domingo, 31 de julho de 2016

Diabetes e insuficiência renal: qual a melhor dieta?

Já escrevi previamente sobre o assunto dieta low carb e função renal. Sugiro fortemente a leitura daquela postagem, antes de continuar.

É muito comum a afirmação, por parte não apenas de leigos mas, embaraçosamente, também por profissionais de saúde, de que uma dieta low carb provocaria "sobrecarga" dos rins. É embaraçoso porque profissionais de saúde deveriam basear suas opiniões em evidências. Repetir lendas urbanas, empregando expressões pseudocientíficas como "sobrecarga renal", que não têm suporte na preponderância da literatura peer reviewed, seria estranho em qualquer outra área das ciências da saúde, exceto na nutrição, onde tal prática é costumeiramente tolerada.

O Dr. José de Rezende Barros Neto, nefrologista, presidente da Sociedade Mineira de Nefrologia, nos brindou com o texto abaixo, que reproduzo a seguir.



Dr. José Neto em sua clínica de hemodiálise


DIABETES E INSUFICIÊNCIA RENAL: QUAL A MELHOR DIETA?


Se a ciência da nutrição é confusa quando trata de pacientes em geral, vocês não imaginam o que acontece quando passa-se a focar em um grupo especial, como aqueles com algum problema renal. Recebi do amigo Dr. Souto, há cerca de 2 meses, um ensaio clínico randomizado publicado em 2003, que eu não conhecia, e que alicerçou, ainda mais minhas convicções sobre o tema.


Contextualizando, sou um médico mineiro, nefrologista e que teve a vida transformada nos campos pessoal e profissional após conhecer os pilares da dieta low carb paleo, utilizando-se amplamente das informações divulgadas, com extremo rigor científico, no blog do Dr. José Carlos Souto.

Eis o estudo:




A doença renal crônica é uma pandemia mundial. Trata-se da perda progressiva da função dos rins. Hoje temos mais de 100.000 pessoas fazendo diálise no Brasil. Diabetes e hipertensão arterial sistêmica, pilares da síndrome metabólica, respondem por ampla maioria dos casos, alternando-se como causa campeã de acordo com a série de casos.


Apesar da fraca evidência que cerca a restrição de proteínas no tratamento da progressão da doença nos nefropatas (pacientes com problemas renais), isto é, sem dúvida, aquilo que os pacientes escutam da maior parte dos profissionais de saúde quando apresentam qualquer tipo de problema com esse órgão.


Vale salientar que existe gravidade variável com relação à disfunção renal. Essa classificação que varia de 1 (mais leve) até 5 (mais grave) é baseada em um exame chamado clearance de creatinina, que pode ser inferido através de fórmulas, ou medido diretamente através da coleta de urina de 24 horas.  


A individualização é fundamental no tratamento dos nefropatas de acordo com a causa da lesão e sua gravidade.


Esse estudo californiano foi desenhado para testar a hipótese se uma dieta restrita em carboidratos, ferro e enriquecida com polifenóis (CR-LIPE) poderia retardar ou melhorar a progressão da nefropatia diabética (doença renal causada pelo diabetes) quando comparada à dieta tradicional onde o grande pilar é a restrição de proteínas (Control).


O racional para uso de uma dieta com baixo teor de carboidratos em diabéticos é óbvia, visto que a doença tem nesse macronutriente seu principal vilão. Existem evidências de modelos experimentais sugerindo que polifenóis (presentes em chás, vinho, azeite) poderiam ser protetores para os rins, e que o ferro poderia ser um fator ofensor, sendo essa a razão da associação desses pontos à dieta low carb.


A dieta CR-LIPE reduzia em 50% o consumo prévio de carboidratos dos pacientes, substituía carnes ricas em ferro (boi e porco) por pobres (frango e peixe), eliminação de bebidas (leite liberado no desjejum) que não fossem água, chá e vinho tinto (máximo 300 ml/dia), uso exclusivo de azeite extra virgem (ricos em polifenóis) para saladas e frituras. O consumo de alimentos, com exceção dos carboidratos, não tinha qualquer tipo de restrição (nem de proteínas). A dieta do grupo controle foi o padrão recomendado habitualmente para insuficiência renal, com restrição proteica (0,8 g/Kg) e isocalórica para o peso corporal do paciente. A composição das dietas pelo seus macronutrientes ficou conforme a tabela abaixo.




Foram randomizados 191 pacientes diabéticos com creatinina média na faixa de 1,8 mg/dl (lesão renal leve a moderada de acordo com peso, sexo e idade). Os desfechos estudados foram duplicação no valor da creatinina (exame laboratorial utilizado para medir a função renal) e uma taxa composta de pacientes com doença renal crônica terminal e mortalidade geral. O tempo médio de acompanhamento foi de 3,9 anos.


Os resultados foram extremamente favoráveis à intervenção low carb. Redução de risco ABSOLUTO de 18% na dobra da creatinina (A) e de 19% no desfecho composto(B) - (evolução para doença renal crônica terminal ou morte).




Apesar de acreditar que uma boa taça de vinho e que a retirada de carnes ricas em ferro possam ter contribuído nos ótimos resultados obtidos com a dieta implementada, a plausibilidade biológica da retirada dos carboidratos em diabéticos, mesmo que para níveis ainda considerados altos em uma dieta low carb (35% no referido estudo), faz todo o sentido na redução de desfechos clínicos nos pacientes com nefropatia diabética.


Pacientes com lesões renais independente da etiologia, principalmente quando mais graves, podem se beneficiar de uma restrição de proteínas, afinal de contas os rins estão envolvidos diretamente no metabolismo desse macronutriente. Apesar disso, não existe evidência suficiente para determinar que isso seja uma regra para todos.

Já no caso específico dos diabéticos; esses sim,  sabidamente se beneficiam da retirada de carboidratos de sua dieta, e é lógico imaginar que as consequências danosas causadas por essa doença, como a lesão renal, são mitigadas com essa intervenção.

Aqui retorno eu, Souto, ao tema. Quem já leu a postagem de 2012, viu que há vários ensaios clínicos randomizados mostrando não haver evidência de dano renal, em humanos, com dieta low carb. O diferencial do estudo acima é que, além de ser prospectivo e randomizado, com 191 pacientes e com o incrível seguimento médio de quase QUATRO anos, eram pacientes que já sofriam de insuficiência renal crônica. E - MUITO importante - os desfechos medidos não eram desfechos substitutos (como filtração glomerular, etc), e sim a duplicação da creatinina (ou seja, piora significativa da doença renal) e MORTE.

Gostaria de chamar atenção para alguns detalhes. No estudo acima, a dieta que estava associada com maior mortalidade e maior evolução para insuficiência renal crônica grave tinha 10% de proteínas. A dieta que mostrou uma grande redução absoluta na duplicação da creatinina foi uma dieta low carb com 25 a 30% de proteína em sua composição. Entenda: não se trata de propor uma dieta hiperproteica para pessoas com insuficiência renal. Mas, quando um ensaio clínico randomizado indica que a dieta com menos carboidrato e mais proteína PROTEGE o rim de pessoas com insuficiência renal crônica já estabelecida, eu gostaria de saber qual a base para escrever no jornal que pessoas NORMAIS estarão "sobrecarregando" seus rins ao seguir uma dieta de baixo carboidrato. E este é o momento em que ouço o som de grilos...

Será este o único estudo que indica isso? Evidentemente não. Além dos estudos já referidos na minha postagem de 2012, há outros dois estudos observacionais de coorte gigantes que apontam para a mesma direção.


Trata-se de estudo observacional com mais de SEIS MIL pacientes diabéticos com alto risco de desenvolver insuficiência renal, acompanhados de 2002 a 2008. Na tabela a seguir, podemos observar quais alimentos estavam associados a um risco aumentado ou reduzido de desenvolver insuficiência renal.


Os pontos à esquerda da linha vertical indicam REDUÇÃO do risco de desenvolver insuficiência renal. Os pontos à direita indicam AUMENTO do risco. Olhe novamente. Só há duas coisas que estão associadas com piora da função renal. Alimentos RICOS EM CARBOIDRATOS, e fast food/lanches/frituras de imersão.
Proteínas totais, proteínas vegetais, e proteínas animais (em amarelo) estão associadas a REDUÇÃO do risco de insuficiência renal.
Se você acha que eu posso ter trocado as coisas no parágrafo acima, ou se não está acreditando em seus próprios olhos, penso que o próximo gráfico, oriundo da mesma publicação, pode ajudar:


Este gráfico mostra, em sua porção superior, o risco relativo de desenvolver insuficiência renal.Valores abaixo de 1 indicam uma redução do risco. Por exemplo: um valor de 0,80 significa uma redução de 20% no risco relativo de prejudicar seus rins, se você for um diabético. E sua porção inferior, está a distribuição do consumo de proteínas nestes mais de 6 mil diabéticos. Observe que a maioria consumia apenas 0,4 gramas de proteína animal por dia. No entanto, podemos ver que um número menor deles consumia quantidades muito maiores, até 1,4g por Kg de peso. Neste estudo, a relação entre consumo de proteína animal e o desenvolvimento de insuficiência renal crônica em diabéticos foi INVERSA. Veja o gráfico você mesmo. Mais proteína no gráfico de baixo, menor risco no gráfico de cima.

Isto significa que eu defendo uma dieta hiperproteica para pessoas em risco de insuficiência renal? Não, NÃO. Até porque uma dieta low carb não é hiperproteica. Isto apenas reforça o fato de que a hipótese de que low carb "sobrecarrega" o rim é baseada em crendice e lenda urbana.

Será este o único estudo observacional de grande porte que indica a ausência de relação entre o consumo de proteínas e progressão de doença renal crônica? Não. Há um maior:


Neste estudo, OITO MIL e seiscentas pessoas foram acompanhada por um período médio de SEIS ano e meio. O gráfico da esquerda indica não haver relação entre o consumo de proteínas e função renal. E o gráfico da direita indica que o consumo de proteínas está inversamente associado à mortalidade por todas as causas. Ou seja, o grupo com menor consumo de proteína tinha menor chance de estar vivo ao final do estudo. A isto chama-se desfecho duro - morte não costuma ser um diagnóstico sujeito a erros.

Estes dois grandes estudos são observacionais. Como todo o leitor deste blog já sabe, estudos observacionais não podem estabelecer causa e efeito. Assim, é preciso que fique claro que não se pode afirmar que comer mais proteína irá reduzir o risco de desenvolver insuficiência renal. Não. Mas há uma coisa que se pode afirmar: que a ideia de que uma dieta low carb possa CAUSAR insuficiência renal está completamente refutada.

Para entender esta afirmação, vamos relembrar uma outra postagem:

"Já explicamos, à exaustão, que a existência de uma associação entre duas coisas não implica que uma é causa da outra, ou seja, que associação não implica causa e efeito
Mas aqui a coisa fica interessante: quando uma coisa efetivamente CAUSA a outra, obrigatoriamente haverá também uma associação entre elas. Ou seja, a associação não implica necessariamente que haja relação de causa e efeito, mas a relação de causa e efeito, quando de fato existe, evidentemente engendra a existência de uma associação. 
Corolário lógico? A ausência de associação entre variáveis, mesmo em estudo observacional, sugere fortemente a inexistência de uma relação de causa e efeito entre elas."
Vamos exemplificar?

  • Se o estudo tivesse encontrado uma associação estatística entre o consumo aumentado de proteínas na dieta e o desenvolvimento de insuficiência renal crônica, isso não significaria que consumir proteínas causa doença cardiovascular, e não autorizaria ninguém a dizer que as pessoas deveriam comer menos proteínas para evitar o desenvolvimento de insuficiência renal crônica (uma inferência de causalidade indevida). Tal achado, se houvesse, apenas permitiria levantar uma HIPÓTESE a ser testada em ensaios clínicos randomizados.
  • CONTUDO: grandes estudos epidemiológicos que NÃO encontram associação entre o consumo de proteína e o desenvolvimento de insuficiência renal crônica praticamente eliminam a possibilidade de que proteína possa CAUSAR doença renal.
  • Entenda: correlação não implica necessariamente causalidade, mas causalidade implica necessariamente correlação. Assim, a AUSÊNCIA de correlação efetivamente REFUTA a existência de causalidade.
Em bom português: não há como o consumo de proteína ser uma CAUSA de insuficiência renal crônica e, ao mesmo tempo, não estar associado (ou, pior ainda, estar INVERSAMENTE associado) com insuficiência renal crônica em grandes estudos epidemiológicos. 

O que nos traz novamente ao ensaio clínico randomizado relatado pelo nefrologista José Neto, acima. Se por um lado os estudos epidemiológicos acima refutam a ideia de que low carb, mesmo com pequeno aumento de proteínas, cause "sobrecarga renal", o ensaio clínico indica que low carb SEM restrição proteica (mas NÃO hiperproteica) é MELHOR para preservar a função renal de quem já é portador de insuficiência renal crônica, quando comparado com a dieta tradicional de restrição proteica, sem restrição de carboidratos.

À luz de tais evidências, podemos avaliar um relato de caso publicado:

Este é um relato de caso cujo título é "Uma dieta low carb pode PREVENIR insuficiência renal terminal em diabetes tipo 2". No gráfico acima, pode-se observar o aumento concomitante de peso de de creatinina no decorrer dos anos, até a adoção de uma dieta low carb, quando o peso cai acentuadamente e a creatinina para de subir, e cai um pouco.


Neste gráfico, podemos ver aumento progressivo da hemoglobina glicada e doses crescentes de insulina injetada (até um máximo de 45 unidades por dia). Então, com o advento da dieta low carb, a insulina injetável é completamente eliminada (lembrando que trata-se de diabetes tipo 2), enquanto a hemoglobina glicada cai de 8 para 6,5%.


O gráfico acima mostra a evolução da albuminúria, isto é, da perda de proteína na urina, que é característica da doença renal crônica. A primeira queda ocorreu pelo emprego de medicamentos (inibidores da ECA); mas a proteinúria caiu aos menores níveis apenas após a adoção de uma dieta low carb (aquela de profissionais de saúde embaraçam-se publicamente dizendo que "sobrecarrega" os rins).


Por fim, na tabela acima, os parâmetros laboratoriais comparando o antes e o depois. Alguém mais enxerga um cisne negro?

Recapitulando:
  • Ensaio clínico randomizado mostra melhores desfechos duros de pacientes portadores de insuficiência renal crônica (IRC) em uma dieta com menos carboidratos e mais proteínas (mas não hiperproteica);
  • Estudos epidemiológicos com vários milhares de pessoas em situação de risco para IRC indicam aumento de risco com o consumo de carboidratos e fast food, e ausência de associação ou mesmo associação inversa entre o consumo de proteínas e o desenvolvimento de IRC;
  • Relatos de caso indicam melhora de IRC em pacientes diabéticos com dieta low carb
O que falta, então, em termos de evidência? Uma metanálise talvez?


Trata-se de metanálise de mais de 1000 pacientes participantes de NOVE ensaios clínicos randomizados de dietas low carb. Será que seus rins foram "sobrecarregados"?


Tradução resumida: a obesidade está associada com o surgimento e piora da insuficiência renal crônica. Dietas low carb, com aumento correspondente de proteínas, são reconhecidamente eficazes na perda de peso. Além disso, dietas low carb melhoram os fatores de risco cardiovascular. Alega-se que low carb representaria risco para doença renal pelo aumento de proteínas. Mas estudo recente indica que low carb não afeta negativamente a função renal quando comparada com low fat. Nesta metanálise, nós nos certificamos de que low carb não afeta negativamente a função renal em indivíduos obesos ou com sobrepeso sem insuficiência renal crônica.
Os possíveis motivos pelos quais low carb é EFETIVA para função renal incluem o fato de que a obesidade está associada à insuficiência renal crônica. Por conseguinte, a perda de peso que ocorre em função da dieta low carb poderia levar à MELHORA da função renal.

***

Além de todas as evidências acima (que vão do relato de caso à metanálise de ensaios clínicos randomizados, passando por coortes prospectivas compreendendo cerca de 15 mil pacientes) que indicam que o consumo de proteína não está associado com o desenvolvimento de insuficiência renal, há um pequeno detalhe oriundo do desconhecimento: o de que dietas low carb não são hiperproteicas!

Tudo o que escrevi até aqui serve basicamente para refutar uma hipótese fantasiosa. Pois a premissa dos críticos é de que uma dieta low carb é uma "dieta da proteína", seja lá o que for isso. E, como vimos, mesmo SE uma dieta low carb FOSSE hiperproteica, AINDA ASSIM isto não produziria uma "sobrecarga renal", na forma como tais dietas foram testadas em humanos no mundo real.

O fato de que no Brasil a expressão "low carb diet" (dieta de baixo carboidrato) tenha sido vulgarmente traduzida para "dieta da proteína" talvez ajude, em parte, a explicar o argumento oriundo da ignorância (embora não o justifique, pois profissionais de saúde com curso superior obrigatoriamente têm de ler inglês). O que caracteriza uma dieta low carb NÃO é o consumo de proteína, e sim a restrição de carboidratos. Portanto, o emprego da expressão "dieta da proteína" por profissionais de saúde é, repito, oriundo da ignorância. Este fato (que low carb não é hiperproteico) é sabido em bem caracterizado há décadas. À guiza de exemplo, segue um estudo clássico de John Yudkin, publicado há 45 anos:


Observe que o consumo de proteínas é O MESMO no grupo de dieta "normal" versus o grupo de dieta low carb. O que varia, obviamente, é o consumo de carboidratos e gorduras. Isso não foi ordenado aos participantes do estudo. As pessoas simplesmente tendem a consumir uma certa quantidade de proteína, naturalmente, para satisfazer seu apetite.

Recentemente revisei aqui no blog um grande ensaio clínico randomizado comparando dieta low fat, dieta mediterrânea e dieta low carb. Como esperado, low fat foi pior. Mas vejamos como foi a distribuição do consumo de proteínas entre os diferentes grupos. Segundo a lenda urbana vigente, o grupo low carb deveria consumir muito mais proteínas do que os demais, não é mesmo?


Eis a tabela comparativa:


Como pode ser observado, todos os grupos consumiram a mesma quantidade de proteínas (uma média de 20% das calorias, com variações dentro das margens de erro). A diferença entre o grupo low fat e o grupo low carb foi de 2%.

Faça um exercício. Procure por outros ensaios clínicos randomizados de dieta low carb, e verifique você mesmo. Exceto quando o estudo determina, em seu desenho experimental, que a dieta seja hiperproteica, estudos de dieta low carb são normoproteicos.

"Dieta da proteína" é simplesmente uma criação do folclore brasileiro, consequência talvez do fato de que "dieta de baixo carboidrato" seja uma expressão de difícil pronúncia em nosso idioma, ao contrário de "low carb diet". Que leigos usem a expressão equivocada é compreensível. Profissionais de saúde têm a obrigação de empregar linguagem precisa.

***

Karl Popper, o filósofo da ciência, fez uma famosa analogia entre as teorias, sua refutação empírica, e cisnes. Suponhamos que, após ver muitos cisnes, todos brancos, eu desenvolva a hipótese de que TODOS os cisnes são brancos. Popper nos ensina que basta UM cisne negro para refutar hipótese de que TODOS os cisnes são brancos.

O que temos aqui é uma situação que deixaria Sir Karl Popper perplexo. Os estudos acima referidos identificam quase que exclusivamente cisnes negros. Contudo, profissionais de saúde afirmam, e a mídia divulga, que TODOS os cisnes são brancos. Para estes profissionais, um cisne negro não lhes refuta a teoria. Para estes profissionais, nem mesmo 15 mil cisnes negros são o bastante.

É triste admitir, mas talvez o chefe da Medicina Cardiovascular da Cleveland Clinic tenha sido preciso quando afirma que as diretrizes nutricionais são uma "zona livre de evidências". Não existe quantidade suficiente de cisnes negros capazes dissuadir pessoas cuja FÉ afirma que todos os cisnes são brancos.


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