos compreendido é que o sobrediagnóstico e o tratamento excessivo representam uma grande ameaça à sustentabilidade dos cuidados de saúde, com uma estimativa confiável sugerindo que os medicamentos prescritos sejam a terceira causa mais comum de morte, após doença cardíaca e câncer[5]. Nos Estados Unidos, quase um terço da atividade de assistência médica não traz nenhum benefício para o paciente[6] e o ex-diretor médico do NHS England (sistema de saúde pública da Inglaterra), Sir Bruce Keogh, sugeriu que até 1 em cada 7 cirurgias realizadas no NHS nunca deveriam ter sido realizadas.

E há uma epidemia de desinformação, tornando duplamente difícil para os profissionais de saúde e pacientes conhecer os reais benefícios e riscos dos tratamentos, com financiamento tendencioso da pesquisa, relatórios tendenciosos em periódicos médicos, reportagens tendenciosas na mídia, conflitos de interesse comerciais e incapacidade dos médicos de compreender e comunicar estatísticas de saúde[7].

Como o diretor do Harding Center for Risk Literacy declara em um boletim da organização mundial de saúde em 2009, “é um imperativo ético que todo médico e paciente entendam a diferença entre risco relativo e absoluto (ou NNT) para proteger os pacientes de ansiedade desnecessária e manipulação[8]”. Mas em uma pesquisa com profissionais de saúde em um programa de treinamento, 70% falharam em um simples teste de três perguntas sobre avaliação crítica de medicina baseada em evidências[9].

Adicione a isso um sistema de incentivos financeiros para que os médicos tratem de acordo com valores e limiares específicos de exames (como por exemplo a prescrição geral de estatinas em pacientes com um risco cardiovascular de 10 anos > 20%), ao invés de prestar cuidados explicitamente guiados pelas melhores evidências, adaptadas aos valores do paciente e às suas prioridades, e você tem um ambiente avesso à colocação do poder nas mãos do paciente para tomar decisões sobre seus próprios cuidados.

Hoje, o projeto Choosing Wisely inicia sua segunda fase, que vai além de apenas fornecer uma lista de exames e tratamentos que não trazem benefícios aos pacientes, mas reconhece que os médicos "nem sempre sabem o que e melhor" e que as decisões compartilhadas precisam ser prioridade máxima no manejo do paciente. Primeiramente, é essencial que as habilidades (atualmente inexistentes) de tomada de decisão compartilhada e práticas baseadas em evidências sejam incorporadas como uma ferramenta educacional obrigatória na formação médica de graduação e pós-graduação para todos os médicos e também outros profissionais de saúde, incluindo enfermeiros e farmacêuticos. Em segundo lugar, as diretrizes clínicas, ao fornecer ferramentas de tomada de decisão compartilhadas, também devem enfatizar que o cuidado ético do paciente é a principal prioridade. Com maior ênfase nos cuidados comunitários, os farmacêuticos também devem ter um papel nessas discussões para ajudar os pacientes a ter uma melhor compreensão dos medicamentos que estão tomando, quando aviam as receitas, e também para reduzir os danos das interações medicamentosas.

Isso resultará em pelo menos três vitórias poderosas para a prestação de serviços de saúde: na ética, na política e nas finanças. Conforme apontado no relatório "Preferências dos pacientes" de 2012, do King’s Fund, “porque os pacientes escolhem menos tratamentos quando totalmente informados, o NHS pode economizar bilhões de libras[11]. Isso vai além de uma abordagem em preto e branco de descontinuar tratamentos que não trazem nenhum benefício para os pacientes, pois dados mais robustos são disponibilizados para uma enorme área cinzenta da saúde, especialmente no tratamento de doenças crônicas, onde os benefícios marginais dos tratamentos são comparados a um risco de dano frequentemente igual.

É hora de entrar em uma nova era na saúde para produzir melhores profissionais, melhores pacientes e melhores decisões, na qual a tomada de decisão compartilhada é o resultado que mais importa quando se trata de prática baseada em evidências. É hora de o paciente X não ser a exceção, mas sim a regra.


Aseem Malhotra é cardiologista consultor do NHS e membro do conselho de administração do The King’s Fund. Sue Bailey é presidente da Academy of Medical Royal Colleges , Choosing Wisely Steering Group e ex-presidente do Royal College of Psychiatrists.


Disclaimer: O paciente mencionado neste artigo deu sua permissão para ter detalhes de seus cuidados médicos publicados.

Citation: The Pharmaceutical JournalDOI: 10.1211/PJ.2018.20204970