sábado, 9 de fevereiro de 2013

Colesterol IV

A quantidade de perguntas sobre colesterol atingiu uma massa crítica nos últimos dias.

Eu entendo o receio das pessoas, mas não consigo deixar de me indignar quando recebo perguntas do tipo "Eu estou seguindo uma dieta páleo low carb há 6 meses, perdi 15 Kg, me sinto ótimo, minhas enxaquecas passaram, não sinto mais fome o tempo todo, durmo melhor. Mas meu colesterol subiu de 170 para 210, eu meu [médico/nutricionista/amigo/mãe] disse que eu tenho que parar com essa coisa se não vou morrer. O que faço?"

Onde e por que perdemos o bom senso? Quando foi que a medicina deixou de tratar doenças, e passou a tratar números? Quando foi que passamos a ignorar que a sensação de bem estar costuma ser um sinal de saúde?

Em Colesterol I, eu expliquei como surgiu a ideia de que colestrol pudesse ser algo ruim: uma combinação de má ciência básica e de um estudo epidemiológico mal feito da década de 1950.

Em colestrol II, eu mostrei que até 1957 nem mesmo a Associação Americana de Cardiologia estava convencida de que se deveria mudar a dieta das pessoas por causa de colesterol. No entanto, apenas 4 anos após, a maré começava a mudar, por motivos políticos, e não científicos.

Em colesterol III, eu detalhei os grandes estudos prospectivos e randomizados que demonstraram que reduzir a gordura na dieta não tem NENHUM impacto na mortalidade em homens e mulheres. Além disso, que estudos epidemiológico mais bem feitos sugerem que quanto maior o consumo de gordura per capita, menor a incidência de doenças cardiovasculares.

Na postagem atual, vamos começar a entrar de cabeça no cerne da questão: o quão importante é, afinal, o colesterol como marcador de risco, o quão eficazes são os remédios para colesterol, e quanto disso tudo não passa de interesse econômico.

A melhor reportagem que já li sobre o assunto foi publicada há vários anos (2008), mas fiz questão de traduzir. É um outro exemplo de jornalismo de alto nível, nada dessa coisa rasteira que vemos por aqui. Entrevistas com cientistas importantes de várias universidades, defendendo ambos lados da questão, e tratando o leitor como um ser inteligente que é capaz de chegar à próprias conclusões.

A reportagem original pode ser encontrada no seguinte endereço:
http://www.businessweek.com/stories/2008-01-16/do-cholesterol-drugs-do-any-good




Os remédios para colesterol trazem algum benefício?
By  on January 16, 2008

A pesquisa sugere que, exceto para pacientes cardiopatas de alto risco, os benefícios de estatinas como o Lípitor são artificialmente exagerados.

O colesterol de Martin Winn vinha aumentando. Pedalando colina acima, ele sentiu dor no peito, que poderia ser angina. Então ele e seu médico decidiram que ele deveria começar a usar uma medicação para baixar o colesterol, uma chamada "estatina". E ele estava em boa companhia. Estas são as drogas mais vendidas da história, usadas por mais de 13 milhões de americanos e cerca de 12 milhões de pessoas no resto do mundo, produzindo 27,8 bilhões de dólares em vendas apenas em 2006. Metade disso foi para a Pfizer, por sua estatina líder de mercado, o Lípitor. As estatinas certamente funcionaram como deviam para o Sr. Winn, reduzindo seu colesterol em 20%. "Eu presumi que teria uma vida mais longa", disse o maquinista aposentado de Vancouver, Canadá, agora com 71 anos. Mas aqui a história toma outro rumo. O médico de Winn, James M. Wright, não é um médico qualquer. Professor na Universidade da Colúmbia Britânica, ele também é diretor do projeto Iniciativa Terapêutica, financiado pelo governo canadense, cujo objetivo é analisar detalhadamente os dados existentes sobre drogas específicas e descobrir o quanto elas realmente funcionam. Justamente no momento em que Winn começava seu tratamento, o time de Wright estava analisando as evidências do estudos realizados com estatinas, e não estava gostando nada do que começava a descobrir.

Sim, Wright constatou, as drogas podem salvar a vida de alguns pacientes que já sofreram ataques cardíacos previamente, reduzindo um pouco as chances de um novo ataque que poderia levar a uma morte prematura. Mas Wright teve uma surpresa ao olhar os dados da maioria dos pacientes que, como Winn, não têm doenças cardíacas prévias. Ele não achou nenhum benefício para pessoas com mais de 65 anos, não interessa o quanto seu colesterol baixasse, e nenhum benefício para mulheres de qualquer faixa etária. Ele encontrou uma diminuta redução no número de ataques cardíacos em homens de meia-idade que tomavam estatinas em estudos clínicos. Mas, mesmo para estes homens, não havia diminuição na mortalidade total ou no número de doenças requerendo hospitalização - apesar de grandes reduções do colesterol "ruim". "A maior parte das pessoas está tomando algo sem chance de benefício e com risco de prejuízo", diz Wright. Baseado nas evidências, e no fato de que a dor de Winn na verdade não era angina, Wright mudou de ideia e suspendeu o tratamento de Winn com estatinas. Winn também ficou convencido: "já que não parece haver benefício", diz ele, "eu parei de tomar".

Mas, espere um minuto! Os americanos são bombardeados pelos médicos, indústria farmacêutica e a mídia com a mensagem de que níveis altos de colesterol "ruim" são uma passagem expressa para o túmulo, e que precisamos baixá-los. As estatinas, continua a mensagem, são as armas mais potentes nesta luta. Tais drogas são consideradas tão essenciais que, de acordo com as diretrizes governamentais oficiais do Programa Nacional de Educação sobre Colesterol (NCEP), 40 milhões de americanos deveriam consumi-las diariamente. Alguns pesquisadores chegaram a sugerir, meio de brincadeira, que estas medicações deveriam ser colocadas no sistema de tratamento de água, como o flúor para os dentes. As estatinas são vendidas por gigantes como a Merck (Mevacor, Zocor), AstraZenenca (Crestor) e Bristol-Myers Squibb (Pravacol), além da Pfizer (Lípitor). É quase impossível evitar as mensagens da indústria de como estas drogas seriam vitais. Um comercial atual de TV e jornal da Pfizer, por exemplo, tem como garoto-propaganda o inventor do coração artificial e usuário de Lípitor, Dr. Robert Jarvik. O anúncio impresso proclama: "Lípitor reduz o risco de ataque cardíaco em 36%... em pacientes com múltiplos fatores de risco para a doença".


Então, como pode alguém questionar o benefício de uma droga dessas?

Para começar, muitos pesquisadores têm dúvidas, antes de mais nada, sobre a real necessidade de reduzir os níveis de colesterol. Estas dúvidas foram reforçadas no último dia 14 de janeiro, quando a Merk e a Schering-Plough revelaram o resultado de um estudo no qual uma droga popular para redução de colesterol, uma estatina, foi reforçada por outra, Zetia, que funciona com um mecanismo de ação diferente. A combinação teve sucesso em reduzir o colesterol dos pacientes ainda mais do que apenas a estatina. Mas, mesmo após 2 anos de tratamento, esta redução adicional não trouxe nenhum benefício à saúde.

FAZENDO AS CONTAS

O segundo ponto crucial está escondido à vista de todos no próprio anúncio de jornal da Pfizer para o Lípitor. A dramática estatística de redução de 36% tem um asterisco. Leia a letra miúda. Lá diz: "Isto significa que em um grande estudo clínco, 3% dos pacientes tomando uma pílula de açúcar (placebo) tiveram ataque cardíaco comparado com 2% dos pacientes usando Lípitor".

Agora, algumas contas simples. Os número nesta frase significam que, para cada 100 pacientes no estudo, que durou 3 anos e 1/3, 3 pessoas tomando placebo e 2 pessoas tomando Lípitor tiveram ataques cardíacos. Que diferença fez o remédio? UM ataque cardíaco a menos em cada 100 pessoas. Isto significa que para evitar que UMA pessoa tenha um ataque cardíaco, 100 pessoas precisam tomar Lípitor por mais de 3 anos. As outras 99 não têm nenhum benefício mensurável. Ou, para colocar nos termos de uma estatística pouco conhecida, mas muito útil, o Número que Necessita ser Tratado (NNT) para que uma pessoa se beneficie é 100.

Compare isso com, digamos, a atual terapia padrão para erradicar a bactéria causadora de úlcera do estômago H. pylori. O NNT é 1,1. Dê a droga para 11 pessoas, e 10 serão curadas.

Um NNT baixo é o tipo de resposta efetiva que muitos pacientes esperam dos remédios que usam. Quando médicos como Wright e outros explicam aos pacientes sem história prévia de doença cardíaca que apenas 1 em cada 100 tem a possibilidade de se beneficiar, a maioria fica pasma. Muitos, como Winn, decidem não tomar.

Além disso, há boas razões para crer que o benefício geral para muitos pacientes é ainda menor do que o NNT de 100 sugere. Este NNT foi determinando em um estudo patrocinando pela indústria, usando pacientes cuidadosamente selecionados com múltiplos fatores de risco, incluindo pressão alta e tabagismo. Em contraste, o único estudo grande patrocinado pelo governo, e não pelas indústrias, não achou absolutamente nenhum benefício estatisticamente significativo. E, devido ao fato de que os estudos clínicos sofrem de vieses potenciais, resultados alegando pequenos benefícios são sempre suspeitos, diz o Dr. Nortin M. Hadler, professor de medicina da Universidade da Carolina do Norte em Chapel Hill e há muitos anos um crítico da indústria farmacêutica. "Qualquer tratamento com um NNT acima de 50 é pior que uma loteria; pode não haver nenhum vencedor", ele argumenta. Vários estudos recentes situam o NNT das estatinas em 250 ou mais para pacientes de baixo risco, mesmo que as tomem por 5 anos ou mais. "E se você colocasse 250 pessoas em uma sala e dissesse a elas que cada uma pagaria 1000 dólares por ano por um remédio que teriam de tomar todos os dias, que muitos teriam diarreia ou dores musculares, mas que 249 deles não teria nenhum benefício? E que o mesmo benefício poderia ser obtido com exercício? Quantos você acha que tomariam?" pergunta o crítico da indústria Dr. Jerome R. Hoffman, professor de clínica médica da Universidade da Califórnia em Los Angeles (UCLA).

As companhias farmacêuticas e os proponentes das estatinas admitem que os Números que Necessitam ser Tratados são altos. "Como você calculou, o NNT fica em torno de 100 neste estudo", disseram os representantes da Pfizer em uma resposta escrita às nossas indagações. Mas os proponentes das estatinas têm vários conta-argumentos. Primeiro, eles insistem que um NNT alto nem sempre significa que uma droga não seva ser largamente utilizada. Afinal, se milhões de pessoas usarem, mesmo o pequeno benefício representando por um NNT de 100 resultaria em milhares de ataques cardíacos prevenidos.

Este é um argumento legítimo, que levanta uma questão dura sobre políticas de saúde. Quanto devemos gastar em medidas preventivas, como o uso de estatinas ou rastreamento de câncer de próstata, que acabam beneficiando apenas um pequeno grupo de pessoas? "Tudo depende de se nós pensamos que a população é que importa, e neste caso seríamos a favor das estatinas, ou se pensamos no indivíduo, e então não deveríamos ser a favor", diz o Dr. Peter Trewby, médico consultor no Hospital Darlington Memorial na Inglaterra. "Algo que tem valor para a sociedade pode ter pouco valor para o indivíduo". Pense em uma rifa para uma instituição de caridade. É por uma boa causa, mas a sua chance de ganhar o prêmio é pequena.

Os proponentes das estatinas também argumentam que quando os NNT's são calculados depois que as drogas foram usadas por apenas 3 ou 5 anos, acabam ficando muito altos. A Pfizer argumenta que embora apenas um ataque cardíaco tenha sido prevenido para cada 100 pessoas neste estudo, "existe a possibilidade de que vários ou mesmo todos se beneficiem" ao reduzirem seu risco de ataques futuros. E o benefício aumentaria se as drogas fossem usadas por mais anos, acreditam os apoiadores. "Não faz sentido tomar uma estatina por apenas 5 anos", diz Scott M. Grundy, presidente do comitê do NCEP que prega uso mais agressivo de estatinas e diretor do Centro de Nutrição Humana do Centro Médico do Sudoeste da Universidade do Texas em Dallas. "Quando você toma uma droga para reduzir o colesterol, é um enorme compromisso", diz ele. "É para a vida toda". Grundy acha que a chance de ter um ataque cardíaco no curso de uma vida inteira é de 30 a 50% (mais alto para homens do que para mulheres). As estatinas, ele argumenta, reduzem o risco em cerca de 30%. Como resultado, tomar as drogas por 30 anos ou mais evitaria 9 a 15 ataques cardíacos para cada 100 pessoas. Assim, apenas 7 a 11 pessoas teriam de tomar as drogas a vida inteira para que uma se beneficiasse.

O críticos respondem que esta visão mais otimista requer vários saltos de fé. Uma redução de 30% nos ataques cardíacos é "o melhor cenário, não encontrado em vários estudos", diz Wright. Além do mais, as estatinas vêm sendo usadas há 20 anos, e há pouca evidência de que o NNT diminua à medida que o tempo de uso aumenta. Mais importante, os estudos com estatinas feitos em pessoas sem doença cardíaca pré-existente não mostraram redução em número de mortes e eventos de saúde graves, e despeito de uma pequena queda nos ataques do coração. "Nós devemos dizer aos pacientes que a pequena redução de risco cardiovascular será substituída por outras doenças sérias", diz o Dr. John Abramson, instrutor clínico na Escola de Medicina de Harvard e autor de "América com Overdose".

MUDANÇAS DE ESTILO DE VIDA

Em sua resposta por escrito, a Pfizer não questionou esta afirmação-chave: que as drogas não reduzem mortes ou doenças sérias em quem não tem doença cardíaca pré-existente. Ao invés disso, a companhia repetiu que as estatinas reduzem o "risco de morte por eventos coronarianos" e acrescentou que a análise de Wright ainda não havia sido publicada em uma revista científica peer reviewed (revisada por seus pares).

Se soubéssemos com certeza que um remédio é completamente seguro e barato, então seu uso disseminado seria obviamente bom, mesmo com um alto NNT de 100. Mas cerca de 10 a 15% dos usuários de estatinas sofrem de efeitos colaterais, incluindo dores musculares, problemas cognitivos e disfunção sexual. E o uso disseminado das estatinas vem com um custo atrelado de bilhões de dólares por ano, não apenas pelas drogas em si, mas pelas visitas, exames de colesterol e outros testes. Como os dólares destinados à saúde são finitos, os "recursos estão deixando de ir para coisas que de fato apresentam benefícios", diz a Dra. Beatrice A. Golomb, professora de medicina da Universidade da Califórnia em San Diego.

O que poderia funcionar melhor? Quem sabe estimular as pessoas a adotarem uma dieta mediterrânea ou simplesmente a comer mais peixe. Em vários estudos, ambas mudanças no estilo de vida provocaram quedas maiores nos ataques cardíacos do que as estatinas, embora os estudos fossem muito pequenos para serem completamente convincentes. Estar fisicamente em forma também é importante. "As coisas que realmente funcionam são estilo de vida, exercício, dieta e redução de peso", diz Hoffman da UCLA. "Estas coisas ainda tem um NNT alto, mas custam muito menos do que as drogas, e têm benefícios para a qualidade de vida".

Questões difíceis de risco-benefício cercam a maior parte das drogas, não apenas as estatinas. Um pequeno segredinho sujo da medicina moderna é que muitas drogas funcionam em apenas uma minoria das pessoas. "Há uma tendência de acreditar que os remédios funcionam muito bem, mas as pessoas ficariam surpresas se soubessem a real magnitude dos benefícios", diz o Dr. Steven Woloshin, professor de medicina na Escola de Medicina Dartmouth.

Um bom exemplo: os beta-bloqueadores são vistos como essenciais no tratamento da insuficiência cardíaca congestiva.  E no entanto, estudos mostram que uma média de 24 pacientes precisa usar estas drogas por sete meses para evitar UMA hospitalização por insuficiência cardíaca (um NNT de 24, portanto). E 40 precisam usar para evitar uma morte (NNT de 40). "Mesmo para medicações que consideramos muito eficientes, nós vemos NNT's na ordem de 20 ou mais", diz o Dr. Henry C. Barry, professor de medicina de família na Escola de Medicina da Universidade do Estado de Michigan.

Para muitas drogas, os NNT's são grandes. Pegue o exemplo do Avandia, a droga da GlaxoSmithKline (GSK) para prevenir a progressão mortal do diabetes. Este campeão de vendas, com 2,6 bilhões de dólares em vendas apenas no mercado americano, produziu manchetes em 2007 quando uma análise dos dados dos ensaios clínicos  mostrou um aumento do risco de ataques cardíacos. E a história quase não contada: há muito pouca evidência de que a droga sequer ajude os pacientes. Sim, Avandia é muito eficaz em baixar o açúcar no sangue, da mesma forma que as estatinas baixam o colesterol. Mas isto não se traduz na prevenção das terríveis consequências do diabetes, incluindo doença cardíaca, derrames e insuficiência renal. Ensaios clínicos "falharam em detectar uma redução significativa de eventos cardiovasculares mesmo com excelente controle da glicose", escreveu o Dr. Clifford J. Rosen, presidente do comitê do FDA (o equivalente da ANVISA nos EUA) que avaliou o Avandia, em um comentário recentemente publicado no New England Journal of Medicine. "Avandia é o maior exemplo de tudo o que há de mais errado no nosso sistema", diz Hoffman da UCLA. "Seu NNT é quase infinito".

Sobre Avandia, o Dr. Murray Stewart, vice presidente de desenvolvimento clínico da GSK, diz que as evidências de seus benefícios contra doença cardíaca e outra complicações do diabetes "ainda são inconclusivas". Mas a droga tem outros benefícios, ele argumenta, como retardar o início do uso de insulina.

Quando outras medicações largamente tidas como eficazes foram colocadas a prova em ensaios clínicos, muitas falharam. Terapia de reposição hormonal não protegia contra doença cardíaca. Drogas antipsicóticas eram menos eficazes do que placebo em reduzir a agressividade de pacientes com deficiência intelectual.

A verdade sobre a efetividade das drogas não seria tão preocupante se os consumidores e médicos tivessem um quadro acurado sobre o estado do conhecimento atual e pudessem fazer decisões racionais sobre os tratamentos. Estudos de Trewby (Darlington Hospital), Wright (UCB) e outros mostram que os pacientes esperam muito mais dos medicamentos do que eles realmente são capazes de oferecer.

Por que o descompasso? Parte da culpa está na forma como os resultados são apresentados. Um declínio de 36% nos ataques cardíacos soa muito mais dramático e importante do que um NNT de 100. "É chocante quando se descobre o NNT", diz o Dr. Barnett S. Kramer, diretor do escritório de aplicação médica de pesquisas no Instituto Nacional de Saúde. As companhias farmacêuticas tiram total proveito disso; elas anunciam as grandes quedas percentuais em, digamos, ataques cardíacos, em obscurecem o NNT. Mas, quando trata-se de efeitos colaterais, a coisa se inverte, descartando-se preocupações afirmando-se que apenas 1 em cada 100 pessoas sofrem aquele efeito colateral, mesmo que isso signifique um aumento de 50% . "Muitos médicos não conhecem o conceito de NNT", diz o Dr. Darshak Sanghavi, um cardiologista pediátrico e professor assistente de pediatria na Escola de Medicina da Universidade de Massachusetts, e um fã do NNT.

Toda a história das estatinas é um clássico caso de boas drogas cujo uso foi por demais forçado, argumenta o Dr. Howard Brody, professor de medicina de família da Universidade do Texas em Galveston. O negócio da indústria farmacêutica é, afinal, um negócio. Espera-se das empresas que alavanquem as vendas e aumentem os retornos dos acionistas. O problema que elas enfrentam, contundo, é que muitas drogas são efetivas para apenas um pequeno subgrupo de doentes. No caso das estatinas, este grupo são os pacientes que já sofreram ataques cardíacos. Mas este não é um mercado muito grande. Assim, as companhias têm todo o incentivo para comercializar suas drogas como se fossem essenciais para um número muito maior de indivíduos para os quais os benefícios serão, por definição, muito menores. "O que o astuto departamento de marketing da Pfizer e de outras companhias fez foi torcer a realidade para fazer com que todo mundo com colesterol alto acreditasse que eles realmente precisavam reduzi-lo", diz o Dr. Bryan A. Liang, diretor do Instituto de Estudos sobre Direito da Saúde da Escola de Direito do Oeste da Califórnia e co-diretor do Centro para a Segurança dos Pacientes de San Diego. "Era apenas pseudociência, nunca dizer a verdade subjacente, que é o fato de que estas drogas não nos ajudam a não ser que você já tenha doença cardíaca pré-existente". O marketing funcionou, diz Liang, "mesmo com todos os estudos e pessoas protestando e gritando, eu inclusive, de que nada disso é baseado em evidências".

A Pfizer responde que a indústria é "altamente regulamentada", e que todas as mensagens em anúncios e no marketing "refletem acuradamente a bula do Lípitor e os dados dos ensaios clínicos".

Os fabricantes, contudo, se asseguram de que os pesquisadores e médicos que exaltam os benefícios das medicações sejam bem recompensados. "É quase impossível encontrar alguém que acredite fortemente nas estatinas e que não receba muito dinheiro da indústria", diz o Dr. Rodney A. Hayward, professor de medicina interna da Escola de Medicina da Universidade de Michigan. A atualização de 2004 das diretrizes do NCEP produziram manchetes ao recomendar valores mais baixos para o colesterol "ruim", o que faria com que mais americanos tomassem as drogas. Mas houve  também uma acalorada controvérsia sobre o fato de que 8 dos 9 membros do painel de especialistas responsável por tal mudança tinham laços financeiros com a indústria farmacêutica. "O processo da confecção das diretrizes desandou", diz Barry, da Universidade Estadual de Michigan. Ele e 34 outros especialistas mandaram uma petição de protesto para o Instituto Nacional de Saúde (NIH), dizendo que as evidências eram fracas e que os membros do painel eram suspeitos devido a seus laços com as companhias farmacêuticas.

FÁCIL DE MEDIR

Os conflitos de interesse são "muito importantes para organizações como a nossa, e estamos levando este assunto a sério", respondeu o Dr. James I. Cleeman, uma autoridade do NIH e coordenador do NCEP. "Mas os fatos científicos ainda assim estão todos corretos".

Não obstante, a confiança de Cleeman não é universalmente aceita. Para os críticos das estatinas, os americanos passaram a confiar demais em marcadores de saúde de fácil visualização. As pessoas gostam de ter um número, como os níveis de colesterol, que pode ser monitorado e alterado. "Uma vez que você diz às pessoas um número, ela ficam fixadas nele e tentam melhorá-lo", diz Brody da Universidade do Texas. Além disso, "a cultura americana é tal que fazer alguma coisa nos faz sentir melhor do que simplesmente observar e esperar sem fazer nada", diz Barry. E isto se aplica aos médicos também. Eles estão sendo pressionados pelas diretrizes nacionais, pelo pedido dos próprios pacientes e por regras de remuneração dos convênios que premiam os médicos que medem e reduzem mais o colesterol. "Eu cheguei a cair nessa", diz Brody. Não cair nessa é quase impossível, ele acrescenta. "Se um médico sugere que talvez seja uma boa não medir o colesterol, vários pacientes vão correr para fora do consultório afirmando que o sujeito é um charlatão". Ainda assim, Brody acabou mudando de ideia. "Agora vejo que é um mito que todas as pessoas devam medir o seu colesterol", ele diz. "Retrospectivamente, era óbvio. Dãã! Como é que não vi isso antes??".

O colesterol é apenas um dos fatores de risco para doença coronariana. O Dr. Ronald M. Krauss, diretor de Pesquisa sobre Aterosclerose no Instituto de Pesquisas de Oakland, explica que que níveis mais elevados de LDL de fato ajudam a criar as condições para doença cardíaca ao contribuir para o surgimento de placas nas artérias. Mas algo mais precisa acontecer antes que as pessoas de fato desenvolvam doença coronariana. "Quando você olha para os pacientes com doença cardíaca, seus níveis de colesterol não são muito maiores do que o daqueles sem doença cardíaca", ele diz. Compare países, por exemplo. Os espanhóis têm níveis de LDL semelhantes aos dos americanos, mas menos da metade da doença cardíaca. Os suíços têm colesterol ainda mais alto, mas suas taxas de doença cardíaca também são menores. Os aborígenes australianos que vivem nas cidades têm colesterol baixo, e altas taxas de doença cardíaca. 

Além disso, diz Barry da Universidade de Michigan, outras medicações para a redução do colesterol que não as estatinas "não previnem ataques cardíacos ou derrames". Olhe, por exemplo, o Zetia, que bloqueia a absorção de colesterol no intestino. Comercializado pela Merck e pela Schering-Plough, a droga produziu um resultado de 1,5 bilhão de dólares em 2006, com vendas aumentando 25% na primeira metade de 2007. As companhias combinaram-no com uma estatina para criar uma droga chamada Vytorin, com mais de 2 bilhões de dólares em vendas em 2007.

Em um estudo muito aguardado completado em 2006, as companhias compararam Zetia + estatina versus Zetia sozinho em pacientes com colesterol geneticamente elevado. Mas os fabricantes postergaram o anúncio dos resultados, o que levou a uma grande revolta da comunidade científica a até mesmo a uma ameaça de uma CPI do Congresso americano. Os resultados foram finalmente revelados em 14 de janeiro, e mostraram que a combinação de Zetia com a estatina reduziu os níveis de LDL mais do que a estatina sozinha. Mas isto não trouxe nenhum benefício adicional. Na verdade, as paredes das artérias dos pacientes ficaram MAIS espessas no grupo que usou a droga combinada do que no que usou apenas a estatina. Skip Irvine, um porta-voz da joint venture farmacêutica, disse que o estudo era pequeno e insiste que há "forte relação entre reduzir o colesterol LDL e reduzir o risco de morte cardiovascular".

LDL IRRELEVANTE?
Se reduzir o colesterol em si não é uma panaceia, então por que as estatinas funcionam em pessoas que já tiveram ataques cardíacos? Em seu laboratório na Unidade de Medicina Vascular do Brigham & Women's Hospital em Cambridge, Mass., o Dr. James K. Liao começou a trabalhar sobre este enigma há mais de uma década. A resposta, ele suspeita, é que as estatinas têm outros efeitos biológicos.

Desde então, Liao e seu grupo já provaram sua teoria. Primeiro, um pouco de bioquímica. As estatinas funcionam prejudicando a produção de uma substância que se transforma em colesterol no fígado, diminuindo assim sua quantidade no sangue. Mas resulta que a mesma substância é necessária para produzir outras substâncias no corpo. Pense em uma fábrica de brinquedos em que o mesmo plástico é transformado em carros, caminhões e trenzinhos de brinquedo. Reduzir a produção de plástico corta não apenas a produção de carros (colesterol), mas também de caminhões e trenzinhos. No corpo, estes produtos adicionais são moléculas sinalizadoras que fazem com que diferentes genes liguem-se ou desliguem-se, causando tanto para-efeitos como benefícios.

Liao determinou algumas destas rotas bioquímicas. Seu trabalho recente mostra que um dos "caminhões", uma molécula chamada Rho-kinase, é chave. Ao reduzir a quantidade desta enzima, as estatinas diminuem a inflamação que danifica as artérias. Quando Liao produziu ratos que não produzem Rho-kinase, eles não desenvolvem doença cardíaca. "A redução do colesterol não é a razão por trás do benefício das estatinas", ele conclui.

O trabalho também oferece uma explicação possível sobre por que o benefício é visto principalmente em pessoas com doença cardíaca pré-existente, e não em pessoas que apenas têm colesterol elevado. Sendo relativamente saudáveis, seus níveis de Rho-kinase são normais, e há pouca inflamação. Mas quando as pessoas fumam ou têm pressão alta, seus níveis de Rho-kinase sobem. As estatinas então reduziriam os níveis para próximo do normal, combatendo os efeitos das coisas ruins.

Junte todas as peças e "as evidências atuais permitem ignorar o colesterol LDL completamente", diz Hayward da Universidade de Michigan. Em um país onde baixar o colesterol é normalmente visto como uma questão de vida ou morte, estas são palavras bem fortes. Um cardiologista proeminente e grande promotor das estatinas disse em recentemente em um simpósio que "Hayward deveria ser responsabilizado em um tribunal por dizer coisas que estão matando pessoas", Hayward relembra. Cleeman, do NECP, acrescenta que, em seu ponto de vista, as evidências contra Hayward são enormes.

Mas embora as novas análises possam irritar aqueles que construíram suas carreiras ao redor da necessidade de reduzir o LDL, elas também apontam para maneiras de empregar as estatinas mais eficientemente. Surpreendentemente, ambos lados no debate concordam na abordagem geral. Para qualquer um preocupado com doença cardíaca, o primeiro passo deveria sempre ser uma dieta melhor e mais atividade física. Faça isso, e "nós reduziríamos de forma tão dramática o número de pessoas em risco" que muito menos medicação seria necessária, diz Krauss. Para aquelas pessoas que ainda pudessem se beneficiar de tratamento, uma análise recente de Hayward mostra que as estatinas poderiam ser prescritas de forma mais adequada baseado no risco de doença cardíaca do paciente, e não em seus níveis de colesterol LDL. Quanto maior o risco, melhor as estatinas parecem funcionar. "Se dois pacientes têm o mesmo risco, as evidências indicam que eles têm o mesmo benefício das estatinas, independentemente de seus níveis de LDL", diz Hayward.

Formas de fazer uma sintonia fina podem estar a caminho. A companhia que primeiro sequenciou o genoma humano, o Grupo Celera, identificou uma variante genética que prediz quem se beneficiará destas drogas. Cerca de 60% da população tem esta variante, diz o Dr. John Sninsky, vice presidente de pesquisa, e, para os outros 40%, o NNT é altíssimo. "E isto não tem nenhuma relação com seus níveis de colesterol", acrescenta Sninsky.

Se as drogas fossem usadas de forma mais racional, a indústria farmacêutica sofreria um baque. Mas a saúde da nação e nossos bolsos ficariam muito melhores. Poderá acontecer? Será que os dados sobre NNT, a fraca conexão com o colesterol, e o conhecimento sobre as variações genéticas mudará as crenças dos pacientes e médicos? Não até que o país mude os incentivos empregados na saúde, diz Hoffman da UCLA. "Da forma que nosso sistema de saúde funciona, ele não é baseado em dados, é baseado no que dá mais dinheiro".

P.S.: estou ciente de que um novo estudo, denominado Jupiter, patrocinado pela indústria, surgiu no final de 2008 (depois da publicação do texto acima) sugerindo benefícios em pacientes com colesterol normal, sem história de doença cardíaca mas com sinais de inflamação nas artérias. Em um artigo futuro, farei a crítica deste estudo. No momento, ele apenas reforça o fato de que o colesterol não muito a ver com o efeito das estatinas.

84 comentários:

  1. Patricia de Andrade Ramos10 de fevereiro de 2013 02:52

    Oi, Jose Carlos, adorei seu Blog - muito bem escrito, muita pesquisa da boa e bem objetivo - que me foi recomendado por um cliente que está fazendo a Paleo há 3 meses,emagreceu 6 kilos mas ele diz que o melhor da estória é que a energia ,o bem-estar e a quase ausência de dores de cabeça , que eram constantes,são fatores que fizeram com que ele aderisse à Paleodieta.

    Bom, eu sou Terapeuta e Coach , e trabalho diariamente sentada por horas a fio, costumo caminhar e nos últimos 5 anos engordei 10 kilos, tenho 1,54 e peso 71kg, fiz dietas e tomei remédios como Topiramato e qual foi o resultado? ENGORDEI! Comecei há 3 dias a Paleo e estou com dor de cabeça e uma certa irritabilidade que, compreendo, certamente vem da falta da Glicose. Realmente os Carbs são viciantes... Sinto falta de algum doce e mais de amido -batata!-, li no site do Mark Sisson que ele come chocolates com alto teor de cacau.O que acha? E também o que acha de gelatina zero (sei que não cresce em árvore! rs) com creme de leite? Dá uma enganadora sensação doce!
    Quanto à adoçantes eu ,particularmente, gosto muito da Estévia pura.
    Pretendo escrever relatando meus resultados.
    Obrigada e parabéns pelo belo trabalho voluntário! Abraços

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  2. Patricia de Andrade Ramos10 de fevereiro de 2013 03:25

    Complementando meu post: sinto que todos sofremos uma "evangelização" para pensar gordura=vilã, "dieta equilibrada"= saúde e custa quebrar uma crença,pessoal e social; eu sei :trabalho com isto todos os dias!
    E a indústria de anorexígenos, sacietógenos,dietas da lua, do suco, da sopa, sem glúten , sem lactose,ou de alguma "celebridade" é a que vai trazer o sonho hollywoodiano da PERFEIÇÃO (que ó vício-pecado do momento) corpos perfeitos= relacionamentos perfeitos, empregos perfeitos e assim vai e termina tudo em quartas-feiras de cinzas monocromáticas ( sem 50 tons!).
    SAÚDE! Isto sim é o que importa.Certo, Doutor?

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  3. É preciso uma mudança de paradigma. A ciência esta aí para comprovar estas afirmações, não tem porque alguém cismar em acreditar em boatos bem divulgados só porque são antigos. O método científico existe para clarear o conhecimento. Vamos utiliza-lo então ;)

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  4. Olá Patrícia! Que legal vc ter começado a Páleo.
    Vi que você falou sobre a dor de cabeça e a irritabilidade. Mas não é falta da Glicose não, é falta de SAL! Digite "dor de cabeça" no campo "PESQUISAR ESTE BLOG" e leia os comentários dos artigos. O resolve sua dor de cabeça.
    A irritabilidade é uma síndrome de abstinência pois carboidrato viciam como drogas pesadas. "O glúten parcialmente digerido produz peptídeos denominados de"exorfinas", um estimulante dos receptores opioides no cérebro, assim como a heroína. Estas exorfinas aumentam a fome e levam a um verdadeiro vício no consumo de produtos derivados do trigo. O simples bloqueio farmacológico das exorfinas já leva a um consumo de 400 calorias diárias a menos. Ou seja, o trigo é um poderoso estimulante do apetite." http://lowcarb-paleo.blogspot.com.br/2012/01/trigo-nosso-maior-inimigo.html
    http://lowcarb-paleo.blogspot.com.br/2012/09/obrigado-ao-leitor-fabio-mossmann-por.html

    O cérebro realmente precisa de glicose. Mas essa glicose não precisa vir da comida. Leia aqui! http://lowcarb-paleo.blogspot.com.br/2013/01/o-cerebro-nao-precisa-de-glicose-o.html

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  5. Concordo contigo. Paradigmas se transformam em âncoras. Não deixam a gente amadurecer. Melhor mesmo, é ter o barco livre e poder explorar o que quiser.

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  6. Patricia de Andrade Ramos11 de fevereiro de 2013 02:56

    Oi,Patricia!
    Obrigada por me responder.
    Hoje comi 4 fatias de gorgonzola, que tem bastante sal e a dor de cabela continua! Estou também com uma certa "burrice" rsrs, como se eu estivesse com uma parte de mim desconectada... é a mudança metabólica , não?
    Sinto que o trigo me faz muito mal mesmo pois fermenta tb e já tinha abandonado ele quase que totalmente.
    Hoje tirei fotos de mim de biquini, (frente, perfil e costas) para poder avaliar a eliminação da gordura visualmente.
    Quero poder VER os resultados na balança e nas fotos, SENTIR nas roupas e colocar nas mãos o equivalente aos pesos elimimados e OUVIR os elogios da família e amigos e de mim para mim mesma!. Trabalho com Programação Neurolinguística e Hipnose e sei o quanto é importante entrar em um novo estado de consciência e registrar os resultados em 3 parâmetros diferentes (ver ouvir,sentir). Já fiz isso com clientes em meu consultório. Pedi para eles colocarem nas mãos os 5 kg perdidos segurando um saco de arroz de 5 kg, cinestesicamente faz muita diferença., depois 10 kg=dois sacos de arroz e assim até chegarem à meta. Abraços!

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  7. Patrícia:
    Comer mais sal ajuda, mas há um período de adaptação, de verdadeira ABSTINÊNCIA dos carbs, que afeta algumas pessoas mais do que outras.
    Trata-se de um efeito real: http://lowcarb-paleo.blogspot.com.br/2012/09/obrigado-ao-leitor-fabio-mossmann-por.html

    É como alguém que para de fumar - para uns é mais fácil, para outros é um inferno. Mas TODO o fumante, depois destes dias de abstinência, relata como se sente melhor sem o cigarro. O mesmo vai acontecer com você. Uma boa forma de comer mais sal (incluindo potássio e não apenas sódio) é uma sopa: água, sal e várias coisas picadas (cenoura, pimentão, cebola, etc) e bastante tempero (orégano, cominho, etc - a gosto).

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  8. Patrícia:

    Eu como chocolate 85% TODOS os dias. Sempre que algum amigo viaja para o exterior, eu peço para me trazer, pois lá fora é muito barato (tipo 1/4 do preço daqui).

    Até o Jimmy Moore, que mede seus corpos cetônicos todos os dias duas vezes por dia e posta os resultados em seu blog (http://livinlavidalowcarb.com/blog/jimmy-moores-n1-experiments-nutritional-ketosis-day-91-120/15560) come chocolate 85% ou maior sem que isso afete a cetose em nada.



    Não que eu me preocupe muito com cetose - sequer acho necessária - mas se alguém pode manter a cetonemia em 2mM comendo alguma coisa, significa que esta coisa não afeta em NADA a insulina - por definição.


    Fico entusiasmado quando alguém com potencial de multiplicar a mensagem adere ao estilo de vida. Você vai se ajudar e ajudar muita gente.

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  9. Incrível, Dr. Souto, incrível. Eu estou fazendo low carb há cerca de um mês e meio, com resultados notáveis. Fiz exames antes e depois, e tudo melhorou, exceto o colestorol (quase mando um comentário padrão como esse que você reproduziu acima, rs...).

    Mas imaginava que o colestorol havia aumentado por dois motivos: a) parei de tomar a estatina no início da dieta (tomava há cerca de cinco anos, 10 mg diários); b) li aqui no blog que a perda de peso rápida pode elevar o colesterol (perdi muito peso em um mês).

    Me permita apenas duas perguntinhas de leigo:
    1) a estatina pode atrapalhar o emagrecimento? (lendo agora a bula vi que ela pode aumentar o nível de glicose no sangue) 2) vi também que ela contém lactose (53,69 mg por comprimido de rosuvastatina cálcica de 10 mg). Isso é relevante?


    Não sei se você tem a real dimensão do admirável trabalho que está fazendo.

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  10. Obrigado, Roberto. Que bom que você está começando a colher os benefícios. Aguarde mais um artigo sobre colesterol para breve, no mesmo tom deste aí.

    Todas as estatinas aumentam o risco de diabetes, mas nunca li nenhum estudo sobre a relação com o emagrecimento.

    1 miligrama é um milésimo de grama. Você pode comer umas 40 ou 50 gramas de carbs, ou seja, 40.000 miligramas. 53 miligramas não são NADA.

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  11. Dr. Souto, só mais uma dúvida de leigo: por que a reportagem se refere a todo momento a doenças cardíacas e eventos coronarianos e não ao AVC? Eu, particularmente, temia muito mais o colesterol ruim por causa do AVC. Essa vinculação não existe ou é menos relevante?

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  12. Porque o colesterol está INVERSAMENTE associado ao risco de AVC. Quanto menor o colesterol, maior o risco.

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  13. E não é uma dúvida de leigo. Os médicos (a maioria) também não sabem disso, pois (quase) tudo o que sabem é ensinado em eventos patrocinados pela indústria farmacêutica. É triste, mas é verdade.

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  14. Patricia de Andrade Ramos12 de fevereiro de 2013 19:13

    Roberto, eu também tinha o maior medo de AVC pois a maioria dos meus antepassados recentes ( não paleolíticos! rsrs) morreu de AVC e minha mãe teve dois gigantes, tendo ficado com um distúrbio cognitivo grave, o que é uma pena, ela tinha uma imensa cultura! Obrigada por seu post! E Dr. JC obrigada pelo esclarecimento. Os médicos, em geral, não estudam mesmo, já desafiei (elegantemente) alguns! Abraços!

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  15. Só para reforçar: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0021915007004807

    "Epidemiological studies have found no relationship between total cholesterol and stroke risk"

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  16. Patricia de Andrade Ramos13 de fevereiro de 2013 23:43

    Dr JC olha o que eu achei hoje na Folha de São Paulo:
    Não quero ser domestica

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  17. Patricia de Andrade Ramos13 de fevereiro de 2013 23:54

    Thanks!

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  18. Um outro leitor havia mandado o link - faltou eles mencionarem na reportagem que os cães e outros animais domésticos são os únicos que desenvolvem uma série de doenças humanas, como diabetes, hipertrofia de próstata, etc - afinal, comem as mesmas coisas que nós.

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  19. Doutor, essa é a melhor notícia da década!!! Seria pedir demais se você
    pudesse explicar um pouco melhor? Isto é, já seria bom se não houvesse
    correlação entre LDL e AVC, mas "quanto menor o colesterol, maior o
    risco", é bom demais.

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  20. Epidemiologicamente é verdade. No Japão, quanto menor o colesterol, maior o risco de AVC, E, como o colesterol deles é baixo, AVC é um grande problema lá.


    Correlação não é causa. Não sei aumentar o colesterol vai te proteger de AVC. Mas com certeza não há indicação de reduzi-lo com este objetivo.

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  21. Mesmo lendo todos estes posts confesso q fiquei preocupada após 4 meses de dieta Paleo low carb ver meu colesterol subir de 172 para 262. Os demais parâmetros estão ótimos, mas já eram antes... Antes também cuidava com carbo, mas comia aveia sem glúten, quinoa, lentilha, banana todo dia... Cortei tudo, substitui por abacate, castanhas, macadamia, iogurte caseiro de leite integral, troquei azeite de oliva por manteiga no preparo dos alimentos... Mas depois de ver estes exames, como é difícil mudar estes estigmas!! Em todo caso, me sinto super bem, disposta, acho q é isso q mais importa. Obrigada por tanta informação!!

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  22. Doutor, fique tranquilo. Em nenhum momento pensei em aumentar meu colesterol como forma de prevenção :). Apenas, como outros leitores, tenho histórico de colesterol alto e também achava que isso seria um fator de risco para o AVC. Obrigado pela informação e parabéns por divulgar a correta informação científica.

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  23. Ana Paula Moreira Lemes6 de abril de 2013 17:03

    Dr Souto, boa tarde

    Eu tenho uma dúvida, pode ser boba, mas eu gostaria que me fosse esclarecida…

    Eu sei que não é preciso ter medo da gordura das carnes e tal, mas
    sempre me foi dito que é extremamente prejudicial consumir a PELE do
    frango. Então… a informação procede ou não? Agradeço desde já!

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  24. Prejudicial é NÃO consumir a pele do frango. Não vejo sentido em comer frango e jogar fora a melhor parte. Seria a mesma coisa que cortar fora o verde do morango e jogar fora o morango!

    Sent from Galaxy S3
    Em 06/04/2013 17:03, "Disqus" escreveu:

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  25. carol-benzi@hotmail.com17 de junho de 2013 16:29

    Dr Boa tarde,
    Estou fazendo a dieta há 3 meses e deixei para fazer os exames de sangue só agora... Esperava um colesterol mais alto por td que li antes de começar a dieta...
    Acontece que qnd peguei o resultado levei um susto! Não foi um simples aulmento como o Dr. cita que as pessoas 'reclamam'... Meu colesterol total de 210 foi para 445 e o LDL foi de 130 para 365!!!
    Tenho 28 anos e faço exercicios no min 4 vezes na semana! Será que é o caso de entrar com remedio? Pq tenho certeza que ao levar esse exame na endocriono ela irá me receitar...
    Grata e mt obrigada por nos esclarecer tantas duvidas!
    Att
    Carolina

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  26. boa comparação!!!

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  27. Olá Carol.

    Eu repetiria os exames. Mas vc não falou do HDL e do Triglicérides.

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  28. Carol - isto não é o usual. Para cada 10 casos em que o perfil lipídico melhora, aparece um em que piora.

    Como não posso prescrever nada via internet, vou dizer o que eu faria COMIGO MESMO se EU tivesse esses exames:

    1) REPETIRIA. Não é raro que os resultados venham completamente diferentes. Esses dias atendi um paciente tinha colesterol total de 198 antes de iniciar a dieta; 1 mês depois estava em 101. Tudo bem que low carb costuma baixar o colesterol, mas 101?? Desconfiei, e repeti os exames: 156. Qual a verdade? A verdade é que não devemos confiar cegamente nestes resultados; a verdade é que o paciente havia perdido peso, sentia-se muito melhor, e que os exames são apenas complementares. Relembrando, eu repetiria o meu exame, se fosse comigo.

    2) Se os exames repetidos confirmassem o achado, eu faria a genotipagem do gene para APO-E4 ( http://www.sabinonline.com.br/site/noticias/noticias_detalhes.asp?CodNoticia=4498). É um exame caro, mas há evidências de que as pessoas que apresentam mutações neste gene reagem mal à gordura animal (aumento do risco cardiovascular e de Alzheimer), mas reagem bem à gordura monoinsaturada e aos triglicerídeos de cadeias médias. Assim, eu acharia interessante saber se eu possuo esta mutação, se eu tivesse repetido e confirmado os exames acima.

    3) Eu faria exames para detectar evidências de doença cardiovascular - o que quero é evitar essas doenças, e não apenas reduzir um número no papel. Especificamente, eu faria uma angio-tomografia das coronárias com escore de cálcio e um ecodoppler de carótidas. Se os exames viessem normais, eu os repetiria a cada 2 anos e não tomaria nenhum remédio independentemente dos níveis de colesterol - mas isso vale para MIM, que estou ciente dos riscos e benefícios dessa conduta, e cada um deve discutir isso com o SEU médico.
    4) Se eu fosse portador confirmado de mutações do gene Apo-E4, ou se suspeitasse disso, eu modificaria minha dieta para uma dieta páleo rica em gordura monoinsaturada e ômega-3, e pobre em gordura saturada animal - isto parece ajudar muito o pequeno percentual de pessoas na população que é portador desta variante genética. Exemplo desta dieta seria uma dieta rica em abacate, azeite de oliva, nozes, salada, peixes (de preferências selvagens); evitaria manteiga e carnes gordas, e tomaria cápsulas de óleo de peixe todos os dias; e consumiria coco e óleo de coco (triglicerídeos de cadeia média são seguros nesta situação).

    5) Repetiria os exames após estas mudanças. E adotaria outras alterações de estilo de vida no sentido de diminuir a inflamação crônica: corrigir níveis de vitamina D, praticar esportes, ajustar o sono, etc.

    6) Em hipótese alguma eu adotaria a dieta low-fat high-carb, a coisa mais deletéria já criada pela humanidade.

    Mas lembre-se, falo por MIM.


    Em 17 de junho de 2013 16:29, Disqus escreveu:

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  29. Nossa! Confesso que me assustei agora Dr.!!! O engraçado é que olhando meu histórico de colesterol ele nunca foi sequer alto... Estou bem assustada.
    Vc me recomendaria algum médico para ir aqui no RJ para poder pedir esses exames Dr.??? Mandei o exame para minha medica e, como era esperado, ela mandou entrar com medicamento e sequer mencionou essas possibilidades de exames... Gostaria de outras opiniões... :-(
    Mais uma vez obrigada pela atenção Dr.!
    Abçs

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  30. Oi Patricia, estou assustada!
    Meu HDL foi de 73 foi para 82 e os triglicerideos estão em 90!
    Abçs

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  31. Agora já fiquei BEM mais tranquilo
    Em 18/06/2013 19:00, "Disqus" escreveu:

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  32. Olhe na página sobre profissionais, acho q tem alguém no RJ
    Em 18/06/2013 19:00, "Disqus" escreveu:

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  33. Dr. Souto, Boa tarde.

    Faço low-carb há 2 meses, emagreci 6Kg, recebi o
    resultado dos meus exames. Triglicerídeos de 141 mg/dl para 60 mg/dl, glicose de
    84 mg/dl para 79 mg/dl,

    mas o colesterol total de 220 mg/dl para 345 mg/dl, HDL
    51 mg/dl LDL 282 mg/dl. O que o senhor acha desses resultados? Sou hipertensa, com a medicação fica 11/7. com a dieta low-carb diminui a medicação pela metade e a pressão está em 10/7
    atenciosamente,

    Tulipa Nogueira.

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  34. Bem, há coisas muito positivas! A perda de peso, a queda da pressão (tenho impressão que seu médico concordaria em retirar a medicação - daqui a pouco vc poderá ficar tonta com a pressão tão baixa!), a queda dos triglicerídeos, a glicose ótima... Mas estes níveis de colesterol estão meio altos. Vou reproduzir aqui o que respondi a outra leitora que teve um problema parecido:

    Talvez vc tenha hipercolesterolemia familiar e, neste caso, não há dieta que resolva. Vc tem história familiar de morte ou infarto em pessoas jovens? Se tiver, pode ser que seja necessário o usa de medicação. Eu mediria os níveis de Apo-B e Apo-A1 e, se a proporção for alta, consideraria abordar com seu médico o uso de uma estatina.

    Outra abordagem, para os corajosos dispostos a aceitar os riscos inerentes, seria fazer exames para saber se você tem alguma doença cardiovascular: uma angiotomogafia das coronárias com escore de cálcio e um ecodoppler de carótidas. Se estiver tudo normal, poder-se-ia deixar os exames assim, SE se acreditar que o colesterol em si não é problemático, desde que não haja inflamação das artérias (uma teoria que me atrai).

    Não existem estudos de longo prazo para saber se um colesterol de 345 representa risco em quem faz low carb / páleo. Sabemos que representa risco em quem come a dieta americana padrão. Eu ACREDITO (crença, fé, não tenho como provar!!) que quem tem triglicerídeos baixos e HDL alto e PCR indetectável pode ter colesterol de 300 sem problemas. MAS não há como saber se isso é verdade até que os estudos sejam feitos.

    No fim, vc terá que decidir: ou toma uma estatina, ou aposta na lógica evolutiva (uma dieta com a qual evoluímos não pode fazer mal) e assume os riscos relacionados a cada abordagem. SIMPLESMENTE não há uma resposta definitiva em 2013.

    Existe um percentual da população (menos de 20%), que tem uma mutação de um gene chamado Apo-E4, e que reage mal à gordura animal. Se fosse o seu caso, talvez vc tivesse resultados melhores mantendo a ingesta de gordura alta, mas com abacate, coco, azeite de oliva, etc., e evitando um pouco a manteiga, banha, ovos e bacon. Isso não vale para 80% das pessoas, mas em 80% das pessoas o perfil lipídico MELHORA e não piora como o seu.

    Além de focar em gorduras monoinsaturadas (abacate, azeite de oliva, nozes) e saturadas de cadeia média (coco) e evitar as saturadas de cadeia longa (gordura animal), vc poderia acrescentar ainda 2 cápsula de óleo de peixe ao dia, e niacina (uma vitamina do complexo B) 100mg 3x ao dia (vc encontra em lojas de suplementos).



    Quem sabe vc poderia fazer estas mudanças, e repetir os exames em mais 30 ou 60 dias?

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  35. nunosantos_25@hotmail.com28 de julho de 2013 13:00

    Boa tarde Dr. Souto,
    Estou seguindo a dieta paleo faz uns três mêses e ao fazer análises os resultados foram os seguinte:
    Lipidograma
    Alfa - 34%
    Pre-beta - 5,8%
    Beta - 60,2%
    Colesterol total - 301 mg/dl
    Colesterol HDL - 51 mg/dl
    Colesterol LDL - 242 mg/dl
    Triglicerídeos - 40 mg/dl
    Colesterol total/HDL - 5,9
    LDL/HDL - 4,7

    Tenho 40 anos estou um pouco preocupado pois os valores estão acima dos intervalos normais.
    Desde comecei com a dieta paleo perdi 5Kg e a minha percentagem de gordura reduziu significativamente, me sinto bem sem sonolência ou fadiga, ainda assim gostaria de saber a sua opinião relativa aos resultados.

    Nuno Santos

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  36. Quanto era antes?
    Em 28/07/2013 13:00, "Disqus" escreveu:

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  37. nunosantos_25@hotmail.com28 de julho de 2013 13:28

    Não fazia análises faz anos Dr. pois não tenho tido qualquer problema.

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  38. Dr. Souto.

    Você vê a hipercolesterolemia como um problema? O que pode ser feito para controlarmos isso?



    Obrigado!

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  39. Quer saber a verdade, MESMO? Não. Bem, depende. Se for acima de 300 de colesterol total, eu começo a me incomodar. Se estiver abaixo de 300, com relação col/HDL < 4,5, com triglicerídeos baixos e glicemia normal, não, eu não me preocupo. E, se eu tiver dúvida, peço uma TC com escore de cálcio e um eco doppler de carótidas.


    2013/8/12 Disqus

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  40. Os 4 posts são bem intensos, mas é quase impossível não ler tudo de uma vez.

    Doutor, me desculpe simplificar assim:


    Considerar que o colesterol alto, não tem nenhuma relação com problemas cardíacos é válido então? O que devemos nos atentar é para problemas de coração mesmo, essa deve ser a busca?


    É difícil, ter tantos benefícios e ter essa dúvida gerada por números inconclusivos. Na verdade o mais complicado é não ter suporte médico nessas situaçoes, o médico fica mais desesperado do que você, achando que o colesterol é uma bomba prestes a explodir. haha


    Esse relato é de uma amiga minha, ela é o esposo vem tentando mudar os hábitos somente pela saúde (são magros), porém fez resultados de colesterol e ficou assustadissima.


    Ela disse, que n era a primeira vez que saíam altos, mas sei lá, não consigo mais confiar nisso.

    Muito obrigado por toda a informação.

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  41. Correto, o colesterol é simplesmente um marcador completamente inútil (pelo menos em valores inferiores a 300) - a inflamação crônica, a glicemia, o HDL, os triglicerídeos, o cigarro, os óleos vegetais ômega-6, o exercício, o stress, o sono, tudo isso é muito mais importante.

    http://youtu.be/i8SSCNaaDcE

    P.S.: como a maior mortalidade é nas pessoas (especialmente mulheres) com colesterol abaixo de 165, eu fico especialmente contente quando o colesterol das pessoas sobe e fica entre 210-250, que são os valores associados com a menor mortalidade por qualquer causa.


    Em 28 de agosto de 2013 19:02, Disqus escreveu:

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  42. Esse vídeo é um argumento e tanto.


    Concordo com o Senhor, com base nas estatísticas não tem como não preferir estar nesse range. Mesmo esses valores não servindo de referência absoluta.


    A amiga da qual comentei, está com os triglicerídeos altos. Não encontrei no texto a motivação para isso, nem as complicações. Porém não consigo creditar a outra coisa, que não o consumo de muito lixo. Era um consumo alto.


    Fica difícil dizer algo, mas, eu continuaria a dieta por mais uns 60 dias e repetiria os exames, só para ver no que dar, visto que como vimos, a chance de ela ter um ataque cardíaco, não está relacionado a isso.


    Existe algum tipo de problema com colesterol, relacionado a hereditariedade? Ouvi por cima que o pai dela também tem o colesterol alto.


    Bom, muito obrigado pelas informações mais uma vez Doutor, conhecimento é sempre bom, e o seu blog sempre tem ótimas respostas.


    Até.

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  43. Triglicerídeos, ao contrário do colesterol, são importantes. E triglicerídeos SEMPRE baixam com low carb. Se não baixam, é por que o laboratório errou ou a pessoa está comendo carbs sem saber (comendo pão sem glúten, usando adoçante tal e qual forno e fogão, esse tipo de coisa). 90% das vezes, os triglicerídeos têm que estar abaixo de 100 em quem faz low carb.

    Em 29/08/13, Disqus escreveu:

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  44. Hmm, eu achei que eram a mesma coisa Doutor. Só um outro tipo de colesterol que entra na conta.


    Porém, lendo comentários soltos aqui no blog, percebi que os triglicerídeos é a gordura em si, é certo isso?


    Por isso é problemático? Porque há gordura em excesso no sangue? Seguindo essa linha imagino que uma alimentação low carb reduza bastante os níveis, isso porque controlando a insulina novamente o corpo voltará a absrover as gorduras corretamente?


    Desculpe se misturei as coisas, mas podemos considerar então que o alto valor de triglicerídeos vem de todo o descontrole causado pelos carboidratos no corpo? Que desregulando o sistema faz com que a gordura fique solta por aí?


    Ou viajei?


    Desde já, obrigado pelas explicações Doutor.

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  45. Triglicerídeos elevados é um marcador de síndrome metabólica (que é a maior causa de doença cardiovascular, junto com o cigarro). Tenho minhas dúvidas de que os triglicerídeos façam mal diretamente, mas são um marcador muito mais importante de risco do que LDL. A insulina elevada faz com que o fígado aumente a produção de triglicerídeos. Uma outra forma de entender é que a glicose extra é transformada em triglicerídeos. NADA melhora isso mais rápido do que low carb.

    Em 29/08/13, Disqus escreveu:

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  46. Ah, eu achei que os triglicerídeos eram apenas gordura. E não algo produzido pelo corpo. Ele tem sua função em níveis baixos? De qualquer forma, a glicose extra é o problema.


    Muito obrigado pelas explicação mais uma vez Doutor, eu ando consumindo tudo que posso aqui do blog e percebi que quanto mais a gente entende o funcionamento de tudo no corpo, mais fácil fica de se habituar ao novo estilo de vida. Deixa de ser um esforço e vira uma coisa normal, visto que você entende o porque uma coisa é melhor que a outra.


    Os ganhos na vida tem sido incríveis, em energia, em ânimo e em aprendizado. Os finais de semana saindo da linha, geram cada vez mais reflexões, sobre o quanto cada vez mais, um pãozinho francês me deixa mal, fisicamente mesmo.


    O único sofrimento que isso vem causando, é olhar ao seu redor, você vê as pessoas tentando mudar suas vidas pelo caminho errado, médicos dizendo coisas que você sabe que não fazem sentido. É difícil, estou tentando ajudar algumas pessoas, mas é complicado. hehe


    Bom, parabéns pelo trabalho mais uma vez, e muito obrigado pela ajuda.

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  47. Aparecido de Souza3 de setembro de 2013 12:01

    Doutor! Bom dia.
    Comecei a dieta faz 4 meses.
    Tomava ortovastatina, metformina, glimeperida, lozartana, e 16mlg. de insulina.
    Ao iniciar a dieta deixei os medicamentos
    Estou tomando picolinato e suplimento vitaminico
    Porem ao fazer os exames de rotina fui surpreendido com a elevação do coilesterol ruim para 259, glicada 8, glicose em jejum de 12hs. 129, acido úrico 7, o unico satisfatorio foi os trigliceridios 114, pressão arterial em torno de 13/8.
    Porque esta elevação no hdl, acido úrico e glicada?
    Muito obrigado!

    ResponderExcluir
  48. Aparecido:

    Seu colesterol nunca vai ficar tão baixo com nenhuma dieta quando comparado com atorvastatina. Se isso é importante para vc, o jeito é tomar o remédio. O que posso lhe dizer é que a mortalidade (para aquelas pessoas que nunca tiveram doença cardíaca e apenas têm colesterol elevado) é a mesma com ou sem remédio. Ou seja, o que muda é só o número.

    O diabetes tipo 2 pode OU NÃO entrar em remissão com low carb. Outros precisam usar metformina sempre, se o pâncreas já está muito prejudicado por anos de doença. Eu, se tivesse DM tipo 2, continuaria com a metformina, compraria um glucosímetro e mediria meu progresso em casa e, se visse que os valores estavam sempre baixos, diminuiria a metformina aos poucos (isso se eu fosse o paciente: eu recomendo que as pessoas façam isso com o acompanhamento de seu médico).

    Dito isso, de vc usava glimepirida, metformina e insulina e parou TUDO (coisa que NÃO recomendo sem acompanhamento médico) e sua glicemia está APENAS 129, eu diria que o resultado é fantástico!!!

    A Hb glicada reflete 3 meses de glicemia, não melhora antes disso. E como vc parou com todos os remédios, é natural que esteja alta

    O ácido úrico vai baixar aos poucos, com o emagrecimento

    A pressão está normal sem remédio

    o HDL vc não me disse, mas se subiu, é bom


    Em 3 de setembro de 2013 12:01, Disqus escreveu:

    ResponderExcluir
  49. Aparecido de Souza5 de setembro de 2013 10:05

    Obrigado doutor! fique mais tranquilo, o hdl subiu de 48 para 57 em tres meses.vou esperar mais tres meses e fazer novos exames.
    Uma coisa posso afirmar nunca tive uma qualidade de vida com tenho experimentado nestes ultimos tres meses com a dieta.

    ResponderExcluir
  50. Aparecido, desculpa, mas a metiformina nao altera em nada nos niveis de glicose, ela nao tem nenhum efeito hipoglicemiante, ela atua na resistencia a insulina apenas, e é um fator coadjuvante de toda dieta low carb, eu sendo vc seguiria os conselhos do Dr Souto e continuaria a usa-la sim, ela me ajudou demais qdo comecei a dieta há 2 anos e 7 meses atrás
    Outra coisa é que a glicemia em jejum de quem faz low carb é sempre maior mesmo, a noite o hormõnio de crescimento pela gliconeogênese repõe o glicogênio, por isso temos a glicemia em jejum mais alta e menor é a concentração de cetonas pela manhã, em compensação a glicemia pós-prandial(após a refeição é mais baixa) Indo mais niveis abaixo de 70mg/dl é que sao considerados como hipoglicemia, só abaixo disso que justifica uma preocupação tua
    Boa sorte aí, ok! Saúde sempre

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  51. bom dia gostava que me descrevessem as minhas analises,que fui fazer, tenho 45 anos, estou a fazer a dieta de atkins á 3 meses com as dicas da vossa dieta tambem, agradecendo desde ja a sua compreeção e ajuda... posso continuar, ou tem alguma coisa mal...
    acido úrico5.3 ,
    glucose.89 ,
    colesteroltutao.250 ,
    colestero KDL.39 ,
    colesterol LDL.190
    trigliceridos.91

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  52. De acordo com as diretrizes, não estaria bom. Mas há controvérsias (veja minhas postagens sobre colesterol).
    E veja isso:
    Anon, Why Women Should Stop Their Cholesterol Lowering Medication - Dr. Mark Hyman. *Dr. Mark Hyman*. Available at: http://drhyman.com/blog/2012/01/19/why-women-should-stop-their-cholesterol-lowering-medication/ [Accessed
    September 1, 2013].


    2013/9/6 Disqus

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  53. então, acha que nao deva entrar em stress. e continuar com a dieta, eu estava a pensar curtar com a manteiga do café da manha, e as gemas de ovos, que acha?

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  54. Se tivesse que diminuir algo, seria proteína, e não gordura
    Em 06/09/2013 12:12, "Disqus" escreveu:

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  55. bom dia, gostava de lhe perguntar , se o facto de eu não gostar de fazer exercício, também prejudica em alguma coisa, detesto... tenho a prancha oscilatória, será que ajuda em alguma coisa. desculpe tanta pergunta

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  56. Dr. que alivio ler todas as explicações sobre colesterol. Eu passei mal duas vezes treinando (dificuldade de respirar, olhos super avermelhados e uma sensação de quase desmaio), quando aferiram minha pressão estava em 8/5 (meu normal é 10/7), e achei que tinha sido por isso. Mas, segundo o cardio que fui ele disse provavelmente foi hipoglicemia. Eu faço paleo/low faz 1 semana, mas passei 7 meses fazendo Dukan (tira consumo de carbo e gordura, libera proteínas). A Dukan em sua fase 2 (a pessoa fica nela até alcançar o peso desejado) não libera nem frutas, talvez tenha sido ai o problema dessa hipoglicemia. Bom, de qualquer forma, o que assustou nos exames foram o resultados do colesterol..a glicose tá ok (87mg e a pós prandial 83mg) não sei se ao ver o resultado do exame ele vai mudar de ideia quanto a uma possível hipoglicemia...


    No caso do colesterol deu o seguinte: 277,4mg o total; 58,1 HDL; 205 LDL;14 VLDL; Triglicerideos 72mg...outro item que deu alto foi o Fosfolipidios, 305.


    Bom, quando vi o resultado fiquei super preocupada. Como meu colesterol deu no limitrofe ano passado (109kg) e o médico disse que tava alto e era pelo excesso de peso e falta de atividade fisica, fiquei sem entender o aumento já que eliminei 30kg, pratico atividade fisica regularmente (descanso apenas no sábado).


    Optei pela paleo/low porque é o tipo de alimentação que pretendo seguir na minha vida ao máximo, para que não ganhe novamente o que eliminei, e também porque ainda quero perder mais 5/7kg. Mas, por conta da alta do colesterol, fiquei com medo de aumentar o consumo de gordura...ou o melhor é aumentar a gordura e diminuir a proteína (já que carreguei na Dukan)?


    De qualquer forma, obrigada por dividir conosco informações valiosas no blog. Leio tudo e recomendo pra muita gente, sempre!

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  57. Vanessa, aumente o consumo de sal e água para evitar hipotensão.
    Não é hiperglicemia.

    Dr. Jose Carlos Souto, M.D.
    Sent from Android phone
    Em 09/11/2013 21:51, "Disqus" escreveu:

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  58. Obrigada Dr. Eu realmente tirei o sal da alimentação, acho que tem mais sentido mesmo. Comprei o sal rosa pra usar agora. O Cardio ainda me receitou fluxene, mas n comprei prq ele nem viu exames ainda p me receitar. Parece os endos daqui de Salvador que entro p primeira consulta e saio com receita de sibutramina! Obrigada mais uma vez

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  59. Bom dia, como é que consigo ver através dos valores disponibilizados que se tivesse que diminuir, seria proteína?
    Obrigado.

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  60. Correção: ''sempre que pergunto aos professores''

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  61. Simplesmente não é verdade. Basta procurar no Pubmed. Me manda um e-mail que eu mando alguma referência. Não basta dizer, tem que provar. Eu provo.
    Dr. Jose Carlos Souto, M.D.
    Sent from Android phone
    Em 11/03/2014 21:06, "Disqus" escreveu:

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  62. Muito obrigado pela resposta, mandarei o e-mail.

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  63. Já respondi, copio aqui a resposta:

    Isso não existe. Quero UM estudo que mostre isso.

    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3826507/


    Eur J Clin Nutr. Aug 2013; 67(8): 789-796.
    Published online Jun 26, 2013. doi: 10.1038/ejcn.2013.116 PMCID: PMC3826507
    Beyond weight loss: a review of the therapeutic uses of very-low-carbohydrate (ketogenic) diets


    We would like to emphasize that ketosis is a completely physiological mechanism and it was the biochemist Hans Krebs who first referred to physiological ketosis to differentiate it from the pathological keto acidosis seen in type 1 diabetes.8In physiological ketosis (which occurs during very-low-calorie ketogenic diets), ketonemia reaches maximum levels of 7/8mmol/l (it does not go higher precisely because the CNS efficiently uses these molecules for energy in place of glucose) and with no change in pH, whereas in uncontrolled diabetic ketoacidosis it can exceed 20mmol/l with a concomitant lowering of blood pH9,
    10 (Table 1
    ).

    Moreover, it should be noted that ketogenic diets are only relatively high in protein18 , 106 and that some recent studies have demonstrated that VLCKD can even cause a regression of diabetic nephropathy in mice.109With regard to possible acidosis during VLCKD, as the concentration of KBs never rises above 8mmol/l10this risk is virtually inexistent in subjects with normal insulin function.


    2014-03-11 22:44 GMT-03:00 Disqus :

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  64. E quanto ao glicogênio muscular ? A maioria fala em perda de massa muscular, levando em conta que o glicogênio irá ser usado como energia, em uma dieta cetogênica ?

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  65. Toda dieta onde há grande perda de gordura pode ter perda de massa muscular. Numa dieta comum, que conta calorias, a perda de massa muscular é maior do que em LCHF, pois a quantidade de proteína e os corpos cetónicos em uma dieta LCHF reduzem essa perda.

    Se a pessoa está cetoadaptada, não haverá prolemas. Além disso, o glicogênio dos músculos nunca serão totalmente esgotados. Leia: http://lowcarb-paleo.blogspot.com.br/2013/06/prezado-dr-souto-exercicio-sem.html

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  66. Doutor que acha das minhas analises 3 meses paleo?

    Hdl - 82
    Ldl - 165
    trigliceridos - 71
    total - 261

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  67. Nada mal. Um amido resistente provavelmente baixe um pouco esse LDL

    Dr. Jose Carlos Souto, M.D.
    Sent from Android phone
    Em 17/03/2014 20:09, "Disqus" escreveu:

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  68. Sim, talvez já ando a tomar + - 30g a 2 semanas. :)
    Fiquei contente com os resultados porque os trigliceridos eram antes de 172, hdl 65, ldl 175 e total 274. Melhorou tudo! Agora acredito completamente neste modo de vida. Obrigado

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  69. Olá Dr. Souto, meu HDL antes da LCHF(há 5 meses) era 38 e agora deu 36...como aumentar esse HDL? (Total: 188, Triglicerideos: 70, LDL: 138)

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  70. Uma alternativa é nascer de novo com outros genes :-)

    Se gordura saturada e exercício não fizerem subir, dificilmente algo fará.
    Dr. Jose Carlos Souto, M.D.
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    Em 02/04/2014 22:44, "Disqus" escreveu:

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  71. Luiz de Gonzaga Monteiro9 de junho de 2014 10:17

    DR. Souto, Bom dia!


    É para tomar amido resistente, fecula de batata, todos os dias ou apenas 3 x por semana?

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  72. Como funcionar melhor pra você
    Em 09/06/2014 10:17, "Disqus" escreveu:

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  73. Boa tarde a todos. Boa tarde doutor Souto.
    Faço a dieta Low carb desde Outubro de 2013, perdi os 9 Kg que me incomodavam e passei a inserir na minha rotina o dia do lixo; ou seja saio um pouco da dieta nos fins de semana, controlo meu peso diariamente e tudo está de acordo. me exercito regularmente, perdi peso e ganhei disposição.
    Essa semana fiz uma bateria de exames a pedido do Cardiologista e alguns nºs me preocuparam e outros me alegraram:
    colesterol total: 213
    HDL: 67,8
    LDL: 134,0
    Triglicerídio: 56,0
    VLDL: 11,2
    Em resumo, me preocupei um pouco com o aumento do LDL, mas vibrei com o trigliceridios.
    Sei que o todos perguntam a mesma coisa, mas também sei que cada caso é um caso. Mas estou no caminho certo? Preciso me preocupar com o LDL nesse caso?

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  74. Para mim, está maravilhoso.
    Em 14/06/2014 18:06, "Disqus" escreveu:

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  75. Mas os valores de LDL aumentaram desde o ultimo exame. quais os valores que devo ficar atento?

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  76. Há 9 postagens sobre colesterol aqui no blog.
    Em 15/06/2014 10:57, "Disqus" escreveu:

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  77. Boa tarde.

    Vou tomar a liberdade de comentar aqui, pois meus resultados foram parecido com os da Carol, mas um pouco piores. Sou leitor assíduo, e não encontrei relatos de níveis parecidos.

    2012:
    Colesterol: 191
    HDL: 39
    LDL: 139
    Triglicerídeos: 65

    Agora:
    Colesterol: 430
    HDL: 43
    LDL: 352
    Triglicerídeos: 176



    Estou me alimentando adequadamente há 5 meses. Nada que possa ter carboidratos ocultos.
    Não abuso de laticínios, enfim, sigo bem de perto as recomendações páleo-lowcarb.


    Vou seguir as recomendações dadas à Carol, e consultar um médico low-carber na minha cidade.
    Algo a se fazer além disso?
    Obrigado.

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  78. Boa Tarde Dr. souto,

    Venho há algum tempo seguindo o seu blog e seguindo uma dieta lowcarb (Dieta metabólica com refeeds semanais bastante intensos rs). Apesar de ter emagrecido 9kg eu já cansei de explicar para todos ao meu lado o porquê dessa dieta não matar e o porquê nossa saúde melhora ao invés de piorar. O problema é que desde que comecei a dieta (2 meses atras aproximadamente) eu ainda não fiz nenhum exame para comprovar que minha saúde melhorou e para piorar estou começando a dar ouvidos aos comentários de terceiros apesar de passar bastante tempo do meu dia lendo o blog e inclusive lendo os artigos científicos que estão nas referências. Sendo verdade ou não, eu agora comecei a sentir apertos no peito no lado do coração (kkkkkkk), sempre que falo isso tenho vontade de rir pois isso só pode ser coisa da minha cabeça e algo resultante dos comentários frequentes da pessoas que me cercam. O senhor acha que devo me preocupar com esses sintomas e freak out acerca disso ou devo relaxar e relembrar que estilo de vida lowcarb é saudável para TODOS? De qualquer forma eu vou fazer os meus exames de sangue, só não fiz ainda pois tenho que esperar a carência do meu plano de saúde que é de 1 mês. O senho acha que os exames podem esperar tanto?

    PS. Queria só enfatizar que leio demais sobre a dieta e sei bastantes dos princípios que regem as dietas lowcarb e que acredito e entendo os resultados que venho tendo, mas na minha mente (maria vai com as outras) eu estou sentindo essas "dores" e apertos no peito do lado esquerdo. :)

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  79. Pela sua foto no perfil do Disqus (jovem, muito jovem), você não teria nada mesmo que comesse panquecas com açúcar e fumasse todos os dias - essas coisas levam anos. Outro dia fiz uma parábola aqui que lhe serve:
    João fumou por 20 anos.
    Há um mês, João parou de fumar.
    João infartou hoje
    Conclusão absurda: João infartou porque parou de fumar.

    Nada que você fizer em termos de estilo de vida nos últimos poucos meses é capaz de lhe matar hoje.

    Pode fazer exames ano que vem se quiser.

    P.S.: se passar mal, vá a uma emergência. OBVIAMENTE não terá nada a ver com nenhuma dieta (mesmo que fosse de panquecas), mas vá mesmo assim.


    Em 29 de julho de 2014 14:41, Disqus escreveu:

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  80. Obrigado pela resposta Dr. Souto.

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  81. Carlos Dutra - Kaio Maquinas24 de setembro de 2014 07:12

    estou com receio até de tomar vacina contra o tétano.
    pois são tantas mentiras e interesses.

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  82. Carlos Dutra - Kaio Maquinas24 de setembro de 2014 07:13

    é que me disseram que devo toma la em 5 e 5 anos

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