sábado, 20 de março de 2021

Covid-19

A epidemia de desinformação está agravando a epidemia de Covid-19. Não faça perguntas ou comentários antes de assistir às QUATRO lives listadas mais abaixo e de ouvir os QUATRO episódios de podcast abaixo - se eu perceber que as respostas estão nos vídeos e áudios, vou deletar a pergunta. Foram 4 horas de conversa exaustiva sobre isso. O resumo é:

  • Use máscara e pratique o distanciamento social. São medidas de plausibilidade extrema e baixo custo, que são necessárias em um momento de calamidade e colapso total como vivemos no país (em particular aqui nos estados do sul). O colapso já chegou.
  • Vacine-se e estimule a vacinação. Com qual vacina? Deixemos essa pergunta para quando tivermos o privilégio de escolher. No momento, vacine-se com a primeira vacina aprovada pela Anvisa que estiver disponível para sua faixa etária ou grupo de risco. Foi o que eu fiz
  • PARE DE DISSEMINAR TRATAMENTOS MILAGROSOS PELO WHATSAPP.
  • Pare, simplesmente PARE de seguir e replicar gente que manda usar remédios para piolhos, malária ou antibióticos.
Para uma fonte confiável, em linguagem acessível ao leigo, sobre pensamento crítico, ciência em geral e Covid-19 em particular, visite o site da Revista Questão de Ciência


Para análise metodológica detalhada dos artigos "científicos" que vc recebe por Whatsapp, bem como das tais "metanálises" de sites como c19study, ivmmeta, hcqmeta, c19ivermectin e c19legacy, siga no Twitter o Dr. José Alencar.

Assista estas 4 lives minhas com especialistas em práticas de saúde baseadas em evidência:
Live Com Dr. José Alencar - clique aqui


Live Com Prof Leo Costa - clique aqui


Live Com Prof. Dr Luis Correia - clique aqui


                                                      Live Com Prof. Dr José Neto - clique aqui



Leia também esta reportagem de Aos Fatos.

Para Medicina Baseada em Evidências, que é o grande antídoto para tudo isso, siga o Dr José Neto em seu site e em seu podcast, e o  Dr. Luis Correia em seu site e em seu podcast.


Falando em Podcast, escute especialmente estes episódios:





quarta-feira, 17 de fevereiro de 2021

O que a história da compra de leite condensado pelo governo realmente nos diz

O texto abaixo, de minha autoria, foi publicado na Folha de Pernambuco no último dia 15/02/2021, neste link.


Leite Condensado



Recentemente, uma grande celeuma tomou conta das redes sociais e dos portais de notícias, devido à divulgação de que o governo federal gastou mais de 15 milhões de reais na compra de leite condensado em 2020. A ideia de pessoas em Brasília se locupletando com pavês e pudins invadiu o imaginário brasileiro, quiçá atiçada por conhecermos as insalubres preferências alimentares do presidente para o café da manhã. Mas o Ministério da Defesa logo veio a público esclarecer a confusão. O leite condensado não era destinado à Presidência da República, mas sim para a alimentação dos militares (brigadeiros, sim, mas não os que você estava pensando). Em nota, o Ministério explica que a quantidade é compatível com o tamanho do contingente de homens e mulheres das forças armadas, e se justifica pelo alto teor calórico do produto e sua fácil conservação em condições de calor.

Se o problema fosse apenas o custo, estaria plenamente justificado. Mas um detalhe chamou-me a atenção: trata-se de leite condensado light, desnatado. Se o objetivo é oferecer mais calorias, por que retirar do leite sua gordura natural? Leite condensado, no Brasil, não é apenas leite evaporado, concentrado. É leite com grande quantidade de açúcar adicionado, e o açúcar está associado à obesidade, diabetes, síndrome metabólica, gordura no fígado e cáries dentárias (aliás, a justificativa para compra de chicletes pelo governo foi a de facilitar a limpeza dos dentes das tropas). São calorias que custam caro à saúde de quem as consome regularmente.

O objetivo de oferecer nutrição adequada que não necessitasse de refrigeração poderia ser obtido com leite em pó integral, que mantém a gordura naturalmente presente no alimento, sem adição de açúcar. 

A oferta de um produto no qual a gordura foi removida e o açúcar adicionado reflete algo mais profundo: os equívocos da nutrição, advindos de teorias obsoletas dos anos 1970-80. Hoje, há mais de uma metanálise de estudos científicos mostrando que o consumo de laticínios integrais (com a gordura) está associado a menor risco de sobrepeso e obesidade (veja aqui, por exemplo), bem como de diabetes. E há vários estudos mostrando o oposto com o consumo de açúcar adicionado.

As crescentes taxas de obesidade nas Forças Armadas são um problema em todo o mundo. Nos EUA, 70% dos militares do exército estão acima do peso, e 71% dos jovens que se candidatam às Forças Armadas não apresentam aptidão física para tanto (Is U.S. Nutrition Policy Making the Military (and Recruits) too Fat to Fight? — The Nutrition Coalition). Um estudo recente publicado no periódico Military Medicine (New military study: Remarkable results among soldiers on ketogenic diet — Diet Doctor) mostrou que a eliminação de açúcares e amidos da dieta de militares com sobrepeso produziu notáveis melhoras de composição corporal sem prejudicar em nada suas aptidões físicas. 

O leite condensado foi historicamente utilizado para a alimentação de tropas. Mas também é verdade que, no passado, exércitos do mundo todo forneciam cigarros aos seus combatentes, de modo que a simples existência de um precedente histórico não justifica a repetição de erros. Se não quisermos chegar na situação dos EUA, com sua grande rede de hospitais de veteranos saturada pelas complicações do diabetes e da obesidade, é melhor parar de entupir nossos jovens com açúcar. Nossos militares merecem calorias de melhor qualidade.


sábado, 2 de janeiro de 2021

O mundo visto através de óculos de LDL

Recentemente, as diretrizes alimentares norte-americanas para o período 2020-2025 foram publicadas. Com a previsibilidade dos relógios quebrados, seguem recomendando um padrão alimentar pobre em gordura (especialmente saturada) e rica em carboidratos. Era previsível, visto que já tornara-se público que a ciência mais atual sobre o assunto foi ignorada, assim como virtualmente todos os ensaios clínicos randomizados sobre low-carb (mais de 65) foram deixados de fora, bem como todos os ensaios clínicos randomizados sobre perda de peso. Clique aqui para saber mais.

E se eu dissesse a você que isso tem sido assim desde o início? Que a Conferência de Consenso promovida pelo NIH nos anos 1980 que deu origem a esses famosos números (menos de 10% de gordura saturada, pelo menos 55% de carboidratos, etc.) também ignorou as evidências científicas disponíveis à época?

Recentemente Michael Eades tuitou um artigo escrito em 1986 por Gerald Reaven, o reverenciado endocrinologista pai do conceito de síndrome metabólica e resistência à insulina, comentando sobre a tal conferência de consenso que essencialmente criou essa ideia de que Cheetos são saudáveis (afinal, são 100% carboidratos e são assados, não fritos), mas que o ovo irá lhe matar.

Reaven (morto em 2018 aos 89 anos) não era um qualquer. Seu obituário no periódico científico The Lancet (e ter um obituário no Lancet é para poucos!) diz assim:

"Pioneiro do conceito de resistência à insulina e endocrinologista creditado por identificar a síndrome metabólica. Em 1988, Gerald Reaven assumiu o púlpito em uma conferência da American Diabetes Association em Nova Orleans para proferir a prestigiosa Conferência Banting (a mais prestigiosa palestra da ADA, em homenagem a Frederick Banting). Desde então, a palestra se tornou lendária entre os diabetologistas e outros especialistas na doença. Reaven, professor de medicina da Universidade de Stanford, argumentou metodicamente a favor de uma forte ligação entre a resistência à insulina - a marca registrada do diabetes tipo 2 - e pressão alta, triglicerídeos elevados e outras anomalias metabólicas. Reaven apelidou a síndrome de "síndrome X". A ideia gerou polêmica - o próprio Reaven admitiu para seu público que o “conceito pode parecer estranho à primeira vista [embora] a noção seja consistente com os dados experimentais disponíveis” - antes de ser amplamente aceito como correto. Mas hoje a síndrome X, agora chamada de síndrome metabólica, é amplamente compreendida como um importante preditor do risco de diabetes e doenças cardiovasculares."

Pois bem, eis o artigo de Gerald Reaven publicado no The Jounal of Nutrition em 1986:


O Título do artigo é muito bom: "Vendo o mundo através de óculos de LDL". Faz referência à conhecida analogia de que, se você usa óculos de cor verde, tudo no mundo lhe parecerá verde, e você não verá outras cores, pois seus óculos não permitem. Da mesma forma, explica o Dr. Reaven, se tudo o que você enxerga é LDL, você irá montar uma dieta para baixar o LDL; se a mesma dieta piora a saúde dos diabéticos, piora a resistência à insulina e promove ganho de peso - bem, você é INCAPAZ de enxergar isso - seus óculos de LDL simplesmente não permitem.

Ao invés de fazer uma crítica às diretrizes de 2020-2025 (que seria tedioso e daria uma sensação de déjà vu, pois é uma repetição das diretrizes dos anos 1980 até hoje), vou pinçar trechos do artigo de Gerald Reaven de 1986. Incrivelmente, o mesmo texto se aplica hoje, visto que, em essência, as diretrizes seguem as mesmas - os óculos de LDL de seus autores não mudaram.

Primeiramente, Reaven explica quais foram as recomendações do Consenso de 1986: 

"sugeriu-se que programas massivos de educação deveriam ser montados para alertar os profissionais de saúde sobre a importância do tratamento da hipercolesterolemia; a indústria de alimentos deve ser incentivada a desenvolver e comercializar alimentos que tornem mais fácil aderir às modificações dietéticas destinadas a reduzir os níveis de colesterol LDL."

 E foi assim que surgiu a ideia de que todo o tipo de tranqueira cheia de açúcar (mesmo que mascavo) e amido (mesmo que integral - granola, por exemplo) seria bom pra você, de que os salgadinhos são bons (desde que não sejam fritos), mas o ovo ou o abacate são letais.

Em seguida, ele enuncia as recomendações de 1986 (as mesmas de hoje): 

Por outro lado, acredito que a sugestão de que "Todos os americanos (exceto crianças menores de 2 anos) sejam aconselhados a adotar uma dieta que reduza o total de ingestão de gordura na dieta do nível atual de cerca de 40 por cento do total de calorias para 30 por cento do total de calorias, reduz a ingestão de gordura saturada para menos de 10 por cento do total de calorias, aumenta a ingestão de gordura poliinsaturada, mas não atinge mais de 10 por cento do total de calorias, e reduz a ingestão diária de colesterol para 250 a 300 mg ou menos" merece ser examinado de perto.

A partir desse ponto, Raven começa a questionar aquilo que é o CERNE do problema até hoje: a total inadequação desta estratégia alimentar para boa parte da população (quem tem resistência à insulina, diabetes, síndrome metabólica, sobrepeso, etc.), e a absurda arrogância com que se sugere que essa seja alimentação ideal a TODOS OS AMERICANOS (ele sempre grifa essa expressão no texto, em itálico). Com educação e fina ironia, ele passa a desmontar os argumentos. Não vou fazer a tradução completa do texto; vou colar trechos aqui e comentar:


Primeiramente, Raven comenta com evidente ironia que orientar a mesma abordagem uniforme para TODOS os americanos não deve ter sido uma coisa impensada visto que os membros de tal painel são tão ilustres... E então começa a enunciar o ponto principal: que uma dieta low-fat high-carb poderia AUMENTAR os risco cardiovascular de uma proporção substancial dos americanos. Proporção essa que hoje já é a esmagadora maioria da população.


Reaven explica que a dieta proposta contém 55% de carboidratos. E pergunta: "qual o efeito metabólico de consumir tais dietas tão altas em carboidratos?". E explica que ninguém, nem ele e nem o painel de consenso poderia responder isso em 1986. Hoje, infelizmente, já temos a resposta.


As evidências disponíveis em 1986 permitiam supor que mandar TODOS os AMERICAMOS comer mais carboidratos poderia trazer "sequelas metabólicas deletérias para uma boa parte da população", e que "há razões para crer que o aumento da glicemia, da insulina, dos triglicérides, e a redução do HDL que podem ocorrer em resposta a uma dieta low-fat high-carb poderia de fato AUMENTAR o risco de doença cardiovascular".

Reaven segue então citando literatura que indica que indivíduos que apresentam as maiores elevações de glicemia após um teste de tolerância oral à glicose (mas sem ser diabéticos ainda) têm risco 2 a 3 vezes maior de desenvolver doença coronariana.


No trecho acima, Reaven questiona se já que um aumento modesto da glicemia - mesmo em pessoas não diabéticas - já está associado com um grande aumento de risco cardiovascular, imagine o que poderia acontecer caso se orientasse "TODOS os americanos" a consumir mais carboidratos. Pois é...


No parágrafo acima, Reaven é mais explícito: é de se supor que o termo TODOS os americanos inclui pessoas com intolerância à glicose e/ou franco diabetes. É completamente irresponsável orientar esses indivíduos a consumir uma dieta pobre em gorduras e rica em carboidratos. Isto piorará os episódios de hiperglicemia, e aumentará a chance de sequelas de microangiopatia (tais como problemas de retina ou de rins que levam os diabéticos à cegueira ou à hemodiálise). Mas, lembre-se, os autores de tal consenso usavam óculos de LDL. Tais óculos só permitem ver LDL; diabetes, síndrome metabólica, hemodiálise, cegueira são invisíveis através das lentes de tais óculos.


O trecho acima merece ser traduzido na íntegra:

"Três estudos prospectivos indicaram que a hiperinsulinemia aumenta o risco de desenvolver doença coronariana aguda em populações não diabéticas (10-12). Em contraste com o efeito variável do aumento da ingestão de carboidratos na concentração de glicose no plasma, há evidências abundantes de que essa mudança [aumento de carboidratos na dieta] aumentará a resposta à insulina plasmática de indivíduos normais (7, 8). Portanto, se "todos os americanos" consumirem dietas com baixo teor de gordura e alto teor de carboidratos, a consequência previsível é que eles também terão níveis plasmáticos pós-prandiais mais elevados de insulina. Na verdade, o único imprevisível é o quão altas ficarão as concentrações de insulina. A este respeito, é claro que o grau de hiperinsulinemia irá variar em função da sensibilidade à insulina do indivíduo. Se "todos os americanos" fossem jovens, magros e fisicamente ativos, o impacto da mudança dietética proposta nos níveis de insulina no plasma seria minimizado. Dada a nossa população envelhecida, supernutrida e relativamente sedentária, é bastante provável que um grau significativo de hiperinsulinemia resultasse em um número substancial de indivíduos se "todos os americanos" consumissem dietas com baixo teor de gordura e alto teor de carboidratos."

Eu não sei vocês, mas eu me arrepiei ao ler o parágrafo acima. Pois é fácil ser profeta do acontecido. Um estudo publicado em 2019 mostrou que, nos dias de hoje, apenas 12% dos norte-americanos são metabolicamente saudáveis, ou seja, não têm diabetes, pré-diabetes, resistência à insulina ou síndrome metabólica, sobrepeso ou obesidade. Doze por cento. Que tipo de dieta destinada a "TODOS os americanos" é essa, que só pode ser seguida por 12% da população? Afinal, está BEM estabelecido que para os demais 88% uma dieta pobre em carboidratos produz melhores resultados. O incrível é saber que em 1986 tais insights já estavam disponíveis. Não se trata de julgar 1986 com base no que sabemos em 2021. Por isso vale tanto ler o artigo de Reaven, escrito à época. Não podemos absolver os membros da Conferência de Consenso promovida pelo NIH nos anos 1980, pois as consequências nefastas eram previsíveis (ou então Gerald Reaven era um vidente). Que dizer então das diretrizes de 2020? Com o que já se sabe HOJE, negligência criminosa é termo que me vem à mente.

Após alguns parágrafos explicando que triglicerídeos e VLDL são fatores de risco cardiovascular (e que dietas low-fat high-carb elevam os triglicerídeos), o Dr. Reaven explica no parágrafo acima que dietas de alto carboidrato e baixa gordura reduzem o HDL, o que está associado com maior risco cardiovascular. Alguns poderiam argumentar que tudo bem, desde que o LDL caia ainda mais. Mas não é o que acontece. Já em 1986 era sabido que a relação LDL/HDL piora em dietas de alto carboidrato.

Já era absurdo ignorar isso na época de Reaven. Mas e o que dizer de hoje, quando estudos indicam que triglicerídeos (VLDL) são mais importantes do que LDL no risco cardiovascular? Veja a manchete abaixo (links aqui e aqui):

A manchete diz "Estudos relegam LDL a um papel menor na doença aterosclerótica; teria o VLDL um melhor valor prognóstico?" VLDL é basicamente sinônimo de triglicerídeos no lipidograma. Acontece que uma dieta low-fat high carb reduz LDL e aumenta VLDL. Se o objetivo é reduzir risco cardiovascular, é evidente que não é a melhor opção, especialmente para os 88% da população que não é metabolicamente saudável. A não ser que você esteja usando os óculos de LDL pois, com esses óculos, você é incapaz de enxergar VLDL ou triglicerídeos. A totalidade das diretrizes alimentares dos EUA só fazem sentido com óculos de LDL.

Mas a melhor parte do texto ficou por último. É incrível como este parágrafo é atual:

Segue a tradução completa:

"Concluindo, tenho sérias reservas em relação à recomendação de que "todos os americanos" devem comer dietas com baixo teor de gordura e alto teor de carboidratos, e tentei explicar por quê. Há, no entanto, outra questão que não abordei, que se refere à utilidade das Conferências de Consenso apoiadas pelo NIH. A maneira mais eficiente de chegar a um consenso sobre uma questão complexa em um curto período é certificar-se de que pontos de vista controversos não estejam representados no painel. E está claro que o painel formado pelo NIH atendeu a esse critério; ou seja, ninguém que publicou evidências científicas que possam ter levado à apresentação de argumentos formidáveis contrários à sabedoria convencional foi membro do painel. Acredito que seja responsabilidade dos organizadores de tais conferências garantir que vozes dissidentes estejam presentes, e sua ausência levanta questões substanciais sobre a utilidade das recomendações que são emitidas."

Ano passado, a mesma coisa sucedeu. Vozes dissidentes estavam ausentes do painel que produziu as diretrizes 2020-2025. Tais vozes dissidentes (compostas por pesquisadores eminentes) produziram inclusive um documento endereçado ao Congresso dos EUA urgindo a adequação das novas diretrizes à ciência mais atual. Não adiantou.

Quem sabe em 2025.

quarta-feira, 16 de setembro de 2020

O Salmão e o Biscoito

crédito imagem: Alice Vieira Souto
Arte by Alice Vieira Souto

Muitas vezes eu já repeti por aqui o velho adágio de que o ótimo não pode ser o inimigo do bom. Que a carne mais industrializada (ao menos para quem é diabético, ou pretende usar low-carb como estratégia) é melhor do que o pão mais integral e orgânico; que sal do Himalaia não acrescenta em nada em relação ao sal refinado comum (
veja aqui); que não se deve cair nas modinhas de super-alimentos.

Pois bem, algum tempo atrás recebi um link de uma coluna de um jornal importante no qual se dizia que o salmão normalmente consumido nos restaurantes japoneses brasileiros era basicamente um alimento ultraprocessado. O articulista falava inclusive que não era muito diferente de biscoito recheado - uma afirmação bastante bizarra.

E por que o salmão seria tão ruim quanto um biscoito? Porque praticamente todo o salmão consumido no Brasil é importado do Chile, onde é criado por piscicultura (em fazendas marinhas) e alimentado com ração à base de soja e milho, dizia o texto. Como a ração é ultraprocessada, o salmão seria basicamente um biscoito. Ao detalhar o problema, explicava-se que o salmão selvagem adquire seus ácidos graxos ômega-3 de cadeia longa (EPA e DHA) comendo algas mas que, ao consumir ração à base de soja e milho, passaria a ter mais ômega-6 do que ômega-3. Ômega-6 seria inflamatório. Logo, biscoito.


Já expliquei aqui no blog o conceito de ciência da fada do dente. A ideia de que, antes de explicar os detalhes de um fenômeno, sempre convém antes saber se ele é REAL. Não me refiro a saber se salmão é realmente igual a biscoito, mas se, afinal, é verdade que salmão de piscicultura não tem ômega-3, ou que tem muito pouco, e que tem mais ômega-6 do que ômega-3?

Vamos ver a composição do salmão selvagem versus o biscoito (digo, o salmão de piscicultura), segundo o banco de dados do USDA:


Salmão Selvagem:



Ou seja, salmão selvagem tem 220 mg de ômega-6 e 2.586 mg ômega-3 em cada 100g


Biscoito recheado Salmão de piscicultura


Ou seja, salmão de piscicultura tem 666 mg de ômega-6 e 2.260 mg ômega-3 em cada 100g. Assim, embora seja correto afirmar que, tecnicamente, o salmão de piscicultura tem mais ômega-6 do que o salmão selvagem, é INCORERTO afirmar que tenha mais ômega-6 do que ômega-3. Aliás, a quantidade de ômega-3 é praticamente a mesma, e há MUITO mais ômega-3 do que ômega 6. Nada mal para um biscoito recheado.

Indo mais adiante, vamos investigar detalhadamente a composição das gorduras de ambos? Para isso, você precisa saber a nomenclatura: DHA, o ômega-3 que é tido como mais importante para o cérebro, é o 22:6(n-3); EPA, o ômega-3 que é tido como mais importante por suas ações anti-inflamatórias, é o 20:5(n-3). 18:3(n-3) é o ALA, que é o ômega-3 que nós não conseguimos usar direito, aquele que se encontra em plantas como linhaça e canola; e 18:3 é o ácido linoleico, que perfaz a maior parte do azeite de oliva.

Salmão selvagem:


Salmão biscoito de piscicultura:

Ironia das ironias, o salmão que foi comparado ao biscoito porque teria mais ômega-6 do que ômega-3 (como se isso realmente fosse o que diferencia o biscoito recheado de um peixe), não apenas tem MUITO mais ômega-3 do que ômega-6, mas na verdade tem mais DHA do que o salmão selvagem (ao menos nominalmente e nessa tabela, pois obviamente irá variar de uma amostra para outra). Como isso é possível? Porque o salmão é carnívoro, e portanto há peixes na composição da ração, e tais peixes por sua vez contêm ômega-3 que obtiveram de algas.

Michael Pollan, em seu excelente livro Em Defesa da Comida, explica o conceito de nutricionismo, a visão reducionista da nutrição. Pensamos em uma cenoura como beta-caroteno, em laranja como vitamina C, em salmão como ômega-3. Ignoramos o fato de que uma cenoura tem mais de mil compostos diferentes, e que sua complexidade irredutível é muito, mas muito mais do que beta-caroteno. Se ter mais ômega-6 do que ômega-3 fosse o grande problema, nozes, castanhas e amêndoas seriam veneno (têm muito mais ômega-6 do que ômega-3), e deveríamos ao invés disso beber óleo de linhaça, que tem bem mais ômega-3 do que ômega-6 (não faça isso!).

Observe que, nesta postagem, não estou entrando nas questões ecológicas da piscicultura, que com certeza merecem atenção, ou no fato de que a coloração do salmão de piscicultura vem de pigmentos (idênticos aos naturais) acrescentados à ração. Estou apenas sublinhando a bizarra comparação do salmão com o biscoito, e a consequente elitização das dietas. Veja, a pessoa já faz um esforço tremendo para largar alimentos ultraprocessados e altamente viciantes e hiperpalatáveis, poupa dinheiro para melhorar a sua alimentação, compra salmão para comer com legumes refogados, apenas para descobrir que - segundo os entendidos - é tudo em vão, porque o salmão não é selvagem e do Alaska, o sal não é do Himalaia, e os legumes não são orgânicos? Sabe o que essa pessoa fará? Vai comprar biscoito recheado, pois se é a mesma coisa, o biscoito é mais gostoso e muito mais barato.

As estratégias low-carb são altamente eficazes, com dezenas de ensaios clínicos randomizados mostrando emagrecimento, reversão de pré-diabetes, remissão de diabetes tipo 2, cura de esteatose, etc. E, nesses estudos que demonstraram tamanho benefício, os peixes não eram selvagens, as carnes não eram grass fed, os frangos não eram free-range, e os embutidos não eram artesanais.

Low-carb tem que ser SIMPLES, feita com comida de verdade normal e acessível. Não pode ser um conjunto bizantino de regras. Low-carb é BAIXO CARBOIDRATO, não ALTA GASTRONOMIA. 

O nutricionismo ajudou a indústria a convencer você de que é possível reduzir algo inconcebivelmente complexo (comida de verdade) aos seus componentes "principais" (macronutrientes, vitaminas, minerais, etc). Então, pega farinha refinada, açúcar refinado, gordura vegetal hidrogenada, acrescenta algumas vitaminas sintéticas e isso agora é tão bom quanto comida de verdade? Não, você dirá! Afinal, comida de verdade é muito, mais muito mais complexa. E é esse abismo que separa um salmão de um biscoito.

Há diferenças entre salmão selvagem e salmão de piscicultura? Certamente. Mas não são diferenças da mesma magnitude astronômica que separa um peixe de um biscoito recheado! Se seu orçamento permite comprar produtos melhores, acho ótimo. Mas o salmão segue sendo um alimento saudável e não processado, mesmo que tenha sido alimentado com ração em fazendas marinhas, e o mesmo vale para o frango e outros animais.

É importante lembrar também que a realidade tem primazia sobre os mecanismos. Se você olha para um salmão do sushi e vê apenas astaxantina sintética, ração com ômega-6, mercúrio e antibióticos, você provavelmente está sofrendo de algum grau de ortorexia. Esqueça por um momento esse monte de mecanismos assustadores e me diga o seguinte: acaso não é verdade que todos os ensaios clínicos randomizados e os estudos observacionais mostram bons desfechos de saúde com o consumo de peixe? Pois bem: nestes estudos, os peixes não eram selvagens, pescados um a um com vara, em riachos intocados. Estamos falando de peixe do mercado mesmo. A realidade - que o consumo de peixe normal, do mercado - está associado a bons desfechos - tem primazia sobre os mecanismos pelos quais deveria fazer bem ou mal. Antes de se perder nos detalhes, é preciso ver o todo: não tomar a árvore pela floresta.

Ainda hoje estava atendendo uma paciente que mora em uma cidade do interior. Ela queixava-se de que não tinha acesso a produtos artesanais, orgânicos em ungidos pelos influenciadores digitais. Vocês não imaginam o alívio e felicidade que ela teve quando eu expliquei que não era necessário. Que low-carb era simples: comida de verdade - plantas e bichos - feira e açougue - não processados ou minimamente processados, pobres em açúcar e amido. Só isso. Expliquei que, dentro desses parâmetros, buscasse a melhor qualidade que coubesse no seu orçamento e estivesse disponível em sua localidade.

Não se engane: cada vez que você desestimula o consumo de um peixe de piscicultura alegando que ele é análogo ao biscoito, você não está estimulando o consumo de peixes selvagens; você está estimulando o consumo do biscoito.

***

Eu entendo que, por trás desse tremendo equívoco, havia boas intenções (as mesmas que pavimentam, juntamente com a plausibilidade biológica, o caminho para inferno). O objetivo era dizer: "você não precisa consumir salmão criado em fazendas marinhas, que causa danos ecológicos lá no Chile, usa montes de combustíveis fósseis para chegar aqui, quando temos tantos peixes que podem ser localmente obtidos pela pesca sustentável e local em nosso país". EU CONCORDO com isso. Mas então, diga-se isso. Eu nunca vou concordar que os fins justificam os meios. Não minta nem distorça a realidade para avançar a sua agenda. Não diga que o salmão de piscicultura faz mal, pois não faz. Não diga que o salmão é biscoito, pois não é. Faça campanha para reduzir as importações, para evitar práticas ecologicamente incorretas e não-sustentáveis, e favorecendo a indústria local. Aí sim, estaremos no mesmo barco.


domingo, 16 de agosto de 2020

O frágil verniz da racionalidade

Na guerra, a primeira vítima é sempre a verdade, reza o famoso ditado. Já na pandemia, tudo indica que essa vítima é a racionalidade.

Tenho acompanhado com exasperação certas opiniões. Não as do governo, já que de onde menos se espera, dali que não vem nada mesmo. Me refiro a pessoas inteligentes e honestas, algumas cuja opinião eu leio, outras que conheço pessoalmente.

A sensação que tenho é de que, para muitos, a racionalidade é um verniz fino e frágil, que não resiste aos ataques de um evento de grande impacto, como o que vivemos. Removido esse verniz de racionalidade, rapidamente degeneramos para uma espécie de Mad Max intelectual, uma vale-tudo de pensamento mágico que, tudo indica, sempre esteve ali, escondido logo abaixo dessa tênue camada protetora do pensamento racional. A camada - vejo agora - era BEM mais fina do que se poderia supor.

Contexto

Uma hipótese - de que um remédio seja eficaz, de que um tratamento seja melhor do que outro - vem ao mundo com baixa probabilidade de sucesso. Algumas têm uma probabilidade melhor. Mas essas hipóteses de alta probabilidade de sucesso - por exemplo, a hipótese de que beber água limpa seja melhor para você - já foram descobertas e implementadas há muito tempo. Na expressão em inglês, são as "low hanging fruits", as frutas que estão na parte mais baixa da árvore. Estas são as primeiras a ser colhidas. Hoje, nos restam, metaforicamente, apenas as frutas mais altas - as que temos menor probabilidade de alcançar, com mais custo e mais trabalho.

A primeira coisa que precisamos entender é que o número de hipóteses corretas - as hipóteses destinadas a vencer na vida - é infinitamente menor do que o número de hipóteses que resultam ser incorretas. E é lógico que seja assim. Se você tiver um grande molho de chaves - com, digamos, 100 chaves - a chance de que uma chave qualquer consiga abrir a fechadura é muito pequena, se a escolha for aleatória. Há muito mais formas de se estar errado do que de estar correto. É uma questão de lógica.



Por este motivo, não testamos aleatoriamente todas as chaves. Usamos critérios. Chaves que obviamente não cabem na fechadura são descartadas. Chaves cuja marca é a mesma da fechadura - assumindo que haja marca - são priorizadas. Ainda assim, a chance de que uma chave escolhida seja correta segue sendo baixa. Por isso, usamos o conceito de hipótese nula: para uma chave específica, parte-se do princípio de que ela NÃO irá funcionar. Caso ela consiga abrir a fechadura, refuta-se a hipótese nula. A partir desse momento, temos evidência de que essa chave é a correta. O motivo pelo qual partimos da hipótese nula não é por sermos pessimistas. É apenas um fato estatístico da vida - quanto maior o molho de chaves, o mais provável é que uma chave não funcione. Essa é a hipótese default do universo em que vivemos.

A vida não é nada fácil no mundo do desenvolvimento de novos fármacos. Para cada novo composto que a indústria desenvolve, as chances de chegar a uma nova droga são mínimas. E não, a indústria farmacêutica não é burra. A tática não é a de tentar todas as milhares de chaves do gigantesco chaveiro para ver qual, ao acaso, encaixa na fechadura. Os compostos são pré-selecionados com base na BIOPLAUSIBILIDADE. Após estudar detalhadamente as rotas metabólicas (ou a estrutura de um micro-organismo), moléculas são desenvolvidas para interferir com tais estruturas (enzimas, receptores, etc) o quê, segundo a lógica e baseado nos mecanismos, deveria produzir o efeito desejado. Ou seja, é algo PLAUSÍVEL do ponto de vista BIOLÓGICO. No nosso exemplo acima, isso equivale a selecionar apenas as chaves que, visualmente, são compatíveis com o buraco da fechadura e têm a mesma marca.

De cada 5000 compostos promissores, com bioplausibildade, que "deveriam funcionar pela lógica", apenas 5 chegam ao ponto de ser testados em seres humanos. Destes, apenas 1 é aprovado. Ou seja, a chance de que uma molécula que, tudo indica, pelo mecanismo, deveria funcionar, efetivamente funcionar em humanos a ponto de virar um novo remédio é de 1 a cada 5000, ou 0,02%. E é por isso que, quando se vai testar um novo tratamento, assume-se a hipótese nula (a de que não funciona), não porque somos chatos ou estraga-prazeres, é porque somos realistas. O universo de hipóteses PROMISSORAS porém erradas será SEMPRE ordens de magnitude maior do que o universo pequeno das hipóteses verdadeiras.

Futebol
Existem muitos exemplos dentre as atividades humanas que têm um funil igualmente estreito. Vamos pensar no seguinte exemplo: digamos que seu sobrinho seja muito bom de bola. Muito acima da médias dos colegas. O professor não para de elogiar o menino, e o coloca para jogar com a turma dos mais velhos, pois seu desempenho é fora da curva. PERGUNTA: é possível que ele venha a ser o próximo Cristiano Ronaldo? Possível é, mas é PROVÁVEL? Esse é aquele momento que nos damos conta de que existem muitos MILHARES de meninos bons de bola, mas o processo seletivo é cruel e altamente competitivo. A grande maioria desses meninos, por mais promissores que possam parecer, jamais será profissional; se for profissional, jamais o será de um time grande; se for de um time grande, tem pouca chance de ser titular; e, por fim, mesmo na improvável hipótese de chegar a ser titular de um time grande - quantos desses serão um Pelé ou um Cristiano Ronaldo?

Por isso existem tantas etapas no processo seletivo de jogadores. Todos começam com baixa plausibilidade de vir a ser um craque. Alguns se destacam, e são escolhidos por algum "olheiro" para integrar as categorias de base de algum time menor. Campeonatos acontecem, e jogadores cada vez mais promissores são selecionados. Quando finalmente um jogador é comprado por um grande time da Europa, sua plausibilidade já é muito mais alta. É então que esse jogador passa a ter chances reais de ser o próximo Cristiano Ronaldo. O pai do rapaz dirá que SEMPRE SOUBE que ele estava destinado a ser o melhor. Mas isso é uma afirmação "ad hoc" - depois do fato. 15 anos atrás, milhares de pais pensavam a mesma coisa - e com bons motivos! - seus rebentos jogavam mesmo acima da média; era PLAUSÍVEL que viessem a ser craques no futuro. Mas, para um observador neutro, lá no início, o lógico é partir da hipótese nula, isto é, que aquele menino, embora jogue bola muito bem, provavelmente será garçom, recepcionista, médico ou qualquer outra coisa. A maioria dos meninos promissores permanecerão apenas isso - promissores.

Esta alegoria serve para várias coisas. Primeiramente, o cientista não deveria se apaixonar por sua hipótese. A mãe sempre vai achar que o SEU filho será o próximo Cristiano Ronaldo. Mas um observador mais racional sabe que a hipótese nula é a mais provável. Assim, não cabe ao mundo provar que aquele menino não é o maior craque de todos. Isso seria uma inversão do ônus da prova. Cabe ao craque se destacar.

A indústria farmacêutica sabe disso. Bilhões de dólares estão em jogo. Quando um novo composto é considerado promissor por uma questão de BIOPLAUSIBILIDADE, ele é testado primeiramente em tubo de ensaio. Ali, alguns compostos falham. Outros parecem promissores. Estes avançam para uma próxima etapa - testes em modelos animais. Trata-se de um GRANDE funil: muitos compostos que pareciam promissores caem fora nessa etapa seletiva. Alguns são tóxicos demais e matam o animal; outros têm efeitos não antecipados, em outras vias metabólicas nas quais não se havia pensado, resultando em efeitos adversos intoleráveis. Mais uma vez, inúmeros compostos sucumbem a essa fase. Outro problema muito comum é o de que o composto não atinge concentração suficiente nas células em que seu efeito se faz necessário: uma coisa é banhar células diretamente com uma solução daquele fármaco; outra bem diferente é administrá-lo por via oral, e descobrir que ele não atinge as mesmas concentrações no órgão alvo. Mais uma vez, inúmeros compostos promissores são descartados nessa fase.
Sobraram poucos compostos candidatos - os campeões das categorias de base da farmacologia. Mas o pior ainda está por vir - o funil segue estreitando-se.
Tradicionalmente, os testes de fármacos em seres humanos são feitos em diferentes fases ELIMINATÓRIAS. O composto, já razoavelmente promissor, tendo deixado para trás quase 5000 competidores, tem ainda uma chance menor do que 20% de virar uma medicação eficaz.

A fase 1 serve para descobrir a tolerabilidade e toxicidade em voluntários humanos. Também costuma testar diferentes doses para definir qual a melhor dosagem. São estudos pequenos, que não têm como objetivo testar eficácia. Vários compostos promissores serão eliminados nesta fase por toxicidade.

A fase 2 serve para estabelecer se a droga tem alguma atividade biológica em humanos e se mostra alguma evidência de eficácia. Em geral são estudos randomizados de pequeno porte, no qual um grupo é sorteado para receber a droga e outro para receber placebo. Cerca de 80% das drogas testadas irão falhar em estudos fase 2 (ou seja, a hipótese nula, a de que a nova droga é igual ao placebo, não conseguirá ser refutada).

A fase 3 é a Copa do Mundo dos estudos clínicos. É a fase mais complexa, MAIS CARA, e que envolve o maior número de pacientes. Por isso mesmo, não testa remédios aleatórios, pois, como já vimos, toda a droga (e, por extensão, toda a hipótese) começa com uma probabilidade baixíssima de ser campeã (ou seja, se se mostrar eficaz). Todo o processo prévio - as fases pré-clínicas in vitro e em animais, as fases I e II em humanos - serve para filtrar os compostos que são realmente promissores - a nata dos compostos - para chegar neste momento. Um típico ensaio clínico randomizado fase III custa perto de 50 milhões de dólares. Seria uma insanidade empregar esse tipo de esforço em drogas aleatórias. Quando um composto entra em um estudo fase 3, entre 25% e 30% das vezes o composto irá demonstrar eficácia e segurança, sendo então oficialmente aprovado pelas agências reguladoras. OBSERVE que, mesmo nessa fase, em que a o composto já passou por todas as etapas anteriores, A MAIORIA deles se mostrará INEFICAZ (ou não seguros) nos estudos de fase 3. Não é fácil ser Cristiano Ronaldo!

O estranho fenômeno da hidroxiclorquina
Vamos imaginar um rapaz muito promissor - Cloroquínion da Silva - o melhor jogador de futebol da sua escola, uma das incontáveis escolas de um grande e populoso país. Acontece que o presidente deste país (Trump, por exemplo) gosta muito deste rapaz, como se fosse seu filho. Logicamente, ele pensa "este menino com certeza é o próximo Cristiano Ronaldo"! Há milhares de jogadores promissores espalhados pelas escolas deste país, e seus pais acham que o seu filho será o melhor de todos. Mas, como sabemos, a maioria deles terminará como garçom ou médico, mas não como um novo Cristiano Ronaldo. Acontece que o padrinho de Cloroquínion é o presidente. E, como presidente, ele tem o poder de fazer Cloroquínion pular etapas. O restante dos candidatos a craque passará por muitos campeonatos, que naturalmente deixarão muitos para trás, e, depois de alguns anos e de muito esforço, terão selecionado alguns jogadores realmente muito acima da média. Dentre eles, alguns poucos serão realmente craques. Eles são escolhidos para compor a Seleção Nacional do país em questão. Mas, por um arroubo de vontade do presidente, Cloroquínion, sem nunca ter jogado além do campenato interno da sua escola, é escalado para fazer parte da Seleção. Diferentemente dos demais, ele não chegou lá por mérito. Sim, há um mínimo de plausibilidade ("ele bate um bolão no time da escola"), mas isso (saber jogar) é uma condição que TODO o jogador tem. E, mesmo assim, a chance de que um deles venha a ser um Cristiano Ronaldo segue baixa. Qual a chance de que esse alguém seja JUSTAMENTE Cloroquínion? Qual a chance de que, em nosso molho de 5000 chaves, a escolhida pelo presidente (Trump) seja justamente a que vai encaixar no buraco da fechadura metafórica?

O único motivo pelo qual falamos sobre hidroxicloroquina (HCQ) fora do contexto da malária, lúpus e artrite reumatoide é porque o presidente Donald Trump teve uma forte intuição de que deveria ser bom. De onde ele tirou isso? Resulta que um microbiologista francês, Didier Raoult, publicou um estudo que era um verdadeiro desastre em termos de metodologia científica. E este estudo teria ficado relegado às páginas esquecidas da história, um dos tantos exemplos de como o mecanismo do peer review deixa passar erros crassos. Acontece que um advogado americano chamado Gregory Rigano (um entusiasta da tecnologia blockchain, não um cientista) apareceu no programa noturno de Laura Ingraham na Fox News norte-americana, a rede de TV preferida de Donald Trump e da extrema direita daquele país. Como narra a revista Piauí, "Rigano, que na época se apresentava como consultor da Escola de Medicina de Stanford, o que era mentira, havia publicado um relatório celebrando o potencial da cloroquina: “Um tratamento eficaz para o coronavírus (Covid-19).” Era um documento composto no Google Docs e formatado para se parecer com uma publicação científica. O relatório tinha começado a circular na mídia direitista e também no Vale do Silício – Elon Musk tuitou um link para o texto. Raoult viu o documento e percebeu a atenção que ele estava recebendo na internet. Outro pesquisador poderia ter achado irresponsável e perigoso aquele tipo de publicação. Raoult, porém, começou a se corresponder com Rigano e com seu coautor, James Todaro, oftalmologista e investidor de bitcoin. E os autorizou a compartilhar os resultados que obtivera, mas que ainda não tinham sequer sido publicados."
E foi assim que Donald Trump se convenceu, através de um show de entretenimento da Fox News, que a hidroxicloroquina era a cura da Covid-19. Como na alegoria acima, Cloroquínion foi incluído na Seleção porque o presidente gostou dele, não por mérito. 

Que Trump ou Bolsonaro considerem a HCQ como a salvação da pandemia não me espanta. Como eu dizia no início desta postagem, o que me causa espécie são as opiniões de pessoas inteligentes e honestas, inclusive de médicos de renome.

Iluminismo
Se você está lendo este texto em seu smartphone, tablet ou computador pessoal, e se não corre o risco de ser preso, torturado e morto por discordar do governo, você deve isso a um movimento intelectual e filosófico do século 18 chamado Iluminismo. O que nos separa da Idade Média não é apenas o passar dos séculos. Nas palavras da Wikipedia, "O Iluminismo incluiu uma série de ideias centradas na razão como a principal fonte de autoridade e legitimidade e defendia ideais como liberdade, progresso, tolerância, fraternidade, governo constitucional e separação Igreja-Estado". A constituição dos EUA, com sua tripartição de poderes e seus sistemas de freios e contrapesos (que, neste quesito, foi imitada pelo Brasil em 1988), é fruto deste movimento. Seu smartphone também. Foi o método científico que permitiu à humanidade dominar a matéria a ponto de fazer estas palavras aparecerem no dispositivo no qual você as lê - não a intuição de um presidente ou de quem fosse. É um triunfo de 300 anos de racionalidade.


Na Idade Média, o pensamento dominante era o pensamento mágico. A natureza era algo misterioso, comandada por deuses e demônios. Doenças eram maldições causadas por entidades sobrenaturais. Incontáveis senhoras idosas foram mortas e torturadas por séculos por causa de, entre outras coisas, epidemias. E não, elas não morreram por causa dos vírus, elas foram assassinadas. Por causa da irracionalidade, do pensamento mágico e das crendices, as várias pestes do nosso passado foram atribuídas a rituais de magia negra conduzidos por bruxas. Se muitas pessoas estavam morrendo de uma peste misteriosa, não podíamos ficar apenas assistindo sem fazer nada!! Mulheres idosas eram então acusadas de bruxaria, torturadas até confessarem seus crimes e então queimadas. Tempos depois, a peste passava, confirmando que a culpa era, de fato, das bruxas. Muitos séculos depois, presidentes fazem o mesmo raciocínio ("tomei um remédio e estou curado, logo o remédio foi a causa da cura").

A miséria da racionalidade
O que nos separa da Idade Média não é tanto o tempo - é a racionalidade. A racionalidade é o que faz com que sua avó seja protegida da pandemia em casa, e não queimada na estaca para combater a peste. É a diferença entre temer forças sobrenaturais e tentar apaziguá-las com rituais, versus entender as forças naturais e atuar sobre elas de forma científica. Se hoje não usamos mais sangrias e sanguessugas para drenar as "toxinas" do corpo, é por causa do método científico. Como eu disse no início dessa postagem, fico assustado ao constatar que a racionalidade iluminista é um fino verniz, nada mais que uma máscara. No primeiro desafio, essa máscara cai, revelando que somos ainda homens da Idade Média, prontos para testar qualquer coisa, de forma aleatória.

"Mas que mal poderia fazer?"
Suponhamos que Donald Trump tivesse ouvido na Fox News que sanguessugas são úteis no tratamento da Covid-19. E que um cientista francês mostrasse que a maioria das pessoas que usaram sanguessugas melhoraram (e isso seria verdade, visto que a maioria das pessoas melhoram, com sanguessugas ou sem). Quando alguém dissesse, exasperado "mas isso é um tratamento medieval!", era muito provável que a resposta fosse "mas que mal poderia fazer?" É um tratamento de baixo risco, e minha tia usou e ficou boa.

O problema é a morte lenta da racionalidade. Cada vez que médicos e autoridades de saúde adotam medidas irracionais, uma vela do Ilumismo se apaga. Sancionar - com a autoridade médica ou governamental - uma medida que carece de evidências é sancionar todas as medidas que carecem de evidência.

Quando eu li a notícia de que um prefeito de uma cidade de Santa Catarina estava propondo o tratamento da Covid-19 com ozônio retal, caí na gargalhada. Eu achei - mesmo - que fosse piada. Não era. O referido município já fornecia, com dinheiro público, hidroxicloroquina (um antimalárico), ivermectina (um remédio para vermes e sarna), cânfora (??) e agora propunha o ozônio retal.

Sim, vivemos numa distopia, mas a culpa é também dos médicos, não apenas de alguns políticos. Ou você realmente acha que seria possível abrir a caixa de Pandora da irracionalidade medieval, pegar apenas a hidroxicloroquina lá de dentro, e fechar a tampa? Uma vez que médicos renomados passem a receitar (e dizer publicamente que usam) um medicamento que não foi testado, não há como fechar a caixa. A cada cloroquina prescrita, o ozônio se aproxima um pouco mais do nosso reto coletivo.

A bioplausibildade pavimenta o caminho para o inferno.
Você lerá por vezes que há um racional científico por trás do uso da HCQ na COVID-19. Afinal, estudos in vitro demonstram a inibição da replicação viral, por mecanismos que envolvem o pH das vesículas intracelulares. Quem não tem experiência com ciências biológicas (a maioria dos médicos se incluem nesta categoria) poderia se impresionar com isso. O fato da vida é que a esmagadora maioria de tudo que apresenta plausibilidade biológica não irá funcionar no tratamento ou cura de doenças. Ter plausibilidade biológica não é garantia de nada. É apenas uma condição necessária para que um tatamento/remédio possa começar a longa trajetória de testes pré-clínicos e testes clínicos de fase 1, 2 e 3. Como já dissemos acima, apenas 1 a cada 5000 compostos consegue este feito. E TODOS tinham plausibilidade biológica.
Na analogia do futebol, a plausibilidade biológica é o equivalente a ser um menino bom de bola. Todo craque (Pelé, Cristiano Ronaldo, Messi) foi um menino bom de bola, mas quase nenhum menino bom de bola será um Cristiano Ronaldo ou um Pelé. Só porque o garoto joga bem, não significa que ele deve ser escalado para a final da Copa do Mundo sem ter uma carreira de sucesso antes. O fracasso seria praticamente garantido.

O Dr. Luis Correia, autor do excelente blog Medicina Baseada em Evidências, escreveu um maravilhoso texto sobre a inversão do ônus da prova. Leia a postagem, e escute o podcast dele. Para nós, vale aqui salientar alguns pontos.
  1. Não se pode provar um negativo. Nenhum estudo pode provar que algo NÃO funciona. A ideia de empregar coisas aleatórias, já que não há alternativa melhor, usando como justificativa a ideia de que não há estudos que demonstrem que NÃO funciona é irracional. Qual o estudo que mostra que cânfora ou ozônio retal não funcionam? Qual o estudo que mostra que queimar bruxas na estaca não funciona? O método científico é o contrário! Você parte do princípio de que algo NÃO funciona (pois o mais provável é que não funcione mesmo), e o ônus da prova recai sobre quem postula que é eficaz. Para isso, é necessário fazer a prova de eficácia, em um ensaio clínico randomizado. Se você está lendo isso num smartphone, é por causa da química, não da alquimia. Não foi a mistura aleatória de produtos químicos que culminou na sua bateria de lítio.
  2. O fato de haver pelo menos 5 ensaios clínicos randomizados que não mostraram efeito da HCQ sobre os desfechos da COVID-19 não prova que a HCQ não funciona, pois não se prova um negativo. A questão é outra: o que nós aprendemos testando algo cuja probabilidade pré-teste já era absurdamente baixa? Cloroquínion foi pinçado pelo presidente da república e colocado na final da Copa do Mundo e - vejam só! - não mostrou ser o novo Cristiano Ronaldo. Alguma surpresa nisso? Ele não foi campeão em sucessivos torneios - não houve sucesso em estudos fase I e II - por que alguém apostaria que seria o grande campeão? Porque Donald Trump gostou do que viu na Fox News?
  3. Quando você testa uma hipótese, e encontra uma diferença entre os grupos (do remédio e do placebo, por exemplo), sempre há uma possibilidade de que a diferença não seja real, e deva-se exclusivamente ao acaso. É isso, em termos gerais, que o "P" dos testes estatísticos tenta medir - a probabilidade de que a diferença observada deva-se apenas ao acaso, sendo portanto a hipótese nula verdadeira. Um P=0,05 significa que esta probabilidade é de 5%, ou seja, 1:20. Se você testar muitas vezes alguma coisa, há alta probabilidade de que algum dos estudos mostrará uma diferença estatisticamente significativa POR PURO ACASO, e que não corresponde a algo real. Por este motivo, é muito perigoso testar coisas com BAIXA probabilidade pré-teste em estudos de fase 3. Porque, por puro acaso, um estudo pode demonstrar resultado falsamente positivo. Por isso, repito, os vários ensaios clínicos randomizados da HCQ não provam que ela não funciona. O iminente ocaso do iluminismo está no fato de que estamos a usá-la com dinheiro público sem que haja prova de conceito (positiva) de que funciona. O simples fato de estarmos falando sobre este assunto já é uma falha civilizacional.
  4. Mesmo quando uma intervenção funciona, a magnitude do impacto individual é pequena. Coisas que comprovadamente são eficazes, como o tratamento da hipertensão para a prevenção de derrames, tem NNT da ordem de 50-60 (ou seja, você precisa tratar 50 pessoas para que uma se beneficie). Em outras palavras, se uma medicação fosse funcionar para COVID-19, não seria algo óbvio, no qual quem toma sobrevive e quem não toma morre - isso é pensamento mágico. Se diferença houvesse, seria algo discreto, e seria necessário um ensaio clínico randomizado com centenas ou milhares de pessoas para detectar as diferenças entre grupos.
Não é a primeira vez na história recente que a histeria coletiva se concentra em um tratamento irracional. Quem não lembra da "pílula do câncer", a fosfoetanolamina? A febre da fosfoetanolamina surgiu em 2016 quando um químico, professor aposentado da USP, Gilberto Orivaldo Chierice, espalhou a notícia de que este composto era a cura do câncer, com efeitos muito superiores ao da quimioterapia, sem os efeitos colaterais. Logo a pressão popular chegou a níveis insustentáveis, o que levou à aprovação de um projeto de lei - proposto, entre outros, por Jair e Eduardo Bolsonaro e sancionado pela então presidente Dilma Rouseff - liberando o uso da fosfoetanolamina mesmo que a droga jamais houvesse sido testada em humanos. Em 2017 o ensaio clínico randomizado de fase 2 foi interrompido por futilidade (não havia, obviamente, evidência se atividade biológica). Quantas pessoas deixaram de seguir tratamentos baseados em evidência perseguindo essa maluquice? Quanto dinheiro público foi gasto nesse estudo baseado em opinião de políticos e pressão popular?

Que a humanidade não aprende com a história é um fato autoevidente. A diferença - a GRANDE diferença - entre esse episódio lamentável de 2016 e o atual é que, naquela época, os médicos eram uma força pela RAZÃO. Hoje, eles carregam as tochas e os garfos da Idade Média, conduzindo a horda da insensatez.


A Covid-19 é um desastre do ponto de vista social, mas o risco individual é baixo. A esmagadora maioria das pessoas que contrair a doença ficará curada, independentemente do que faça. Mesmo em pacientes internados, a maioria irá sobreviver. É o terreno fértil para todo o tipo de viés. Eu tomo babosa com mel e não morro de COVID-19, logo a babosa me curou. Não é diferente da afirmação recente do nosso presidente e de um conhecido jornalista da CNN Brasil.

O que me traz de volta ao ocaso da racionalidade. A hidroxicloquina não é, ao contrário do que se diz por aí, uma droga muito tóxica. Complicações como arritmias cardíacas acontecem, é fato, mas são incomuns. Muitos médicos, movidos por boas intenções, dizem "por que não usar, já que não há alternativas"? A primeira resposta, de natureza puramente médica, é que isso não é o que se faz em medicina em nenhuma outra doença, incluindo as que são muito mais graves e que apresentam letalidade muito maior do que a COVID-19. Por que não usamos remédios aleatórios em esclerose lateral amiotrófica ou sepse? Porque não usamos HCQ ou algo do gênero nas epidemias de gripe? A segunda resposta é de natureza filosófica: ao consentir e dar legitimidade ao irracional, estamos refutando 300 anos de iluminismo. Subitamente, ozônio retal parece justificado. Afinal, o ozônio mata micro-organismos - existe portanto plausibilidade biológica. O presidente Trump, com o mesmo grau de astúcia, chegou à conclusão que se injetássemos desinfetante nas pessoas, poderíamos curar o vírus - afinal desinfetante mata vírus (algumas pessoas tentaram e morreram nos EUA). Abre-se uma caixa de Pandora da qual todo tipo de tratamento alternativo sairá com a sanção tácita de médicos de renome que renunciaram à racionalidade. Se pode HCQ e ivermectina, porque não homeopatia ou outros tipos de pensamento mágico? Todo o tipo de tratamento altamente duvidoso como soros rejuvenescedores, terapias "quânticas", prescrição de incontáveis suplementos e fórmulas intermináveis da "medicina alternativa" são baseados em bioplausibilidade (às vezes nem nisso). É isso mesmo que queremos? O mal que a prescrição da HCQ faz não é ao ritmo cardíaco; a HCQ é mais um prego no caixão da racionalidade.

terça-feira, 11 de fevereiro de 2020

A mutante narrativa do campo anti-low-carb

Este texto foi escrito a convite do Francisco Silva, gestor do site www.PaleoXXI.com e presidente da Associação PALEO XXI, em Portugal, para ser publicado na revista Paleo XXI, que circula nas bancas por lá. Foi publicado na edição de dezembro 2019/ janeiro 2020. Com permissão do Francisco, reproduzo, abaixo, o texto na íntegra.

A mutante narrativa do campo anti-low-carb

Há quase 9 anos acompanho muito de perto a literatura científica no que diz respeito à alimentação pobre em carboidratos (“low-carb”) e saúde. Desde então, os estudos evidenciando os efeitos benéficos dessa intervenção para sobrepeso, obesidade, pré-diabetes, diabetes, resistência à insulina e síndrome metabólica vêm-se acumulando. Como trata-se de intervenção de estilo de vida, com baixos riscos e demonstrada eficácia, a ampla disseminação de tal informação deveria ter sido muito fácil. Mas não é o que tem ocorrido. A resistência do campo anti-low-carb é feroz. Tal resistência assemelha-se à hidra, o lendário monstro da mitologia grega, com várias cabeças: cada vez que se lhe cortava uma cabeça, nasciam outras duas. De forma semelhante, a narrativa do campo anti-low-carb muda a cada vez que a ciência demonstra que suas alegações são desprovidas de embasamento. O monstro não morre, apenas brotam-lhe novas cabeças. 

As primeiras objeções diziam respeito à gordura na dieta. A gordura era o inimigo. Comer gordura, diziam, engordava, e além disso entupiria as suas artérias. Grandes metanálises indicaram que a gordura da dieta não tinha nenhuma relação com doença cardiovascular, e muito menos com mortalidade por todas as causas. E as dezenas de ensaios clínicos randomizados mostravam perda de peso, a despeito da quantidade de gordura no braço low-carb dos respectivos estudos ser mais elevada.

Gorduras não eram o problema? Ah, então o problema são as proteínas! Proteínas, nos disseram, fazem mal para os rins! Esqueceram que uma dieta low-carb não é hiperproteica. E, mesmo que fosse, estudos observacionais não mostram relação entre consumo de proteínas e desenvolvimento de insuficiência renal. Ah, mas de certo irá sobrecarregar o fígado! Mas a ciência, essa inconveniente, mostrava justamente o contrário - todos os estudos indicavam benefícios da restrição de carboidratos (e do aumento de proteínas) sobre o funcionamento hepático.

Em seguida, vários ensaios clínicos randomizados (os estudos com maior nível de evidência científica) começaram a mostrar superioridade de low-carb para perda de peso e para o controle de diabetes. A narrativa passou então a salientar que low-carb não era TÃO BOA assim. Que estudos nos quais as calorias eram artificialmente mantidas fixas indicavam resultados iguais (nada mais óbvio); que, ao final de 12 ou 24 meses, não parecia haver diferenças (esqueciam de mencionar que, ao final deste tempo, a maioria não estava mais seguindo nenhuma estratégia dietética). Reparem que agora não mais se tratava de afirmar que low-carb não funcionava, e sim de que low-carb não era TÃO BOA assim - era apenas IGUAL às demais dietas. Como assim? Pouco tempo atrás as mesmas pessoas afirmavam que a estratégia era perigosa e não funcionava, e agora as mesmas pessoas fazem questão de dizer que funciona tanto quanto - mas não mais - do que as outras estratégias que eles sempre defenderam! Cortava-se uma cabeça da hidra, e outras cresciam em seu lugar.

A recente admissão pela ADA (Associação Americana do Diabetes) de que low-carb é a estratégia nutricional mais estudada em diabetes, bem como de que se trata da que produz as maiores quedas de hemoglobina glicada com redução simultânea da necessidade de medicamentos, colocou low-carb oficialmente nas diretrizes. Mais uma cabeça da hidra foi cortada. Não tardaria para que brotassem novas.

As cabeças mais recentes apontam para a carne. Você poderia alegar: “mas low-carb não precisa necessariamente de carne”, e estaria correto. Não obstante, a narrativa evolui nesse sentido, e tem sido muito eficaz. E trata-se de de uma narrativa muito mais forte do que as anteriores, eis que ataca por diversos ângulos simultaneamente - é um monstro de muitas cabeças!

A alegação de que carne vermelha faz mal à saúde é antiga, e é - ela mesma - uma narrativa mutante. Originalmente, a crítica era direcionada à gordura da carne. Como já vimos, tal crítica foi desmontada por vários estudos. Então surgiu outra cabeça, tentando correlacionar a carne com câncer colorretal. Mas tais estudos são estudos observacionais eivados de variáveis de confusão (os maiores comedores de carne em tais estudos também fumam mais, bebem mais, são mais obesos e sedentários). E há alguns fatos inconvenientes, tais como o European Prospective Investigation on Cancer and Nutrition (EPIC) no qual vegetarianos apresentaram mais câncer colorretal do que os que comiam carne, ou o fato de que não se consegue induzir câncer de cólon em animais de laboratório com carne.

Mal conseguimos cortar as cabeças das falsas alegações de saúde, e surgiu com força uma cabeça gigante: o consumo de carne estaria ligado ao aquecimento global e ao desperdício de água. Se você come carne, dizem-lhe, está destruindo o futuro de seus filhos e netos! 

Contudo, é um fato básico da ecologia que o CO2 emitido pelos ruminantes advém do capim que comem, capim esse que, para crescer, retirou O MESMO CO2 da atmosfera - não é CO2 novo, é um ciclo, que existe há milhões de anos. E o metano? Metano é um gás transitório, que é convertido em CO2 em cerca de 12 anos e, desta forma, volta ao capim que lhe deu origem. Se nossa preocupação for com o CO2 novo adicionado à atmosfera, bem, este vem dos combustíveis fósseis, que estão enterrados há 100 - 200 milhões de anos, e que portanto estavam FORA do ciclo fotossíntese-respiração deste planeta. É ridículo culpar ruminantes pelo que a indústria e os transportes estão a jogar na atmosfera.

O argumento do consumo de água é ainda mais falacioso. Quando se fala que 1 quilo de carne requer 15 mil litros de água, cerca de 95% disso é água da chuva! O que é bizarro, pois alguém acredita que a água deixaria de chover sobre a pastagem se o gado ali não estivesse? E a água que o gado bebe? Volta ao ambiente como vapor, urina e esterco. Isso não apenas não contamina a água, como na verdade fertiliza a pastagem e ajuda a sequestrar carbono no solo. A monocultura, contra a qual não se ouve falar quase nada nos dias de hoje, é que contamina aquíferos e rios com fertilizantes e pesticidas, além de desviar aquilo que seria destinado ao consumo humano para uso em irrigação - água essa que retorna contaminada para os rios, diferentemente do que ocorre com a água da chuva nas pastagens. Ademais, culturas alagadas liberam grande quantidade de metano, mas você não escuta as mesmas pessoas que criticam o consumo de carne vociferando contra o arroz. 

Recente documentário produzido por James Cameron e estrelando Arnold Schwarzenegger apresenta a hidra completa, no esplendor de todas as suas cabeças. Uma tremenda peça de propaganda, desenhada meticulosamente para avançar uma agenda vegana. Muitas pessoas serão vítimas dessa estratégia. E muitos têm a ganhar com a venda de alimentos ultraprocessados para substituir aquilo que não precisava ser substituído. Trata-se da velha tática de criar um problema a fim de vender a solução. Diga-se de passagem, James Cameron é dono da Verdient Foods Inc, que acaba de investir 140 milhões de dólares na Ingredion, fabricante de proteína extraída de ervilhas... 


Frente a esse monstro de múltiplas cabeças, é fácil ficar intimidado. É uma luta muito desigual. Como reza o ditado, uma mentira já deu meia-volta ao mundo no tempo que leva para uma verdade calçar seus sapatos. Temos apenas uma defesa - a informação de qualidade. Nesses tempos sombrios, expor a verdade é um verdadeiro ato de subversão, e comer carne tornou-se um manifesto de resistência. A moda low-fat durou 40 anos, mas acabou cedendo. Cabe a nós cortar as novas cabeças da hidra, mesmo que leve décadas.

sexta-feira, 24 de janeiro de 2020

Reitor da Universidade A&M do Texas exige providências de Harvard

Há cerca de duas semanas publiquei aqui o escândalo da tentativa de censura das metanálises que indicavam que carne vermelha não deveria ser evitada (visto não haver evidência confiável de qualquer relação com câncer, doença cardiovascular e diabetes). Se você ainda não leu, leia aquela postagem antes de continuar.

O escândalo foi narrado em detalhes nas páginas do JAMA, e havia ali o seguinte trecho:

"Outro ataque veio durante uma recente conferência de cardiologia preventiva de um dia, na qual metade das apresentações foram sobre dietas plant-based. Durante seu discurso, Willett mostrou um slide intitulado "Desinformação", que culpou várias organizações e indivíduos: a "mídia sensacionalista", especificamente o periódico Annals of Internal Medicine e a repórter de ciência de longa data do New York Times Gina Kolata, que escreveu a primeira história do jornal sobre as metanálises da carne; “Big Beef” (a indústria da carne), citando especificamente o cientista de nutrição da Texas A&M University Patrick Stover, PhD, vice-reitor da escola e co-autor da diretriz de consumo de carne NutriRECS; e "acadêmicos baseados em evidências", ou seja, NutriRECS e Gordon Guyatt, MD, MSc, presidente do painel que escreveu as diretrizes de consumo de carne."
Na sua cruzada cega e semi-religiosa contra o consumo de carne, Willett e Hu, da Escola de Saúde Pública de Harvard, parecem ter passado dos limites. Eis o slide projetado por Willett difamando Gordon Guyatt (nada mais, nada menos do que o pai da Medicina Baseada em Evidências) e o Dr. Patrick Stover, vice-reitor da Texas A&M.

A Texas A&M University é a mais antiga instituição pública de ensino superior do Texas, fundada em 1871. É uma das 10 maiores universidades dos EUA. 

Pois bem, o reitor da Texas A&M está agora pedindo publicamente a cabeça do Hu e Willet. Eis a carta aberta endereçada ao presidente da Universidade de Harvard:



22 de Janeiro de 2020

Para:
Dr. Lawrence S. Bacow
President
Harvard University
Massachusetts Hall
Cambridge, Massachusetts 02138

Prezado Dr. Bacow,

Escrevo para informá-lo de meu desânimo com as recentes ações dos membros do corpo docente de Harvard, Dr. Walter Willett e Dr. Frank Hu e seus associados, Dr. David Katz e True Health Initiative (THI). Suas ações, conforme descritas em um artigo recente do JAMA, são antiéticas, distorcem os resultados de importantes pesquisas científicas e, em nossa opinião, são falsas e prejudiciais para a Texas A&M University e seus professores. São assuntos sérios que comprometem os valores defendidos por sua instituição e devem ser corrigidos imediatamente.

Confio que você tenha ficado tão surpreso quanto eu depois de ler o artigo da JAMA e peço que você dê uma olhada nas ações ultrajantes da THI. O JAMA descobriu que a THI e vários de seus membros do conselho, incluindo os professores Willett e Hu, de Harvard, descaracterizaram a pesquisa científica e acusaram falsamente os cientistas da Texas A&M de venderem-se para interesses da indústria. De acordo com o JAMA, a THI não apenas quebrou a política de embargo de periódicos, mas aparentemente usou bots automáticos para inundar a caixa de entrada de e-mails do editor-chefe dos Annals of Internal Medicine.

Vários professores da sua instituição estão envolvidos como membros do conselho ou consultores da THI e colaboraram com a THI em seus esforços para desacreditar as evidências científicas que são contrárias à sua ideologia. Posso garantir que a pesquisa da Texas A&M é conduzida em função da ciência, e apenas da ciência.

Além da minha preocupação com as descobertas do JAMA, estou anexando uma ilustração que o Dr. Willett apresentou em uma conferência de cardiologia para atacar um renomado professor da Texas A&M e a própria universidade como sendo influenciado pela indústria. Esta alegação sem fundamento foi rejeitada de forma independente e demonstrada falsa no artigo JAMA.

No momento, não temos uma base sólida para mostrar que essas ações contra a Texas A&M e seu corpo docente são endossadas ou toleradas por sua instituição e esperamos poder trabalhar juntos para resolver esse problema. Essa resolução deve incluir uma avaliação séria da Harvard de sua afiliação à THI e uma revisão ética abrangente de qualquer professor de Harvard envolvido com a THI. Vários cientistas cortaram laços com o THI por causa dos problemas discutidos nesta carta. A Texas A&M aplaude a posição adotada por esses cientistas e incentiva Harvard a mostrar a mesma coragem.

A Texas A&M pede que Harvard se junte a nós para uma abordagem puramente científica da nutrição em prol da saúde pública e da confiança pública e rejeite as políticas e ações antiéticas da THI que procuraram desacreditar a ciência e interferir no processo científico.

Atenciosamente,
 
John Sharp
Reitor