O Sal

ATUALIZAÇÃO

O CDC, o Centro para Controle de Doenças dos EUA, admitiu EXATAMENTE o que escrevi na postagem original (ver mais abaixo). 

http://www.medicaldaily.com/articles/17366/20130712/cdc-guidelines-salt-intake-salt-consumption.htm

TRADUZINDO:

CDC: As diretrizes sobre sal estavam erradas; não há maiores benefícios em reduzir o sal na dieta

De acordo com as novas diretrizes do CDC, é uma perda de tempo e até mesmo perigoso, reduzir demais o seu consumo de sal.

*********** Postagem Original: 19/05/2013 *************

O motivo da inclusão deste assunto – o consumo de sal / sódio – no blog é para fazer você, leitor, pensar. Poucas coisas parecem ser tão certas na vida quanto a morte, o imposto de renda e o mal que o sal lhe faz. No entanto, quantas coisas sobre as quais você tinha certeza já foram desmistificadas nestas páginas? Pense na pirâmide alimentar, na gordura da dieta, etc…

Ao ler as reportagens abaixo, espero que você perceba que existe um padrão:

1) No início do século XX, alguém formula uma teoria;

2) Em meados do século XX, tal teoria passa a ser pesquisada usando modelos animais inadequados e as toscas ferramentas da epidemiologia da época;

3) Faz-se uma tremenda confusão de causa e efeito com base em toscas correlações entre umas poucas variáveis em diferentes países;

4) Na década de 1970, constroem-se diretrizes com base nas especulações e extrapolações acima;

5) Nas décadas seguintes, finalmente são feitos os estudos que deveriam ter sido feitos ANTES da implementação das diretrizes;

6) Os estudos CONTRADIZEM as diretrizes

7) Carreiras e reputações já foram construídas com base nas diretrizes, de modo que as diretrizes não mudam a despeito das evidências contrárias;

8) Graças a anos de “campanhas educativas”, as diretrizes viram senso comum, e passam a fazer parte do conhecimento líquido e certo de qualquer pessoa, leiga ou médico;

9) Adentra-se o século XXI, e as evidências contraditórias se avolumam, mas em função do senso comum, permanecem represadas;

10) Quem ousar questioná-las parece louco ou charlatão.

Science News

Já é hora de acabar com a guerra contra o sal

08 de Julho de 2011

O zelo excessivo dos governos em limitar nosso consumo de sal tem pouca base em ciência

Por Melinda Wenner Moyersalt

Durante décadas, o governo vem tentando – e falhando – em fazer com que os americanos comam menos sal. Em abril de 2010, o Instituto de Medicina exortou o FDA a regular a quantidade de sal que os fabricantes de alimentos colocam em seus produtos; o prefeito de Nova Iorque, Michael Bloomberg, já convenceu 16 companhias a fazê-lo voluntariamente. Mas, e se os EUA realmente conseguirem reduzir o sal, o que ganharemos? Batatas fritas sem gosto, com certeza. Mas também uma nação mais saudável? Não necessariamente.

Esta semana, uma metanálise de sete estudos envolvendo um total de 6250 pessoas publicada no American Journal of Hypertension não encontrou nenhuma evidência forte de que cortar o sal reduza o risco de ataques cardíacos, derrames ou morte em pessoas com pressão normal ou alta. Em maio, pesquisadores europeus, no Journal of the American Medical Association (JAMA), relataram que quanto MENOS sódio as pessoas excretavam na sua urina (uma excelente medida de seu consumo de sal) – MAIOR era o seu risco de morrer do coração. Tais achados questionam a sabedoria convencional de que sal em excesso faz mal para você. Mas a verdade é que as evidências ligando o sal à doença cardíaca SEMPRE foram tênues.

O medo do sal surgiu há mais de um século. Em 1904 médicos franceses relataram que 6 de seus pacientes hipertensos – um risco conhecido para doença cardíaca – gostavam de sal. O receio aumentou muito na década de 1970, quando Lewis Dahl do Laboratório Nacional de Brookhaven alegou possuir “evidências científicas inequívocas” de que o sal causava hipertensão: ele induziu pressão alta em ratos alimentando-os com o que equivaleria a MEIO QUILO de sódio por dia para um humano (hoje, um americano médio consome cerca de 3,4g de sódio, ou 8,5g de sal, por dia).

Dahl também descobriu tendências populacionais que continuam a ser citadas como se fossem fortes fortes evidências da relação entre o consumo de sal e pressão alta. Pessoas vivendo em países com alto consumo de sal – como o Japão – também tendiam a ter pressão alta e derrames. Mas, como um artigo indicou anos depois no American Journal of Hypertension, os cientistas não tiveram muita sorte ao procurar tais associações quando comparavam o consumo de sódio entre pessoas dentro de uma mesma população, o que sugeria que a genética ou outros fatores culturais/ambientais pudessem ser os culpados. Ainda assim, em 1977 o Senado dos EUA, através do Comitê de Nutrição e Necessidades Humanas, produziu um relatório recomendando que os americanos cortassem seu consumo de sal entre 50 e 85%, baseado principalmente no trabalho do Dr. Dahl.

As ferramentas científicas foram muito aperfeiçoadas desde então, mas a correlação entre consumo de sal e má saúde permaneceu tênue. Intersalt, um grande estudo publicado em 1988, comparou o consumo de sal com a pressão arterial em pessoas de 52 centros de pesquisa pelo mundo e não achou nenhuma correlação entre consumo de sal e prevalência de hipertensão. Ao contrário, as populações que comiam MAIS sal, cerca de 14g por dia, tinham pressão arterial MAIS BAIXA, em média, do que os que comiam menos sal – cerca de 7,2g por dia. Em 2004, a Colaboração Cochrane, uma organização internacional de pesquisa em saúde, independente e sem fins lucrativos, que recebe parte dos seus fundos do Departamento Americano de Saúde, publicou uma revisão de 11 ensaios clínicos de redução de sal na dieta. No longo prazo, dietas de redução de sal, quando comparadas a dietas com sal normal, diminuíram a pressão arterial sistólica (o número mais alto da medida) em pessoas saudáveis em 1,1 milímetros de mercúrio (mmHg) e a pressão diastólica (o número mais baixo) em 0,6 mmHg. Isso equivale a mudar de 120/80 para 119/79. A revisão concluiu que “intervenções intensivas de redução do sal, além de pouco práticas no contexto da atenção primária à saúde, produzem reduções mínimas na pressão arterial em estudos de longo prazo”. Uma outra revisão da Cochrane de 2003, com 57 estudos de duração mais curta, também concluiu que “há pouca evidência de benefício a longo prazo na redução do consumo de sal”.

Estudos que exploraram a relação direta entre sal e doença cardíaca também não tiveram um desempenho muito melhor. Entre eles, um estudo do JAMA de 2006 comparou o consumo referido por 78 milhões de americanos com seu risco de morrer de doenças cardiovasculares em um período de 14 anos. O resultado foi que quanto MAIS sódio as pessoas consumiam, MENOR era o seu risco de morrer do coração. E um estudo de 2007 publicado no European Journal of Epidemiology seguiu 1500 pessoas idosas por 5 anos e não encontrou nenhuma relação entre os níveis de sódio excretados na urina e o risco de doença vascular coronariana e morte. Para cada estudo que sugere que o sal possa não ser saudável, há outro estudo que sugere o contrário.

Parte do problema é que os indivíduos variam em como seus organismos respondem ao sal. “É muto difícil destrinchar estas associações”, admite Lawrence Appel, um epidemiologista da Johns Hopkins University e chefe do comitê sobre o sal das Diretrizes Americanas sobre Dieta de 2010. Um estudo de 1987, frequentemente citado, publicado no Journal of Chronic Diseases, relata que o número de pessoas que apresenta QUEDA de pressão após comer MAIS sal é quase igual ao número que apresenta picos de pressão alta. E muitas pessoas permanecem com sua pressão inalterada. Isto porque “o rim humano é feito para regular a excreção de sal de acordo com o quanto se ingere”, explica Michael Alderman, um epidemiologista da Faculdade de Medicina Albert Einstein e ex-presidente da Sociedade Internacional de Hipertensão.

Alguns médicos argumentam que embora uma minúscula queda na pressão não tivesse nenhum efeito para o indivíduo – ela não afetaria seu risco de ter um ataque cardíaco – ela poderia acabar salvando vidas em nível populacional, em parte porque uma pequena proporção das pessoas, incluindo alguns afro-americanos e alguns idosos, são hipersensíveis ao sal. Por exemplo, um estudo publicado no New England Journal of Medicine estima que cortar o consumo de sal em 35% poderia salvar 44.000 americanos por ano. Mais tais estimativas também não são evidências; elas são conjecturas. E dietas pobres em sal poderia ter efeitos colaterais: quando o sal é cortado, o corpo responde liberando renina e aldosterona – uma enzima e um hormônio, respectivamente – que elevam a pressão.

Ao invés de criar políticas drásticas sobre o sal baseadas em dados contraditórios, Alderman e seu colega Hill Cohen propõem que o governo patrocine um grande ensaio clínico controlado para ver o que acontece ao longo de tempo com as pessoas que seguem uma dieta de pouco sal. Appel responde que tal estudo “não pode e não será feito”, em parte por seu alto custo. Mas a não ser que tenhamos dados claros, campanhas evangélicas anti-sal não são apenas baseadas em ciência frágil – elas são, em última análise, injustas. “Um grande número de promessas estão sendo feitas ao público em relação a um enorme benefício e vidas salvas”, diz Cohen. Mas é tudo baseado em “extrapolações altamente especulativas”

*************

Ok, há 5 dias atrás foi a vez no New York Times publicar excelente artigo sobre um NOVO comitê nos EUA que descobriu, com atraso de alguns anos, que não há porque tentar reduzir o sódio na dieta. De quantos estudos ainda precisaremos para mudar a cabeça das pessoas? A resposta é NÃO ADIANTA: não há quantidade de evidências capaz de desafiar a FÉ de alguém. E a maioria das pessoas – médicos inclusive – guia-se não pelas evidências, mas pela crença. Crença na imprensa no caso do público leigo, crença nas diretrizes de painéis de especialistas, no caso de médicos, que não se dão conta de que os especialistas que compõem tais painéis são, em geral, profissionais topo de suas carreiras, com cerca de 30 a 40 anos de profissão, e altamente influenciados pelos preconceitos científicos de 40 anos atrás e pela forma com que praticaram a medicina nestes 40 anos (além, é óbvio, pelas indústrias que os patrocinam).

Não vou traduzir todo o artigo abaixo; apenas alguns pontos-chave:

  • Um novo comitê com prestigiados cientistas concluiu que não há motivo para reduzir o sódio aos níveis recomendados pelas diretrizes vigentes;
  • A associação americana de cardiologia (obviamente) não mudou de opinião (isto requer praticar medicina baseada em evidências, e não na fé);
  • Quando se consome menos de 2300 mg de sódio ao dia, a mortalidade aumenta;
  • Mesmo em pacientes com insuficiência cardíaca, a restrição severa de sódio aumenta em 3x as internações e em 2x as mortes;
  • Em pacientes hipertensos, consumir menos de 3g de sódio ao dia AUMENTA o risco de ataques cardíacos, derrames, insuficiência cardíaca congestiva e morte por causas cardiovasculares (mais de 7 gramas/dia também aumenta o risco – mas isso equivale a 17 gramas de sal!);
  • Consumir pouco sal aumenta a resistência à insulina e os triglicerídeos;

The New York Times



May 14, 2013

No Benefit Seen in Sharp Limits on Salt in Diet

In a report that undercuts years of public health warnings, a prestigious group convened by the government says there is no good reason based on health outcomes for many Americans to drive their sodium consumption down to the very low levels recommended in national dietary guidelines.

Those levels, 1,500 milligrams of sodium a day, or a little more than half a teaspoon of salt, were supposed to prevent heart attacks and strokes in people at risk, including anyone older than 50, blacks and people with high blood pressure, diabetes or chronic kidney disease — groups that make up more than half of the American population.

Some influential organizations, including the American Heart Association, have said that everyone, not just those at risk, should aim for that very low sodium level. The heart association reaffirmed that position in an interview with its spokesman on Monday, even in light of the new report.

But the new expert committee, commissioned by the Institute of Medicine at the behest of the Centers for Disease Control and Prevention, said there was no rationale for anyone to aim for sodium levels below 2,300 milligrams a day. The group examined new evidence that had emerged since the last such report was issued, in 2005.

“As you go below the 2,300 mark, there is an absence of data in terms of benefit and there begin to be suggestions in subgroup populations about potential harms,” said Dr. Brian L. Strom, chairman of the committee and a professor of public health at the University of Pennsylvania. He explained that the possible harms included increased rates of heart attacks and an increased risk of death.

The committee was not asked to specify an optimal amount of sodium and did not make any recommendations about how much people should consume. Dr. Strom said people should not eat too much salt, but he also said that the data on the health effects of sodium were too inconsistent for the committee to say what the upper limit of sodium consumption should be.

Until about 2006, almost all studies on salt and health outcomes relied on the well-known fact that blood pressure can drop slightly when people eat less salt. From that, and from other studies linking blood pressure to risks of heart attacks and strokes, researchers created models showing how many lives could be saved if people ate less salt.

The United States dietary guidelines, based on the 2005 Institute of Medicine report, recommend that the general population aim for sodium levels of 1,500 to 2,300 milligrams a day because those levels will not raise blood pressure. The average sodium consumption in the United States, and around the world, is about 3,400 milligrams a day, according to the Institute of Medicine — an amount that has not changed in decades.

But more recently, researchers began looking at the actual consequences of various levels of salt consumption, as found in rates of heart attacks, strokes and death, not just blood pressure readings. Some of what they found was troubling.

One 2008 study the committee examined, for example, randomly assigned 232 Italian patients with aggressively treated moderate to severe congestive heart failure to consume either 2,760 or 1,840 milligrams of sodium a day, but otherwise to consume the same diet. Those consuming the lower level of sodium had more than three times the number of hospital readmissions — 30 as compared with 9 in the higher-salt group — and more than twice as many deaths — 15 as compared with 6 in the higher-salt group.

Another study, published in 2011, followed 28,800 subjects with high blood pressure ages 55 and older for 4.7 years and analyzed their sodium consumption by urinalysis. The researchers reported that the risks of heart attacks, strokes, congestive heart failure and death from heart disease increased significantly for those consuming more than 7,000 milligrams of sodium a day and for those consuming fewer than 3,000 milligrams of sodium a day.

There are physiological consequences of consuming little sodium, said Dr. Michael H. Alderman, a dietary sodium expert at Albert Einstein College of Medicine who was not a member of the committee. As sodium levels plunge, triglyceride levels increase, insulin resistance increases, and the activity of the sympathetic nervous system increases. Each of these factors can increase the risk of heart disease.

“Those are all bad things,” Dr. Alderman said. “A health effect can’t be predicted by looking at one physiological consequence. There has to be a net effect.”

Medical and public health experts responded to the new assessment of the evidence with elation or concern, depending on where they stand in the salt debates.

“What they have done is earth-shattering,” Dr. Alderman said. “They have changed the paradigm of this issue. Until now it was all about blood pressure. Now they say it is more complicated.” The report, he predicted, “will have a big impact.”

But Bonnie Liebman, director of nutrition at the Center for Science in the Public Interest, an advocacy group that has taken a strong position against excessive salt consumption, worried that the public would get the wrong message.

“It would be a shame if this report convinced people that salt doesn’t matter,” Ms. Liebman said.

The American Heart Association agrees with her. Dr. Elliott Antman, a spokesman for the association and a professor of medicine at Brigham and Women’s Hospital in Boston, said the association remained concerned about the large amount of sodium in processed foods, which makes it almost impossible for most Americans to cut back. People should aim for 1,500 milligrams of sodium a day, he said.

“The American Heart Association is not changing its position,” Dr. Antman said. The association rejects the Institute of Medicine’s conclusions because the studies on which they were based had methodological flaws, he said. The heart association’s advice to consume 1,500 milligrams of sodium a day, he added, is based on epidemiological data and studies that assessed the effects of sodium consumption on blood pressure.

The Institute of Medicine committee said it was well aware of flaws in many of the studies of sodium, especially ones that the previous Institute of Medicine committee relied on for its 2005 recommendations. Much of that earlier research, committee members said, looked for correlations between what people ate and their health. But people with different diets can differ in many ways that are hard to account for — for example, the amount of exercise they get. And relying on people’s recall of how much salt they consumed can be unreliable.

Even the ways previous studies defined high and low sodium consumption varied widely.

“In one study, it was high if it hit 2,700 milligrams a day. In another study, it was high if it hit 10,000 milligrams a day,” said Cheryl A. M. Anderson, a committee member who is an associate professor of family and preventive medicine at the University of California, San Diego.

The committee said it found more recent studies, published since 2005, that were more careful and rigorous. Much of the new research found adverse effects on the lower end of the sodium scale and none showed a benefit from consuming very little salt.

Although the advice to restrict sodium to 1,500 milligrams a day has been enshrined in dietary guidelines, it never came from research on health outcomes, Dr. Strom said. Instead, it is the lowest sodium consumption can go if a person eats enough food to get sufficient calories and nutrients to live on. As for the 2,300-milligram level, that was the highest sodium levels could go before blood pressure began inching up.

In its 2005 report, the Institute of Medicine’s committee said that sodium consumption between 1,500 and 2,300 milligrams a day would not raise blood pressure.

That range, Dr. Strom said, “was taken by other groups and set in stone.” Those other groups included the Department of Agriculture and the Department of Health and Human Services, which formulated dietary guidelines in 2005.

But those dietary guidelines will soon be revised, with new recommendations to be issued in 2015.

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