sábado, 4 de maio de 2019

Austrália mais próxima da adoção de low-carb como primeira opção para diabetes

Recentemente falamos sobre a mudança de posição da Associação Americana no Diabetes, que agora considera low-carb como uma das opções padrão no manejo nutricional dessa patologia, dizendo de modo explícito que "Reduzir a quantidade total de carboidratos para indivíduos com diabetes [é a estratégia que] demonstrou a maior quantidade de evidências para a melhora da glicemia" e que "low-carb, especialmente very low-carb, tem demostrado reduzir a hemoglobina glicada e a necessidade de medicação no diabetes. Estes padrões alimentares ESTÃO ENTRE OS MAIS ESTUDADOS NO DIABETES TIPO 2". Se ainda não leu, leia aquela postagem.

A postagem teve imensa repercussão, tanto é verdade que o Facebook, o Instagram e Messenger censuraram o compartilhamento da mesma, sem que eu jamais tenha sido informado oficialmente sobre o motivo. Leia mais sobre isso aqui.

O site DietDoctor publicou recentemente uma notícia que vai ao encontro desta última: o governo da Autrália Ocidental - o maior dos estados australianos - acaba de produzir um documento urgindo a adoção de low-carb como uma das 3 opções principais para o manejo do diabetes tipo 2 (as demais seriam a dieta de muito baixa caloria - sobre a qual já escrevi aqui no blog - e cirurgia bariátrica):


Alguns pontos interessantes a ressaltar:

  • O relatório, apresentado pelo Comitê Permanente de Educação e Saúde do Parlamento da Austrália Ocidental, também diz que a remissão, não apenas o manejo, deve ser o objetivo das intervenções de diabetes tipo 2.
  • No relatório, o comitê concordou que as Diretrizes Dietéticas Australianas “não devem ser usadas para pessoas com diabetes”, acrescentando que “elas não se aplicam a pessoas com uma condição médica que precisa de aconselhamento dietético especial”. (isso é o contrário do que se costuma defender por aqui: que o diabético deveria comer a mesma "dieta saudável que todos comem", eu usar medicação ou insulina para controlar os efeitos adversos sobre a glicemia).
  • O relatório concluiu que uma dieta baixa em carboidratos é uma opção de tratamento valiosa, que deve ser oferecida a pessoas com diabetes tipo 2, devendo ser considerada para mulheres com diabetes gestacional. Os pacientes devem ter a oportunidade de evitar medicação pelo resta da vida e a piora progressiva de sua doença, mesmo se o profissional de saúde achar que o paciente não conseguirá aderir à dieta.
  • O relatório enfatiza repetidamente que muitas pessoas com diabetes tipo 2 prosperam com uma dieta baixa em carboidratos e merecem ter a oportunidade de escolher a dieta ao invés de medicação como primeira linha de tratamento. O relatório transmite uma mensagem do Dr. Unwin, de que um estilo de vida low-carb não é de privação, mas de substituição, reequilíbrio e florescimento por meio de escolhas alimentares que garantam a estabilidade dos níveis de açúcar no sangue, colocando os pacientes no controle de sua condição.
Além da admissão da evidência científica, me parece que um dos pontos mais importantes deste relatório é a ênfase em não roubar das pessoas o direito de escolha. Pode ser que muitos optem por não mudar seu estilo de vida - essa não é a questão. A questão é que o conceito de direito de escolha não existe quando a informação foi sonegada. Para poder optar por não fazer low-carb, antes de mais nada você precisa saber que 1) low-carb existe e 2) low-carb pode colocar o diabetes tipo 2 em remissão. Depois disso, a escolha é sua.

Como disse Victor Hugo: "On résiste à l'invasion des armées; on ne résiste pas à l'invasion des idées.", ou "Pode-se resistir à invasão dos exércitos, mas não se pode resistir à invasão das ideias".

Ou, numa versão mais atualizada, resistir é inútil:


sábado, 20 de abril de 2019

Associação Americana do Diabetes (ADA): low-carb agora oficialmente recomendada em diretriz

Em outubro de 2018, foi publicado um consenso conjunto da ADA (Associação Americana do Diabetes) e da EASD (Associação Europeia para o Estudo do Diabetes), que já havia posicionado low-carb como uma das estratégias padrão para o manejo nutricional do diabetes tipo 2 (veja aqui).

Agora, a ADA acaba de publicar suas diretrizes atualizadas para 2019, especificamente no que diz respeito à terapia nutricional para o diabetes e o pré-diabetes:



Como já expliquei aqui no blog, documento de consenso não é evidência - evidências são os estudos primários que lhe dão sustentação. Documentos de consenso são peças de opinião. As evidências sobre a eficácia de low-carb em diabetes já estavam aqui no blog há muitos anos, quando a ADA praticamente nem tomava conhecimento do assunto.

No entanto, muitas pessoas - a maioria - são vítimas da falácia da autoridade. Eu posso elencar mais de uma dezena de ensaios clínicos randomizados sobre low-carb e diabetes, mas se a ADA - que é tida como autoridade no assunto - não corroborar, de nada adianta. O problema é a faísca atrasada de certas entidades. Há 5 (CINCO) anos já falávamos sobre isso por aqui. Faz sentido a ADA estar vários anos atrasada em um assunto - diabetes - que lhe dá nome?

Então, que fique claro - nunca precisei de diretriz ou documento de consenso para ler os ensaios clínicos randomizados e chegar às minhas conclusões. O motivo pelo qual estou festejando é que a ADA - antes tarde do que nunca - está finalmente adotando posturas baseadas em evidência no que diz respeito a dieta e diabetes. O que deve tornar mais fácil a aceitação por parte daqueles que só aceitam algo se lhes for dado de cima pra baixo por uma figura de autoridade. Para alguns, falar sobre quinze ensaios clínicos randomizados tem menos peso do que afirmar "a ADA diz que low-carb é bom". Bem, que seja, então...

***

Com o insustentável acúmulo das evidências, não é mais possível tratar esta abordagem como "dieta da moda", e a ADA deixa isso claro em diversos trechos:


"As reduções da hemoglobina glicada (A1c) com terapia nutricional médica podem ser similares OU MAIORES do que o que se espera com o tratamento medicamentoso do diabetes tipo 2"

Neste trecho, pela primeira vez, a ADA admite com todas as letras que não se sabe qual a quantidade ideal de carboidratos para a saúde humana (portanto afirmações categóricas de que deveria ser mais de 45% das calorias não passam de meras opiniões - o mais baixo nível de evidência), mas que as necessidades energéticas do cérebro podem ser providas por gliconeogênese e cetogênese no contexto de uma dieta very low-carb. Sim, isso é sabido há décadas, e já foi explicado aqui neste blog há mais de 6 anos, mas finalmente a ADA publica algo que seria aceitável como resposta dos calouros nas provas de fisiologia humana 1 e bioquímica básica 1 do ano inaugural da faculdade. De fato, que o corpo é capaz de sintetizar toda a glicose de que necessita a partir dos aminoácidos da dieta e do glicerol das gorduras é algo sabido desde antes da segunda guerra mundial. Não foi no mesmo século, mas a ADA se atualizou - o que reforça o adágio de que antes 100 anos tarde do que nunca.

Sobre proteína na dieta, a ADA também reconhece que aumentar o consumo de proteínas parece ser vantajoso para o diabético:



E, finalmente, a tabela sobre os diferentes tipos de dieta - elencando várias vantagens de low-carb e very low-carb:
Nas palavras da própria ADA (tabela acima), as vantagens comprovadas, baseadas em evidência, de low-carb para diabetes incluem redução da hemoglobina glicada (A1c), perda de peso, redução da pressão arterial, aumento do HDL ("colesterol bom") e redução dos triglicerídeos. Um detalhe curioso, quase engraçado, é o fato de que a única estratégia que a ADA não recomendou para o diabetes tipo 2 foi o "Dietary Guidelines for Americans", ou seja, a pirâmide alimentar - na coluna "vantagens" da tabela, não aparece nenhuma!

Escondido em outra tabela, temos um dos parágrafos mais importantes deste texto. Trata-se da admissão clara de que low-carb é a estratégia nutricional 1) mais estudada dentre TODAS no contexto do diabetes e 2) é a que tem maior evidência na melhora da glicemia. Eis o trecho, seguido de sua tradução:

"Reduzir a quantidade total de carboidratos para indivíduos com diabetes [é a estratégia que] demonstrou a maior quantidade de evidências para a melhora da glicemia, e pode ser aplicada em uma variedade de padrões alimentares de acordo com a necessidades e preferências de cada indivíduo"
Ao descrever os diferentes tipos de abordagens nutricionais, a ADA deixa clara a futilidade da abordagem low-fat (a que é ensinada nas faculdades, e que embasa, por exemplo, a alimentação oferecida aos diabéticos nos hospitais):

 "Reduzir a gordura total não melhorou a glicemia ou os fatores de risco cardiovascular em pessoas com diabetes tipo 2 baseado em uma revisão sistemática, vários estudos, e em uma metanálise (...) a dieta low-fat tem sido usada como "grupo controle" para testar outros padrões alimentares"

Em outras palavras, low-fat literalmente não serve pra nada: sua única utilidade é servir de controle inerte para testar coisas melhores. E é - repito - o padrão alimentar que se ensina nas nossas faculdades de nutrição.  

E aí, vem o momento de falar sobre low-carb e sobre very low-carb:




"Low-carb, especialmente very low-carb, tem demostrado reduzir a hemoglobina glicada e a necessidade de medicação no diabetes. Estes padrões alimentares ESTÃO ENTRE OS MAIS ESTUDADOS NO DIABETES TIPO 2".

Se você é profissional da saúde, poupe-se do embaraço causado pela admissão pública do desconhecimento da literatura: não chame low-carb de dieta da moda. Provoca vergonha alheia, e pega mal para você. Low-carb é a estratégia alimentar MAIS ESTUDADA em diabetes, e sabidamente produz melhora do controle glicêmico ao mesmo tempo em que reduz a necessidade de medicamentos.

Segue o texto da ADA:
"Em estudos de até 6 meses de duração, a dieta low-carb melhorou mais a hemoglobina glicada (A1c), baixou os triglicerídeos, aumentou o HDL, baixou a pressão arterial e resultou em maiores reduções nos medicamentos"
Ou seja, low-carb foi superior para diabetes, e ainda tratou toda a síndrome metabólica (como, aliás, já se sabia em 2013). Segue ainda o texto do parágrafo acima:


"Quanto maior a restrição de carboidratos, maior a redução da hemoglobina glicada"
Comer menos glicose melhora a glicose... quem diria, não é mesmo?

O texto continua (sim, low-carb ocupa um espaço e tanto nesse consenso), alertando para a eficácia rápida e até mesmo excessiva de low-carb em diabetes:


O trecho acima alerta para a rápida redução da glicemia que ocorre quando se adota low-carb, motivo pelo qual deve haver acompanhamento de um profissional com experiência, para poder reduzir as doses de insulina (em quem usa) e de medicamentos para diabetes. Nada mal para uma dieta da moda...

E quanto à gordura saturada da dieta? Eis o que a ADA tem a dizer:
"A maioria dos ensaios clínicos de low-carb não restringiram a gordura saturada; pela evidência atual, este padrão alimentar não parece aumentar o risco cardiovascular".
O texto explica que estudos mais longos são necessários para confirmar isso a longo prazo. Mas isso é verdade para os outros padrões alimentares também. Até onde foi estudado, os benefícios estão demonstrados, e riscos não surgiram. Como as mesmas ressalvas aplicam-se aos demais padrões alimentares, resta evidente que as condutas devem basear-se na evidência disponível sobre a eficácia e a segurança, e não em riscos teóricos (todas as estratégias os têm).

Em diabetes tipo 1, a ADA já começa a prestar atenção aos estudos que indicam benefício - mas aponta a duração curta e o n pequeno dos mesmos:

Pela primeira vez, a ADA endossa a ideia de se buscar não apenas o controle do diabetes, e sim a sua REMISSÃO, definida como glicemia normal ou em nível de pré-diabetes sem medicação por pelo menos um ano. Veja o título dessa seção:

A seção questiona: "Qual o papel da perda de peso na potencial remissão do diabetes tipo 2?"
Este título dá a entender que a única coisa que afeta a chance de remissão é a perda de peso. No entanto, um pouco mais abaixo, vem o seguinte trecho:
"A composição da dieta também pode ser importante. Em um ensaio clínico randomizado, o grupo seguindo uma low-carb mediterrânea teve taxas maiores de remissão ao menos parcial do diabetes, embora a diferença de perda de peso tenha sido de apenas 2 Kg a mais, do que o grupo low-fat"
Ao discorrer sobre o tema das proteínas na dieta dos diabéticos com doença renal crônica, a ADA diz o seguinte:
Felizmente, a ADA também admite, pela primeira vez, que não há indicação de restrição de proteínas em diabéticos portadores de doença renal. Isso já foi tratado aqui no blog em mais de uma ocasião (veja aqui e aqui), mas é muito bom ver que a ADA finalmente se atualizou, e substituiu as orientações baseadas em senso comum por outras baseadas em evidência. No texto acima, se lê:
"historicamente, dietas de baixa proteína ERAM indicadas para pacientes diabéticos com albuminúria e progressão de doença renal crônica (...) Há indicações de que uma dieta pobre em proteínas possa levar esses pacientes à desnutrição (...) o consumo médio de proteínas de diabéticos sem doença renal é em torno de 1 a 1,5 g por Kg de peso (...) As evidências NÃO sugerem que diabéticos com doença renal precisem restringir as proteínas para menos do que isso."
Por fim, o prêmio DISSONÂNCIA COGNITIVA do ano:
Por que eu digo isso? Vamos à tradução literal do parágrafo:
"Para adultos selecionados com diabetes tipo 2 que não estejam conseguindo atingir os alvos de glicemia ou nos quais reduzir as medicações hipoglicemiantes seja uma prioridade, reduzir a quantidade total de carboidratos com um plano alimentar low-carb ou very low-carb é uma abordagem viável"
Há coisas que só soam normais no distópico mundo em que a nutrição colide com a endocrinologia. Vou reescrever o parágrafo acima, como se fosse nas diretrizes para a hipertensão: "Para adultos selecionados com hipertensão arterial que não estejam conseguindo atingir os alvos pressóricos apenas com medicação, ou nos quais reduzir os remédios seja uma prioridade, exercício físico e redução de peso são uma abordagem viável". É evidente que isso seria UM ABSURDO. Pois é EVIDENTE que a ordem está invertida!! As diretrizes para o tratamento da hipertensão leve indicam o manejo não-farmacológico primeiro - exercício físico, perda de peso - e o uso da medicação fica reservado para aqueles casos nos quais os alvos pressóricos não foram atingidos APENAS com as medidas de estilo de vida.

O bizarro parágrafo da ADA deveria dizer que low-carb (ou outras estratégias alimentares menos eficazes) deveria ser a primeira abordagem no diabetes tipo 2 (há uma revisão narrativa da literatura dizendo justamente isso - publicada há CINCO anos). Caso os alvos de glicemia não seja atingidos APENAS com dieta e atividade física, então o tratamento farmacológico deve ser ADICIONADO.

***

Sempre lutei contra a falácia da autoridade. Quando a ADA desconsiderava a estratégia low-carb, este blog já publicava as evidências. Quem mudou neste quesito foi a ADA, não o blog. Mas, se for para salvar vidas, membros, rins e retinas, que usemos a falácia da autoridade a nosso favor. Quando alguém disser que low carb é dieta da moda para diabéticos, tente argumentar com evidências. Mas, se não der certo, basta dizer "a ADA recomenda".

sábado, 12 de janeiro de 2019

Se fibras realmente forem importantes, low-carb é uma boa opção

Manchetes como essa têm surgido nos últimos dias:

Até aí, nada contra. Mas a reportagem segue e encontramos o seguinte:



Em que mundo bizarro, em que universo paralelo bolotas de amido com uma fina casca de celulose (grãos) têm mais fibras do que couve ou espinafre??

A Associação Brasileira Low-Carb fez a seguinte postagem no Instagram:


ablc.org.br

Recentemente, a mídia publicou matérias sobre um novo relatório da OMS a respeito dos benefícios do consumo de fibras para a saúde. O estudo sugere que o consumo de fibras deveria ser de pelo menos 25 a 29 gramas, idealmente acima de 30g. Tal consumo estaria ASSOCIADO com redução do risco de doenças cardiovasculares, diabetes tipo 2 e câncer colorretal. Há que se salientar 3 pontos.
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1)
O relatório em questão não estudou dietas de baixo carboidrato. O assunto não era esse, e é bastante bizarro que low-carb tenha surgido no contexto dessa notícia;
2) Este tipo de estudo (de natureza observacional / epidemiológica) não é capaz de estabelecer causa e efeito. Em outras palavras,
não é possível saber se comer mais fibras reduz o risco dessas doenças, ou se pessoas mais preocupadas com sua própria saúde (e que, portanto, têm menor risco de adoecer) optam por comer mais fibras;
3) Quem disse que uma alimentação low-carb é pobre em fibras?
O item 3, acima, é talvez o mais importante. Porque, mesmo que a fibra alimentar efetivamente fornecesse proteção contra doenças, este seria um motivo A MAIS para adotar uma alimentação low-carb, que tipicamente contém MAIS fibras do que a alimentação ocidental padrão. Pode parecer chocante para muita gente, mas pão integral e aveia são formas ineficientes de consumir fibras quando comparadas com vegetais de baixo amido, abundantemente presentes em dietas de baixo carboidrato.

Neste estudo, https://bmjopen.bmj.com/content/8/2/e018846, dois cardápios low-carb distintos redundaram em 44 e 45 gramas de fibra alimentar por dia, respectivamente.
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Se fibra realmente for importante (e não apenas ASSOCIADA com desfechos), a OMS deveria recomendar uma alimentação low-carb como primeira opção.
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#ablc #lowcarb #selolowcarb#associacaobrasileiralowcarb #fibras


(seja você também sócio-contribuinte da ABLC - ajude a combater a ignorância nutricional) 

Por fim, reproduzo, abaixo, uma postagem de 2015 na qual eu já salientava o fato de que low-carb pode ter muitas fibras, enquanto high carb pode não ter nenhuma:

Voltando ao básico sobre dieta low carb:

A dieta da maioria das pessoas contém algo como 300 gramas de carboidratos por dia, quando não mais. Em uma dieta de 2000 calorias, isso corresponderia a 60% das calorias na forma de carboidratos. E 60% é o que os profissionais de saúde aprendem na faculdade como sendo o ideal, inclusive para diabéticos.




Você sabe quanto açúcar existe diluído no sangue de cada um de nós em um dado momento? Se pegarmos os 5 litros de sangue que temos no corpo, extrairmos a totalidade da glicose diluída no mesmo, teremos... 5 gramas. 1 colher de chá de açúcar. Quantidades muito maiores do que isso são potencialmente fatais.


10 x


Assim, imagine que você consuma 100 gramas de carboidrato por refeição - seguindo, assim, as orientações da pirâmide alimentar. Você estará consumindo, em cada uma delas, 20 vezes a quantidade de açúcar que existe no sangue em um dado momento. O que impede que você morra? O hormônio INSULINA, que rapidamente remove esta grande quantidade da corrente sanguínea, jogando-a para dentro das células.

Quanto mais alta a insulina, menos gordura você queima, mais gordura você armazena. Se você é jovem, muito ativo, ou premiado pela loteria genética, você é altamente sensível à insulina, e pequenas doses desse hormônio retiram de circulação grandes quantidade de glicose. Mas, para os cerca de 2/3 da população que são resistentes à insulina, a grande quantidade de insulina requerida para produzir o mesmo efeito desloca as calorias disponíveis no sentido do armazenamento.  Se, em virtude disso, você armazenar 20 gramas de gordura a mais por dia, em 10 dias serão 200g, em 100 dias 2Kg, em 1 ano 3,5Kg, em 2 anos 7 Kg....

Uma dieta low carb atua, entre outras coisas, mantendo a insulina daqueles indivíduos resistentes à este hormônio, mais baixa. Insulina baixa favorece a lipólise (uso, ou "queima", da gordura). E, dependendo da situação (loteria genética, idade, etc), pode ser necessário manter o consumo de carboidratos BEM baixo.



Ok, vamos supor que queiramos manter um consumo de carboidratos 10 vezes menor do que os 300 gramas a que me referi no primeiro parágrafo. Uma dieta Very Low Carb, com 30 gramas de carboidratos diários.

Na cabeça de muitas pessoas, trata-se de comer apenas carne, queijo, presunto e ovos.

Pudera que muitas pessoas tentam e desistem, por apresentar constipação, enjôo e por não ser possível manter tal plano indefinidamente. Além, é claro, de eventuais problemas com os examesIsto não é a forma correta de se fazer low carb!!

O que me traz novamente ao título da postagem: 30 gramas de carboidrato, é muito ou pouco? Bem, depende da QUALIDADE destes carboidratos.


Isso são 30 gramas de carboidrato. 1 pãozinho de hambúrguer, pequeno. Então, se esse é o tipo de carboidrato que você come, 30 gramas é pouco. E, em termos de valor nutricional... é de chorar. Afinal, farinha é amido, e amido nada mais é do que um polímero de glicose. Grande picos de glicose no sangue, grande picos de insulina - durante os quais armazena-se gordura, e após os quais a queda da glicose desencadeia FOME.

 Agora, veja a foto abaixo (do blog www.dietdoctor.com):

Isso são 30 gramas de carboidrato (descontado-se as fibras, que não têm impacto glicêmico nem calórico). Bem, se esse é o tipo de carboidrato que você come, já não é tão pouco assim! E, em termos de valor nutricional... alguém precisa de multivitamínicos? Alguém vê falta de nutrientes aqui? Será que o intestino sofrerá com falta de fibras? O que tem mais fibras, o pãozinho, ou os vegetais acima?

Aproveito para reproduzir, mais uma vez, uma sequência de fotos de pratos que tive a oportunidade de comer em uma janta de um congresso:
Salada com queijo, bacon e berries



Primeiro prato servido - isso não é "dieta da proteína", isso é páleo low carb



Segundo prato servido - isso não é "dieta da proteína", isso é páleo low carb



Sem fugir da gordura NATURAL dos alimentos.


Já que essa é uma postagem bastante ilustrada, vamos a mais fotos? Esse é um restaurante de buffet que fica em frente ao meu consultório, bom e barato. Vamos aos pratos:

1) Salada (com queijo ralado e azeite de oliva)

2) Prato principal: peixe na chapa (e um pouco mais de salada)

3) Sobremesa (opcional, se sua tolerâncias aos carboidratos permitir): algumas frutas (não dois potes de salada de fruta, não um abacaxi inteiro, apenas uns pedacinhos de fruta)

Quer uma sobremesa low carb diferente? 

Mais fotos?


Mais uma foto?

Espero que essa sequência de fotos tenha ajudado a ilustrar, para quem já vive esse estilo de vida, mas principalmente para os iniciantes, o que significa uma dieta low carb (não é apenas ovo com bacon!!).

Com as fotos acima em mente, releia as postagens essenciais:

Se precisar de dicas de receitas, consulte, à direita, a lista de "blogs em português". Bon Appétit.