O mundo visto através de óculos de LDL

Recentemente, as diretrizes alimentares norte-americanas para o período 2020-2025 foram publicadas. Com a previsibilidade dos relógios quebrados, seguem recomendando um padrão alimentar pobre em gordura (especialmente saturada) e rica em carboidratos. Era previsível, visto que já tornara-se público que a ciência mais atual sobre o assunto foi ignorada, assim como virtualmente todos os ensaios clínicos randomizados sobre low-carb (mais de 65) foram deixados de fora, bem como todos os ensaios clínicos randomizados sobre perda de peso. Clique aqui para saber mais.

E se eu dissesse a você que isso tem sido assim desde o início? Que a Conferência de Consenso promovida pelo NIH nos anos 1980 que deu origem a esses famosos números (menos de 10% de gordura saturada, pelo menos 55% de carboidratos, etc.) também ignorou as evidências científicas disponíveis à época?

Recentemente Michael Eades tuitou um artigo escrito em 1986 por Gerald Reaven, o reverenciado endocrinologista pai do conceito de síndrome metabólica e resistência à insulina, comentando sobre a tal conferência de consenso que essencialmente criou essa ideia de que Cheetos são saudáveis (afinal, são 100% carboidratos e são assados, não fritos), mas que o ovo irá lhe matar.

Reaven (morto em 2018 aos 89 anos) não era um qualquer. Seu obituário no periódico científico The Lancet (e ter um obituário no Lancet é para poucos!) diz assim:

Pioneiro do conceito de resistência à insulina e endocrinologista creditado por identificar a síndrome metabólica. Em 1988, Gerald Reaven assumiu o púlpito em uma conferência da American Diabetes Association em Nova Orleans para proferir a prestigiosa Conferência Banting (a mais prestigiosa palestra da ADA, em homenagem a Frederick Banting). Desde então, a palestra se tornou lendária entre os diabetologistas e outros especialistas na doença. Reaven, professor de medicina da Universidade de Stanford, argumentou metodicamente a favor de uma forte ligação entre a resistência à insulina – a marca registrada do diabetes tipo 2 – e pressão alta, triglicerídeos elevados e outras anomalias metabólicas. Reaven apelidou a síndrome de “síndrome X”. A ideia gerou polêmica – o próprio Reaven admitiu para seu público que o “conceito pode parecer estranho à primeira vista [embora] a noção seja consistente com os dados experimentais disponíveis” – antes de ser amplamente aceito como correto. Mas hoje a síndrome X, agora chamada de síndrome metabólica, é amplamente compreendida como um importante preditor do risco de diabetes e doenças cardiovasculares.”

Pois bem, eis o artigo de Gerald Reaven publicado no The Jounal of Nutrition em 1986:

O Título do artigo é muito bom: “Vendo o mundo através de óculos de LDL”. Faz referência à conhecida analogia de que, se você usa óculos de cor verde, tudo no mundo lhe parecerá verde, e você não verá outras cores, pois seus óculos não permitem. Da mesma forma, explica o Dr. Reaven, se tudo o que você enxerga é LDL, você irá montar uma dieta para baixar o LDL; se a mesma dieta piora a saúde dos diabéticos, piora a resistência à insulina e promove ganho de peso – bem, você é INCAPAZ de enxergar isso – seus óculos de LDL simplesmente não permitem.

Ao invés de fazer uma crítica às diretrizes de 2020-2025 (que seria tedioso e daria uma sensação de déjà vu, pois é uma repetição das diretrizes dos anos 1980 até hoje), vou pinçar trechos do artigo de Gerald Reaven de 1986. Incrivelmente, o mesmo texto se aplica hoje, visto que, em essência, as diretrizes seguem as mesmas – os óculos de LDL de seus autores não mudaram.

Primeiramente, Reaven explica quais foram as recomendações do Consenso de 1986: 

“sugeriu-se que programas massivos de educação deveriam ser montados para alertar os profissionais de saúde sobre a importância do tratamento da hipercolesterolemia; a indústria de alimentos deve ser incentivada a desenvolver e comercializar alimentos que tornem mais fácil aderir às modificações dietéticas destinadas a reduzir os níveis de colesterol LDL.”

 E foi assim que surgiu a ideia de que todo o tipo de tranqueira cheia de açúcar (mesmo que mascavo) e amido (mesmo que integral – granola, por exemplo) seria bom pra você, de que os salgadinhos são bons (desde que não sejam fritos), mas o ovo ou o abacate são letais.

Em seguida, ele enuncia as recomendações de 1986 (as mesmas de hoje): 

Por outro lado, acredito que a sugestão de que “Todos os americanos (exceto crianças menores de 2 anos) sejam aconselhados a adotar uma dieta que reduza o total de ingestão de gordura na dieta do nível atual de cerca de 40 por cento do total de calorias para 30 por cento do total de calorias, reduz a ingestão de gordura saturada para menos de 10 por cento do total de calorias, aumenta a ingestão de gordura poliinsaturada, mas não atinge mais de 10 por cento do total de calorias, e reduz a ingestão diária de colesterol para 250 a 300 mg ou menos” merece ser examinado de perto.

A partir desse ponto, Raven começa a questionar aquilo que é o CERNE do problema até hoje: a total inadequação desta estratégia alimentar para boa parte da população (quem tem resistência à insulina, diabetes, síndrome metabólica, sobrepeso, etc.), e a absurda arrogância com que se sugere que essa seja alimentação ideal a TODOS OS AMERICANOS (ele sempre grifa essa expressão no texto, em itálico). Com educação e fina ironia, ele passa a desmontar os argumentos. Não vou fazer a tradução completa do texto; vou colar trechos aqui e comentar:

Primeiramente, Raven comenta com evidente ironia que orientar a mesma abordagem uniforme para TODOS os americanos não deve ter sido uma coisa impensada visto que os membros de tal painel são tão ilustres… E então começa a enunciar o ponto principal: que uma dieta low-fat high-carb poderia AUMENTAR os risco cardiovascular de uma proporção substancial dos americanos. Proporção essa que hoje já é a esmagadora maioria da população.

Reaven explica que a dieta proposta contém 55% de carboidratos. E pergunta: “qual o efeito metabólico de consumir tais dietas tão altas em carboidratos?”. E explica que ninguém, nem ele e nem o painel de consenso poderia responder isso em 1986. Hoje, infelizmente, já temos a resposta.

As evidências disponíveis em 1986 permitiam supor que mandar TODOS os AMERICAMOS comer mais carboidratos poderia trazer “sequelas metabólicas deletérias para uma boa parte da população”, e que “há razões para crer que o aumento da glicemia, da insulina, dos triglicérides, e a redução do HDL que podem ocorrer em resposta a uma dieta low-fat high-carb poderia de fato AUMENTAR o risco de doença cardiovascular”.

Reaven segue então citando literatura que indica que indivíduos que apresentam as maiores elevações de glicemia após um teste de tolerância oral à glicose (mas sem ser diabéticos ainda) têm risco 2 a 3 vezes maior de desenvolver doença coronariana.

No trecho acima, Reaven questiona se já que um aumento modesto da glicemia – mesmo em pessoas não diabéticas – já está associado com um grande aumento de risco cardiovascular, imagine o que poderia acontecer caso se orientasse “TODOS os americanos” a consumir mais carboidratos. Pois é…

No parágrafo acima, Reaven é mais explícito: é de se supor que o termo TODOS os americanos inclui pessoas com intolerância à glicose e/ou franco diabetes. É completamente irresponsável orientar esses indivíduos a consumir uma dieta pobre em gorduras e rica em carboidratos. Isto piorará os episódios de hiperglicemia, e aumentará a chance de sequelas de microangiopatia (tais como problemas de retina ou de rins que levam os diabéticos à cegueira ou à hemodiálise). Mas, lembre-se, os autores de tal consenso usavam óculos de LDL. Tais óculos só permitem ver LDL; diabetes, síndrome metabólica, hemodiálise, cegueira são invisíveis através das lentes de tais óculos.

O trecho acima merece ser traduzido na íntegra:

“Três estudos prospectivos indicaram que a hiperinsulinemia aumenta o risco de desenvolver doença coronariana aguda em populações não diabéticas (10-12). Em contraste com o efeito variável do aumento da ingestão de carboidratos na concentração de glicose no plasma, há evidências abundantes de que essa mudança [aumento de carboidratos na dieta] aumentará a resposta à insulina plasmática de indivíduos normais (7, 8). Portanto, se “todos os americanos” consumirem dietas com baixo teor de gordura e alto teor de carboidratos, a consequência previsível é que eles também terão níveis plasmáticos pós-prandiais mais elevados de insulina. Na verdade, o único imprevisível é o quão altas ficarão as concentrações de insulina. A este respeito, é claro que o grau de hiperinsulinemia irá variar em função da sensibilidade à insulina do indivíduo. Se “todos os americanos” fossem jovens, magros e fisicamente ativos, o impacto da mudança dietética proposta nos níveis de insulina no plasma seria minimizado. Dada a nossa população envelhecida, supernutrida e relativamente sedentária, é bastante provável que um grau significativo de hiperinsulinemia resultasse em um número substancial de indivíduos se “todos os americanos” consumissem dietas com baixo teor de gordura e alto teor de carboidratos.

Eu não sei vocês, mas eu me arrepiei ao ler o parágrafo acima. Pois é fácil ser profeta do acontecido. Um estudo publicado em 2019 mostrou que, nos dias de hoje, apenas 12% dos norte-americanos são metabolicamente saudáveis, ou seja, não têm diabetes, pré-diabetes, resistência à insulina ou síndrome metabólica, sobrepeso ou obesidade. Doze por cento. Que tipo de dieta destinada a “TODOS os americanos” é essa, que só pode ser seguida por 12% da população? Afinal, está BEM estabelecido que para os demais 88% uma dieta pobre em carboidratos produz melhores resultados. O incrível é saber que em 1986 tais insights já estavam disponíveis. Não se trata de julgar 1986 com base no que sabemos em 2021. Por isso vale tanto ler o artigo de Reaven, escrito à época. Não podemos absolver os membros da Conferência de Consenso promovida pelo NIH nos anos 1980, pois as consequências nefastas eram previsíveis (ou então Gerald Reaven era um vidente). Que dizer então das diretrizes de 2020? Com o que já se sabe HOJE, negligência criminosa é termo que me vem à mente.

Após alguns parágrafos explicando que triglicerídeos e VLDL são fatores de risco cardiovascular (e que dietas low-fat high-carb elevam os triglicerídeos), o Dr. Reaven explica no parágrafo acima que dietas de alto carboidrato e baixa gordura reduzem o HDL, o que está associado com maior risco cardiovascular. Alguns poderiam argumentar que tudo bem, desde que o LDL caia ainda mais. Mas não é o que acontece. Já em 1986 era sabido que a relação LDL/HDL piora em dietas de alto carboidrato.

Já era absurdo ignorar isso na época de Reaven. Mas e o que dizer de hoje, quando estudos indicam que triglicerídeos (VLDL) são mais importantes do que LDL no risco cardiovascular? Veja a manchete abaixo (links aqui e aqui):

A manchete diz “Estudos relegam LDL a um papel menor na doença aterosclerótica; teria o VLDL um melhor valor prognóstico?” VLDL é basicamente sinônimo de triglicerídeos no lipidograma. Acontece que uma dieta low-fat high carb reduz LDL e aumenta VLDL. Se o objetivo é reduzir risco cardiovascular, é evidente que não é a melhor opção, especialmente para os 88% da população que não é metabolicamente saudável. A não ser que você esteja usando os óculos de LDL pois, com esses óculos, você é incapaz de enxergar VLDL ou triglicerídeos. A totalidade das diretrizes alimentares dos EUA só fazem sentido com óculos de LDL.

Mas a melhor parte do texto ficou por último. É incrível como este parágrafo é atual:

Segue a tradução completa:

“Concluindo, tenho sérias reservas em relação à recomendação de que “todos os americanos” devem comer dietas com baixo teor de gordura e alto teor de carboidratos, e tentei explicar por quê. Há, no entanto, outra questão que não abordei, que se refere à utilidade das Conferências de Consenso apoiadas pelo NIH. A maneira mais eficiente de chegar a um consenso sobre uma questão complexa em um curto período é certificar-se de que pontos de vista controversos não estejam representados no painel. E está claro que o painel formado pelo NIH atendeu a esse critério; ou seja, ninguém que publicou evidências científicas que possam ter levado à apresentação de argumentos formidáveis contrários à sabedoria convencional foi membro do painel. Acredito que seja responsabilidade dos organizadores de tais conferências garantir que vozes dissidentes estejam presentes, e sua ausência levanta questões substanciais sobre a utilidade das recomendações que são emitidas.”

Ano passado, a mesma coisa sucedeu. Vozes dissidentes estavam ausentes do painel que produziu as diretrizes 2020-2025. Tais vozes dissidentes (compostas por pesquisadores eminentes) produziram inclusive um documento endereçado ao Congresso dos EUA urgindo a adequação das novas diretrizes à ciência mais atual. Não adiantou.

Quem sabe em 2025.