quinta-feira, 14 de junho de 2018

Editorial do Dr. Malhotra: ignorância não é uma bênção

Saiu publicado hoje um editorial do cardiologista britânico Aseem Malhotra (que estará no Brasil, juntamente com Gary Taubes e Nina Teicholz no Primeiro Congresso Internacional Low-Carb, em São Paulo, nos dias 14 e 15 de julho de 2018).

Trata-se de texto importante para reflexão, abordando um dos mais cruciais - e mais negligenciados - aspectos das práticas de saúde baseadas em evidência - a preferência do paciente. Esta, por sua vez, está inexoravelmente ligada à tomada de decisão compartilhada. Ou seja, cabe ao profissional informar o paciente dos riscos e benefícios de tratar, bem como de NÃO tratar, determinada condição - e COMPARTILHAR com o mesmo a decisão. Decisões sobre saúde não devem e não podem ser impositivas e paternalistas. O paciente - devidamente informado - é parte ativa nas decisões que o afetam - e tem o direito de buscar um profissional que pense assim.

Com vocês, o editorial do Dr. Malhotra:


Medicines management

Ignorance is not bliss: why we need more empowered patients




A ignorância não é uma bênção: por que precisamos de mais empoderamento dos pacientes.




O paciente X tem 55 anos de idade. Ele é muito ativo (mas com excesso de peso, com índice de massa corporal de 28 e cintura a 96 centímetros) e foi piloto internacional da Virgin Atlantic por 14 anos, mas sofreu um infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST em dezembro de 2014.

A angiografia coronária revelou uma artéria circunflexa sub-totalmente ocluída, pela que ele passou por implante de stent coronário. Lhe é prescrito o coquetel padrão de medicamentos após síndrome coronariana aguda - 75mg de aspirina, 75mg de clopidogrel (durante um ano após a inserção de stent), 2,5mg de bisoprolol, 2,5mg de ramipril e 80mg de atorvastatina - e recebeu alta.

Ele agora tem contra-indicação para voar como um piloto comercial, e voltou às atividades regulares, mas aproximadamente um ano depois, ele começou a experimentar uma série de sintomas incapacitantes e persistentes, como fadiga extrema, dores musculares, distúrbios de memória e disfunção erétil.

Atribuindo isso à estatina (o próprio folheto da Pfizer declara que 1 em cada 10 pacientes pode sofrer esses efeitos colaterais), ele interrompe a atorvastatina 80mg e em algumas semanas percebe uma melhora significativa em sua qualidade de vida “em todos os aspectos”.

Realizando sua própria pesquisa das evidências, ele identificou que o fator de risco número um para ataque cardíaco é a resistência à insulina[1], também ligada à obesidade, e posteriormente decidiu mudar drasticamente o que havia sido sua dieta padrão por décadas. Especificamente, ele corta carboidratos processados (amido e açúcar), arroz, batata, macarrão, biscoitos, barras de chocolate ao leite, bolos, doces e sucos. Ele instituiu uma dieta de estilo mediterrâneo rica em gordura, que inclui uma abundância de vegetais sem amido, peixes oleosos, ovos, laticínios integrais, nozes e frutas vermelhas.

Mantendo os mesmos níveis de exercício, ele perdeu 19 quilos ao longo de cinco meses, e sua circunferência abdominal diminui para 76 centímetros.

Ele encontrou um cardiologista com um interesse especial na prevenção cardiovascular para uma discussão mais aprofundada sobre a necessidade de medicamentos na prevenção secundária, e se suas mudanças de estilo de vida estão otimizadas para reduzir o risco adicional. Após uma discussão detalhada, o cardiologista também concordou que, depois de examinar as evidências, o paciente tomou uma decisão informada de interromper seus medicamentos, e sugere que o paciente considere uma estatina de baixa dosagem com menor probabilidade de causar efeitos colaterais e recomeçar a aspirina.

Após cuidadosa consideração, o paciente decidiu não tomar nenhum medicamento e continuou com uma abordagem de estilo de vida para controlar sua doença coronariana, especialmente porque seus marcadores de risco cardiovascular são excelentes. Nos últimos 18 meses, desde que se livrou de todos os medicamentos e ajustou sua dieta, ele completou numerosos triatlos, incluindo meio Ironman e uma maratona, e se sente na "melhor saúde de sua vida".

Embora não aconselhemos os pacientes a interromperem sua medicação sem consultar um profissional de saúde, muitas características do caso acima representam a abordagem padrão-ouro para a medicina baseada em evidências, que é a integração da especialidade clínica individual, o uso das melhores evidências disponíveis e, mais importante, levar em consideração as preferências e valores do paciente[2]. Mas é muito incomum.

Este paciente em particular também é um ex-professor de matemática, e tem uma boa compreensão de estatística. Por exemplo, ele foi capaz de aprender por si mesmo no site thennt.com que, para a aspirina, é necessário tratar 333 pessoas para prevenir uma morte, e 77 pessoas para prevenir um ataque cardíaco não fatal e, para estatinas, 1 em 83 e 1 em 39 (respectivamente, mortalidade e benefício de ataque cardíaco recorrente não fatal). (Thennt.com é desenvolvido por um grupo de médicos para fornecer resumos rápidos das terapias medicamentosas baseadas em evidências da mais alta qualidade sobre benefícios e danos importantes para o paciente. Eles não recebem nenhum financiamento externo ou anúncios.)

O paciente tomou conhecimento da campanha da Academia de Faculdades Médicas Reais / BMJ Escolhendo Sabiamente (Choosing Wisely) para reduzir os danos do excesso de medicamentos e fez a si mesmo as perguntas que não haviam sido feitas pelos seus profissionais de saúde após seu ataque cardíaco: eu realmente preciso desse teste ou medicação? Quais são os riscos? O que acontece se eu não fizer nada? Existem opções mais simples ou seguras?[3] Mas muitos pacientes não são tão familiarizados com números ou capazes de entender o significado de estatísticas simples - nem se deve esperar isso deles. Cabe à equipe de saúde fazer isso.

Sem comunicação transparente de risco, não se pode aderir às práticas baseadas em evidências, que requerem uma compreensão da evidência levando em consideração as preferências e valores do paciente. Isso é conhecido como tomada de decisão compartilhada. Alguns pacientes, por exemplo, optam por não tomar uma pílula (por inconveniência ou custo ou efeitos colaterais) que poderia acrescentar anos à sua expectativa de vida, enquanto outros podem preferir usar, com base no acréscimo potencial de apenas algumas semanas. Mas há várias barreiras que atualmente dificultam a incorporação rotineira deste padrão-ouro de tomada de decisão compartilhada como um componente-chave da prática baseada em evidências na área da saúde. O mais importante deles é a falta de conhecimento.

A maioria dos profissionais de saúde sabe que 80% das doenças cardiovasculares são de fato causadas por fatores de estilo de vida que incluem uma dieta pouco saudável, tabagismo e sedentarismo. Mas a maioria não está ciente de que estudos observacionais de alta qualidade e ensaios clínicos randomizados revelam que mudanças na dieta reduzem rapidamente o risco cardiovascular, além de reduzir a morbidade e a mortalidade[4].

Ainda menos compreendido é que o sobrediagnóstico e o tratamento excessivo representam uma grande ameaça à sustentabilidade dos cuidados de saúde, com uma estimativa confiável sugerindo que os medicamentos prescritos sejam a terceira causa mais comum de morte, após doença cardíaca e câncer[5]. Nos Estados Unidos, quase um terço da atividade de assistência médica não traz nenhum benefício para o paciente[6] e o ex-diretor médico do NHS England (sistema de saúde pública da Inglaterra), Sir Bruce Keogh, sugeriu que até 1 em cada 7 cirurgias realizadas no NHS nunca deveriam ter sido realizadas.

E há uma epidemia de desinformação, tornando duplamente difícil para os profissionais de saúde e pacientes conhecer os reais benefícios e riscos dos tratamentos, com financiamento tendencioso da pesquisa, relatórios tendenciosos em periódicos médicos, reportagens tendenciosas na mídia, conflitos de interesse comerciais e incapacidade dos médicos de compreender e comunicar estatísticas de saúde[7].

Como o diretor do Harding Center for Risk Literacy declara em um boletim da organização mundial de saúde em 2009, “é um imperativo ético que todo médico e paciente entendam a diferença entre risco relativo e absoluto (ou NNT) para proteger os pacientes de ansiedade desnecessária e manipulação[8]”. Mas em uma pesquisa com profissionais de saúde em um programa de treinamento, 70% falharam em um simples teste de três perguntas sobre avaliação crítica de medicina baseada em evidências[9].

Adicione a isso um sistema de incentivos financeiros para que os médicos tratem de acordo com valores e limiares específicos de exames (como por exemplo a prescrição geral de estatinas em pacientes com um risco cardiovascular de 10 anos > 20%), ao invés de prestar cuidados explicitamente guiados pelas melhores evidências, adaptadas aos valores do paciente e às suas prioridades, e você tem um ambiente avesso à colocação do poder nas mãos do paciente para tomar decisões sobre seus próprios cuidados.

Hoje, o projeto Choosing Wisely inicia sua segunda fase, que vai além de apenas fornecer uma lista de exames e tratamentos que não trazem benefícios aos pacientes, mas reconhece que os médicos "nem sempre sabem o que e melhor" e que as decisões compartilhadas precisam ser prioridade máxima no manejo do paciente. Primeiramente, é essencial que as habilidades (atualmente inexistentes) de tomada de decisão compartilhada e práticas baseadas em evidências sejam incorporadas como uma ferramenta educacional obrigatória na formação médica de graduação e pós-graduação para todos os médicos e também outros profissionais de saúde, incluindo enfermeiros e farmacêuticos. Em segundo lugar, as diretrizes clínicas, ao fornecer ferramentas de tomada de decisão compartilhadas, também devem enfatizar que o cuidado ético do paciente é a principal prioridade. Com maior ênfase nos cuidados comunitários, os farmacêuticos também devem ter um papel nessas discussões para ajudar os pacientes a ter uma melhor compreensão dos medicamentos que estão tomando, quando aviam as receitas, e também para reduzir os danos das interações medicamentosas.

Isso resultará em pelo menos três vitórias poderosas para a prestação de serviços de saúde: na ética, na política e nas finanças. Conforme apontado no relatório "Preferências dos pacientes" de 2012, do King’s Fund, “porque os pacientes escolhem menos tratamentos quando totalmente informados, o NHS pode economizar bilhões de libras[11]. Isso vai além de uma abordagem em preto e branco de descontinuar tratamentos que não trazem nenhum benefício para os pacientes, pois dados mais robustos são disponibilizados para uma enorme área cinzenta da saúde, especialmente no tratamento de doenças crônicas, onde os benefícios marginais dos tratamentos são comparados a um risco de dano frequentemente igual.

É hora de entrar em uma nova era na saúde para produzir melhores profissionais, melhores pacientes e melhores decisões, na qual a tomada de decisão compartilhada é o resultado que mais importa quando se trata de prática baseada em evidências. É hora de o paciente X não ser a exceção, mas sim a regra.


Aseem Malhotra é cardiologista consultor do NHS e membro do conselho de administração do The King’s Fund. Sue Bailey é presidente da Academy of Medical Royal Colleges , Choosing Wisely Steering Group e ex-presidente do Royal College of Psychiatrists.


Disclaimer: O paciente mencionado neste artigo deu sua permissão para ter detalhes de seus cuidados médicos publicados.

Citation: The Pharmaceutical JournalDOI: 10.1211/PJ.2018.20204970

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