Nos EUA, há uma consulta pública em andamento sobre as novas diretrizes nutricionais e 2020. Zoe Harcombe, uma nutricionista britânica de quem sou fã, fez a sua contribuição. Esperemos que seja lida e levada em consideração.
O texto de Zoe é uma verdadeira aula sobre o assunto, e pode servir de referência para os profissionais de saúde.
Obrigado à Paty Ayres pela tradução (o original está aqui).
As Diretrizes Dietéticas Americanas
No dia 6 de março, foi publicada uma postagem no blog da Nutrition Coalition. Esse post foi sobre o anúncio feito no site da USDA com o título “O Departamento Americano de Agricultura (USDA) e Health and Human Services (HHS) estão pedindo comentários públicos e questões científicas para informar e dar suporte ao desenvolvimento das novas Diretrizes Nutricionais Americanas para 2020-2025.”
A Nutrition Coalition pediu mais atenção para duas áreas das diretrizes que a USDA está revendo: dietas low carb e gorduras saturadas. Para adultos (entre 19-64 anos) a USDA busca novas opiniões sobre “Padrões alimentares para promover saúde e bom crescimento e atender às necessidades nutricionais” e “Gorduras saturadas”.
I) O que vem sendo questionado sobre os padrões dietéticos é: “qual a relação entre os padrões específicos de dieta (Diretrizes nutricionais relacionadas às dietas, estilo mediterrâneo, abordagens dietéticas para parar hipertensão (DASH), dietas vegetariano/vegan, e low-carb) na fase adulta e 1) peso corporal e obesidade; 2) risco de doenças cardiovasculares; 3) risco de diabetes tipo 2; e 4) risco de certos tipos de câncer?”
II) O questionamento que está sendo feito sobre as gorduras saturadas é: “Qual a relação entre o consumo de gorduras saturadas (tipo e quantidade) durante a fase adulta e o risco de doenças cardiovasculares?”
Por favor, dê suporte para a Nutrition Coalition da forma que eles sugeriram na postagem: pelo Facebook, Twitter, blogs – e principalmente – mande seus comentários como solicitado pelo site da USDA. O resto dessa postagem contém o que eu (Zoe Harcombe) mandei para a USDA e HHS…
Minha proposta/apresentação (por Zoe Harcombe)
Prezados USDA & HHS,
Meu PhD teve como título “Uma análise dos ensaios clínicos randomizado (ECR’s) e das evidências epidemiológicas para a introdução das recomendações sobre as gordura dietéticas em 1977 e 1983: uma revisão sistemática e metanálise.”
Eu passei três anos e meio pesquisando todos os ECR’s e evidências epidemiológicas relacionadas às duas diretrizes formuladas para as gordura dietéticas introduzidas nos EUA em 1977: 1) que a gordura total não poderia passar de 30% do consumo diário de calorias; e 2) que gordura saturada não deveria passar de mais de 10% do consumo diário de calorias (Ref 1). Essas diretrizes, como vocês já sabem, foram reiteradas nas diretrizes nutricionais americanas desde a primeira edição em 1980 (Ref 2). A edição mais recente, colocou as gorduras totais como “Intervalos Aceitáveis de distribuição de Macronutrientes aceitáveis” (AMDRs). Os intervalos atribuídos ao total de gorduras foram entre 20-35% e a AMDR da gordura saturada foi <10% – ambos percentuais proporcionais a consumo calórico diário (Ref 3).
Eu diria que existem poucas pessoas no mundo que estudaram essas diretrizes pelo tempo que eu estudei e com o mesmo nível acadêmico que eu. Tenho permanecido totalmente independente de qualquer financiamento da indústria durante toda minha pesquisa, o que me diferencia de muitos, nesse campo. Eu fui membro não remunerado e independente do conselho do University Wales Institute Cardiff entre 2006-2012 e fui membro remunerado (durante alguns dias por mês) do Conselho Nacional do Serviço de Saúde do País de Gales (2009-2012). Tirando o trabalho de meio período em postos de saúde, eu trabalhei só por minha conta, desde 2008. A declaração que pode ser mais relevante é que, quando comecei a pesquisa nesse campo, eu era vegetariana e havia sido por mais de 20 anos. Minha parcialidade seria a favor de comidas vegetarianas. Relutantemente, minhas descobertas me fizeram admitir que minha escolha dietética estava errada. Nesse contexto, aqui está um resumo de evidências e uma propostas para progredir.
Introdução – Fatos sobre a gordura
Gostaria de começar dizendo que a noção de que a gordura saturada pode ser prejudicial à saúde humana não faz sentido. Existem três fatos sobre a gordura que não são amplamente conhecidos:
1) Os seres humanos devem consumir gordura; nós morremos se não o fizermos. A palavra “essencial” na nutrição significa algo que devemos consumir. Existem duas gorduras essenciais (ômega-3 e ômega-6) e quatro vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K), que devem ser consumidas.
2) Todos os alimentos que tem gordura contêm todas as três gorduras naturais: saturadas; monoinsaturados e poli-insaturados. É impossível consumir gordura insaturada sem gordura saturada, ou vice-versa, em alimentos naturais. Este segundo fato também estabelece que a gordura saturada não é mais sinônimo de alimentos de origem animal do que a gordura insaturada é sinônimo de alimentos vegetais. Todos os alimentos que contêm gordura –alimentos de origem vegetal ou alimentos de origem animal – contém todas as três gorduras naturais.
3) Laticínios são o único grupo de alimentos que contém mais gordura saturada que insaturada. O “My Plate” dos EUA inexplicavelmente define grupos de alimentos como: frutas; vegetais; grãos; proteínas; e laticínios. A proteína é um macronutriente. É encontrado em todos os alimentos que não sejam sacarose/gorduras puras. A proteína não é um grupo alimentar e a lista de outros grupos de alimentos é incompleta. Uma lista melhor de grupos de alimentos seria: carne; peixe; ovos; laticínios; legumes; fruta; sementes e nozes; leguminosas (feijões, etc); e grãos. O único deles, para o qual o teor de gordura é predominantemente saturado, são os laticínios. Carne, peixe, ovos, nozes, sementes, até mesmo banha de porco, todos têm mais insaturados do que gordura saturada. Não é que saturado seja “ruim” e insaturado seja “bom”, mas apenas para deixar claro os fatos nutricionais desde o início.
Tendo como fato que devemos consumir gordura para sobreviver, e sobretudo, para nos desenvolvermos, e já que não podemos evitar a gordura saturada, não faria nenhum sentido que a natureza fornecesse partes dos alimentos que, ao mesmo tempo, estariam tentando ajudar e prejudicar os seres humanos. Como este trecho do meu primeiro artigo dizia: “Usando um bife de 100 g, como um exemplo, com 5,4 g de gordura, é difícil aceitar que os 39% da gordura que é saturada seja prejudicial ao sistema cardiovascular enquanto o 61% da gordura que é insaturada é protetora. Lembrando que o total de gordura do bife fornecerá todas, exceto 3, das 13 vitaminas e 16 minerais, que são pré-requisitos para a manutenção da boa saúde ”(Ref. 4).
As informações sobre um bife podem surpreender algumas pessoas. Como o fato de que, o azeite de oliva, grama por grama, (Ref 5) tem 14 vezes a gordura total da carne bovina (Ref 6) e 7 vezes a gordura saturada. Um contra-argumento seria o de que os seres humanos não comem grandes quantidades de azeite. Sim, mas uma colher de sopa de azeite tem mais gordura saturada do que 100g de costela de porco (Ref. 7). E peixe gorduroso (Ref 8), que somos aconselhados a comer, tem o dobro da gordura total e uma vez e meia a gordura saturada daquela carne vermelha que nos dizem para evitar (Ref 6). As pessoas que sabem algo sobre nutrição poderiam facilmente ridicularizar as diretrizes alimentares vigentes, e estamos fazendo exatamente isso – em todo o mundo.
As Evidências de ECR
Ensaios Clínicos Randomizados (ECR) são superiores aos estudos epidemiológicos na hierarquia das evidências. Uma revisão sistemática e metanálise de ECRs é ainda melhor (Refs 9 e 10). Este foi, portanto, o ponto lógico para iniciar minha investigação. O desfecho primário foi definido como mortalidade – por todas as causas e por doença cardíaca – pois é a medida de desfecho mais importante a ser examinada. Não faz sentido morrer menos de uma condição para morrer mais de outra.
O primeiro artigo publicado a partir do meu doutorado foi uma revisão sistemática e metanálise dos ECRs disponíveis na época em que o comitê dietético de 1977 estava deliberando (Ref. 11) (os cinco principais artigos do meu doutorado estão incluídos nesta proposta). Este artigo descobriu que havia exatamente o mesmo número de mortes no grupo de controle e no grupo de intervenção e não houve diferenças significativas nas mortes por doença coronariana (DAC). O documento também concluiu que menos de 2.500 homens doentes haviam sido estudados (não havia mulheres nem homens saudáveis), e não houve descobertas que apoiassem a introdução das diretrizes sobre as gorduras na dieta, e ainda que as “recomendações nutricionais foram propostas para 220 milhões de americanos e 56 milhões de cidadãos britânicos em 1983, na ausência de evidências de apoio de ECRs.” Este artigo teve cobertura global e se tornou o 64º artigo mais impactante em qualquer disciplina para 2015 (Altmetric).
Durante as discussões da mídia no dia da publicação, fiquei surpresa com a disposição da Public Health England (PHE – órgão regulador das diretrizes nutricionais do Reino Unido) em aceitar que as evidências não estavam lá no momento em que as diretrizes foram apresentadas. O porta-voz do PHE alegou que as evidência tornaram-se disponível desde então. Isso foi oportuno, já que eu estava no processo de envio de nosso trabalho seguinte (Ref 12). Este artigo relatou que mulheres e homens saudáveis foram agora incluídos nos ECRs disponíveis para revisão. No entanto, os ECRs agrupados novamente não encontraram diferenças significativas na mortalidade por todas as causas ou DCV. Além disso, os ECRs reunidos revelaram que apenas 1 dos 10 ECRs incluía homens e mulheres saudáveis e, portanto, mesmo se os resultados tivessem sido encontrados, eles ainda não foram generalizados para toda a população (Ref 13).
Os artigos completos detalham as intervenções. Algumas foram para reduzir a gordura; algumas modificaram a gordura (substituindo a gordura saturada pela gordura insaturada). Nenhum dos artigos, individualmente, indicou a mudança – de fato, vários alertaram que as intervenções com óleo vegetal eram potencialmente prejudiciais/tóxicas – e o acréscimo desses novos artigos não mudou o resultado da metanálise.
Uma descoberta adicional valiosa de ambos artigos foi que “Os níveis médios de colesterol sérico diminuíram em todos grupos de intervenção, e em todos os grupos controle, menos um”. “As reduções nos níveis médios de colesterol sérico foram significativamente maiores nos grupos de intervenção; isso não resultou em diferenças significativas na DCV ou mortalidade por todas as causas”(resumo) (Ref 12). Esses artigos enfraqueceram a hipótese dieta-colesterol-coração, ao mesmo tempo em que não encontraram evidências para a redução de gordura total ou saturada, ou modificação dietética para substituir saturados com gordura insaturada.
Um ponto importante a se fazer aqui é que também pesquisei como a substituição de gordura saturada por gordura insaturada poderia reduzir o colesterol sem melhorar as doenças cardíacas. Minha pesquisa descobriu que o contrário – aumento do risco de doenças cardíacas – era mais provável e este editorial explicava como (Ref 14).
A evidência epidemiológica
Apesar de evidências epidemiológicas serem mais fracas do que as dos ensaios clínicos randomizados, para ser completo, meu doutorado procurou examinar as evidências epidemiológicas disponíveis no momento em que diretrizes nutricionais foram introduzidas nos EUA (e subsequentemente no Reino Unido) e as evidências epidemiológicas disponíveis hoje em dia. O artigo sobre evidências epidemiológicas naquela época encontrou seis estudos para revisar sistematicamente. Esses estudos não puderam ser submetidos à metanálise, pois os dados não eram propícios. A conclusão do trabalho foi “Nenhum dos seis estudos encontrou uma relação significativa com mortes por DAC e ingestão total de gordura na dieta. Um dos seis estudos encontrou uma correlação entre mortes por doença coronariana e consumo de gordura saturada na dieta entre os países analisados; nenhum encontrou relação entre mortes por DAC e gordura dietética saturada na mesma população”(resumo) (Ref 15).
O único estudo que encontrou uma relação entre mortes por doença coronariana e a ingestão de gordura saturada em todos os países foi o conhecido e invariavelmente referenciado Estudo dos Sete Países (Ref 16). Neste estudo, Keys afirmou que fumar, níveis de atividade/exercício e peso não tem relação com doenças cardiovasculares. Este estudo foi extremamente reconhecido, ao contrário dos estudos sobre gordura saturada (entre cinco artigos semelhantes), quando se sabe que está errado nos outros três principais fatores de risco. A limitação mais significativa do estudo foi que se tratava de uma comparação entre países, em vez de uma comparação de DCV/Não-DCV. Homens (e somente homens) que desenvolveram doenças cardiovasculares no Japão foram comparados com homens que desenvolveram doenças cardiovasculares nos EUA, ao contrário de homens que desenvolveram doenças cardiovasculares no Japão, comparados a homens que não desenvolveram doenças cardiovasculares no Japão. Isso acrescentou substancialmente mais fatores de confusão, incluindo, e não somente: geografia; estilo de vida; Produto Interno Bruto; clima; política; outros aspectos da dieta nacional; saúde nacional; etc. Quando perguntado sobre o valor do trabalho de Keys, o professor Peter Elwood, um contemporâneo da época, descreveu o Estudo dos Países como “o mais baixo nível de evidência”(Ref 17).
Evidências epidemiológicas disponíveis em 2016 não foram muito melhores. A conclusão da quarta parte do meu doutorado encontrou similaridades com os outros documentos: “As evidências epidemiológicas até o momento não encontraram nenhuma diferença significativa nos desfechos de mortalidade por DCV e consumo total de gordura ou gordura saturada e, portanto, não apoiam às recomendações das diretrizes atuais sobre gordura dietética. A evidência por si mesma é pobre para ser colocada como diretriz para toda população ”(resumo) (Ref 18).
Outras metanálises
Para apresentar os achados da minha equipe de PhD no contexto, revisamos outras revisões sistemáticas e metanálises que colocaram doenças cardiovasculares e mortalidade como as principais parâmetros de desfecho.
Uma série de metanálises de ECRs, examinando gordura na dieta e mortalidade, foram realizadas por outros autores (Refs 19-21). Uma metanálise de estudos prospectivos de coorte foi realizada por outros autores (Ref 22). Duas metanálises adicionais revisaram ECRs e estudos prospectivos de coorte (Ref 23 e 24). Skeaff e Miller procuraram resumir as evidências de estudos de coorte e ECRs sobre a relação entre gordura dietética e risco de doença coronariana. E concluíram que: “A ingestão de gordura total não foi significativamente associada à mortalidade por doenças coronarianas. A ingestão de gordura total também não estava relacionada aos eventos cardiovasculares” (p.175) (Ref 23). Chowdhury et al empenhou-se em resumir evidências relacionando ácidos graxos e doença coronariana. Sua revisão examinou ácidos graxos saturados, monoinsaturados, poli-insaturados e gorduras trans, e também revisou ácidos graxos de cadeia de comprimento individuais, como por exemplo, palmico (C16: 0) e margárico (C17: 0). A conclusão foi de que a “evidência atual não embasa claramente as diretrizes cardiovasculares que encorajam o consumo elevado de ácidos graxos poli-insaturados e um baixo consumo de gorduras saturadas totais ” (p.398) (Ref 24).
A Tabela 7.1 do artigo de revisão do meu doutorado resumiu os achados de outras metanálises de ECRs e/ou estudos prospectivos de coorte (Ref. 25). Foram 39 relatos de risco relativo em metanálises com 95% de intervalos de confiança; 35 dos quais não foram significativos. Por favor, faça uma pausa por um momento para que isso seja absorvido. As revisões de evidências focam-se em achados. O fato de tantas pesquisas terem sido realizadas, examinando gordura total, tipos de gordura, mortalidade e doenças cardíacas, e que a vasta maioria não encontrou nada de significativo, é extremamente importante.
Um dentre os quatro achados significativos era relacionado à gordura trans, não a gordura total ou saturada. Descobriu-se que a ingestão de gordura trans estava positivamente associada à doença coronariana (Ref 24). Outro achado significativo veio do estudo do impacto da substituição da gordura saturada pela gordura poli-insaturada (Ref 21), que foi criticada (Ref 26) por excluir dois estudos que teriam moderado essa conclusão (Refs 27 e 28) e incluir ensaio cruzado favorável, mas não randomizado, não controlado, excluído pelas outras metanálises (Ref. 29).
As revisões Cochrane (Refs 20 e 30, uma é a atualização da outra), forneceram os únicos resultados contra a gordura saturada com alguma credibilidade relacionados a eventos cardiovasculares (DCV), mas não para mortalidade total, mortalidade por DCV, infarto agudo do miocárdio fatal e não-fatal (IAM), AVC, mortalidade por doença cardíaca coronariana (DCC), eventos CV ou o diagnóstico de diabetes. As revisões Cochrane incluíram 4 estudos pequenos (646 pessoas no total), não incluídos em nenhuma outra metanálise, que foram principalmente estudos de: diabetes (Ref. 31); cancer da pele (Ref. 32); hipercolesterolemia (Ref. 33); e intolerância à glicose (Ref. 34), mas para a qual foi obtida informação de evento de DCV não publicada e não revisada por pares (sem peer review). Nenhum estudo de pessoas saudáveis de ambos os sexos foi incluído e, portanto, mesmo este achado aparente, para esses eventos, não é generalizável.
Hooper et al sugeriu que pode haver uma pequena redução no risco cardiovascular com a redução da ingestão de gordura saturada (Ref. 30). No entanto, os resultados foram inconsistentes entre os estudos (demonstrado pelo teste I2 de 65%). Um colega pesquisador do Reino Unido, Dr. Trudi Deakin, observou que, quando um teste de sensibilidade incluía apenas ECRs que reduziram significativamente a gordura saturada (> 52.000 participantes), a ocorrência de eventos cardiovasculares diminuiu de 17% para 9% e não foi mais estatisticamente significativa (Tabela 8, p121) (Ref. 30).
Aparentemente, tendo ignorado que a única “descoberta” era de fato não-significativa e, portanto, não havia descobertas, o artigo continuou a sugerir que substituir a energia da gordura saturada por gordura poli-insaturada” parece ser uma estratégia útil, e a substituição por carboidrato parece menos útil ”(p.2) (Ref 30) e substituição por gordura monoinsaturada, indeterminada. Das 11 intervenções que contribuíram para essa conclusão, apenas uma documentou tanto a redução da gordura saturada quanto relatou que ela foi substituída principalmente por gordura poli-insaturada (Ref 35).
Mesmo que houvesse alguma descoberta a favor da gordura poli-insaturada, seria importante diferenciar as gorduras poli-insaturadas. O ensaio The Diet and Reinfarction Trial (DART) forneceu evidências precoces do benefício da gordura poli-insaturada ômega-3, naturalmente abundante nos peixes (Ref 36). O único achado significativo deste ECR foi que a mortalidade por todas as causas foi menor para aqueles que seguiram a recomendação sobre peixes, que era aumentar a ingestão de peixes ricos em gordura, para pelo menos duas porções (200-400g) semanalmente. Essa descoberta significativa foi mais explorada pela equipe de pesquisa, mas não consideraram replicá-la (Ref 37). As gorduras poli-insaturadas ômega-6 têm propriedades pró-inflamatórias, que podem ser mitigadas pela ingestão de ômega-3 (Ref. 38), mas qualquer recomendação nutricional sobre gorduras poli-insaturadas precisa ser específica e baseada em evidências.
O relatório da American Heart Association (AHA) para (Ref 39), que foi publicado após minha pesquisa, repetiu o viés de Mozaffarian et al (Ref 21) também excluindo os mesmos dois estudos que não apoiavam a substituição de gordura saturada por gordura insaturada (Refs 27 & 28) e excluindo outro estudo que não apoiou a mensagem pró-insaturada (Ref 13) e incluindo o mesmo ensaio cruzado favorável, mas não randomizado, não controlado – Estudo The Finnish Mental Hospital (Ref. 29). O relatório da AHA tentou racionalizar exclusões, mas o viés é claro para qualquer pesquisador independente e o conflito de interesse da indústria/gordura poli-insaturados com o estudo não foram totalmente declarados (Ref 40).
Diretrizes sobre a gordura dietética foram colocadas com o objetivo de reduzir as mortes por doença coronariana. A conclusão do conjunto de evidências fornecidas por muitos pesquisadores neste campo é que nenhuma metanálise de ECRs e/ou estudos prospectivos de coorte encontraram qualquer diferença significativa para intervenções da gordura na dieta e mortalidade por todas as causas ou mortes por DAC, ou associações com gordura da dieta mortalidade por DAC (Refs 11, 19-24, 30).
Um Caminho a Seguir
As Diretrizes Nutricionais Americanas documentaram as fontes de gordura saturada na sua dieta padrão (Fig. 3-4, p.26) (Ref. 41). Pizza, sobremesas, doces, batatas fritas, massas, tortilhas, burritos e tacos foram responsáveis por 32,6% da gordura saturada consumida nas dietas de cidadãos americanos com 2 anos ou mais. 9,3% da gordura saturada da dieta vieram de salsichas, linguiças, bacon, costelas e hambúrgueres. 12,8% vieram de frango e pratos de frango mistos, carne bovina e mista, ovos e pratos de ovos mistos. Outros 24,5% não foram contabilizados e foram agrupados como “Todas as outras categorias de alimentos”; provavelmente incluindo, se não predominantemente, alimentos processados. Os alimentos naturais listados foram queijo, leite, manteiga, nozes e sementes que em conjunto, representaram 20,8% da ingestão de gordura saturada. Teria sido ideal se frango não processado, carne e ovos fossem separados das refeições processadas contendo esses ingredientes. O diagrama apresentado nas Diretrizes Nutricionais, no entanto, é claro. Os alimentos processados respondem pela maior parte da ingestão de gordura saturada nas dietas dos americanos.
Existe a possibilidade de um grande consenso entre os profissionais de saúde. Se a mensagem de saúde pública fosse revisada para aconselhar os cidadãos a consumir alimentos naturais e não processados, a ingestão de gordura saturada consequentemente diminuiria, embora o benefício à saúde provavelmente fosse por causa da redução concomitante de sacarose, gorduras trans e outros ingredientes processados prejudiciais à saúde humana (Ref 42). Os seres humanos evoluíram para comer alimentos disponíveis no seu ambiente natural (Ref 43). Não parece lógico aconselhar a população a se manter longe de carnes, produtos lácteos, ovos, nozes e sementes, em nome da gordura saturada, quando os alimentos processados modernos, biscoitos, bolos, pizza, sobremesas e refeições prontas, são sabidamente relacionados às doenças modernas (Ref 4).
Encerrando
Eu tentei, nessa apresentação, resumir três anos e meio de estudo formal sobre as orientações das Diretrizes Nutricionais Americanas sobre a gordura dietética. Espero sinceramente que isso ajude o USDA e o HHS a revisar todas as evidências disponíveis sobre gordura total (não indicadas como ‘para revisão’) e gordura saturada, que foi identificada como aberta para revisão.
A pergunta que é feita aos contribuintes é: “Qual é a relação entre o consumo de gorduras saturadas (tipos e quantidades) durante a vida adulta e o risco de doença cardiovascular?”
A resposta é “nenhuma”, e as evidências sobre as gorduras nos demonstram que não faria sentido algum existir qualquer relação.
Referências
1. Carter J.P. Eating in America; Dietary Goals for the United States; Report of the Select Committee on Nutrition and Human Needs US Senate. Cambridge, MA, USA: MIT Press 1977.
2. U.S. Department of Health and Human Services, Agriculture USDo. Dietary Guidelines for Americans. Washington: U.S. Government printing office, 1980.
3. U.S. Department of Health and Human Services and U.S. Department of Agriculture. 2015 – 2020 Dietary Guidelines for Americans. 8th Edition.: Available at http://health.gov/dietaryguidelines/2015/guidelines/. 2015.
4. Harcombe Z, Baker J, Davies B. Food for Thought: Have We Been Giving the Wrong Dietary Advice? Food and Nutrition Sciences 2013;4(3):240-44 doi: 10.4236/fns.2013.43032.
5. United States Department of Agriculture ARS. Oil, olive, salad or cooking, 2013.
6. United States Department of Agriculture ARS. Beef, bottom sirloin, tri-tip, separable lean only, trimmed to 0″ fat, choice, raw [URMIS #2244], 2013.
7. United States Department of Agriculture ARS. Pork, fresh, enhanced, loin, top loin (chops), boneless, separable lean and fat, raw, 2013.
8. United States Department of Agriculture ARS. Fish, mackerel, Atlantic, raw, 2013.
9. Barton S. Which clinical studies provide the best evidence? The best RCT still trumps the best observational study. BMJ 2000;321(7256):255-6
10. Burns PB, Rohrich RJ, Chung KC. The Levels of Evidence and their role in Evidence-Based Medicine. Plast. Reconstr. Surg. 2011;128(1):305-10 doi: 10.1097/PRS.0b013e318219c171.
11. Harcombe Z, Baker JS, Cooper SM, et al. Evidence from randomised controlled trials did not support the introduction of dietary fat guidelines in 1977 and 1983: a systematic review and meta-analysis. Open Heart 2015;2(1) doi: 10.1136/openhrt-2014-000196.
12. Harcombe Z, Baker JS, DiNicolantonio JJ, Grace F, Davies B. Evidence from randomised controlled trials does not support current dietary fat guidelines: a systematic review and meta-analysis. Open Heart 2016;3(2) doi: 10.1136/openhrt-2016-000409.
13. Frantz ID, Dawson EA, Ashman PL, et al. Test of effect of lipid lowering by diet on cardiovascular risk. The Minnesota Coronary Survey. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology 1989;9(1):129-35 doi: 10.1161/01.atv.9.1.129.
14. Harcombe Z, Baker J. Plant Sterols lower cholesterol, but increase risk for Coronary Heart Disease. Online J. Biol. Sci. 2014;14(3):167-69 doi: 10.3844/ojbssp.2014.167.169.
15. Harcombe Z, Baker JS, Davies B. Evidence from prospective cohort studies did not support the introduction of dietary fat guidelines in 1977 and 1983: a systematic review. Br. J. Sports Med. 2016 doi: 10.1136/bjsports-2016-096409.
16. Keys A. Coronary heart disease in seven countries I. The study program and objectives. Circulation 1970;41(I-1-I-8) doi: 10.1161/01.CIR.41.4S1.I-1.
17. Personal communication. Personal meeting with Professor Peter Elwood, 14 August 2015. Cardiff, 2015.
18. Harcombe Z, Baker J, Davies B. Evidence from prospective cohort studies does not support current dietary fat guidelines: A systematic review and meta-analysis. Br. J. Sports Med. 2016 doi: doi:10.1136/bjsports-2016-096550.
19. Schwingshackl L, Hoffmann G. Dietary fatty acids in the secondary prevention of coronary heart disease: a systematic review, meta-analysis and meta-regression. BMJ Open 2014;4(4) doi: 10.1136/bmjopen-2013-004487.
20. Hooper L, Summerbell CD, Thompson R, et al. Reduced or modified dietary fat for preventing cardiovascular disease. Cochrane database of systematic reviews (Online) 2011(7):CD002137 doi: 10.1002/14651858.CD002137.pub2.
21. Mozaffarian D, Micha R, Wallace S. Effects on coronary heart disease of increasing polyunsaturated fat in place of saturated fat: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS Med. 2010;7:e1000252
22. Siri-Tarino PW, Sun Q, Hu FB, Krauss RM. Meta-analysis of prospective cohort studies evaluating the association of saturated fat with cardiovascular disease. The American journal of clinical nutrition 2010;91(3):535-46 doi: 10.3945/ajcn.2009.27725.
23. Skeaff CM, Miller J. Dietary fat and coronary heart disease: summary of evidence from prospective cohort and randomised controlled trials. Ann. Nutr. Metab. 2009;55(1-3):173-201 doi: 10.1159/000229002.
24. Chowdhury R, Warnakula S, Kunutsor S, et al. Association of Dietary, Circulating, and Supplement Fatty Acids With Coronary Risk: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann. Intern. Med. 2014;160(6):398-406 doi: 10.7326/M13-1788.
25. Harcombe Z. Dietary fat guidelines have no evidence base: where next for public health nutritional advice? Br. J. Sports Med. 2016 doi: 10.1136/bjsports-2016-096734.
26. Ravnskov U, DiNicolantonio JJ, Harcombe Z, Kummerow FA, Okuyama H, Worm N. The Questionable Benefits of Exchanging Saturated Fat With Polyunsaturated Fat. Mayo Clinic proceedings. Mayo Clinic 2014.
27. Rose GA, Thomson WB, Williams RT. Corn Oil in Treatment of Ischaemic Heart Disease. BMJ 1965;1(5449):1531-33 doi: 10.1136/bmj.1.5449.1531.
28. Woodhill JM, Palmer AJ, Leelarthaepin B, McGilchrist C, Blacket RB. Low fat, low cholesterol diet in secondary prevention of coronary heart disease. Advances in experimental medicine and biology 1978;109:317-30.
29. Turpeinen O, Karvonen MJ, Pekkarinen M, Miettinen M, Elosuo R, Paavilainen E. Dietary prevention of coronary heart disease: the Finnish Mental Hospital Study. Int J Epidemiol 1979;8(2):99-118
30. Hooper L, Martin N, Abdelhamid A, Davey Smith G. Reduction in saturated fat intake for cardiovascular disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015(6) doi: 10.1002/14651858.CD011737.
31. Houtsmuller AJ, Zahn KJ, Henkes HE. Unsaturated fats and progression of diabetic retinopathy. Doc. Ophthalmol. 1979;48(2):363-71 doi: 10.1007/BF00141465.
32. Black HS, Herd JA, Goldberg LH, et al. Effect of a Low-Fat Diet on the Incidence of Actinic Keratosis. New England Journal of Medicine 1994;330(18):1272-75 doi: doi:10.1056/NEJM199405053301804.
33. Moy TF, Yanek LR, Raqueño JV, et al. Dietary Counseling for High Blood Cholesterol in Families at Risk of Coronary Disease. Prev. Cardiol. 2001;4(4):158-64 doi: 10.1111/j.1520-037X.2001.00543.x.
34. Ley SJ, Metcalf PA, Scragg RK, Swinburn BA. Long-term effects of a reduced fat diet intervention on cardiovascular disease risk factors in individuals with glucose intolerance. Diabetes Res. Clin. Pract. 2004;63(2):103-12
35. Dayton S, Pearce ML, Hashomoto S, Dixon WJ, Tomiyasu U. A Controlled Clinical Trial of a Diet High in Unsaturated Fat in Preventing Complications of Atherosclerosis. Circulation 1969;40(1S2):II-1-II-63 doi: 10.1161/01.cir.40.1s2.ii-1.
36. Burr ML, Fehily AM, Gilbert JF, et al. Effects of changes in fat, fish, and fibre intakes on death and myocardial reinfarction: diet and reinfarction trial (DART). The Lancet 1989;2(8666):757-61
37. Burr ML, Ashfield-Watt PAL, Dunstan FDJ, et al. Lack of benefit of dietary advice to men with angina: results of a controlled trial. Eur. J. Clin. Nutr. 2003;57(2):193-200
38. Schmitz G, Ecker J. The opposing effects of n−3 and n−6 fatty acids. Prog. Lipid Res. 2008;47(2):147-55 doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.plipres.2007.12.004.
39. Sacks FM, Lichtenstein AH, Wu JHY, et al. Dietary Fats and Cardiovascular Disease: A Presidential Advisory From the American Heart Association. Circulation 2017 doi: 10.1161/cir.0000000000000510.
40. Teicholz N. The largest promoters of high-carb diets are funded by corporate interests. Secondary The largest promoters of high-carb diets are funded by corporate interests 27th January 2018 2018. https://www.nutritioncoalition.us/2018/01/27/the-largest-promoters-of-high-carb-diets-are-funded-by-corporate-interests/.
41. Department of Health and Human Services (HHS). Dietary Guidelines for Americans. In: Department of Health and Human Services (HHS), ed., 2010.
42. Fiolet T, Srour B, Sellem L, et al. Consumption of ultra-processed foods and cancer risk: results from NutriNet-Santé prospective cohort. BMJ 2018;360 doi: 10.1136/bmj.k322.
43. Gowlett JAJ. What Actually was the Stone Age Diet? Journal of Nutritional and Environmental Medicine 2003;13(3):143-47 doi: 10.1080/13590840310001619338.