sexta-feira, 4 de novembro de 2016

Ensaio clínico randomizado: remissão de 100% dos casos de pré-diabetes com low carb, high protein

Pré-diabetes é uma condição de intolerância à glicose, caracterizada por resistência à insulina mas sem ter ainda atingido os critérios diagnósticos de diabetes tipo 2. A cada ano, cerca de 10% dos pacientes pré-diabéticos tornam-se diabéticos tipo 2. O estudo abaixo, realizado na Universidade do Tennessee, foi publicado esta semana, e compara duas abordagens dietéticas para o manejo do pré-diabetes: high carb, e high protein.



O que poderia ser considerada uma fraqueza do estudo (apenas 24 participantes), permitiu também a sua maior virtude: trata-se de estudo muito bem controlado, com duração de seis meses e fornecimento de toda a alimentação para os participantes durante todo esse tempo, de modo a garantir que estivessem, de fato, seguindo as dietas para as quais foram sorteados.

O Estudo

24 pacientes pré-diabéticos, homens e mulheres, foram selecionados. Pré-diabetes foi definido como um teste de tolerância à glicose no qual a glicemia após 2 horas do início do teste ficasse entre 140–199 mg/dL, mas com glicemia de jejum inferior a 126 mg/dL, e hemoglobina glicada entre 5.7–6.4%.

Todos foram então avaliados para determinar quantas calorias necessitavam diariamente para manter seu peso estável. As dietas foram calculadas individualmente para conter 500 calorias A MENOS do que o necessário, de modo a produzir uma perda de peso semelhante em todos os pacientes, independentemente da dieta.

A seguir, foram randomizados para um de dois grupos: um grupo high carb, com a proporção de macronutrientes normalmente recomendada pelas diretrizes da maioria dos países e instituições (ou seja, de acordo com a antiga pirâmide alimentar): 15% proteína, 30% gordura e 55% carboidratos; e outro grupo lower carb, high protein (com menos carboidratos e mais proteínas): 30% proteína, 40% carboidratos e 30% gordura).

Note que ambos grupos são low fat (baixa gordura). Note que o grupo de alta proteína é um pouco mais low carb do que o outro (55% versus 40) - ou seja, é um grupo high carb versus um grupo lower carb - ou seja, LEVEMENTE low carb. Então, para ficar bem claro o que está sendo testado:


Pirâmide alimentar com restrição de 500 calorias por dia (15% proteína, 30% gordura e 55% carboidratos) - de agora em diante chamada aqui de HC-Pirâmide - versus High Protein, lowER carb com restrição de 500 calorias por dia (30% proteína, 40% carboidratos e 30% gordura), ou seja, alta proteína com menos carboidrato - de agora em diante chamada aqui de HPLC.

Ok, o que o estudo mostrou?

Houve melhora na tolerância à glicose em ambos grupos - o que era esperado, já que ambos grupos perderam a mesma quantidade de peso em virtude da restrição calórica. Mas, a magnitude da melhora foi MUITO diferente:



  • Grupo HC-Pirâmide: 4 dos 12 reverteram seu pré-diabetes (33%)
  • Grupo HPLC: 12 dos 12 ficaram CURADOS (100%)

Você leu corretamente: 6 meses de uma dieta com mais proteínas e menos carboidratos do que o recomendado na pirâmide alimentar normalizou completamente as curvas glicêmicas e insulinêmicas da TOTALIDADE do grupo.

Veja os gráficos:

Isto é a resposta média dos pacientes ao teste de tolerância à glicose. Quanto menos a glicose subir, melhor. Observe que o grupo HPLC foi MUITO melhor, após 6 meses, do que o grupo da pirâmide alimentar. E, como dissemos acima, não foi apenas uma melhora na média. TODOS os pacientes do grupo HPLC normalizaram sua curva glicêmica em 6 meses.

Vejamos agora a curva de INSULINA, isto é, como é a resposta da insulina dos pacientes após o consumo de glicose. Quem é mais resistente à insulina tem elevações mais acentuadas. Quem curou sua resistência à insulina terá elevações bem menores deste hormônio:
Aqui a diferença é ainda mais acentuada: a pirâmide alimentar produz, após 6 meses e com restrição calórica e perda de peso, um resultado em 2 horas quase idêntico ao de que não fez dieta nenhuma. Já a dieta com menos carboidratos e mais proteína (HPLC) produz uma curva COMPLETAMENTE distinta, e muito melhor, indicando a reversão da resistência à insulina.

Por fim, sabemos que dietas hipocalóricas produzem perda de peso. Mas sabemos que parte desse peso pode ser massa muscular, o que é indesejável. Qual dieta terá produzido uma perda maior de músculo? A pirâmide alimentar, ou a com menos carboidrato e mais proteína?
Como se vê, ambas dietas produziram perda de peso, mas a pirâmide alimentar produziu perda de músculo juntamente com gordura, enquanto a dieta com menos carboidrato e mais proteína promoveu perda de gordura com PRESERVAÇÃO da massa muscular.

Tal achado não é uma anomalia. Já publiquei uma postagem em 2014 sobre um ensaio clínico randomizado muito maior, com 148 pessoas e duração de um ano, que mostrou exatamente a mesma coisa: low carb preserva a massa magra, enquanto low fat high carb produz perda de massa magra. Abaixo, os gráficos daquele estudo:


No que diz respeito à superioridade de low carb quanto à glicemia e à sensibilidade à insulina, outro ensaio clínico randomizado maior ainda, com mais de 300 pacientes e duração de DOIS anos, também não deixou muito dúvida. Clique aqui para ler a postagem completa, e veja os gráficos abaixo:


GLICEMIA DE JEJUM: A linha vermelha é a pirâmide alimentar: a glicose dos diabéticos PIOROU; as outras linhas são dieta mediterrânea e low carb high fat - MUITO melhores.


INSULINA DE JEJUM: mais uma vez, a pirâmide alimentar foi a PIOR intervenção.

E não custa lembrar que há um ensaio clínico randomizado com 7.500 pessoas no qual ficou demostrado que o grupo da pirâmide alimentar teve 30% mais desfechos combinados de morte, derrames e ataques cardíacos do que os grupos de dieta mediterrânea com mais gordura na sua dieta: 
A linha preta corresponde à pirâmide alimentar.

***

Ok, já sabíamos então que uma dieta low fat (pirâmide alimentar) é inferior para perda de peso, inferior para desfechos substitutos de risco cardiovascular, inferior para controle de diabetes e inferior para desfechos duros, tais como morte, derrames e ataques cardíacos quando comparada a virtualmente todas as demais alternativas (LCHF, low carb moderada, mediterrânea, paleolítica, etc).

Assim, este estudo é apenas mais um a mostrar que basicamente qualquer coisa é superior à pirâmide alimentar. Mas há alguns aspectos muito interessantes a ser destacados:

  1. Uma restrição de carboidratos relativamente modesta já foi capaz de produzir resultados muito animadores. O mesmo observa-se em outros estudos com dieta mediterrânea e de low carb moderado;
  2. As proteínas, muito embora estimulem a insulina tanto ou mais do que alguns carboidratos, não estão associadas à resistência à insulina - ao contrário, levaram à sua reversão neste estudo. Tudo indica que a concomitância de hiperinsulinemia juntamente com hiperglicemia (que não acontece com proteínas, apenas com carboidratos) é chave no desenvolvimento de doença;
  3. O elemento comum entre os estudos de low carb, high fat e este estudo lower carb, high protein (low fat) é a restrição de carboidratos.
Este pequeno - mas muito bem conduzido - ensaio clínico randomizado amplia a gama de alternativas à disposição dos profissionais de saúde que pretendam reverter o dano produzido por dietas nos moldes da pirâmide alimentar.
  • Restrição severa de carboidratos, com mais gordura
  • Restrição leve de carboidratos, com um pouco mais de gordura
  • Restrição leve de carboidratos, com mais proteína e menos gordura
Pode haver motivos para optar por cada um deles. Preferência pessoal é um deles. Pacientes com dislipidemia podem se beneficiar de reduzir a gordura e aumentar as proteínas. Pacientes com alteração de função renal podem se beneficiar de manter as proteínas moderadas e aumentar a gordura. Pacientes focados em ganho de massa muscular (magros mas com síndrome metabólica ou pré-diabetes) talvez pudessem se beneficiar de algo nos moldes do presente estudo.

A única coisa que parece cada vez mais indiscutível, à luz de numerosos ensaios clínicos randomizados e metanálises, é que nunca houve uma ideia tão desastrosa quanto a combinação de restrição de gorduras associada ao aumento compulsório de carboidratos - a pirâmide alimentar.

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