terça-feira, 18 de agosto de 2015

Reflexões sobre a postagem anterior

A postagem do último domingo gerou muita controvérsia, assim como o estudo que lhe deu origem. O número de visitas ao blog teve um pulo absurdo ontem: 30 mil em um único dia (a média nos dias de semanas costuma ficar entre 10 e 12 mil), o que dá uma ideia do interesse gerado.

Não obstante, acho que muitas pessoas se perderam, devido ao caráter altamente técnico da postagem (que tinha de ser assim, devido ao caráter também técnico do artigo em questão).



Vou tentar, hoje, resumir, de forma mais direta e simplificada, o que tentei colocar na postagem anterior.

Para começar, vamos usar um exemplo real, porém fora da nutrição.

Exemplo real: há inúmeros estudos clínicos, no mundo real, provando que fumar faz mal à saúde. Desde o início, a teoria mais aceita sobre o MECANISMO através do qual o cigarro promoveria doenças tinha mais a ver com o alcatrão do que com a nicotina. A nicotina era tida como sendo apenas a substância viciante do cigarro. O alcatrão, a mistura sinistra de produtos liberados pela combustão das folhas, seria o responsável pela maior fatia das doenças. No entanto, evidências têm surgido de que a nicotina induz resistência à insulina, a qual, como sabemos, é um poderoso fator de risco cardiovascular.

Veja: isso não muda em NADA o fato de que fumar faz mal!! Seria absurdo dizer: "eu achava que o problema era apenas o alcatrão. Mas não, essa gente muda de ideia o tempo todo, agora dizem que o problema é a nicotina. Então, eu vou fumar!". O fato de refinarmos o nosso conhecimento sobre os mecanismos envolvidos não muda aquilo que está estabelecido por incontáveis estudos na vida real: que fumar faz mal à sua saúde.

Ok. Existem pelo menos 18 ensaios clínicos randomizados (o mais alto nível de evidência) mostrando que low carb é uma estratégia superior, no mundo real, para perda de peso:
  1. Shai I, et al. Weight loss with a low-carbohydrate, mediterranean, or low-fat diet. N Engl J Med 2008;359(3);229–41.
  2. Gardner CD, et al. Comparison of the Atkins, Zone, Ornish, and learn Diets for Change in Weight and Related Risk Factors Among Overweight Premenopausal Women. The a to z Weight Loss Study: A Randomized Trial. JAMA. 2007;297:969–977.
  3. Brehm BJ, et al. A Randomized Trial Comparing a Very Low Carbohydrate Diet and a Calorie-Restricted Low Fat Diet on Body Weight and Cardiovascular Risk Factors in Healthy Women. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:1617–1623.
  4. Samaha FF, et al. A Low-Carbohydrate as Compared with a Low-Fat Diet in Severe Obesity. N Engl J Med 2003;348:2074–81.
  5. Sondike SB, et al. Effects of a low-carbohydrate diet on weight loss and cardiovascular risk factor in overweight adolescents. J Pediatr. 2003 Mar;142(3):253–8.
  6. Aude YW, et al. The National Cholesterol Education Program Diet vs a Diet Lower in Carbohydrates and Higher in Protein and Monounsaturated Fat. A Randomized Trial. Arch Intern Med. 2004;164:2141–2146.
  7. Volek JS, et al. Comparison of energy-restricted very low-carbohydrate and low-fat diets on weight loss and body composition in overweight men and women. Nutrition & Metabolism 2004, 1:13.
  8. Yancy WS Jr, et al. A Low-Carbohydrate, Ketogenic Diet versus a Low-Fat Diet To Treat Obesity and Hyperlipidemia. A Randomized, Controlled Trial. Ann Intern Med. 2004;140:769–777.
  9. Nichols-Richardsson SM, et al. Perceived Hunger Is Lower and Weight Loss Is Greater in Overweight Premenopausal Women Consuming a Low-Carbohydrate/High- Protein vs High-Carbohydrate/Low-Fat Diet. J Am Diet Assoc. 2005;105:1433–1437.
  10. Krebs NF, et al. Efficacy and Safety of a High Protein, Low Carbohydrate Diet for Weight Loss in Severely Obese Adolescents. J Pediatr 2010;157:252-8.
  11. Summer SS, et al. Adiponectin Changes in Relation to the Macronutrient Composition of a Weight-Loss Diet. Obesity (Silver Spring). 2011 Mar 31. [Epub ahead of print]
  12. Halyburton AK, et al. Low- and high-carbohydrate weight-loss diets have similar effects on mood but not cognitive performance. Am J Clin Nutr 2007;86:580–7.
  13. Dyson PA, et al. A low-carbohydrate diet is more effective in reducing body weight than healthy eating in both diabetic and non-diabetic subjects. Diabet Med. 2007 Dec;24(12):1430-5.
  14. Keogh JB, et al. Effects of weight loss from a very-low-carbohydrate diet on endothelial function and markers of cardiovascular disease risk in subjects with abdominal obesity. Am J Clin Nutr 2008;87:567–76.
  15. Volek JS, et al. Carbohydrate Restriction has a More Favorable Impact on the Metabolic Syndrome than a Low Fat Diet. Lipids 2009;44:297–309.
  16. Partsalaki I, et al. Metabolic impact of a ketogenic diet compared to a hypocaloric diet in obese children and adolescents. J Pediatr Endocrinol Metab. 2012;25(7-8):697-704.
  17. Daly ME, et al. Short-term effects of severe dietary carbohydrate-restriction advice in Type 2 diabetes–a randomized controlled trial. Diabet Med. 2006 Jan;23(1):15–20.
  18. Westman EC, et al. The effect of a low-carbohydrate, ketogenic diet versus a low- glycemic index diet on glycemic control in type 2 diabetes mellitus. Nutr. Metab (Lond.)2008 Dec 19;5:36.
Então, este assunto está encerrado. Discutir isso é como discutir se o cigarro faz mal ou não. Assim como no exemplo do cigarro, o que se estava discutindo na postagem anterior era apenas e tão somente o MECANISMO. Afinal, discute-se o que é controverso, e a eficácia de low carb em indivíduos de vida livre (fora de laboratório) é incontroversa (ver 18 ensaios clínicos randomizados, acima).

Dizer que está pensando em abandonar esse estilo de vida, apenas porque o mecanismo através do qual low carb funciona pode ser diferente do que achávamos, é tão ridículo quanto dizer que vai passar a fumar porque a nicotina pode ser pior para o coração do que o alcatrão.

Copio aqui o que já escrevi na semana passada:
"Os seguintes itens permanecem válidos, e não foram refutados pelo estudo em questão:

  • Low carb continua sendo uma estratégia mais eficaz no manejo da síndrome metabólica;
  • Low carb continua sendo uma estratégia mais eficaz no manejo de diabetes;
  • Low carb continua sendo mais eficaz para perda de gordura por até um ano, em condições de vida livre (fora de um laboratório);
Já pressentindo a eventual confusão na cabeça das pessoas, repeti 3 vezes o seguinte parágrafo: "Sob pena de ser MUITO repetitivo, preciso salientar que este estudo não tinha como objetivo saber qual a dieta mais eficaz para um paciente obeso que chega ao consultório, nem tampouco qual a dieta com melhores resultados clínicos e laboratoriais para pacientes diabéticos ou portadores de síndrome metabólica. O objetivo era esclarecer o MECANISMO pelos quais a restrição de carboidratos funciona.Pois sabemos que funciona. Isto não está em questão!!"

***
A ciência é, acima de tudo, busca pelo conhecimento. Defender apenas a ciência aplicada em detrimento da ciência pura é de um obscurantismo atroz. Nunca sabemos de que forma um conhecimento aparentemente esotérico poderá ser útil no futuro, e os exemplos são incontáveis. Einstein não estava pensando em criar o GPS do seu celular. Ele queria apenas entender como a luz podia viajar na mesma velocidade independentemente do referencial do observador. Ele queria apenas e tão somente matar sua curiosidade abstrata. Mas o GPS não existiria sem a teoria da relatividade.

No nosso caso, a ciência aplicada já resolveu o problema: low carb é superior para perda de peso. Então, para que perder tempo dissecando mecanismos? Como bom nerd, eu respondo: pelo simples prazer diletante de aprender, e pela estimulante controvérsia que isso gera. Mas, como incontáveis exemplos históricos nos ensinam, disso poderão advir benefícios futuros.

***

Algumas coisas que são ditas no mundo low carb nunca foram testadas, e baseiam-se exclusivamente na ideia de que a insulina teria um papel primário (ou até mesmo exclusivo) sobre o emagrecimento no contexto de uma dieta de baixo carboidrato.

Exemplo: muitos alimentos proteicos, especialmente laticínios, são tão ou mais insulinêmicos do que carboidratos. No entanto, o consumo de proteínas está associado à perda de peso, e não ao ganho de peso.
--> Corolário: preocupações do tipo evitar Whey devido ao receio que seu efeito insulinêmico pudesse prejudicar a perda de peso em low carb perdem o sentido.

Se partirmos do princípio de que a ineficiência termodinâmica das proteínas como fonte de energia, bem como a saciedade produzida pelas mesmas, é mais importante, indicaremos uma dieta mais rica em proteínas. Se, por outro lado, acreditarmos que a insulina é o fator primário, deveríamos minimizar as proteínas. 

Sugiro ao leitor um exercício: quais orientações poderiam ser modificadas, e quais permaneceriam iguais, à luz dessa possibilidade de que, embora low carb permaneça uma estratégia superior, o MECANISMO possa não ser primariamente dependente de insulina?

***

Por fim, só alguns lembretes:

Há uma série de situações que não têm nada a ver com o estudo  da semana passada, que estava focado única e exclusivamente em confirmar ou refutar a ideia de que a restrição exclusiva de carboidratos e as manipulações dos níveis de insulina seriam os únicos responsáveis pela perda de gordura corporal.

1) Uma dieta cetogênica pode ser terapêutica em algumas situações e, nesses casos, a insulina baixa é essencial (a cetose é causada justamente pelos baixos níveis de insulina); portanto, nesses casos continua sendo relevante restringir não apenas carboidratos, mas também proteínas. Sempre lembrando que a cetose é DESNECESSÁRIA quando o objetivo é perda de peso em low carb.

2) A síndrome metabólica é causada pela hiperinsulinemia que acompanha a resistência à insulina. Seu tratamento continua dependendo de reduzir os níveis de insulina.

3) No diabetes tipo 2, aplica-se o mesmo raciocínio da síndrome metabólica.

4) Em ovários policísticos, aplica-se o mesmo raciocínio.

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