Medscape e Nina Teicholz respondem à AHA

Medscape é um dos mais importantes agregadores de notícias médicas do mundo, altamente respeitado.

Nina Teicholz é a autora do livro Gordura Sem Medo, que é leitura OBRIGATÓRIA para quem segue este blog.

Segue, abaixo, com a cortesia da tradução de Lissandra Bischoff (do blog Resistência à Insulina) e Júci de Paula, a íntegra do texto publicado hoje do Medscape (original aqui)

Gorduras saturadas e Doenças Cardiovasculares: a AHA condena, nós
absolvemos

Por Nina Teicholz; Eric Thorn, MD

12 de julho de 2017

O óleo de coco faz mal para a saúde!” anunciaram
as manchetes recentemente quando a American
Heart Association (AHA) emitiu um novo pronunciamento – “Conselho do
Presidente” 1 ] sobre
gorduras saturadas, afirmando que essas gorduras definitivamente causam doenças
cardíacas. Como escritora, que passou mais de uma década pesquisando a ciência,
e como cardiologista, cuja prática se baseia nas descobertas mais atualizadas,
podemos dizer que o documento da AHA é um ponto fora da curva, com pelo menos
nove outras revisões de especialistas encontrando evidências de fracas a
inexistentes para este documento. Quem está certo?

“O que mais impressiona sobre o último pronunciamento da AHA é que
este é uma tremenda anomalia.”

A noção oficial de que as gorduras
saturadas causam doenças cardíacas remonta a 1961, quando a AHA publicou 2 ] as
primeiras recomendações do mundo para evitar essas gorduras, juntamente com o
colesterol da dieta, a fim de prevenir um ataque cardíaco. Esta “hipótese
dieta-coração” apareceu como a luz no fim do túnel para um público em
pânico lutando com uma doença que havia crescido rapidamente a partir da década
de 1920 e se tornado a principal causa de morte da nação. No entanto, a
hipótese dieta-coração nunca foi testada em um ensaio clínico – o único tipo de
ciência que pode estabelecer causa e efeito – o que significa que o conselho da
AHA, apesar de ser adotado pela maioria dos principais especialistas, carecia
de uma base científica firme.

Reconhecendo a necessidade de dados rigorosos, os governos de todo o
mundo, incluso o próprio National Institute of Health (NIH), gastaram bilhões
de dólares nas décadas seguintes em alguns dos maiores e mais longos ensaios
clínicos humanos já realizados. Algo entre 10.000 e 53.000 pessoas foram
testadas em dietas em que as gorduras saturadas foram substituídas por óleos
vegetais não saturados (a conta depende de quais ensaios são contados). No
entanto, os resultados não saíram conforme o esperado, e os pesquisadores, ou
incapazes de acreditar ou não querendo acreditar nos resultados, enterraram os
dados em grande parte. Por exemplo, os líderes de um grande estudo financiado
pelo NIH com achados desfavoráveis à hipótese dieta-coração não os publicaram
por 16 anos.3 ] Quando
perguntado por que, um deles respondeu que não havia nada de errado com o
estudo; “Estávamos apenas desapontados com os resultados
encontrados”. 
4 ]

Ensaios há muito
tempo enterrados são reexaminados

Nos últimos anos, no entanto, o nosso
trabalho 5 ] e
de outros 
4 ] lançou luz sobre esses ensaios esquecidos, levando equipes de
cientistas de todo o mundo a desenterrar e avaliar essas evidências. Um
conjunto de arquivos foi literalmente retirado de um porão, reconstruído e
reexaminado. 
6 ]

E os resultados? Nenhuma dessas
avaliações conseguiu encontrar qualquer evidência de que as gorduras saturadas
tivessem um efeito sobre a mortalidade cardiovascular ou a mortalidade total
(Tabela). 6 , 
7 , 8 , 9 , 10 , 11 , 1213 , 14 ]

Como alguns dos autores afirmam em
suas conclusões, os resultados claramente não dão suporte às diretrizes
dietéticas nacionais [americanas] atuais que limitam as gorduras saturadas a
10% das calorias diárias, ou as da AHA e do Colégio Americano de Cardiologia,
que ainda limitam essas gorduras a 5% -6% das calorias para pessoas com
colesterol elevado. 15 , 
16 ]

O que mais impressiona sobre o último
pronunciamento da AHA é que este é uma tremenda anomalia: conclui que a troca
de gorduras saturadas por óleos vegetais reduzirá o risco de eventos
cardiovasculares em cerca de 30% – tanto quanto as estatinas! Em quatro outras
revisões com achados semelhantes, a estimativa de redução de risco não excedeu
19%, e em dois casos, esses resultados perderam significância estatística
quando os autores aplicaram critérios mais rigorosos, realizando uma análise de
sensibilidade em um caso e removendo ensaios que foram mal controlados em
outro. Quando se examina apenas os resultados estatisticamente
significativos de ensaios bem controlados, apenas dois artigos de revisão
apresentaram resultados semelhantes aos da AHA. Todos os outros
discordaram.

Como podem revisões separadas de
dados que são em grande parte os mesmos, chegar a conclusões tão
diferentes? A disparidade depende principalmente do desfecho escolhido
para consideração. Observando os chamados desfechos “duros” mais
conclusivos, de infartos do miocárdio, acidente vascular cerebral, mortalidade
cardiovascular ou mortalidade total, sete revisões descobriram que a
substituição de gorduras saturadas por óleos
vegetais poli-insaturados não teve efeito. Somente ao ignorar
esses dados e, em vez disso, olhar para o desfecho composto menos definitivo de
“eventos cardiovasculares”, categoria que combina ataques cardíacos
com eventos mais subjetivos como a angina, a AHA pode chegar aos seus achados
negativos para gorduras saturadas.

Além disso, mesmo esses achados
dependem de quais ensaios são escolhidos para incluir na análise. Um
ensaio bem conduzido exige que os pacientes nos grupos de intervenção e de
controle recebam a mesma quantidade e tipo de cuidados. Por exemplo, se os
pacientes na dieta de intervenção recebem todas as refeições preparadas para
elas, o grupo controle deve obter o mesmo (da mesma forma que pacientes em estudos
sobre drogas que recebem um placebo). Ao testar uma droga ou dieta especial, os
pesquisadores devem ter o cuidado de evitar o efeito placebo, o que ocorre
simplesmente em virtude de receber algum tratamento especial.

Escolhendo a dedo

Os pesquisadores descobriram que um
estudo da hipótese dieta-coração da década de 1970, realizado em hospitais
psiquiátricos finlandeses, foi especialmente mal controlado. Os pacientes
não foram distribuídos aleatoriamente e, como resultado, fatores de confusão
significativos tornam impossível determinar por que as taxas de
eventos cardiovasculares diferiram. Por exemplo, a
medicação antipsicótica Tioridazina, que mais tarde foi descoberto
que causa morte cardíaca súbita, foi distribuída desproporcionalmente ao braço
de controle na dieta normal com gordura saturada. Não há como saber e foi a
droga ou as gorduras saturadas que causaram maiores taxas de eventos
cardíacos. Por esta razão, todos os principais artigos de revisão sobre
gorduras saturadas desde 2014 excluíram este ensaio. 
14 ] No entanto, a AHA escolheu incluí-lo. Este ensaio finlandês
também mostrou um benefício cardiovascular excepcionalmente grande de óleos
vegetais sobre gorduras saturadas, o que conduziu claramente a essa redução de
risco de 30% como as estatinas. Na verdade, uma análise realizada por um
pesquisador australiano descobriu que apenas ao incluir este e
outros ensaios mal controlados, conseguiu ser encontrada uma “sugestão de
benefício” a partir de óleos vegetais. 14 ]

O pronunciamento da AHA também se
desviou de outras revisões, na medida em que examinou apenas quatro ensaios.
As outras nove revisões incluíram uma média de 10 (mesmo depois que
muitos excluíram o estudo finlandês). E, novamente, é preciso questionar
as opções de seleção da AHA. Ela excluiu o Estudo do Coração de Minnesota,
com base no raciocínio de que os 9750 homens e mulheres que passaram mais de um
ano na dieta de intervenção não cumpriam o padrão da AHA de “pelo menos
dois anos de consumo sustentado das dietas designadas”. No entanto,
em 2013, a AHA emitiu uma recomendação “forte” para a dieta DASH 15 ] enquanto
citava estudos DASH com menos de 1200 pessoas, com ensaios que não
 duraram mais do que 5 meses. 
17 ] Por que esses padrões tão variados?

“São tantos dados refutando a hipótese dieta-coração, que é um
espanto que a AHA possa ignorar tudo isso.”

A explicação provável é que o
Estudo do Coração de Minnesota não encontrou nenhum benefício em
restringir as gorduras saturadas, enquanto que os ensaios DASH parecem apoiar
os conselhos nutricionais da AHA. Como nos disse Andrew Mente, PhD, um
epidemiologista nutricional na Universidade McMaster, as escolhas da AHA
de quais estudos incluir ou não incluir equivale a “escolher a dedo”.

Todos nós tendemos a resistir a
enxergar as evidências que contradizem nossos pontos de vista
preconcebidos. Afinal, acreditamos por mais de meio século que a redução
do colesterol inevitavelmente beneficiaria a saúde. Um aspecto
mistificador da maioria dos ensaios com dietas é que eles fizeram com
sucesso a redução do colesterol total em uma média de 29 mg/dL, 
14 ] um sinal de que apesar de suas falhas, os participantes
conseguiram atingir mudanças dietéticas significativas. No entanto,
reduzir o colesterol total não reduziu a mortalidade. No Estudo do Coração
de Minnesota, na realidade, os pesquisadores descobriram que quanto mais os
homens conseguiam diminuir o colesterol, maior a probabilidade
deles morrerem de um ataque cardíaco. 
6 ]

Uma possível explicação é que, embora
seja verdade que as gorduras saturadas elevam o colesterol LDL um pouco, elas
também aumentam o colesterol HDL, anulando o efeito sobre o risco de doença
cardíaca. Outra possibilidade é que o LDL-C é menos significativo do que
pensávamos. Uma realidade pouco conhecida é que os ensaios que reduzem o
LDL-C por meio de dieta falharam em apresentar benefício
cardiovascular consistente, apesar dos aparentes benefícios sustentados da
redução de LDL-C que foram encontrados em ensaios com drogas.

Independentemente do que acontece com
os marcadores de colesterol no sangue – um campo muito debatido e que ainda
está evoluindo – os resultados mais significativos ainda são os desfechos
“duros” de ataque cardíaco e morte, e por este cômputo, as
gorduras saturadas parecem inofensivas.

São tantos dados refutando a hipótese
dieta-coração, que é um espanto que a AHA possa ignorar tudo isso. Além dos
nove artigos de revisão de dados de ensaios clínicos, houve pelo menos outros
quatro documentos de revisão que analisando todas as evidências
epidemiológicas. Tais dados observacionais só podem mostrar associações,
não causalidade; No entanto, esses artigos de revisão, com mais de 550 mil
pessoas, uniformemente não encontraram associação entre o consumo de gorduras
saturadas e doenças cardíacas coronarianas. 10 , 
18 , 19 , 20 , 21 ]

Outros dados teimosamente desalinhados
com a hipótese dieta-coração incluem o fato de que, desde 1970, os americanos
reduziram a ingestão de gorduras animais em 27%, enquanto aumentaram o consumo
de óleos vegetais poli-insaturados em quase 90%. 22 ] Desde
a invenção desses óleos em um laboratório de química no início dos anos 1900,
seu consumo aumentou mais do que qualquer outro produto alimentar na América,
para cerca de 7%-8% de todas as calorias até o ano 2000. 
23 ] Enquanto isso, a doença cardiovascular
continua sendo uma das principais causas de morte entre homens e mulheres,
matando mais de 800 mil pessoas por ano. 
24 ] Se a substituição de gorduras
saturadas por gorduras poli-insaturadas fosse a resposta, parece que
já deveríamos ter visto resultados até agora.

Conflitos Crisco

Acreditamos que um dos motivos da
resistência da AHA a esta evidência é a sua dependência significativa e
duradoura de financiamento de indústrias interessadas, como o fabricante de
óleo vegetal Procter & Gamble, fabricante original da Crisco Oil,
que praticamente lançou a AHA como uma potência nacional Em 1948. 5 ] Apenas
recentemente, a Bayer, proprietária da 
LibertyLink Soybeans, empenhou mais de US$ 500 mil
com a AHA, sem dúvida encorajada pelo contínuo apoio do grupo ao óleo de soja,
que é, de longe, o tipo dominante  de óleo consumido hoje na América
. É espantoso que os autores dos três artigos de revisão que apoiam a
posição da AHA sobre os óleos vegetais relatem receber financiamento de uma ou
mais empresas de óleo vegetal. Na realidade, os artigos de revisão que mais
favoreceram esses óleos foram escritos por pesquisadores que declararam atuar
no Conselho Consultivo da Unilever, um dos maiores fabricantes de óleo no
mundo.

O que nos traz de volta ao óleo de
coco. Não há motivos para destacar este produto alimentar, mas a
declaração da AHA dedica uma seção a ele. Sim, o óleo de coco contém
gorduras saturadas, mas com base na grande maioria das evidências disponíveis,
de equipes de cientistas em todo o mundo, essas gorduras não encurtarão a vida,
nem levarão a doenças cardíacas. Claro, ainda é possível que um ensaio
clínico grande e de longo prazo possa, em última instância, demonstrar alguns
danos causados por gorduras saturadas. Mas ao longo do último meio século,
a hipótese dieta-coração foi testada mais do que qualquer outra, na história da
nutrição, e até agora os resultados foram nulos.

Os leitores podem afirmar que “uma equipe dos melhores especialistas de
uma instituição de saúde pública confiável chegou a essas conclusões, então,
quem somos nós para questioná-los”? No entanto, está provado que esses “especialistas
confiáveis” estavam errados – sobre colesterol na dieta e sobre dietas de
baixa gordura – de modo que a AHA remotamente recuou a respeito de alguns
desses conselhos errôneos nos últimos anos. Podemos novamente comer ovos,
sem culpa (e abacates e nozes). E agora, se a AHA considerasse plenamente
esses estudos, há muito tempo enterrados sobre a hipótese dieta-coração, há
todas as indicações de que o grupo deveria estar revendo os limites, que não são
baseados em evidências, a respeito das gorduras saturadas também. Faltando
a prova para condenar, a coisa certa a fazer é absolver.





Table. Reviews of Randomized Controlled Trials on Replacing Saturated Fats
With Polyunsaturated Fats

Publication

RCTs
of PUFAs for SFA

Agree
With AHA

Conclusions

Food/Nutrition-Related
Conflicts of Interest*

AHA Presidential Advisory

Sacks FM,
Lichtenstein AH, Wu JHY, et al.
Circulation. 2017
Jun 15.[
1]

4 RCTs

N = 2873

“We
conclude strongly that lowering intake of saturated fat and replacing it with
unsaturated fats, especially polyunsaturated fats, will lower the incidence
of CVD.”

Dr
Kris-Etherton: Seafood Nutrition Partnership; California Walnut Commission;
TerraVia; Avocado Nutrition Science Advisors

1

Skeaff CM,
Miller J. Ann Nutr Metab.
2009;55:173-201.[25]

8 RCTs

N = 23,408**

Yes/No

Replacing
saturated fats with polyunsaturated vegetable oils has no effect on CHD
mortality but does reduce total CHD events (RR 0.83; 95% CI, 0.69-1.00; P
= .05).

Dr Skeaff has conducted clinical research trials
which have been funded through the university by Unilever and Fonterra.

2

Mozaffarian D, Micha R, Wallace S. PLoS Medicine.
2010;7:e1000252. [
26]

8 RCTs

N = 13,614

Yes

A “post-hoc, secondary analysis” of the
CHD mortality data, which included FMHS, found that replacing saturated fats
with polyunsaturated vegetable oils reduced CHD mortality. The modification
of fats was also found to reduce CHD events by 19%.

Dr Mozaffarian
has received: research grants from Pronova for an investigator-initiated
trial of fish oil; honoraria and travel expenses for speaking at scientific
conferences and reviewing topics related to diet and CVD from Aramark,
Unilever, SPRIM, Nutrition Impact. Dr. Mozaffarian has separately reported
being on the Scientific Advisory Council of Unilever.[
27]

3

Hooper L,
Summerbell CD, Thompson R, et al.
Cochrane Database Syst
Rev. 2012:Cd002137.[
9]

9 RCTs

N = 11,660

Yes/No

Reducing saturated fats has no effect on total
mortality, CV mortality, stroke, total MI, or nonfatal MI. Replacing SFA with
polyunsaturated vegetable oils reduces CHD events by 14%, although this
finding lost statistical significance when studies with systematic
differences in care between intervention and control groups, or dietary
differences other than fat change, were removed.

None declared

4

Chowdhury R,
Warnakula S, Kunutsor S, et al.
Ann Intern Med. 2014;160:398-406.[10]

10 RCTs

N = 28,505*

No

“Current evidence does not clearly support
cardiovascular guidelines that encourage high consumption of polyunsaturated
fatty acids and low consumption of total saturated fats.”

Dr Franco:
Grants: Nestle ì Dr Mozaffarian: Personal fees: Bunge, Pollock Institute,
Quaker Oats, Foodminds, Nutrition Impact, Amarin, Unilever

5

Schwingshackl L,
Hoffmann G. BMJ Open. 2014;4:e004487.[
11]

12 RCTs

N = 7150

No

No significant risk reduction could be observed for
reduced/modified fat diets on all-cause mortality, CV mortality, combined CV
events, or MI. “The present systematic review provides no evidence for
the beneficial effects of reduced/modified fat diets in the secondary prevention
of coronary heart disease.” Recommending higher intakes of PUFA in
replacement of SFA was not associated with risk reduction.

None declared

6

Hooper L, Martin
N, Abdelhamid A, Davey Smith G. Cochrane Database Syst Rev. 2015:Cd011737.[
12]

13 RCTs on ↓ SFA

N = 53,300

PUFA

replacement N > 3000

Yes/No

Reducing saturated fats has no effect on all-cause
mortality, CV mortality, fatal or nonfatal MI, stroke, CHD mortality, or CHD
events.

An effect was seen on total CV events but lost statistical significance when
limited to trials where participants actually reduced SFA intake.

None declared

7

Ramsden CE,
Zamora D, Majchrzak-Hong S, et al.
BMJ 2016;353:i1246.[6]

5 RCTs

N = 10,808

No

This analysis
found “no evidence of benefit on CHD mortality or all-cause mortality
from replacing SFA with linoleic acid rich vegetable oils.”

None declared

8

Harcombe Z,
Baker JS, Davies B. Br J Sports Med. 2016;3:e000409.[
13]

10 RCTs

N = 62,421

(includes ↓

total fat or

PUFA for sat

fat

replacement)

No

The current available evidence found no significant
difference in all-cause mortality or CHD mortality, resulting from the
dietary fat interventions.

Dr Harcombe receives income from The Harcombe Diet
Co.

9

Hamley S. Nutr J. 2017;16:30.[14]

11 RCTs

N = 26,054

No

For the replacement of saturated fats with mostly
n-6 polyunsaturated oils, this analysis found no effect on CHD mortality,
total mortality, major CHD events, or total CHD events. Reduction in total
CHD events hinged on inclusion (RR = 0.80; 95% CI, 0.65-0.98), or exclusion
(RR = 1.02; 95% CI, 0.84-1.23) of inadequately controlled trials.

None declared