Conflitos de interesse

Copiei este anúncio de um site de classificados na internet:

Gol Plus 1000i 9697 completo, vidros e travas elétricas, limpador e desembaçador traseiro, banco com regulagem de altura, DVD, pneus novos zerado, ótimo estado, mecânica e suspensão novos, tudo ok! Único dono, apenas 55.000 Km, ano 1996.

Você compraria este carro? Ou você teria alguma dúvida?

  • O carro é de 1996. São 17 anos. Isso dá 3.235 Km por ano. Possível, mas improvável, não é mesmo?
  • Mecânica e suspensão novos. Será?

A maioria das pessoas leigas em carro levaria o veículo para ser revisado pelo seu mecânico de confiança. Por quê? Porque as informações do vendedor nunca são completamente confiáveis, é claro. Mas por que elas não são confiáveis? Por causa do conflito de interesses. O interesse do proprietário é vender o veículo. Ele precisa prestar informações sobre o mesmo. Tais informações podem eventualmente prejudicar o negócio. Assim, por definição, o interesse do proprietário em vender entra em conflito com seu interesse de dizer a verdade. Neste conflito, sabemos quem costuma sair perdendo.

Veja, o vendedor pode recorrer a várias estratégias, com maior ou menor grau de honestidade.

Ele pode mentir. Ano 1996 com 55.000 Km? É, pode ser. Mas pode ser 155.000 Km, mudados com ajuda de um expert em velocímetros. Mas ele também pode OMITIR. O carro poderia ter sido consertado depois de um acidente. O carro poderia ter a embreagem no fim da vida, as pastilhas de freio gastas, a caixa de câmbio arranhando, o motor com folga, queimando óleo, enfim, poderia ser um desastre ambulante e o anúncio poderia permanecer o mesmo, sem que houvesse nenhuma afirmação falsa. O anúncio pode ser “maquiado” sem que se recorra à mentira.

Você compraria às cegas, sem questionar? Claro que não.

O ceticismo é uma ferramenta saudável e imprescindível. É a faculdade de suspender provisoriamente nossa tendência de acreditar. E quase todos nós fazemos uso do ceticismo diariamente, quando falamos com um vendedor de carros usados, quando ouvimos um político fazer promessas, quando recebemos um email dizendo que fomos sorteados para receber 1 milhão de dólares, bastando clicar no link sublinhado…

No entanto, quando a informação é proveniente de figuras de autoridade, muitas pessoas simplesmente abandonam completamente o ceticismo, como se médicos, cientistas e suas organizações fossem imunes aos conflitos de interesse. Não são.

Se você comprasse o carro acima sem questionar nada, estaria sendo no mínimo ingênuo. Pois você é ingênuo se não questionar as diretrizes das sociedades médicas, e pelos mesmos motivos.

O painel de especialistas que estabeleceu que o colesterol normal não deveria ser mais 240, e sim 200, era composto de 9 pesquisadores. Dos 9, oito recebiam dinheiro da indústria farmacêutica (dizem que um deles recebeu mais de 1 milhão de dólares). Segue, abaixo, os nomes de cada um deles, e de quem recebiam valores (são dados públicos, que podem ser conferidos aqui):

ATP III Update 2004:  Financial Disclosure

Dr. Grundy recebeu honorários de Merck, Pfizer, Sankyo, Bayer, Merck/Schering-Plough, Kos, Abbott, Bristol-Myers Squibb, and AstraZeneca; recebeu dinheiro para pesquisas de Merck, Abbott, and Glaxo Smith Kline.

Dr. Cleeman não tem relações financeiras para revelar.

Dr. Bairey Merz recebeu honorários de Pfizer, Merck, and Kos; serviu como consultora para Pfizer, Bayer, and EHC (Merck); recebeu dinheiro para pesquisas de Pfizer, Procter & Gamble, Novartis, Wyeth, AstraZeneca, and Bristol-Myers Squibb Medical Imaging, Merck; ela possui ações da Boston Scientific, IVAX, Eli Lilly, Medtronic, Johnson & Johnson, SCIPIE Insurance, ATS Medical, and Biosite.

Dr. Brewer recebeu honorários de AstraZeneca, Pfizer, Lipid Sciences, Merck, Merck/Schering-Plough, Fournier, Tularik, Esperion, and Novartis;  serviu como consultor para AstraZeneca, Pfizer, Lipid Sciences, Merck, Merck/Schering-Plough, Fournier, Tularik, Sankyo, and Novartis.

Dr. Clark recebeu honorários de Abbott, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Merck, and Pfizer; recebeu dinheiro para pesquisas de Abbott, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Merck, and Pfizer.

Dr. Hunninghake recebeu honorários de AstraZeneca, Merck, Merck/Schering-Plough, and Pfizer, and for consulting from Kos; recebeu dinheiro para pesquisas de AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Kos, Merck, Merck/Schering-Plough, Novartis, and Pfizer.

Dr. Pasternak foi contratado para dar palestras em nome de Pfizer, Merck, Merck/Schering-Plough, Takeda, Kos, BMS-Sanofi, and Novartis; serviu como consultor de Merck, Merck/Schering-Plough, Sanofi, Pfizer Health Solutions, Johnson & Johnson-Merck, and AstraZeneca.

Dr. Smith recebeu dinheiro para pesquisas institucionais de Merck; possui ações da Medtronic e da Johnson & Johnson.

Dr. Stone recebeu honorários de Abbott, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Kos, Merck, Merck/Schering-Plough, Novartis, Pfizer, Reliant, and Sankyo; serviu como consultor de Abbott, Merck, Merck/Schering-Plough, Pfizer, and Reliant.

Não estou de forma alguma propondo que estes senhores estejam mentindo. Mas, para vender meu Gol 1996, eu posso polir um pouco a pintura, trocar as calotas das rodas, e omitir alguns probleminhas para, enfim, salientar suas qualidades, não é mesmo?

Vou dar um exemplo mais caricato, para ver se fica mais claro. Imaginem que estes pesquisadores investigassem o cigarro, e tivessem o seguinte conflito de interesses:

Dr. Grundy recebeu honorários da Souza Cruz; recebeu dinheiro para pesquisas da Souza Cruz.

Dr. Cleeman não tem relações financeiras para revelar.

Dr. Bairey Merz recebeu honorários da Souza Cruz; serviu como consultora para da Souza Cruz;  recebeu dinheiro para pesquisas da Souza Cruz;  ela possui ações da da Souza Cruz.

Dr. Brewer recebeu honorários da Souza Cruz; serviu como consultor para da Souza Cruz.

Dr. Clark recebeu honorários da Souza Cruz; recebeu dinheiro para pesquisas da Souza Cruz.

Dr. Hunninghake recebeu honorários da Souza Cruz; recebeu dinheiro para pesquisas da Souza Cruz.

Dr. Pasternak foi contratado para dar palestras em nome da Souza Cruz; serviu como consultor da Souza Cruz.

Dr. Smith recebeu dinheiro para pesquisas institucionais da Souza Cruz;  possui ações da Souza Cruz.

Dr. Stone recebeu honorários da Souza Cruz;  serviu como consultor da Souza Cruz.

Minha pergunta é simples: você confiaria, sem nenhum ceticismo, cegamente, em um documento escrito por estes pesquisadores sobre tabagismo? Pois é… Dê uma olhada novamente na verdadeira lista de conflitos de interesse destas pessoas, e pense se um pouco menos de ingenuidade não vem bem.

O que estou sugerindo aqui é que você tenha, com relação à vida em geral e às diretrizes produzidas por sociedades médicas e governos em particular, o mesmo grau de ceticismo que você teria ao comprar um veículo usado.

É preciso entender que isso não é nenhuma teoria de conspiração. É um fato. Vejam, por exemplo, este estudo:

Pharmaceutical industry sponsorship and research outcome and quality: systematic review

BMJ 2003; 326 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.326.7400.1167 (Published 29 May 2003)

Cite this as: BMJ 2003;326:1167

Este estudo, publicado há 10 anos, mostrava que os estudos patrocinados pela indústria tinham 4 vezes mais chance de favorecer o produto sendo pesquisado, do que se a fonte patrocinadora do estudo fosse governamental. Você vê aqui algum conflito de interesses?

Em 2007, pesquisadores fizeram um levantamento de 192 estudos sobre estatinas, as lucrativas drogas para reduzir o colesterol:

PLoS Med. 2007 June; 4(6): e184.

Published online 2007 June 5. doi: 10.1371/journal.pmed.0040184, PMCID: PMC188545

Factors Associated with Findings of Published Trials of Drug–Drug Comparisons: Why Some Statins Appear More Efficacious than Others

Vários destes 192 estudos tinham como seus autores as figuras citadas acima, no painel que definiu os valores desejáveis para o colesterol. O resultado desta análise, mais uma vez, indicou que os estudos tinham uma chance maior de mostrar que as estatinas eram benéficas se fossem patrocinados pela indústria do que se fossem patrocinados pelo governo. Isso não é surpresa. A surpresa é a magnitude do efeito. Os estudos patrocinados pela indústria farmacêutica tinham VINTE vezes mais chance de indicar resultados positivos do uso de estatinas do que os estudos patrocinados pelo governo! VINTE vezes!!

John P. A. Ioannidis é um famoso professor e chefe do departamento de bioestatística da Universidade de Stanford. Em 2005, ele publicou um artigo que marcou época para aqueles de nós que gostam de fazer uma leitura crítica da literatura científica:

PLoS Med. 2005 Aug;2(8):e124. Epub 2005 Aug 30.

Why most published research findings arefalse.

Traduzindo:

Por que a maioria dos resultados publicados de pesquisas é falso?


Ioannidis faz uma sublime análise do assunto, em muito maior profundidade do que eu poderia abordar aqui.

Mas algumas das conclusões merecem ser traduzidas:

The greater the financial and other interests and prejudices in a scientific field, the less likely the research findings are to be true.

“Quanto maiores os interesses (financeiros ou outros) e preconceitos em uma área da ciência, menor a chance de que os resultados das pesquisas sejam verdadeiros”.

The hotter a scientific field (with more scientific teams involved), the less likely the research findings are to be true.

“Quanto mais quente for uma área de pesquisa científica (com mais grupos de cientistas envolvidos), menor a chance de que os resultados das pesquisas sejam verdadeiros”.

COMO ANUNCIAR SEU CARRO USADO?

Vamos a um exemplo concreto.

Em 2003, foi publicado o famoso estudo em que o Lipitor provou reduzir em 36% o número de infartos fatais e não-fatais após 3,3 anos de uso. Este estudo foi financiado pela Pfizer. Baseado em estudos como este, todas as pessoas com colesterol “elevado” devem receber estatinas.

Ok, este é o anúncio do vendedor. Vamos levar o carro usado no mecânico e perguntar a sua opinião?

Muito bem, eis o que descobrimos:

Todos os pacientes tinham pelo menos 3 dos seguintes fatores de risco: sexo masculino (81.1%), idade > 55 anos (84.5%), tabagismo (33.2%), diabetes (24.3%), história de doença coronariana em parentes de primeiro grau (26%), Triglicerídeos:HDL > 6 (14.3%), doença vascular periférica (5.1%), hipertrofia ventricular esquerda (14.4%), AVC prévio (9.8%), anormalidades específicas do ECG, (14.3%), proteinúria/albuminúria (62.4%).

Ou seja, o nosso carro usado era meio detonado.

Quando olhamos os números, contudo, é que descobrimos o quão esperto é o vendedor.

  • De cada 100 pessoas usando placebo, 3 morreram em 3,3 anos
  • De cada 100 pessoas usando Lípitor, 1,9 morreram em 3,3 anos
  • O número de pessoas vivas no final do estudo foi igual nos dois grupos, já que quem não morreu do coração morreu de outras causas.

O que o nosso mecânico nos diz?

“Em um grupo de pessoas de alto risco, 100 pessoas precisariam tomar o remédio por 3,3 anos para que uma pessoa não morra de infarto OU não tenha um infarto não-fatal. Mas, mesmo assim, essa pessoa irá morrer, só que de outra coisa, tipo câncer”

O mais incrível é que nosso vendedor NÃO está mentindo!! Mas COMO???

É simples: a mortalidade no no grupo placebo foi 3%, e no grupo Lípitor foi 1,9%. Embora a forma honesta de relatar este resultado seja dizer que houve uma redução de 3 – 1,9 = 1,1%, a foma ESPERTA de relatar o resultado é dizer que houve uma redução de 1,9 / 3 = 0,36 = 36%!

Vamos repetir, caso não tenha ficado claro: 1,9% é 36% a menos do que 3%. Assim, a redução de 1,1% entre os tratados e não tratados é uma redução de 36%.

Se você for o anunciante (Pfizer), você dirá isso:

Mas se você ler os dados do estudo original, você dirá isso:

Se você tiver sérios riscos cardiovasculares, vários dos quais podem ser eliminados (como cigarro e triglicerídeos altos), e tomar este remédio por 3,3 anos, você será 1% de chance a menos de ter um infarto OU de morrer do coração, embora você tenha 1% de chance a mais de morrer de câncer ou outras causas neste período.

As duas explicações estão corretas, e nenhuma está mentindo. 

Qual das duas você escolheria se você fosse um daqueles especialistas do painel que estabeleceu as diretrizes do colesterol? Antes de responder, dê, novamente, uma boa olhada na lista de conflitos de interesses dos mesmos.

Se você quiser comprar o carro usado baseado na descrição do vendedor, tudo bem. Eu prefiro ouvir a opinião do meu mecânico.