quarta-feira, 26 de setembro de 2018

O mais recente ataque às dietas com baixo teor de carboidratos: ciência ou política?




A dieta com baixo teor de carboidratos tem demonstrado em ensaios clínicos reverter o diabetes, promover a perda ponderal e melhorar a maioria dos fatores de risco de doença cardíaca o que, logicamente, deveria prolongar o tempo de vida.[1,2] No entanto, um artigo recente publicado no periódico Lancet Public Health[3] ganhou as manchetes em todo o mundo ao declarar que uma dieta com baixo teor de carboidratos diminui o tempo de vida. Por que a desconexão? A resposta gravita em torno de dados intrinsecamente fracos do artigo do Lancet, promovidos por autores com um possível interesse em preservar o status quo.
Essa ressalva minimiza todo o resto, de tal forma que ignorá-la é como alardear a altura de um arranha-céu, desdenhando o fato de sua construção estar alicerçada na areia.

O artigo examinou dados do estudo sobre o risco de arteriosclerose nas comunidades (Atherosclerosis Risk in Communities, ARIC)[4], um projeto dos National Institutes of Health (NIH) que, desde 1987, acompanhou cerca de 15.500 homens e mulheres de meia-idade em quatro comunidades americanas. Dois dos autores do Lancet são membros do centro deste estudo em Minneapolis; os outros autores, todos de Harvard, não estão listados no ARIC como participantes do estudo.[5]

A alimentação com baixo teor de carboidratos não é realmente estudada neste artigo

É extraordinário que os autores tenham feito afirmações tão contundentes sobre as "dietas com baixo teor de carboidratos", já que o artigo definia essa dieta como contendo até 37% de calorias provenientes de carboidratos – o que não constitui "baixo teor de carboidratos" pelos mais recentes padrões de prática clínica. Evidências dos últimos cinco anos mostram melhora da saúde quando as quantidades de carboidrato são mantidas abaixo de 30% das calorias consumidas[6], com os maiores benefícios[6,7], como a reversão do diabetes tipo 2[8,9], observados com um teor muito mais baixo de carboidratos, ou dieta cetogênica, na qual os carboidratos normalmente totalizam entre 5% e 20% da alimentação[10,11].

Os limites da ciência observacional
Uma limitação fundamental do ARIC é que, como todos os estudos observacionais, ele só consegue mostrar associação, não causalidade. Os epidemiologistas que fazem esses estudos, muitas vezes, mencionam essa reserva de "somente associação", mas tendem a divagar. Porém, na verdade, essa ressalva minimiza todo o resto, de tal forma que ignorá-la é como alardear a altura de um arranha-céu, desdenhando o fato de sua construção estar alicerçada na areia.

Um estudo "somente de associação" nunca pode controlar inteiramente os fatores externos que os pesquisadores podem ou não ter avaliado. Por exemplo, o grupo de baixo teor de carboidratos do ARIC também apresentou índices mais altos de diabetes, maior média do índice de massa corporal (IMC), fumava mais e se exercitava menos. Assim, os piores resultados vistos no ARIC poderiam ser decorrentes de qualquer um desses fatores, ou de outros comportamentos prejudiciais que os pesquisadores não avaliaram ou não conseguiram avaliar.


Sem dúvida, a epidemiologia pode, sob certas condições[12], ser usada para sugerir relações de causa e efeito. O mais importante é que a associação precisa ser forte – por exemplo, o risco 15 a 30 vezes maior de contrair câncer de pulmão dos extremamente fumantes em comparação aos que nunca fumaram. No entanto, a associação encontrada no artigo do estudo do Lancet foi uma mera fração disso – abaixo de dois – que é considerada pela maior parte dos epidemiologistas como pequena demais para ser levada em consideração com seriedade[13].


Associações fracas estão repletas de outras questões que sabidamente comprometem a saúde, chamadas de fatores de confusão. Por exemplo, se o fato uma pessoa beber, fumar, fazer exercícios ou até mesmo ir à igreja tem ou não algum efeito sobre a saúde – ninguém realmente sabe o quanto; os pesquisadores precisam tentar ajustar cada um. Talvez algum fator desconhecido, como uma toxina ambiental, tenha comprometido a saúde de alguém. Os epidemiologistas não podem ajustar por isso, pois não terão medido isso.


Um exemplo pontual deste problema no ARIC é que o artigo não faz menção ao ajuste pelo consumo de álcool, um poderoso fator de confusão em termos de longevidade.


Por isso, o Dr. John Ioannidis, professor de Stanford e especialista em medicina baseada em evidências, escreveu em um artigo publicado recentemente no Journal of American Medical Association[14] que, considerando todos os problemas da epidemiologia nutricional, "a reforma já deveria ter sido feita há muito tempo". As afirmações desta ciência, quando testadas em ensaios clínicos, demonstraram, em duas análises separadas, serem corretas de 0% a 20% do tempo[15,16]. Isso significa que entre 80% e 100% do tempo, estão erradas.


Desmentido pelo padrão-ouro das evidências


O artigo do periódico Lancet declara que essa fraca evidência deve de alguma forma prevalecer sobre os dados muito mais rigorosos de ensaios clínicos controlados randomizados. Estes são considerados o padrão-ouro da ciência, simplesmente porque, quaisquer que sejam suas falhas, eles podem demonstrar causa e efeito. Essa ciência mais sólida é ignorada pelos autores do artigo do Lancet de duas maneiras.


Primeiro, eles dão pouca atenção aos ensaios clínicos com baixo teor de carboidratos, que agora somam mais de 70, com pelo menos sete mil pessoas. Os autores admitem essa literatura em meia frase, afirmando: "Embora muitos ensaios clínicos randomizados sobre dietas com baixo teor de carboidratos sugiram perda de peso benéfica em curto prazo e melhora do risco cardiometabólico (…)". Eles não reconhecem que as evidências sobre baixo teor de carboidratos incluem dois ensaios clínicos realizados durante três anos – o que é considerado tempo suficiente para eliminar qualquer efeito colateral negativo (mesmo não tendo encontrado nenhum).


Os autores do artigo do Lancet, ao recomendarem uma dieta "moderada" com 50% a 60% de carboidratos, também ignoram outro corpo de evidências de padrão-ouro – exatamente sobre essa dieta. A dieta com quantidade "moderada" de carboidratos e baixo teor de gordura foi, afinal, consagrada como a diretriz alimentar oficial para os norte-americanos há décadas. Desde o final dos anos 70, quando o Senado lançou os Dietary Goals for the United States – que mais tarde se tornaram a base da pirâmide alimentar – o objetivo número 1 do governo tem sido "aumentar o consumo de carboidratos para 55% a 60% da ingestão de energia (calórica)".


E, é claro, essa dieta, por ser uma política do governo, foi testada – em rigorosos ensaios clínicos financiados pelos National Institutes of Health. De fato, os NIH gastaram pelo menos um bilhão de dólares com esses ensaios clínicos com mais de 50.000 pessoas no total[17]. Os resultados foram que uma dieta pobre em gordura com uma quantidade "moderada" de carboidratos não combate nenhum tipo de doença – nem doenças cardíacas, obesidade, diabetes tipo 2 ou qualquer tipo de câncer – e não reduz a mortalidade.


Por que os autores do artigo do Lancet voltariam ao estágio de gerar uma hipótese sobre uma dieta que já foi testada e já teve sua deficiência constatada?


Dados fracos sobre a alimentação


Os dados do ARIC, quando revisados, são excepcionalmente fracos. Os participantes foram indagados sobre a própria alimentação apenas em duas ocasiões (1987-1989 e 1993-1995), após o que supostamente continuaram a comer exatamente da mesma maneira pelos próximos 15 anos ou mais. A moda da dieta mediterrânea fez sucesso; a indústria da junk food explodiu. Durante esses 15 anos, os hábitos alimentares americanos mudaram profundamente, mas o ARIC não capturou nada disso.


Além disso, o questionário alimentar do ARIC contém apenas 66 itens, em comparação com os 100 a 200 itens normalmente usados[18]. O questionário do ARIC nem parece ter sido independentemente validado ou publicado para avaliação externa, ou pelo menos não é citado no Lancet nem no artigo básico do ARIC sobre alimentação[19]. Em vez disso, o leitor é encaminhado para um questionário semelhante[20], com apenas 61 itens alimentares, da Harvard School of Public Health. Com tão poucas perguntas, muitos alimentos são perdidos, como os itens com alto teor de carboidratos, como pipoca, pizza e barras de granola. De fato, a Harvard informou[21] que o "total de carboidratos" do seu questionário não pode ser verificado quando devidamente ajustado por calorias.


As evidências de que esses dados sobre alimentação são falhos podem ser comprovadas pelo fato de a ingestão média de energia no ARIC ter sido de apenas 1.500 kcal por dia, o que é nitidamente menor do que o esperado para essa população (~2.000 kcal seria mais razoável), e sugere a omissão de muitos itens alimentares.


O questionário também foi tendencioso para as frutas e os vegetais, com 18 perguntas sobre esses itens, em comparação com apenas nove sobre todos os tipos de carnes frescas e processadas. Isto está fadado a criar uma avaliação parcial do consumo total de carne e alimentos de origem animal em geral, com maior probabilidade de viés dos resultados em favor de uma alimentação contendo predominantemente vegetais, como o artigo de Harvard de fato encontrou.


Evidências confiáveis?



Outro ponto crucial é que os índices de mortalidade informados no artigo do jornal não são índice de mortalidade reais, mas estimativas fundamentadas em várias suposições e dados incompletos, inerentes a qualquer exercício de modelagem estatística sobre um assunto complexo como alimentação e saúde.


Este problema é exacerbado por uma questão séria descoberta pela Dra. Zoe Harcombe [22], pesquisadora britânica, que descobriu que o pungente gráfico em forma de U ilustrando os resultados dos índices de morte do artigo não foi construído com os dados do artigo principal, mas em vez disso, com diferentes dados de seu anexo. Aqui, os autores não dividiram os participantes do estudo em grupos iguais de consumo de carboidratos, que teria sido a abordagem correta e objetiva. Em vez disso, criaram grupos de tamanhos diferentes, cobrindo gamas diferentes de consumo de carboidratos. O grupo que comeu menos carboidratos (0% a 30% de calorias) continha apenas 315 pessoas; o grupo do maior consumo (> 65%) continha 715. Por outro lado, os grupos na faixa intermediária de consumo continham algo entre 2.242 e 6.097 pessoas cada.


Os autores não deram explicações sobre o porquê de terem distorcido a distribuição de grupos dessa maneira. Ao fazer isso, no entanto, os índices de mortalidade nos grupos pequenos são menos confiáveis por causa do número limitado de pessoas.


"A confiança das estimativas nos extremos é mais difícil, já que poucas pessoas consomem dietas extremas", observou Andrew Mente, epidemiologista da McMaster University em Ontário (Canadá).


Também questionável foi a decisão dos autores do artigo do Lancet de descartar parte das evidências. Os pesquisadores eliminaram todos os dados sobre o consumo de carboidratos dos participantes que evoluíram com doença cardíaca, diabetes ou acidente vascular cerebral (AVC) antes da segunda consulta sobre alimentação "para reduzir potenciais fatores de confusão sobre modificações alimentares que poderiam surgir em decorrência do diagnóstico dessas doenças". Os autores não expõem quantos dados foram descartados, mas é preciso perguntar: para um estudo que examina a relação entre o consumo de carboidratos e os desfechos de doença, não são estes precisamente os dados mais relevantes? Seria imprescindível saber, por exemplo, o que aconteceu 15 anos depois com os pacientes que tiveram doença cardíaca e aumentaram o consumo de carboidratos em resposta ao conselho oficial do governo. Por conseguinte, parece que as evidências mais relevantes deste estudo foram excluídas e substituídas pelas estimativas dos próprios autores sobre os índices de mortalidade esperados.


Política e potenciais conflitos de interesse


Dadas as tendências institucionais em favor do status quo, poderia ser razoavelmente questionado se este artigo seria uma tentativa de parte do establishment nutricional de corroborar as orientações nutricionais de longa data do governo, que continua aconselhando a obter a maior parte das calorias dos carboidratos.


Na verdade, vários autores do artigo participaram ativamente da ciência por trás dessas diretrizes. Um dos autores, Eric Rimm, de Harvard, fez parte do comitê de especialistas para as diretrizes do governo em 2010. Dois outros autores são da University of Minnesota, lar do fisiologista Ancel Keys, autor da hipótese original de que uma alimentação com menor teor de gordura e maior teor de carboidratos beneficiaria a saúde. Na verdade, Henry Blackburn, o colega mais próximo de Keys e herdeiro de seu laboratório quando Keys morreu, é um dos líderes do estudo ARIC[23]. Nos últimos anos, ele e outros da universidade têm se preocupado em defender o legado de Keys de uma nova geração de cientistas que rejeitam o vilipêndio da gordura e do colesterol da alimentação[24]. Pode-se imaginar que este estudo possa fazer parte dessa defesa.


Outros conflitos de interesse importantes, ainda que não declarados, são de natureza intelectual e financeira. O Dr. Walter Willett, de Harvard, por exemplo, trabalha em estreita colaboração com grupos financiados pela indústria, como a Oldways [25] e o International Carbohydrate Quality Consortium [26], que fomentam ativamente o consumo de carboidratos. O Dr. Willett também tem sido há muitos anos paladino de uma dieta vegetariana rica em grãos[27], e palestrante assíduo no circuito de conferências veganas[28,29], bem como conselheiro sênior de mais de um grupo que preconiza uma dieta vegetariana rica em carboidratos[30,31].


Implicações para a prática clínica


No final, quem sai perdendo ao ler uma orientação especializada tão confusa é o público. Pacientes que estão se recuperando de diabetes e perdendo peso de forma sustentável fazendo dietas com baixo teor de carboidratos estão se deparando com manchetes alardeando que essa dieta vai matá-los. Talvez os pacientes até abandonem um regime que está deixando-os mais saudáveis. Dada a aparente segurança e eficácia das dietas com baixo teor de carboidratos para uma série de doenças prementes relacionadas com a alimentação, isso pode realmente prejudicar os pacientes.


Os médicos prescrevem as dietas com baixo teor de gordura e alto teor de carboidratos do governo há décadas, e os norte-americanos em grande parte aderiram[32]. No entanto, não temos visto melhora da saúde. Devemos abandonar novas abordagens promissoras respaldadas na mais rigorosa ciência em favor de dados fracos e especulativos? A resposta para uma conduta clínica baseada em evidências parece inequívoca.


Nina Teicholz é jornalista especialista em ciência, autora do The Big Fat Surprise, e diretora executiva da The Nutrition Coalition , grupo dedicado à política nutricional baseada em evidências. O Dr. Fabiano M. Serfaty, é endocrinologista, advisor do Medscape e diretor-médico da Clínica Serfaty no Rio de Janeiro, Brasil. Os autores informam não possuir conflitos de interesses financeiros. Ambos informam fazer uma alimentação com relativamente baixo teor de carboidratos e o Dr. Serfaty prescreve essa dieta em sua clínica.


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Citar este artigo: O mais recente ataque às dietas com baixo teor de carboidratos: ciência ou política? - Medscape - 20 de setembro de 2018.