O mais alto nível de evidência científica

As evidências científicas não nascem todas iguais. Com o objetivo de tornar a prática da medicina o mais científica possível, foi criada a Medicina Baseada em Evidências. Já tratei superficialmente deste tema em outra postagem. Mas me parece um bom momento para explicar um pouco melhor o conceito de Níveis de Evidência.

Veja, qualquer pedaço de informação pode se constituir em evidência para guiar uma conduta médica. No entanto, um relato de um caso isolado não pode se sobrepor a um experimento com milhares de pessoas. Assim, há uma hierarquia das evidências - das mais modestas, às mais sólidas. Abaixo, vamos repassar rapidamente os níveis de evidência, do mais baixo ao mais alto - do menos confiável, ao mais confiável.

• A evidência que tem menor valor é a opinião pessoal. Afinal, opinião todo mundo tem, e o papel aceita qualquer coisa. Quando, porém, não há outros dados na literatura médica, aceita-se a opinião de um especialista como uma evidência provisória.

• A seguir, vêm os relatos de caso. Consistem no relato de uma série de casos, a fim de que se possam extrair dados estatísticos sobre determinada doença/circunstância. Qual a idade média das pessoas com aquela doença, qual o sexo e a etnia das pessoas?

• A seguir, vêm os estudos de caso-controle, nos quais o investigador pega um grupo de pessoas com determinada doença e compara com outro grupo de pessoas que não tenham a doença.

• A seguir, vêm os estudos ecológicos, aqueles nos quais compara-se populações com diferentes características (por exemplo, o risco de infarto entre 2 países). É este nível de evidência relativamente fraco que levou à conclusão equivocada, em 1953, de que a gordura na dieta causava doença cardíaca.

• A seguir, vêm os estudos de coorte, na qual se obtém dados (exames, questionários, etc) de um grande número de pessoas, e os acompanha por vários anos a fim de identificar quem desenvolve doenças, de forma a identificar possível fatores de risco no passado.

• A seguir, vem o ensaio clínico randomizado, o padrão-ouro da evidência em medicina, no qual um grande número de pessoas é "randomizada" (isto é, sorteada) para dois ou mais grupos; em geral, um grupo é submetido a uma intervenção (um remédio, uma dieta), e o outro grupo serve como controle. O sorteio garante que os grupos sejam semelhantes entre si em TUDO, exceto na variável sendo testada. Este é o único tipo de estudo capaz de sugerir fortemente relações de causa e efeito. É este o grau de evidência dos estudos que provam que a redução da gordura na dieta não traz benefício (clique aqui).

• Por fim, no topo da cadeia alimentar da evidência científica, vem a revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados. Afinal, por puro acaso, um ensaio clínico randomizado pode achar um resultado que não seja real - uma flutuação estatística aleatória. Mas quando você tem, digamos, DEZ ensaios clínicos randomizados que tratam sobre o mesmo tema, uma revisão sistemática e metanálise pode combinar matematicamente os dados de TODOS eles, o que empresta a esta análise um peso superior ao dos estudos isolados. Por este motivo, a revisão sistemática epitomiza o mais alto nível de evidência científica.

O quadro abaixo, retirado do site do Ministério da Saúde (portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/tabela_nivel_evidencia.pdf), resume o que acabei de explicar:

Níveis de Evidência Científica segundo a Classificação do Oxford Centre for Evidence-Based Medicine

Pois bem. Como podem ver no quadro acima, o mais alto nível de evidência científica é o 1A, a revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados.

Então, é com tudo isso em mente que divulgo aqui o seguinte artigo:

Systematic review and meta-analysis of clinical trials of the effects of low carbohydrate diets on cardiovascular risk factors
Obes Rev. 2012 Nov;13(11):1048–66.

Revisão sistemática e metanálise de ensaios clínicos sobre os efeitos de dietas de baixo carboidrato sobre os fatores de risco cardiovascular

Segue o resumo do artigo:

Tradução:

Uma revisão sistemática e metanálise foi conduzida para estudar os efeitos de uma dieta low carb em perda de peso e fatores de risco cardiovascular. Um total de 23 publicações, correspondendo a 17 estudos clínicos, foram identificados. A metanálise desenvolvida sobre dados de 1.141 pacientes mostrou que uma dieta low carb está associada a um decréscimo significativo do peso corporal, índice de massa corporal, circunferência abdominal, pressão arterial sistólica e diastólica, triglicerídeos, glicose, hemoglobina glicada, insulina e proteína C reativa (PCR), além de um aumento no HDL. O colesterol LDL e a creatinina não mudaram significativamente.

Uma dieta low carb demonstrou ter efeitos favoráveis sobre o peso e sobre os maiores fatores de risco cardiovascular. Os efeitos a longo prazo não são conhecidos.

Eu espero que não tenha escapado ao leitor o fato de que isto é uma revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados. Este é, na medicina, o maior nível de evidência possível, o nível 1A. 

Ou seja, não estamos mais, em 2013, em época de discutir se "low carb vai entupir suas artérias" ou outros comentários igualmente primitivos. No século 21, a discussão é travada baseada em evidências, cuja hierarquia é bem definida.

E quanto ao benefício ao longo prazo? Ninguém sabe. Por que ninguém sabe? Porque, em virtude da desinformação e do preconceito, as entidades patrocinadoras deste tipo de estudo nunca incluíram um braço low carb nos seus grandes estudos prospectivos e randomizados de longa duração (como o WHI ou o MRFIT).

Assim, temos a seguinte situação:

Sabemos COM CERTEZA que low fat não é bom no longo prazo (esta já foi testada em estudos prospectivos e randomizados e fracassou SEMPRE).

No contexto evolutivo, uma faz sentido e a outra não. Nos estudos de até 3 anos de duração, low carb é SEMPRE melhor no que diz respeito aos fatores de risco cardiovasculares, perda de peso, etc, em mais de 18 estudos prospectivos randomizados (veja aqui, e aqui).

Com base nisso, temos duas opções:

Opção A (baixa gordura, alto carboidrato) - é uma novidade introduzida em 1977, acreditava-se que era bom, foi testada no longo prazo e não mostrou benefício, e sua introdução coincidiu com uma epidemia de obesidade e diabetes sem precedente, e há mecanismos fisiopatológicos que poderiam explicar este efeito. Além disso, estudo prospectivo e randomizado recente mostrou que mata 30% mais do que uma dieta com mais gordura.

Opção B (baixo carboidrato, alta gordura) - é a forma com a qual a humanidade sempre se alimentou durante a evolução da espécie (cerca de 2.500.000 anos), mas a partir de 1977 passou a ser condenada sem que houvesse estudos nesse sentido. Os estudos foram conduzidos e não confirmaram as suspeitas de que fosse ruim. Em todos os estudos comparativos com a opção A, há melhora em relação a perda de peso e fatores de risco cardiovascular. Nunca foi formalmente testada no longo prazo (exceto, talvez, por 2,5 milhões de anos).

A - sabe-se que não ajuda, e há evidências de que prejudique;
B - sabe-se que é benéfica no curto prazo, apenas não foi testada no longo prazo, mas vem sendo praticada há 2,5 milhões de anos.

Eu opto por B (low carb, paleo). E você?